Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (8º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 431 a 434

Lesões Aftosas em Associação com Neutropenia Cíclica.

Cyclic Neutropenia: Association with Aphthous Stomatitis

Autor(es): Rita C. Soler**;
Bianca M. Liquidato**;
Ivo Bussoloti Filho*.

Palavras-chave: neutropenia cíclica, lesões aftosas

Keywords: aphthous stomatis, cyclic neutropenia

Resumo:
Introdução: Neutropenia cíclica é uma doença hematológica rara, caracterizada por períodos de diminuição na contagem de neutrófilos, associada com presença de lesões aftosas recorrentes. A presença das lesões aftosas é considerada como um importante fator nesta entidade. Objetivo: Nosso intuito neste trabalho é demonstrar a presença de aftas recorrentes neste pacientes, com aumento considerável devido à investigação etiológica da neutropenia. Realizamos, no Departamento de ORL da Santa Casa de São Paulo, um estudo de pacientes que apresentaram lesões aftosas em associação com esta doença.

Abstract:
Introduction: Cyclic neutropenia is a rare haematological disorder characterized by oscillations of blood neutrophils associated with recorrent apthous stomatitis. Purpose: Intending to reach a differential diagnose, it was done a study by the Otorynolaringologic Departament from Santa Casa de São Paulo, with patients who had presented apthous stomatitis in association with this disorder.

INTRODUÇÃO

Neutropenia cíclica é uma doença hematológica rara, caracterizada pela redução na contagem de granulócitos, associada a episódios recorrentes de lesões aftosas orais, febre, mal-estar e infecções de pele, com periodicidade de aproximadamente 21 dias (tange, 1983).

Enquanto houver uma moderada morbidade associada com neutropenia cíclica, o curso desta doença será usualmente benigna, quando comparada com outras condições nas quais níveis equivalentes de neutropenia ocorrem, como em leucoses, AIDS e outras.

Nos últimos anos, a neutropenia cíclica vem sendo alvo de investigações, pois a patogênese não é completamente entendida. Na infância, a neutropenia cíclica pode ser ocasionada por um defeito herdado na regulação da hematopoiese; e, em adultos, pode apresentar uma etiologia auto-imune; pode estar associada com anormalidades das células T, como também a curtos períodos de vida cios neutrófilos.

Imerslund (1942), impressionado com o quadro clínico, descreveu um paciente que apresentava lesões orais acompanhadas de alterações hematológicas e comparou-o a outros casos da literatura, chegando à conclusão de que era uma doença sui genertsl6.

Reimann & De Berardin (1949) reportaram 16 casos, relacionando-os como entidade distinta2, 6. Morley (1967) reportou 10 casos corno uma desordem de causa desconhecida e caracterizada por episódios de neutropenia em intervalos regulares2.

Wright (1981) relata a manifestação de neutropenia cíclica começando na infância, e sugerindo esta doença ser de origem congênita. Gary Marshall (1986) descreve a neutropenia cíclica somente com redução de neutrófilos. J. M. Rodeias (1992) relata como doença hematológica rara, caracterizada por períodos de diminuição na contagem de neutrófilos. Em 1993, Jan Storeck conclui que neutropenia cíclica é uma doença crônica rara caracterizada pelas flutuações cíclicas de neutrófilos; e, em menor grau, de outros componentes figurados do sangue, acompanhada de eosinofilia, monocitose e diminuição de reticulócitos.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados, pelo grupo de Estomatologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, seis pacientes com neutropenia cíclica apresentando lesões aftosas. O grupo é composto de quatro pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idade média de 25 anos; e periodicidade do ciclo da doença variando de 15 a 20 dias. Os sinais e sintomas relatados pelos pacientes foram: lesões aftosas, febre, infecção de pele como furunculose, celulite, vasculites e adenopatia cervical. A Tabela 1 sumariza estes aspectos dos seis pacientes.

Foi padronizada pelo serviço, no atendimento aos pacientes, a colheita de sangue para realização de hemograma durante a crise, ou seja, quando o paciente apresentava sinais e sintomas, principalmente as lesões aftosas, hemograma pós-crise, quando o paciente não mais apresentava sintomas, para comparação da contagem de neutrófilos. A Tabela 2 mostra esta contagem.

Os pacientes foram tratados com corticoterapia local e sistêmica, higiene oral realizada com antissépticos (clorexecline 0,25%) e, ainda, quando necessário, houve a introdução de antibioticoterapia sistêmica, se os pacientes apresentavam infecções de pele.

Esses pacientes também foram encaminhados ao Serviço de Hematologia para avaliação e, se possível, identificação da etiologia da neutropenia.

DISCUSSÃO

Neutropenia cíclica ou Hematopoiese cíclica, segundo Hammond IV e colaboradores, em 1989, é uma entidade caracterizada por redução na contagem de granulócitos, com períodos de intervalo de 12 a 30 dias e duração ele 3 a 10 dias, acompanhada de febre, mal-estar, lesões aftosas e infecção de pele. As úlceras aftosas são dolorosas, de tamanhos variáveis, e aparecem na mucosa bucal, labial, lingual e faringeana. Apresentam-se como uma ulceração central rodeada por uma zona de eritema e edema, e uma fibrina aderente pode ser notado na base dessas úlceras.

TABELA 1- Sinais e sintomas.



TABELA 2- Contagem de neutrófiios (x 1.000 mm3).

Várias causas têm sido propostas para explicar o ciclo desta entidade:

1) desordem auto-imune envolvendo o sistema hematopoiético;
2) desarranjo hormonal;
3) disfunção esplênica;
4) erro inato do metabolismo;
5) anormalidades na produção de neutrófilos devido à:

a) aumento na destruição dos granulócitos maturos,
b) elaboração de uma substância tóxica pelos leucócitos,
c) competição ao nível de células primitivas,
d) cadeias curtas ou longas de estimuladores hematopoiéticos,
e) controle macrófago-monocítico e
f) um mecanismo de feed-back ativo.

Recentemente, os linfócitos tem sido implicados na patogênese da neutropenia cíclica. Vários estudos da produção do fator de crescimento mielopoiético têm sido realizados. Oscilações no número de neutrófilos circulantes e outros elementos do sangue (monócitos, reticulócitos, plaquetas e eosinófilos), têm sido demonstrados como resultado de anormalidades da produção de células sangüíneas e células progenitoras na hematopoiese. Assim sendo, o paciente apresenta neutropenia, derivada destes fatores ou em associação com outras doenças como: quimioterapia, AIDS, anemia aplástica, e tendo como manifestação a presença de lesões aftosas.

Esta doença seria considerada, principalmente, como uma desordem na produção de neutrófilos, e não na sua distribuição ou utilização.

Wright & Dale (1981) descrevem os epsõdios da doença dividindo-a em três fases:

o Primeira fase: um a três dias, o paciente sente-se indiferente, irritado. Aparece um edema labial, palidez, febre baixa, podendo caracterizar-se como unia crise. Durante essa fase, a contagem de neutrófilos abaixa rapidamente.

o Segunda fase: um a três dias, presença de úlceras aftosas de tamanho variáveis aparecem na mucosa bucal, língua, lábios e faringe e são associadas com adenopatia cervical e temperaturas elevadas. A neutropenia é completamente estabelecida. A contagem de neutrófilos durante o ciclo, geralmente não excede a 2.000/mm³.

o Terceira fase: desaparecimento da febre, retorna-se o bem estar, cicatrização das lesões orais em uni a dois dias. Esta fase ocorre somente depois que os neutrófilos retornam à circulação.

Os episódios de neutropenia podem estar associados com outras manifestações. Muito comuns são as infecções de pele, furunculoses, celulites com linfangites. Furunculoses recorrentes são comuns em crianças abaixo de seis anos. Gengivites crônicas e aumento ele cáries dentárias também são observadas. Presença de abcessos associados com a linfangite supurativa, localizados em pescoço, axila, virilha, ocasionalmente requerem drenagem cirúrgica.

Outras associações como: pneumonia, dor abdominal, diarréia, também são citadas por Wright e Dale (1981). Úlceras de mucosa em outras regiões como vagina, reto e conjuntiva, ocorrem em pacientes com neutropenia cíclica, mas são raras. Outras manifestações ocasionais incluem: depressão mental, sinusites, cefaléias, artralgias e otite média. Esplenomegalia foi achada somente em 4 casos de 30 bem documentados na literatura, estudados também por Wright e Dale, em 1981.

Como diagnóstico diferencial, podemos relatar outras condições caracterizadas pela agranulocitose, que seria abruptamente secundária à reações de drogas que podem ser caracterizadas pela ausência de neutrófilos na circulação, com pouca ou nenhuma troca com outros elementos sangüíneos. Agranulocitose causada por derivados de aminopirina, fenotiazidas ou anti-convulsivantes.

A neutropenia pode também estar associada à infecções virais, bacterianas e ricketsias, mas neutropenias severas secundárias à essas infecções são, geralmente, distinguidas pela clínica caracterizada por estas infecções.

A terapêutica inclui o uso ele corticóides sistêmicos e orais, sendo aprovado para a cura de sintomas periódicos, mas não para anormalidades hematológicas. E inclui, ainda, vitaminas, andrógenos e seus derivados. Higiene oral e dental para prevenção da gengivite e o uso de antibioticoterapia, quando presentes as lesões de pele.

Hamond e colaboradores, em 1989, descrevem o tratamento da neutropenia cíclica com o fator estimulador de colônias de granulócitos (G - CSF), ou seja, um fator de crescimento hematopoiético, purificado e clonado molecularmente, que promove a proliferação de granulócitos. Este fator, administrado em pacientes com neutropenia cíclica, resulta na melhora de contagem de neutrófilos e desaparecimento das lesões orais.

Outro fator, também citado por Fleischman (1993), seria o estimulador de colônia de. macrófagos- granulócitos (GMCSF), o qual também promove um aumento elos neutrófilos, mas provoca eosinofilia e outras transformações hematopoiéticas nos pacientes portadores de neutropenia cíclica.

CONCLUSÕES

Podemos concluir, com a realização deste estudo e por levantamentos bibliográficos, a importância do diagnóstico diferencial em lesões aftosas em associação com neutropenia cíclica. Neutropenia cíclica resultante de alteração da hematopoiese, com deficiência de fatores estimuladores de colônia de granulócitos; portanto, alteração na produção de neutrófilos.

Verifica-se grande incidência de outras manifestações, principalmente as lesões aftosas, associadas à doença. Tratamento inespecífico realizado com terapêutica local e específico com corticoterapia sistêmica e ainda o advento da reposição do fator estimulador de granulócitos.

Finalizando, a importância da pesquisa da etiologia da neutropenia cíclica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HAMMOND IV, W. P., PRICE, T. H., SOUZA, L. M.. DALE, D. C. - Treatment of Cyclic Neutropenia with Granulocyte Colony Stimulatin Factor- The New England Journal of Medicine, 320 (20): 1306-1310, 1989.
2. LANGE, R. D. - Cyclic Hematopoiesis: Human Cyclic Neutropenia. Exp. Hematol., 11 (6): 435-451, 1983.
3. RODENAS, J. M., ORTEGO, N., HERRANZ, M. T., TERCEDOR, J., PINAR, A., QUERO, J. H. - Cyclic Neutropenia: A Cause of Recurrent Aphthous Stomatitis Not to Be Missed., 1992, Dermatology, 184: 205-207.
4. ROGER A. - Fleischman. Clinical Use of Hematopoietic Growth Factors. The American Journal of the Medical Sciences, 305 (4): 248-273, 1993.
5. STOREK, J., GLASPY, J. A., GRODY, W. W., SUSI, E., SLATER, E. D. -Adult- Onset Cyclic Neutropenia Responsive to Cyclosporine Therapy in a Patient with Ankylosing Spondylitis. American Journal of Hematology, 43: 139-143, 1993.
6. WRIGHT, D. G., DALE, D. C., FAUCI, A. S., WOLFF, S. M.Human Cyclic Neutropenia: Clinical Review and Long-Term Follow- up of Patients. Medicine, 60: 1-11, 1981.
7. WRIGHT, D. G., MEIEROVICS, A. L, FOXLEY, J. M. -Assessing the Delivery of Neutrophils to Tissues in Neutropenia. Blood, 67 (4), 1023-1030, 1986.

---

* Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
** Pós-Graduanda do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Endereço dos autores: Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo - Rua Cesário Motta Jr., 112- 4° Andar- 01277-900 São Paulo /SP. Trabalho apresentado no 33° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e 4°- Congresso Norte / Nordeste de Otorrinolaringologia, no período de 2 a 6 de novembro de 1996, no Centro de Convenções de Pernambuco - Recife /PE.

Artigo recebido em 21 de maio de 1999. Artigo aceito em 6 de julho de 1999.

Imprimir: