Versão Inglês

Ano:  1984  Vol. 50   Ed. 3  - Junho - Setembro - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 12 a 14

REOPERAÇÕES EM CIRURGIA DA OTOSCLEROSE

Autor(es): ROBERTO MARTINHO DA ROCHA

Resumo:
A estapedectomia é o método consagrado para o alívio da hipoacusia da otosclerose. Hd casos em que o resultado da cirurgia não corresponde ao esperado justificando a reoperação. São numerosas as eventualidades em que a reoperação estd indicada, seja por resultado imediato insuficiente, seja por perda tardia do bom ganho auferido. O otologista deve analisar os casos à luz da história, dos sinais e sintomas, assim como à custa de exames pormenorizados, buscando aliviar os pacientes da surdez, distorção sonora, zumbidos, vertigens, supurações, enfim, de todas complicações que podem se dar após a estapedectomia, algumas até de possíveis conseqüências muito graves.

A estapedectomia, desde sua introdução até os dias atuais, permanece como o método de escolha, consagrado para o alívio da hipoacusia da otosclerose, nos casos indicados.

Numerosos especialistas, em toda parte, já acumularam grande experiência nessa cirurgia, comprovando o elevado índice de sucessos de todos conhecido.

Como qualquer intervenção cirúrgica, também a estapedectomia está sujeita a não corresponder aos objetivos esperados. Um resultado favorável inicial pode ser prejudicado algum tempo depois ou tardiamente, tudo isso levando finalmente a um certo número de casos, felizmente poucos em termos estatísticos, a serem catalogados como insucessos.

O número extraordinário de doentes operados faz com que o índice de insucessos, percentualmente reduzido, se avolume entre a clientela assistida, justificando a discussão da cirurgia da otosclerose sob este ângulo, na Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia.

É necessário enfocar aqueles casos em que o especialista considera a reoperação, indicando quando se deve operar, o que se pode encontrar na nova intervenção e o que se pode fazer para tentar proporcionar bom resultado cirúrgico nas revisões.

Indicação cirúrgica

Em termos gerais, a reoperação se destina a pacientes que apresentem: hipoacusia, vertigem, infecção crônica.

É necessário saber se tais sintomas surgiram com a primeira operação, ou com complicação que veio a se manifestar depois. Saber se houve sucesso imediato, ou se nunca houve bom resultado. É preciso analisar se as conseqüências desfavoráveis da cirurgia justificam a reoperação, seja porque o resultado insuficiente deva recomendar não intervir novamente, por ser ainda um resultado relativamente bom, seja porque o especialista não vê nada mais a fazer.
Hipoacusia

A estapedectomia destina-se a casos de surdez condutiva, cujos exames prévios indicam fixação estapediana, com boa reserva coclear. Espera-se o fechamento do gap, ou seja, do degrau aéreo-ósseo, no pós-operatório, sem ser afetada a função coclear.

Hipoacusia condutiva - Falta de ganho auditivo, ou perda do ganho inicial, com boa reserv coclear, é indicação para reoperar.

Logo fica a dúvida se a intervenção deva ser realizada naqueles casos em que houve melhora, com recuperação parcial da audição, porém sem fechar o gap. O paciente sente-se parcialmente satisfeito, deixou o "aparelho" e seu ouvido melhor passa a ser este lado operado. É sabido como a reoperação é sujeita a riscos, sobretudo porque poderá ocorrer perda coclear nas manipulações no ouvido médio e no labirinto.

Há casos em que o resultado incompleto é de causa óbvia: há uma perfuração timpânica. Quando operar? Esperar por fechamento espontâneo? O que fazer antes de decidir pela reoperação? Como constatar que a hipoacusia se deve apenas à perfuração e não está associada a outros defeitos dentro do ouvido? Que técnica aplicar na reintervenção?

É sabida a benignidade com que evolui para o fechamento a perfuração acidental da membrana timpânica, espontaneamente. A simples reaproximação das bordas da rotura, com ou sem a colocação de um enxerto de tecido, ou de fragmento de Oelfoam, se acompanha do fechamento. Se a perfuração se torna permanente, o recurso é a miringoplastia. Convém fazer um teste, fechando o orifício com papel de filtro, para verificar se a audição melhora imediatamente, significando que a miringoplastia resolverá o prgblema. Caso contrário, há que procurar outras razões da surdez.

Há os casos em que houve ganho, mas não chegou ao máximo. Entre os casos de perdas condutivas, há os de excelente ganho imediato e perda pouco depois, ou muito depois da intervenção.

São várias as situações que podem acarretar tais perdas condutivas. O histórico desses casos, os exarnes antes da intervenção e finalmente a constatação das alterações, no ato cirúrgico, ditarão a melhor conduta corretiva. A experiência do otologista indicará que alternativa aplicar em cada situação.

O que mais se observa é a amputação tardia da extremidade da bigorna. Na maioria das vezes, não se pode mais adaptar uma prótese nessa bigorna corroída, sendo aconselhável retirar a bigorna e fazer a conexão entre a janela oval com a própria bigorna adaptada contra o cabo do martelo, ou usar um tipo de prótese artificial.

A prótese aplicada na primeira operação poderá ter-se desarticulado ou ter ficado mal ajustada, precisando apenas ser melhor adaptada.

Poderá ter ocorrido fechamento secundário da janela por proliferação de otosclerose. Isso ocorre com otosclerose obliterativa e a tentativa de reabrir deve ser evitada; pode haver nova proliferação ou pode ocorrer perda coclear. Esses casos são raros, mas seu reconhecimento é importante para não haver mal maior.

A prótese pode fixar-se na borda da janela oval, seja ela de aço, de plástico ou mesmo de arco do estribo. A maneira de corrigir é óbvia.

Há casos de fixação tardia da bigorna na fossa incudis, ou de fixação do conjunto martelo-bigorna no ático, onde a conduta é a mesma das timpanoplastias com problemas ossiculares, quando, após identificação da alteração, são feitas transposições ossiculares ou empregadas próteses para reparar a continuidade da transmissão sonora interrompida.

Quanto aos ouvidos fenestrados, já houve maior entusiasmo em reoperá-los por estapedectomia. Os resultados, no geral, não satisfazem, não só porque o ganho auditivo não costuma ser bom, como porque há um elevado grau de risco de lesão coclear. Por isso, nos operados de fenestração, o melhor é fazer estapedectomia no outro, se possível.

Hipoacusia por otite média crónica pode haver junto com otosclerose. Infecção pode suceder a estapedectomia, como complicação cirúrgica ou como incidência independente da prévia operação. Até mesmo colesteatoma tem sido referido, inclusive colesteatoma derivado da epiderme do retalho, mal adaptado. O tratamento irá cair nas timpanoplastias, com cuidado maior diante das condições de cirurgia anterior.

Hipoacusia neuro-sensorial - A própria marcha progressiva da otosclerose pode acarretar perda coclear tardia, fazendo com que o bom resultado imediato seja comprometido ou superado com a evolução da doença. Por isso, diz-se que a estapedectomia é operação para pouco tempo; logo a surdez volta.

A pior complicação pós-operatória da estapedectomia é a perda coclear, que agrava a surdez, com queda da audição, distorção sonora, má discriminação, surgimento de zumbidos e, ocasionalmente, vertigem rebelde. Por isso, o critério de indicação e os cuidados na realização da cirurgia assumem importância primordial no tratamento da otosclerose. Já se tem dito, com muita razão, que não importa muito que tipo de técnica deva ser adotada - o que importa mais é operar os casos bem indicados e estabelecer, ou melhor, restabelecer o mecanismo de transmissão sonora sem danificar o ouvido interno.

Nem sempre o conjunto de sinais e sintomas acima enumerados ocorre simultaneamente. Manifestações podem ser mais de vertigens, com audição variável, levantando suspeita para prótese longa demais ou para possível fistula labiri ntica pós-operatória. Também granuloma pós-operatório causa quadro semelhante, com tendência a agravamento progressivo.

A fístula tem sido encontrada em todos tipos de técnica. Sua presença causa prejuízo ao resultado da cirurgia e pode mesmo chegar a propiciar caminho de infecção desde o ouvido médio para o endocrânio, provocando meningite, como já tem sido relatado.

Assim é que a reoperação pode estar indicada nas perdas neuro-sensoriais pós-operatórias. O otologista não deve hesitar em propor abertura cirúrgica do ouvido sempre que houver suspeita de fístula, granuloma, prótese longa demais, mesmo que os exames pré-operatórios mostrem evidência de impossibilidade de recuperação auditiva. Na maioria dos casos de suspeita, são encontradas lesões que confirmam a conveniência da reoperação.

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Endereço do autor
Rua Farme de Amoedo, 75/302 22420 - Rio de Janeiro - RJ.

Apresentado na V Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia - 10-12 de outubro de 1983-Rio de Janeiro.

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