Versão Inglês

Ano:  1955  Vol. 23   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 159 a 184

QUISTOS DO LARINGE (*) - PARTE 1

Autor(es): DR. CAPISTRANO PEREIRA (**)

Os quistos do laringe são de observação pouco frequente, raros. E mais raros ainda os de origem embrionária, os disembrioplásicos.

Gordon New e John Erich, por exemplo, fazendo a revisão de todos os casos de tumores benignos do laringe observados na Mayo Clinic, durante 30 anos, até 1938, encontraram a percentagem de 4,8 para os quistos. Destes apenas um, publicado em 1917, era de origem embrionária.

Tivemos oportunidade de observar e tratar cirurgicamente três casos de quisto do laringe, todos três de origem embrionária, disembrioplásicos.

OBSERVAÇÕES

1.ª OBSERVAÇÃO

M. B., branca, feminino, doméstica, solteira, com 17 anos de idade, nascida e residente em Monte Líbano, Estado do Espírito Santo.

Procurou o nosso Serviço, no antigo Hospital São João Batista, Niterói, em 3 de outubro de 1947, tendo sido internada na 11.ª enfermaria. Queixava-se de dificuldade na respiração, mais acentuada no decúbito dorsal ou ao degituir. Dificuldade também na fonação. Há muitos anos apresenta estes sintonias, mais acentuados ultimamente, porém não sabe precisar a época do seu aparecimento.

Não sente dificuldade na deglutição, embora a dispnéia se acentue ao deglutir.

Nada acusa de anormal nas cavidades nasais, para-nasais, nos ouvidos.

Bôca: dentes mal conservados. Enviada ao Gabinete Dentário do Hospital, para remoção de focos.

Faringe: pele exame direto, abaixando-se fortemente a lingua, nota-se na laringe-faringe a presença de tumor mole, despressÍvel, muito volumoso, com a superficie lisa, brilhante, com o aspecto macroscópico de quisto.

FIG. 1 - Radiografia de M.B. - (Vide texto).

Laringe: pela laringoscopia indireta, observa-se que o tumor, com a fonia e tamanho de ovo de galinha, desloca a epiglote para a esquerda, implantando-se na região aritenóidea direita.

Não se consegue examinar a glote, oculta totalmente pelo tumor.

A articulação dos sons é má, não se distinguindo senão com grande dificuldade as palavras mais simples que a paciente tenta pronunciar. Foi deveras difícil compreender-se o seu nome, idade, residência, tornando-se a anammese, por este motivo, prejudicada.

Não obstante o volume e a localização do tumor, consegue realmente a paciente deglutir sólidos e líquidos, sem apresentar grande dificuldade, notando-se apenas aumento da dispnéia durante a passagem do bolo alimentar pula faringe.

Ausência de dor, pela apalpação, no laringe.
Ausência de gânglios cervicais palpáveis
Rin. Post. E ant.: nada de anormal.
OE. OD.: normais.

Fig. 2 - Microfotografia de M.B. - (Vide Texto)

Radiografia do laringe, em 8 de outubro de 1947: imagem de volumosa formação tumoral, de densidade homogênea, de forma ovóide, limites regulares, localizada no laringe e laringo-faringe, descolando a epiglote para a esquerda, parecendo ter origem na região aritenóidea direita. A epiglote mostra-se integra e livre de relações intrinsecas com a formação tumoral, embora deformada e descolada, por compressão para a esquerda (José Vitor Rosa).

Operada, em 27 de outubro de 1947, sob anestesia de base (dilaudid-escopolamina 2/3 amp) e local (neo-tutocaína a 2% e sol % de adrenalina), em decubito dorsal, na posição de Rose, pela via natural, bucal.

Fixação do tumor por meio de pinça (Luc-Gruenwald); esvaziamento do seu conteúdo graças a agulha grossa (de paracentese do tímpano), tendo sido retirado mais ou menos 25 cm3 grossa de líquido viscoso, opalescente.

Esvaziado o quisto, rol a sua cápsula apreendida em alça fria, o mais profundamente possível, e seccionada cota bisturi longo, reto, junto a alça fria.

Com a pinça laringea de Moure, foi retirado o restante da cápsula junto as pregas aritenepiglótica e glossepiglótica do lado direito.

Galvano-cauterização de alguns pontos, onde poderia existir resto de cápsula.

A perda de sangue foi pequena, não tendo prejudicado a intervenção, graças a posição do doente e as manobras imprimidas por auxiliar a cabeça da paciente.

Operador: Dr. Capistrano Pereira.
Auxiliar: Dr. Rubens Salles Fernandes.

A peça operatória foi mandada par exame anátomo patológico - Prof. Amadeu Fialho - Saúde Pública - registro nº 20.265 em 29-X-1947.

Resultado do exame anátomo patológico: "formação cística com epitelio dimorfo, em parte cilíndrico, em parte epidermoide" (Amadeu Fialho)

Alta, em 17-XI-1947, apresentando a paciente fonação e respiração normais, as quais persistem ate 1950, quando dela tivemos notícias. A doente reside no interior, no Estado do Espírito Santo.

2º Observação

H.M.S., preta, feminino, doméstica, solteira, com 26 anos de idade, nascida e residente em Saquarema, Estado do Rio de Janeiro.

Procurou o nosso Serviço, no antigo Hospital São João Batista, Niterói, em 9 de junho de 1948, queixando-se de volumoso tumor na face anterior do pescoço.

Informou que há 5 anos notara o aparecimento de pequeno caroço (sic) no pescoço, o qual foi aumentando pouco a pouco ate atingir o volume atual.

Já fez tratamento local (compressas, fricções, punção) por diversas vezes.

Antigamente não acusava dor, a qual entretanto vem sentindo de um ano pra cá e de vez em quando no local do tumor.

Não apresentava pertubação na respiração na fonação na deglutição.

De quando em quando inflamação nas amígdalas.

Boca faringe: dentes mal conservados. Foi enviada ao Gabinete Dentario do Hospital para remoção de focos. Amigdalite palatina críptica, atrófica.

Laringe: pela laringoscopia indireta nota-se a presença de pequeno tumor, mole, depressível, revestido por mucosa normal, ao nível da prega arítenepiglótica e da falsa corda esquerdas, as quais se apresentavam bem destendidas, abauladas, deslocando um pouco a epiglote para o lado oposto direito.

As cordas vocais e a falsa corda direita apresentam-se normais. Fonação normal. Rin. Post. E ant.: ada de anormal. OE OD: normais.

Na região infra-hioidea nota-se a presença de volumoso tumor do tamanho e forma de bola de pingue pongue, mole depressível, não aderente a pele, acompanhando os movimentos de ascenção e descenção do laringe.

A punção revelou líquido espesso, purulento, a ponta da agulha se deslocando livremente no seu interior.

Radiografia de perfil, em 16 de junho de 1948: nota-se o tumor palpável na região infra-hióidea e mais para trás alteração da zona aritenóidea, que aparece descolada para cima e para a frente, dando contorno superior circular (Victor Rosa).

Tomografias, em 16-VI-48: observa-se aumento volumétrico da corda esquerda, não so para a linha mediana como para o lado do seio piriforme, que em consequencia, aparece reduzido. O ventrículo de Morgagni esquerdo é bem menor que o do lado oposto. Ausência de alterações no lado direito e na corda vocal esquerda (Victor Rosa).

Em 9 de julho de 1948, depois de esvaziado parcialmente o quisto, injetamos no seu interior ar e neo-iodipina a 20% a fim de radiografa-lo, verificando a possibilidade da comunicação entre o tumor extra intralaringeo. Não fomos

Fig. 3 - Radiografia de perfil de HMS em 16-VI-48 - (vide texto)

Felizes, entretanto, pois o contraste rompeu a bolsa quística e se espalhou nos tecidos da face anteior do pescoço, não tendo penetrado no tumor observado no laringe, como mostra a radiografia feita de perfil (Francisco Cazes).

Foi esvaziado o mais possível o quisto, em Vista do rompimento da sua cápsula.

A doente abandonou o tratamento, somente voltando à consulta em 17-VII-1950. Alegou ter apresentado sensíveis melhoras após o esvaziamento feito em 9-VII-1948. Ultimamente, porém, voltou o tumor a incomodá-la, tendo atingido de novo ao volume anterior.

A tomografia do laringe, repetida em 26-VII-1950, mostra que a faixa aritenepiglótica esquerda faz saliência para a luz do laringe. Assimetria dos ventrículos, apresentando-se o esquerdo menos profundo que o direito. Na radiografia de perfil verifica-se que o tumor desloca a base da epiglote (Nicola Caminha). Operada em 25-VIII-1950, sob anestesia de base (dilaudid-escopolamina-amp.) e local (infiltração dos tegumentos com nevocaina a 1% adrenalina e nebulização de neo-tutocaina a 2% com adrenalina no laringe.

FIG. 4 - Tomografias de H.M.S., em 16-VI-48 - (Vide texto).

Incisão da pele, tecido celular sub-cutâneo, aponevrose cervical superficial.

Ao ser descolado o quisto, rompeu-se a cápsula, dando saída a grande quantidade de pus e matéria escura, espessa. Provavelmente o rompimento da cápsula se fez no mesmo local onde se dera por ocasião da injeção de contraste. Foi aspirada a secreção e feita a lavagem com soro fisiológico do interior do quisto e do campo operatório.

O descolamento foi prosseguido, notando-se ao nível da membrana tíreohióidea forte aderência, a qual foi seccionada a bisturi. Embora cuidadosamente pesquizada com a sonda de Bowman, não encontramos comunicação entre a parte extra e intralaríngea do quisto.

Em virtude do rompimento da cápsula e saída de pus, infectando os tecidos, resolvemos interromper a operação, não fazendo a tirotomia, para extirpação do tumor do laringe, como pretendiamos.

Sutura da pele, tendo deitado dreno de crina. Operador: Dr. Capistrano Pereira. Auxiliar : Dr. Fernando Santa Rita.

A peça operatória foi mandada para exame anátomo-patológico - Prof. Amadeu Fialho - Saúde Publica - registro nº 21.542 - de 1-IX-1950.

Resultado do exame anatomo-patologico "formação cistica constituida por epitélio cilíndrico e epidermóide.

Observa-se um granuloma gigantocitario, provavelmente consecutivo ao lipiodol anteriormente injetado". (Amadeu Fialho)

Alta temporária em 20-XI-1950. Avisamos que pretendíamos remover o tumor do laringe, ao que se recusou a paciente.

Fig. 5 - Radiografia com contraste de HMS em 9-VII-48 - (vide texto)

Somente em 6-II-1953 voltou a paciente a consulta, dizendo nada mais a incomodar, salvo a sensação de uma coisa estranha (sic) no pescoço, não desejando submeter-se a segunda parte da intervenção naquela época, visto estar trabalhando no interior.

Fig. 6 Tomografia de H.M.S., em 26-VII-50. (Vide texto)

Fig. 7 - Fotografia de H.M.S., em 25-VII-1950, vendo-se a parte exteriorizada do quisto.

Fig. 8 - Microfotografias de H. M. S. - (Vide texto).

Fig. 9 - Microfotografias de H. M. S. - (Vide texto).

Pela apalpação notava-se a presença de tecido fibroso, endurecido, na região infra-hióidea, no local de onde foi extirpado o quisto. Pela laringoscopia indireta, observa-se o mesmo aspecto da falsa corda e da prega aritenepiglotica esquerda, já anotado.

Fig. 10 - Microfotografia de H.M.S. - vide texto.

Mandamos que a paciente voltasse, logo que lhe fosse possível para submeter-se a remoção do tecido cicatricial, fibroso, a tirotomia e extirpação da porção restante do quisto.

3.ª OBSERVAÇÃO

AVS, branco, masculino, casado, com 58 anos de idade, nascido e residente em Terezópolis, Estado do Rio de Janeiro.

Procurou-nos em nosso consultório, em 26 de julho de 1948, queixando-se de "falta de ar", de dificuldade muito acentuada na respiração pelo laringe.

Informou-nos que até dois anos atrás nada sentia de anormal na respiração, (mando começou a perceber certa dificuldade, a qual foi se acentuando até atingir ao estado atual de dispnéia realmente intensa.

Disse que há tempos, enquanto aguardava a sua vez na sala de espera do consultório de ilustre colega, começou a sentir-se mal, com muita falta de ar, tendo depois perdido os sentidos e caído aos chão como morto (sic). Foi feita a traqueotomia de urgencia e removido o paciente para a Casa de Saúde ficou alguns dias em repouso.

Vem à consulta porque a dificuldade na respiração persiste, parecendo-lhe mesmo que dia a dia mais se acentua.

Perturbação da voz, nestes últimos meses, quanto ao seu timbre.

Não apresenta dificuldade na deglutição.

Pela laringoscopia indireta trotava-se a presença de volumoso tumor, sobre a falsa corda esquerda, ultrapassando a linha mediana, obstruindo a luz do laringe quasi completamente, não permitindo-o exame das cordas vocais verdadeiras, fazendo saliência no seio piriforme esquerdo. O tumor - revestido por mucosa vermelha, lisa, muito distendida - apresentava-se mole, depressível de consistência líquida.

Fig. 11 - Tomografia de A.V.S. em 27-VII-48 - (Vide texto)

Fig. 12 - Tomografia de A.V.S. em 27-VII-48 - (Vide texto)

Pela emissão da voz, parece que as cordas vocais verdadeiras se apresetam normais, íntegras, embora não visíveis pela laringoscopia indireta, rápida, que fizemos. A dispnéia intensa, que a doente apresentava no momento, impedia-nos de insistir no exame da glote.

FIG. 13 - Radiografia de perfil de A.V.S., em 27-VII-48 (Vide texto).

Ausência de gânglios cervicais palpáveis.

Ausência de dor, pela apalpação, no laringe, êste conservando todos os seus movimentos (de ascenção, descenção, lateralidade).

Nada de anormal revelou o exame das cavidades nasais, ouvidos, etc. Indicamos a intervenção: laringofissura e remoção do quisto (o doente se fazia acompanhar de um sobrinho, nosso colega) e pedimos exame clínico geral, exames de laboratório (coagulação, sangramento, etc.), radiografia e tomografia do laringe.

O exame clínico (feito pelo Dr. Roberto Segadas) e os de laboratório (Prof. Barros Terra) nada revelaram de anormal.

Fig. 14 - Radiografia do laringe com inclinação anterior A.V.S., em 27-VII-48 (vide texto)

As tomografias em 27-VII-1948, mostraram a "presença de volumosa formação tumoral, implantada na falsa corda esquerda, ultrapassando a linha mediana do laringe, invadindo o seio periforme esquerdo; com nível líquido alto e bolsa aérea superior; com limitação regular e lisa, indicando o estado de encapsulação. As cordas verdadeiras, a falsa corda direita, os ventrículos de Morgagni apresentam-se normais. A prova da fonação indica ter havido contração cordal completa. (Vitor Rosa).

As radiografias mostram a presença da bolsa aérea situada acima do nível opaco horizontal. Na inclinação anterior do laringe, o nível permanece em horizontal. A manobra de Valsalva não alterou a imagem do tumor. (Vitor Rosa).

Em 3-VII-1948 foi operado na casa de Saúde, Dr. Eiras, sob anestesia de base (dilaudid-escopolamina ½ amp.) e local (infiltração dos tegumentos com novocaina a 1% adrenalina, e nebulização de neo-tutocaina a 2% adrenalina no laringe), em decubito dorsal, na posição de Rose.

Tirotomia mediana clássica, exposição do laringe, incisão vertical da mucosa ao nível do quisto, descolamento ciudadoso da sua cápsula, remoção total do quisto.

Fig. 15 - Fotografia do quisto (AVS, operado em 3-VII-48) - (vide anexo)

A fim de não deixar vazio o leito anteriormente ocupado pelo quisto, foi feita a sutura, com categute fino, das suas paredes e após a da linha de incisão.

Sutura das membranas cricotireóidea e tireiódea, do pericôndrio, dos músculos, da aponevrose com ategute. Sutura da pele com fio de seda, tendo sido deixado dreno de crina. Curativo compressivo.

Não foi feita traqueotomia, nem tamponamento do laringe. Operador: Dr. Capistrano Pereira. Auxiliares, Drs. Fernando Santa Rita e Nivaldo Ladeira.

A peça operatória, depois de fotografada, foi modulada para exame anátomo-patológico, Prof. Francisco Fialho, registro nº 5.314, de 6-VIII-1948, no laboratório particular. Resultado do exame anátomo-patológico: "cisto de origem endodérmica, com forro epitelial do tipo respiratorio. Sem malignidade". (Francisco Fialho)

Examinamo-lo por várias vezes ate 1951, apresentando-se o laringe normal. Tivemos dele notícias recentes: nada mais de anormal sentiu, desde a operação.

FIGS. 16 e 17 - Microfotografias de A.V.S. - (Vide texto)

HISTÓRICO

O primeiro caso de quisto do laringe foi descrito, em 1852, por Verneuil: achado de necropsia, em cadáver de criança (relato à Sociedade de Anatomia de Paris).

A Durham devemos a primeira observação em pessoa viva, objeto de sua comunicação à Sociedade Médico-Cirúrgica de Londres, em 10 de novembro de 1863. Tratava-se de uma criança de 11 anos de idade, a qual foi operada, pela via natural, com bisturi, de volumoso quisto na face laríngea da epiglote.

Em 1867, Edis apresentou à Sociedade de Obstetrícia de Londres (London Obstetrical Society) comunicação interessante: uma criança falecera 37 horas após o nascimento, em asfixia. A necropsia revelou a causa: quisto enorme da epiglote. Foi assim, o primeiro a chamar a atenção dos médicos, em geral, e dos obstetras, em particular, para esta possível causa de morte nos recém-nascidos.

Muitos casos de quisto no laringe apareceram, então, na literatura médica. A falta, em geral, de documentação, do exame anátomo-patológico, de observação mais acurada, dificulta a revisão destes casos, a sua classificação; sendo possível até que alguns deles nem fossem quistos do laringe, como bem pondera Myersom.

No Congresso Internacional de Milão, em 1881, dois excelentes trabalhos foram apresentados sôbre quistos do laringe: um de Cervesato e outro de Moure, êste fazendo estudo crítico dos casos até então publicados, em número de 117.

Louys foi, ao que parece, o primeiro a praticar a laringofissura, precedida de traqueotomia, para extirpar quisto embrionário do laringe, localizado na falsa corda e ventrículo direitos, estendendo-se até ao grande corno do osso hióide, a cujo periósteo aderia fortemente.

Mayoux, em 1928, foi quem pela primeira vez chamou a atenção para a possível coexistência do, câncer e do quisto no mesmo laringe.

Terracol, em 1931, observa um caso de quisto embrionário cancerizado, em indivíduo com as reações sorológicas da sífilis positivas.

Gordon New executa pela primeira vez, em 1939, a tirotomia lateral para extirpação de quisto embrionário do laringe.

Aubin e Clerc, em 1952, chamam a atenção para a influência da gravidês no desenvolvimento dos quistos do laringe, principalmente quanto à acentuação dos sinais clínicos.

Bourdial executa a marsupialização de um quisto, com pinça, em uma criança de três meses, obtendo a cura (1952).

Robert Dinolt, em 1953, lembra a possibilidade de se observarem vários quistos no mesmo doente, relatando o caso de uma mulher, de 52 anos de idade, portadora de um quisto da região aritenóidea, invadindo o seio piriforme, a qual apresentara dois anos antes dois quistos embrionários nos ovários e, em criança, possivelmente, um higroma quístico.

DEFINIÇÃO

Toda coleção líquida ou pastosa, contida em saco próprio, desenvolvida em cavidade anormal, é que se denomina quisto.

O quisto verdadeiro possui revestimento epitelial ou endotelial, na sua cápsula. Acontece às vêzes, entretanto, que a pressão exagerada do conteúdo, nos quistos volumosos, modifica a estrutura histológica da cápsula, ocasionando a atrofia ou até o desaparecimento do revestimento epitelial, substituído em parte ou totalmente pelo tecido conjuntivo fibroso. A classificação dos quistos, nestes casos, torna-se difícil, quando não impossível.

CLASSIFICAÇÃO

Propomos a seguinte classificação dos quistos do laringe:

1 - PSEUDOQUISTO: HEMATOMA ENQUISTADO

O pseudoquisto não possui revestimento epitelial e sim apenas conjuntivo, corno no hematoma enquistado, o qual resulta do extravasamento de sangue na submucosa, o sangue não sendo reabsorvido, ficando coletado por espécie de cápsula conjuntiva, resultante da proliferação cios fibroblasto.

Não se trata de quisto propriamente dito e sim de coleção sanguínea encapsulada; porém, clinicamente, macroscópicamente, confundem-se estes hematomas com os quistos verdadeiros.

São, em geral, de pequenas dimensões; situados nas cordas vocais; resultantes quasi sempre de traumatismo das cordas na tosse, no espirro, ou pelo uso ou abuso da voz; de coloração vermelho escuro; contendo sangue coagulado ou soro e fibrina.

Não são freqüentes, aparecendo mais no adulto que na criança, em especial nos profissionais da voz (locutores, oradores, cantores, etc.).

2 - QUISTOS CONGÊNITOS

O quisto congênito, disembrioplásico, forma-se na vida intrauterina e resulta do desenvolvimento anormal de células ou grupo de células, as quais perderam durante certo tempo a sua vitalidade, ficando segregadas, a margem da evolução normal, readquirindo posteriormente sua atividade, voltando a se desenvolverem, a se proliferarem, gerando um tumor, no caso um quisto.

Esta transformação anormal, tumoral, dos germens ou restos embrionários (disembrioplasia de Letulle) pode dar-se tanto na viela intra-uterina (tumores congênitos) como na extra-uterina (adquiridos).

Localizam-se, em geral, na coroa laringea, de preferência na região aritenóidea e na face posterior da epiglote, sendo a dispnéia intensa o seu sintoma predominante, decorrente não só do tamanho do quisto, quasi sempre volumoso, mas também das dimensões reduzidas do laringe no recém-nascido.

A asfixia e a morte têm ocorrido com relativa frequência, nestes quistos; dando-se em muitos casos o êxito letal sem que o diagnóstico tenha sido firmado. Conseguimos reunir 24 casos fatais na literatura médica que compulsamos. (Vide o quadro da página seguinte).

Muitos destes casos (como os de Greene, de Verneuil, Edis, Yorak-Theuvernay, Belloc, Kleinfeld, Novotny, os dois de um anátomo-patológista citado por Myerson.) foram somente diagnosticados post-mortem.

Chevalier Jackson (o pai), discutindo a interessante comunicação de Myerson sôbre dois casos de quisto congênito do laringe com êxito letal, fez acentuar que "the blue baby- may have something else wrong besides persistent patent foramen ovale".

Charles Imperatori, comentando a mesma comunicação de Myerson, na "American Laryngological Association", em maio de 1933, citou dois casos por êle observados de quisto do laringe, removidos através de tirotomia, terminando por acentuar a oportunidade da então recente organização em Nova Iorque, pelo Dr. Flagg, de uma sociedade para prevenção ela morte por asfixia, particularmente no recém-nascido. Chamou a atenção para a necessidade de todo laringologista estar apto a introduzir um tubo flexível ou broncoscópio na criança, a fim de evitar a sua morte por asfixia.

CASOS DE MORTE

CONSEQUENTE A QUISTO DO LARINGE

3 - QUISTOS ADQUIRIDOS

A) DISEMBRIOPLASICOS

São quistos desenvolvidos na vida extra-uterina, oriundos de restos embrionários acaso existentes no laringe.

Geralmente volumosos, localizam-se com frequência na coroa laríngea, principalmente na região aritenóidea, próximo ao apêndice do ventrículo de Morgagni.

Estendem-se em direção ao osso hióideo, à base da língua. Fazem saliência, em geral, no seio piriforme ou na fosseta glossepiglótica.

A sua parede é constituída por tecido dimorfo, em parte cilíndrico (revestimento epitelial do laringe), em parte endodértnico. Entre as duas, encontra-se a camada conjuntiva.

O seu conteúdo é formado por líquido gelatinoso, espesso.

Podem sofrer a transformação maligna, como observaram Mayoux, Terracol, Wessely, Gordon New e outros. Em um dos nossos casos, o da primeira observação, M. B., o Prof. Atuadeu Fialho encontrou no exame anátomo-patológico da cápsula, zona suspeita de transformação neoplásica maligna.

Diversas as teorias aventadas para explicar-se a origem embrionária destes quistos; redundando todas, entretanto, na disembrioplasia de Letulle, como veremos.

Teoria blastomerica, proposta em 1896 por Wilms: um grupo de células perde a sua vitalidade, ficando segregado, em hibernação não acompanhando o desenvolvimento normal das demais células na formação do embrião. Posteriormente, ainda na vida intra-uterina ou já na extra-uterina, aquelas células readquirem a sua vitalidade e começam a desenvolver-se, abandonando a sua letargia; mas, então, anormalmente, em meio das demais células que tiveram seu desenvolvimento normal, gerando blastomas ou melhor disembrioplasias, no caso o quisto embrionário, disembrioplásico.

Schneider admite que os quistos embrionários do laringe se originem do desenvolvimento anormal de células que tomaram parte na formação do apêndice do ventrículo de Morgagni, apêndice êste que sabemos ser o vestígio da bolsa aérea dos animais inferiores.

Gordon New esposa a teoria de Schneider, não só pela localização frequente destes quistos na vizinhança do referido apêndice, como também pela semelhança histológica por êle observada entre a parede do apêndice do ventrículo de Morgagni e a cápsula dos quistos embrionários.

Teoria branquial, defendida por Lannelongue, Verneuil, Louys e outros: restos embrionários dos arcos branquiais, do terceiro e do quarto principalmente, ficariam inclusos no parênquima, em inatividade, em morte aparente. Poderiam readquirir posteriormente sua vitalidade, entrando em evolução anormal, dando origem a blastomas, ou melhor, disenibrioplasias, no caso o quisto embrionário, disembrioplásico.

Atribue-se, ainda, a origem do quisto embrionário: ou à obstrução e encravamento do canal de Rabl (no seu trajeto faríngeo) ou ao desenvolvimento anormal de restos do canal tireoglosso, no laringe.

B) Quistos de Retenção

Originam-se da retenção mecânica do conteúdo de uma glândula mucosa ou seromucosa - quisto glandular; ou de uma cripta amigdalina - quisto amigdalóide; ou de um vaso linfático - quisto linfático.

Não constituem própriamente neoplasias, resultando da obstrução de uma cavidade, com aprisionamento do seu conteúdo, qual paulatinamente vai-se aumentando, emprestando a forma e dando volume ao tumor.

Não estão sujeitos à transformação neoplásiaa maligna, observada por vários autores nos quistos disenibrioplásicos.

B) QUISTO DE RETENÇÃO

Quisto de Retenção: a) glandular b) amigdaloide c) linfatico.

a) Quisto Glandular

O epitélio de revestimento do laringe - em grande parte cilíndrico ciliado, em parte pavimentoso estratificado (cordas vocais, face lingual da epiglote...) - repousa sôbre córion rico em glândulas, sendo estas em maior número ao nível das cordas vocais, falsas e verdadeiras, do ventrículo de Morgagni, da face lingual da epiglote.

As glândulas são formadas por numerosos ácinos, tendo um canal excretor que vai abrir-se na superfície livre da mucosa.

O canal excretor, além de sinuoso e oblíquo, apresenta, segundo Renault, uma porção dilatada, insuflada, próximo da sua abertura superficial.

O processo inflamatório, a presença de exsudato seroso com fibrina (Cervesato), a lesão dos vasos sanguíneos ou linfáticos (Pantzer), a esclerose pós-inflamatória (Renault) podem ser a causa da obstrução da glândula e retênção cio seu conteúdo.

A dilatação acima referida dos canal excretor e as suas sinuosidade e obliquidade facilitariam, igualmente, a retenção do muco dessecado (Renault) ou de partículas alimentares (juracz), estas especialmente nas glândulas da face lingual da epiglote.

Miskolczy teve a oportunidade de observar caso de quisto multilocular do laringe, por ele atribuido à absorção de preparações iodadas; pois, ao esvaziamento e cura do quisto, seguia-se a recidiva desde que se administrasse no paciente iôdo, ainda em pequenas doses.

Os quistos de retenção glandular são geralmente; de pequenas dimensões e localizados na face superior das cordas vocais, nos ventrículos de Morgagni ou na face lingual da epiglote.

Confundem-se clinicamente com os tumores benignos, sendo rotulados pela denominação imprópria, mas corrente, de polipos do laringe. O exame histopatológico é que, geralmente, revela o seu diagnóstico.

Dos quistos do laringe são os mais encontradiços, atingindo à 50% a sua frequência, em diversas estatísticas.

Podem distinguir-se, na sua cápsula, duas camadas epiteliais, separadas por uma conjuntiva. A epitelial externa (espessa em geral) e a conjuntiva (fibroblastos, fibras elásticas, vasos trombosados, fundos de saco glandulares em degenerescência... ) correspondem ao epitélio e ao derma da mucosa que reveste o laringe. A epitelial interna, constituída por células de revestimento e cilindrocúbicas, provêm do epitélio da glândula que deu origem ao quisto.

O seu conteúdo, em contato com a camada epitelial interna, é formado por líquido viscoso, opalescente, quasi sempre em pequena quantidade, encerrando: células deformadas, elementos epiteliais em desintegração granulo-gordurosa, glóbulos de mucina, granulações de gordura (Lanois).

Geralmente, isolados, podem contudo apresentar-se em grupo de quistos diminutos, de microquistos, como observaram Guibert, Imperatori e outros.

b) QUISTO AMIGDALÓIDE

Encontra-se na mucosa de revestimento do laringe, no seu córion, tecido linfóide mais ou menos abundante.

Ao nível do ventrículo de Morgagni - na face inferior da falsa corda e na superior da corda vocal - o conglomerado de tecido linfóide permite individualizar verdadeira amígdala: a chamada amígdala laríngea de Frânkei.

Além desta, pode a hipertrofia do tecido linfóide levar à formação de verdadeiros lobos amigdalianos, aberrantes, com suas criptas, principalmente na epiglote, nas valéculas, nas pregas glossepiglóticas e aritenepiglóticas.

O quisto amigdalóide, de conservação rara no laringe, resulta da retenção mecânica do conteúdo de uma cripta, pela sua obstrução.

A abertura do quisto dá saída à matéria caseosa (amarela, fétida, constituiria de restos epiteliais, células em degenerescência, cristais de colesterina, gordura ...) contida no seu interior.

O diagnóstico é muitas vêzes feito apenas pelo exame histopatológico, como no caso de Chevalier-Jackson, estudado por Konzelmann, de quisto amigdalóide, com origem em tecido tonsilar aberrante da epiglote e devido à oclusão de uma cripta.

Aubin e Clero atribuem à origem congênita dois casos de quisto amigdalóide do laringe por êles observados. Seriam realmente congênitos? O exame histopatológico foi feito em um caso (mulher de 32 anos) por Delarue e no outro (mulher de 33 anos) por Brux, permitindo concluir por quisto amigdalóide, possivelmente adquirido.

c) QUISTO LINFÁTICO

Resulta da obstrução mecânica de um vaso linfático, com retenção da linfa.

A cápsula destes quistos apresenta: a) externamente, o epitélio e o córion (correspondentes ao revestimento mucoso do laringe); b) internamente, o endotélio vascular.

O seu conteúdo é líquido, opalescente, constituído pela linfa, com células em degenerescência, deformadas.

Chiari, citado por Schnitzler, teve a oportunidade de observar quisto cone revestimento endotelial da superfície interna e devidos à ectasia de vasos linfáticos.

C) QUISTOS TRAUMATICOS

O traumatismo, acidental ou operatório, pode produzir a implantação do tecido epitelial nas camadas profundas da mucosa. Posteriormente, êste tecido pode desenvolver-se anormalmente, gerando o quisto epitelial de implantação ou traumático, aliás muito raro.

Interessante é a observação de Dean e Gregg, em 1918: algumas semanas após a curetagem de lesão tuberculosa do laringe, notaram o aparecimento de quisto na região interaritenóidea.

D) Linfagioma Quistico

É consequente à proliferação endotelial de um vaso linfático, terminando na formação de cavidade fechada na dual a linfa se acumula.

Em geral são quistos múltiplos, contendo líquido viscoso, opalescente, com proliferação intensa do endotélio.

Constitui neoplasia, e não apenas quisto de retenção, podendo sofrer a transformação epitelioniatosa.

E) Hemangioma Quistico

O hemangioma quístico, consequente à proliferação endotelial de um vaso sanguíneo, terminando pela formação de cavidade fechada na qual se acumula o sangue, pode também ser observado.

ANATOMIA PATOLOGICA

Constitui-se o quisto de uma cápsula e de um conteúdo líquido, cujas características apresentamos a propósito da classificação. Podemos dividir os quistos em: a) não neoplásicos (os de retenção e pseudoquisto) e b) neoplásicos (os disembrioplásicos, os traumáticos, o linfang-ionla e o hemangioma quístico); embora no conceito anátomo-patológico, as disembrioplasias não constituam própriamente neoplasias, visto não teres) função fisiológica as células que originam o tumor.

Os neoplásicos podem sofrer a transformação maligna, como demonstram diversas observações (Mayoux, Guibert estudando o caso de Terracol, Gordon New, Wessely, Capistrano e outros).

São os mais rebeldes ao tratamento; a simples incisão, e evacuação do seu conteúdo, sendo, geralmente, seguida de recidiva. Faz-se necessária a extirpação total da sua cápsula para obter-se a cura definitiva. Assim mesmo, alguns autores, como Sagols, mostram-se pessimistas em relação ao resultado terapêutico nestes quistos.

Wessely, em 1938, observou a formação de fibrosarcoma na cicatriz de um quisto operado um ano antes, quisto que perfurava a membrana tireohióidea.

Os não neoplásicos apresentam evolução e prognóstico diversos dos anteriores. Não se transformam em neoplasia maligna; faz-se a sua evolução lentamente; os seus sintomas menos alarmantes; o resultado terapêutico geralmente satisfatório, definitivo. Citam-se casos de Cura espontânea, pela rutura da cápsula e evacuação do seu conteúdo.

FREQUÊNCIA

Gordon New e John Erích, de Rochester, Minn., fazendo a revisão de todos os casos de tumores benignos do laringe observados na Mayo Clinic durante trinta anos, até 1938, encontraram a percentagem de 4,8 para os quistos do laringe, ou sejam 35 quistos para 722 tumores benignos do laringe (neoplásicos e não neoplásicos).

Dêstes 35 casos, um era de quisto embrionário (dado à publicidade em 1917), um hemorrágico e os 33 restantes de retenção glandular.

Convém acentuar terem sido os tumores benignos mais raros que os malignos, pelo menos aparentemente, pois, no mesmo período, encontraram êles registrados 1.100 casos de neoplasias malignas.

MAYO CLINIC

Gordon New - John Erich
De 1908 a 1938

TUMORES DO LARINGE

Tumores benignos do laringe.............722
Quistos do laringe......................35 (4,8%)
Tumores malignos do laringe.............1.100

QUISTO DO LARINGE

Quisto embrionario......................1 - 2,8%
Quisto hemorragico......................1 - 2,8%
Quisto de retenção glandular............3 - 94,2%
Total ..................................35 - 99,8%

Gordon New e John Erich, em publicações posteriores, referem-se a outros casos de quistos do laringe por êles observados o que, naturalmente, alteraria a percentagem desta estatística, se fossemos computá-los.

Estes casos, todos de quisto embrionário e operados pela tirotomia lateral, foram publicados: em 1939 (29) - uma menina de 17 anos de idade; em 1942 (25) - um homem de 58 anos e uma mulher de 40 anos; em 1947 (26) - um homem de 53 anos. Na publicação de 1939 (29), referem-se ainda a um caso de quisto embrionário, descoberto ao ser praticada a laringectomia por câncer do laringe, o que perfaz o total de 6 casos - incluindo-se o publicado em 1917 (23) - somente de quisto embrionário do laringe.

Beschorner, de Dresden, em 1877, baseado nas suas pesquizas e nas de Mackenzie, Tobold, von Schroetter e Cohen, encontrou 45 casos de quisto em 693 tumores benignos do laringe: 6,4%.

Canuyt, em 69 casos de tumores benignos do laringe, observou 5 quistos ou sejam 17%.

Ricardo Botey dá a frequência de 6% para os quistos do laringe e Garrel, na sua estatística pessoal, 17%

QUISTO DO LARINGE

FREQUENCIA EM RELAÇÃO AOS TUMORES BENIGNOS

Gordon New e John Erich........4,8%
Ricardo Botey..................6%
Beschoner......................6,4%
Canuyt.........................7%
Garrel.........................17%

O glandular é o mais frequente, atingindo em várias estatísticas a sua incidência à 50% dos demais quistos, como já nos referimos.

Os quistos têm sido observados em todas as idades, sem predominância manifesta, desde horas de vida até 58 anos (3ª obs. Capistrano Pereira), 60 anos (caso Schwartzbart) (72), 75 anos (Chevalier Jackson) (12), 89 anos (Oppikofer, citado por Denker) (16).

SÉDE

Podem localizar-se os quistos em toda a mucosa do laringe. Têm sido, todavia, observados com maior frequência na epiglote, nas cordas vocais, no ventrículo de Morgagni, nas pregas aritenepiglóticas, nas aritenóides, nas falsas cordas.

QUISTOS DO LARINGE

Localização e sua frequencia
Moure - 1881 - 117 casos

Epiglote.................50 casos - 47,7%
Cordas Vocais............45 casos - 38,5%
Ventrículo...............08 casos - 6,8%
Aritenóide...............04 casos - 3,4%
Prega aritenepiglotica...04 casos - 3,4%
Falsa corda..............02 casos - 1,7%
Não indicada.............04 casos - 3,4%
Total....................117 casos - 100%

Moure, fazendo a revisão dos casos de quisto do laringe dados à publicidade até 1881, e Ulrich, até 1887, encontraram a epiglote e as cordas vocais como sendo a sede mais frequente.

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