Versão Inglês

Ano:  1984  Vol. 50   Ed. 2  - Abril - Junho - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 25 a 28

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ETMOIDITE AGUDA POR VIA ENDONASAL

Autor(es): CLEMENTE ISNARD R. DE ALMEIDA-1
LUPERCIO OLIVEIRA DO VALE-2
PAULO R. DE QUEIROZ CRETELLA-3

Resumo:
Os autores apresentam um caso de etmoidte aguda com dscreto edema periorbitário e propõem um tratamento cirúrgico endbnasal nos casos em que não há boa evolução com tratamento clínico.

A etmoidite aguda é um quadro comum que com freqüência se expande para a órbita ou então se exterioriza. Devido ao perigo de extensão endocraniana, necessita tratamento enérgico e adequado.

Apresentação de um caso

Figura 1

Identificação - C.C., 6 anos, fem. Há sete dias, estado gripal com coriza e febre; há cinco dias cefaléia na região frontal e maxilár direito com edema na região lateral direita do nariz; o edema acentuou-se provocando desvio na ponta nasal, com aparecimento de rubor. Febre persistente com elevação chegando a 39oC, obstrução nasal direita acentuada e coriza clara.

A.P. - Adenoamigdalectomia há dois anos. Ex. físico - estado geral regular, temp.: 39oC. Ex. ORL - Edema da face lateral direita do nariz, com desvio da ponta para a esquerda, rubor sem flutuação, palpação dolorosa.

Orofaringoscopia - hiperemia de ca+uun. Otoscopia - normal.

Rinoscopia anterior - fossa nasal esquerda - mucosas hiperemiadas; fossa nasal direita - edema acentuado dos cometos médio e inferior obliterando meato médio e a fossa nasal, com presença de secreção mucóide.

RX de seios da face - discreto edema de mucosa do seio maxilar direito e velamento de células etmoidais do mesmo lado (Fig. 1).

Planigrafia dos seios paranasais - velamento de células etmoidais anteriores e aumento de volume dos cornetos médio e inferior por edema, obliterando meato médio (Figs. 2 e 3).

Conduta - foi diagnosticada etmoídíte anterior aguda com extensão para o subcutâneo (flegmão em fase inicial).

Figura 2



Figura 3

Foi instituído tratamento clínico com cefalotina (3g/dia) endovenoso, dividido em quatro aplicações, e gentamicina (60mg/dia) intramuscular, dividido em três aplicações. Aplicava-se vasoconstritor local e compressas quentes na região.

Não houve melhora do quadro, havendo persistência da febre.

Optou-se então pela drenagem do etmóide por via endonasal, sendo a cirurgia realizada sob microscopia. Com a paciente sob anestesia geral, após retração da mucosa nasal com vasoconstritor, notou-se abaulamento da mucosa na altura do meato médio. Após incisão neste local, houve saída de secreção purulenta, sendo alargada essa incisão.

Foi também retirada a porção inferior do corneto médio para aumentar a drenagem do meato médio,tendose deixado dreno e Penrose na incisão do meato médio entre cometo médio e septo para evitar sinéquias. O dreno foi retirado três dias após, sob anestesia geral.

Foi mantida a antibioticoterapia instituída anteriormente com melhora rápida dos sintomas e da febre. A antibioticoterapia foi mantida por 10 dias, a gentamicina foi suspensa no 79 dia, e, no 89 dia, suspendeu-se o tratamento endovenoso com cefalotina, usando-se então cefalexina via oral (2g/dia) até o 109 dia, com desaparecimento dos sintomas, persistindo apenas pequena obstrução nasal.

Foi efetuado o controle radiológico após 20 dias (Fig.4)e após seis meses(Figs.5 e 6)através de planigrafia, estando livres os etmóides, meato médio, evidenciando-se o corneto médio amputado.

Figura 4



Figura 5



Figura 6

Até o período atual a paciente teve dois episódios de rinite gripal sem sintomas de cefaléia ou sinais de reativação do processo. Apresentou quadro de sarampo sem complicações naso-sinusais.

Trinta dias após o término do tratamento, foram realizadas audiometria e Urina tipo 1, que estavam normais.

Discussão - a etmoidite aguda era um quadro freqüente em crianças na era pré-antibiótica, sendo ainda vista como complicação de rinites gripais.

O comprometimento das células ettnoidais pode apresentar-se sob várias formas: aguda ou crônica, supurativa ou não, isolada ou associada ao comprometimento das cavidades vizinhas.

As formas mais freqüentes são aquelas associadas a sinusopatias maxilares ou frontais.

Antes da idade de cinco anos, o seio maxilar é pouco desenvolvido. A infecção encontrar-se-á freqüentemente nas células etmoidais e se confundirá com uma coriza mucopurulenta, tanto aguda como crônica, nesta última eventualidade sendo confundida até com hipertrofia adenoidiana.

Uma característica da etmoidite na criança é sua possibilidade de extensão à órbita. Podendo isso ocorrer por via direta, ou por osteíte, e por via venosa.

Na eventualidade de extensão orbitária a fase de etmoidite pode passar despercebida. Essa extensão evolui geralmente em dois estágios:

Estágio de flegmão - manifesta-se como uma celulite. De melhor prognóstico, conseguindo-se a cura geralmente apenas com o tratamento clínico. Atinge mais a faixa etária. da infância, manifestando-se com edema palpebral, mais acentuado no canto interno da órbita, e temperatura elevada. Se invade mais a órbita, o globo ocular é deslocado para trás ou para a frente (dependendo de uma etmoidite anterior ou posterior); pode estar presente uma conjuntivite, e os movimentos do globo ocular, a sensibilidade da córnea e os reflexos pupilares são conservados. A pressão ao nível do úngüis é dolorosa A rinoscopia pode não ajudar no diagnóstico, podendo por vezes estar normal ou com uma congestão em grau variado, e com coriza clara ou mesmo secreção mucopurulenta; o raio X simples revela opacidade dos etmóides, e a planigrafia e a tomografia computadorizada são de grande utilidade. O tratamento com antibióticos e antiinflamatórios é geralmente suficiente.

Estágio supurativo - segue-se ao estágio de flegmão; os sintomas locais e gerais se acentuam. A flutuação se instalando evidencia a formação de coleção supurativa; febre alta, dores violentas, edema palpebral e conjuntivite são sinais importantes. A exoftalmia é irredutível e a pressão provoca dores insuportáveis. Deve-se pesquisar também se há fixação do globo ocular, midríase e anestesia corneana.

Pode encontrar-se formas de celulites isoladas, formas meníngeas, formas septicêmicas e formas apiréticas (sem febre, mas com queda do estado geral).

O diagnóstico é dado após afastar-se a erisipela, a osteomielite aguda do maxilar superior, o abcesso de ângulo interno da pálpebra, infecções dentárias, dacriocistite e, em insidiosos, a mucocele ou um tumor primitivo da órbita.

Uma vez diagnosticada a etmoidite, é importante localizar sua origem, se anterior ou posterior, e seu estágio de evolução. O edema palpebral, exoftalmia, presença de flutuação e sinais gerais são importantes para avaliar a evolução da doença e para uma eventual indicação cirúrgica.

0 acesso cirúrgico aos etmóides pode ser efetuado: a) por via externa (Linch) - uma incisão curvilínea que começa no processo ascendente do maxilar superior e contorna o canto interno da órbita. Porém por esta via pode-se drenar as etmoidites agudas com flutuação, não se realizando nesta fase uma exposição mais profunda; b) por via transantral - é a cirurgia de Ermirio de Lima. Não sendo utilizada nos casos agudos.

Atinge mais as células posteriores; c) por via intranasal - as células etmoidais podem ser atingidas pelo meato médio, após luxar cornetos médio e inferior; por essa via atinge-se as células etmoidais, via bula etmoidal. Essa via pode oferecer também limitações de exposição, quando é necessária uma total ressecção do etmóide, mas proporciona uma excelente drenagem do etmóide, por exemplo, nos casos em que não há uma flutuação externa, mas apenas um flegmão.

Os quadros que vimos anteriormente já apresentavam sinais externos mais acentuados, chegando-se mesmo a apresentar flutuação, sendo indicada a drenagem externa que deixava sempre uma cicatriz num local não muito favorável do ponto de vista estético ou funcional. No presente caso não havia flutuação externa e o tratamento clínico não estava conseguindo controlar a infecção, e não melhorou a drenagem dos seios, optando-se pela drenagem endonasal, sendo que, efetuada sobre microscopia, melhorou a visualização da região do meato médio, notando-se o ponto de maior edema na porção anterior, próximo a região da bula etmoidal.

Sendo o acesso menos traumatizante e direto às células etmoidais, achamos ser uma conduta interessante para esses casos, e mais ainda quando há comprometimento das células mais posteriores.

0 auxílio diagnóstico da planigrafia ou da tomografia computadorizada nesses casos mais difíceis dá uma indicação exata da extensão da infecção.

SUMMARY

The authors related a case of acute ethmoidit with little lateronasal swelling and proposed a surgical treatment when there is not improvement with clinical treatment.

BIBLIOGRAFIA

1. SCHRAMM, V.L. et aL - Evaluation of orbital cellulitis and results of treatment. Laryngoscope 92: 732-738, 1982.
2. TAYLOR, J.S. et aL - Intranasal Ethymoidectomy and concurent procedures. Laryngoscope 92: 739-743, 1982.
3. MONTGOMERY, W. - Tratamiento quirúrgico de Ias infecciones sinusales. In: Enfermidades de Ia nariz, garganta y oido. Editorial Jims, Barcelona, 1972.
4. BOSCH, J. - Microcirurgia etmoidal. In: Microcirurgia endonasal. Editorial Garsi, Madrid, 1977.

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Endereço dos Autores:
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Rua Francisco Telles, 250 - Vila Arens 13200 - Jundiaí - SP

1 - Professor Titular da Disciplina de ORL do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí
2 - Auxiliar de Ensino da Disciplina de ORL da Faculdade de Medicina de Jundiaí
3 - Auxiliar de Ensino da Disciplina de ORL da Faculdade de Medicina de Jundiaí

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