Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 4  - Julho - Agosto - (11º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 354 a 358

Síndrome de Osler-Rendu-Weber: Relato de Caso e Revisão Bibliográfica.

Osler-Rendu Weber Syndro e: Case report and Review of Literature.

Autor(es): Osvaldo L. F. Carpes*;
Marzo M. Moussalle**;
Renata Ravanello**,
Vinícius A. Moraes***;
Aline M. Swarowsky***.

Palavras-chave: epistaxe, hemorragia oral, telangiectasia hemorrágica hereditária, doenças cutâneas, malformações arterio-venosas, doenças nasais

Keywords: epistaxis, oral hemorrhage, hereditary hemorrhagic telangiectasia, skin diseases, arteriovenous malformations, nose diseases

Resumo:
Síndrome de Osler-Rendu-Weber, também conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), é uma doença genética autossômica dominante, que leva a uma malformação vascular, acometidos de sangramento, mais comumente epistaxe. Relatamos um caso desta doença, em paciente do sexo feminino com 78 anos de idade. Ela apresenta, desde a infância, vários episódios de epistaxe, hemoptise e anemia crônica. Não foi possível realizar angiografia para verificar se há alterações em outros órgãos, como pulmão, trato gastrointestinal, fígado ou cérebro. Ela apresentou um acidente isquêmico transitório (AIT), que pode ser relacionado à síndrome, com tomografia computadorizada de crânio normal. É portadora de insuficiência cardíaca grau III. De todas as opções terapêuticas, escolhemos o laser de CO, para tratar as lesões sangrantes da língua e da cavidade nasal. Obtivemos bons resultados, com regressão das lesões e ausência de novos sangramentos.

Abstract:
Osler-Rendu-Weber syndrome, asso known as hereditary hemorrhagic telangectasia (HHT), is a dominant autossomic genetic disease, that leads to a vascular malformation. We report a case of this disease which leads patients to bleedings, mostly often epistaxis, in a 78 year old female patient. She presents, since childhood, many episodes of epistaxis, hemoptysis and chronic anemia. It has not been possible to make an angiography in order to investigaté vascular malformations in other organs, such as lungs, gastrointestinal tract, liver and brain. She has a transient ischemic attack (TIA), that could be related to the syndrome, with a normal brain computerized tomography. She has cardiac insufficiency level III. Between the therapeutic choices, we decided to use CO2 laserto treat the bleeding lesiorí.; in the tongue and nasal cavity. We achieved good results, with regression of the lesions and no new bleeding episodes.

INTRODUÇÃO

"No início do século 20, um alemão chega aos Estados Unidos da América, onde se casa e constrói uma família com nove crianças. Em 1920 ele morre, aos 74 anos de idade, deixando para os seus 330 descendentes uma inexorável doença familiar, a telangiectasia hemorrágica".

A telangiectasia hemorrágica hereditária é uma displasia fibro-vascular com herança autossômica dominante. Epistaxe, telangiectasia cutâneo-mucosa da face, das mãos e da cavidade oral são os sintomas clínicos mais freqüentes (além de sua incidência no trato gastrointestinal).

No entanto, esta doença vem se tornando mais comum do que se pensava anteriormente, e sua associação com lesões cerebrais e pulmonares torna-se fonte crescente de morbidade e mortalidade¹¹.

Em 1865 13abington1 descreveu pela primeira vez a epistaxe hereditária, sendo a telangiectasia discutida por Legg, em 1876, e por Chiaria, em 1887. Porém, a primeira descrição compreensiva foi feita por Rendu em 1896. Contribuições subseqüentes para o conhecimento da doença foram feitas por Osler9, em 1901, e Weber15, em 1907, o que levou a designação de "Doença de Rendu-Osler-Weber".

Os avanços nos estudos da genética molecular vêm demonstrando que a THH é atualmente um grupo de desordens autossômicas dominantes 14. A recente identificação do gene causador4 de uma forma desta condição pode levar a uma melhor compreensão desta, e talvez de outras desordens vasculares.

A THH ocorre com uma extensa distribuição entre muitos grupos étnicos e raciais. Estudos mostraram uma prevalência sobre determinadas populações, mais freqüente do que se imaginava.

A união genética na THH tem sido estabelecida em algumas famílias no cromossomo 9q33 - q347, e em outras no cromossomo 12q5. É possível que estes genes em outros cromossomos possam também criar esta condição. O gene da MH junto ao cromossomo 9q3 tem sido identificado como endoglina5, que codifica uma glicoproteína integral da membrana, a mais abundante proteína nas células endoteliais, para combinar a transformação do fator R (beta) de crescimento. Este locus aparece para iniciar a resposta do fator de crescimento. As mutações dos genes endoglinas identificados estão presentes na THH, incluindo numerosas combinações protéicas defeituosas.

As anormalidades da estrutura vascular na THH são responsáveis pelas manifestações clínicas da doença. Estas alterações envolvem arteríolas, capilares e vênulas. O início desta alteração ocorre através da dilatação das vênulas pós-capilares. Estas contêm na sua estrutura poucas camadas de músculo liso; e, praticamente, ausência de fibras elásticas. Com desenvolvimento da lesão, as vênulas se tornam marcadamente dilatadas e preenchidas de sangue, com nenhuma função contrátil para drenagem do sangue. Com isso, a pressão se transmite para os capilares e arteríolas, promovendo, assim, sua dilatação.

Desta forma, os capilares dilatados (telangectásicos) perdem a sua forma original, transformando-se em verdadeiras fístulas artério-venosas2.

A estase sangüínea observada nessas alterações vasculares leva à formação de trombos.

Os tecidos mais comumente acometidos são as mucosas nasal e do trato gastrointestinal. Porém, os tecidos pulmonares e cerebrais vêm crescentemente sendo acometidos.

Ocorre uma dilatação importante de vênulas capilares e arteríolas no nível da derme, com presença de infiltrado linfocítico perivascular. Pode haver presença de pontos hemorrágicos.

Pode ser evidenciada a presença de telangiectasias por todo o trato gastrointestinal, sendo mais comum o acometimento do trato gastrointestinal alto (acima do ângulo de Treitz). Há um aumento de incidência de úlcera duodenal nestes pacientes¹¹.

Ao exame microscópico da parede intestinal numa fase inicial, pode se observar pontos de dilatação das vênulas na submucosa; numa fase mais avançada, ocorre dilatação de vênulas, capilares e arteríolas da mucosa. Isso, com o tempo, predispõe à estase venosa, formação de trombos e lesão tecidual.

As manifestações arterio-venosas pulmonares consistem em conexões diretas entre ramos da artéria pulmonar com a veia pulmonar, através de finas paredes aneurismáticas. Estes aneurismas saculares podem, em determinados casos, assemelhar-se a uma bolha enfisematosa cheia de sangue.

O cérebro pode estar edemaciado e com o tamanho aumentado; porém, na maioria dos casos, não ocorre aumento significativo. Num corte coronal, podem aparecer petéquias de localização e quantidade variada. A presença de micro-aneurismas intracranianos é conseqüente da fragmentação da camada elástica e ausência da camada muscular lisa.

O fígado pode estar aumentado de tamanho; porém, na maioria dos casos, ele não apresenta alterações significativas. Quando há acometimento, pode se encontrar uma superfície hepática irregular, heterogênea, com áreas escuras de sangramento intercaladas com áreas pálidas de fibrose, esboçando por vezes a presença de nódulos. Por outro lado, quando o acometimento for extenso, pode ocorrer o desenvolvimento de uma cirrose atípica.

O coração pode apresentar pequenas telangiectasias intercaladas por áreas de fibrose. As alterações da THH estão normalmente presentes em pequenos vasos sangüíneos; porém, em alguns casos, pode acometer grandes vasos, como por exemplo um aneurisma da aorta torácica.

A THH pode se manifestar de diversas formas, de acordo com o órgão acometido. O sinal clínico mais comum é a epistaxe, seguida de sangramento gastrointestinal, fístula artério-venosa pulmonar, abcesso cerebral, lesões cutâneas e outros. A manifestação clínica inicial mais freqüente na infância é a epistaxe, enquanto que no adulto (na quarta e quinta décadas de vida) é o sangramento gastrointestinal.

A epistaxe é um sangramento nasal que, na THH, é conseqüente de lesões espontâneas das telangiectasias presentes na mucosa nasal. Pode variar desde pequenos até maciços, nos quais em alguns casos, a transfusão de sangue pode ser necessária. Num estudo realizado por Reilly e colaboradores¹², alguns pacientes com THH e epistaxe evoluíram para sangramentos de vulto.

Pelo fato de a mucosa nasal apresentar fragilidade capilar e maior acessibilidade ao trauma direto, a epistaxe é a forma de sangramento mais comum e acomete a população- mais precocemente.

As telangiectasias da pele se apresentam tipicamente mais tarde que a epistaxe. Por volta dos 40 anos de idade, na maioria, as pessoas afetadas apresentam múltiplas áreas de telangiectasias: lábios, língua, palato, ponta dos dedos, face, conjuntiva e tronco. Pode ocorrer um sangramento proveniente das telangiectasias cutâneas; porém, raramente tem importância significativa.

As manifestações neurológicas na THH são vistas em todas as idades, com maior pico de incidência na terceira e quarta décadas.

Na maioria dos casos, não há comprometimento cardíaco. Porém, naqueles pacientes que apresentam diminuição da saturação arterial de oxigênio, pode ocorrer um aumento do débito cardíaco e taquicardia. Em pessoas de idade mais avançada, este comprometimento pode ser de maior intensidade. Quando há hipertensão pulmonar severa, pode ocorrer o desenvolvimento do "cor-pulmonale".

A idade do diagnóstico varia desde dois dias até 85 anos de idade, com pico de maior incidência aos 44 anos.

No passado, a tríade clássica para ó diagnostico de THH era: histórico familiar da doença, ocorrência de episódios de sangramento e a presença de lesões típicas da enfermidade.

Segundo Plauchu e colaboradores10, o critério clínico para o diagnostico da THH é a presença de pelo menos duas das seguintes características: epistaxes recorrentes, presença de telangiectasia em outro local além da mucosa nasal, evidência de herança autossômica dominante e evidência de acometimento visceral.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, pois, na maioria dos casos, o tempo de coagulação, de sangramento, de protrombina e a contagem de plaquetas estão dentro da faixa da normalidade. A anemia observada quase sempre é do tipo ferropriva, em conseqüência do sangramento destes pacientes.

As alterações nestes exames estão associados ao grau de comprometimento dos órgãos pela doença.

A angiografia e a tomografia computadorizada são os melhores métodos diagnósticos complementares. O raio-x e a endoscopia digestiva (alta e baixa) podem ser de grande auxilio. A confirmação diagnóstica é feita por biópsia do tecido acometido.

A reposição de ferro é necessária para prevenir e repor as perdas conseqüentes do sangramento.

Pode ser aumentada a necessidade de ácido fólico, devido ao estimulo crônico na medula pela perda de sangue. A necessidade de transfusão sangüínea varia de acordo com a intensidade de sangramento. A vacinação anti-hepatite 13 é importante, devido às transfusões sangüíneas.

Múltiplos tratamentos para a epistaxe têm sido utilizados, incluindo cauterização, dermoplastia septal, ablação por laser, terapia com estrogênio e embolização transcatéter das artérias nutrientes da mucosa nasal. Poucos estudos randomizados e prospectivos foram feitos para a análise destas terapias. Muitos otorrinolaringologistas são adeptos da dermoplastia septal, que tem apresentado bons resultados em pacientes com severa epistaxe, sendo o tratamento com ablação por laser indicado nos casos de menor gravidade¹³.

Nas telangiectasias cutâneas que afetam a estética, podem ser usados agentes tópicos, sendo que a ablação com laser tem se mostrado efetiva em certos casos.

No acompanhamento desses pacientes, deve se ter cuidado especial com o pulmão e o cérebro, pois eles podem conter lesões clinicamente silenciosas, ocasionando um súbito agravamento do quadro e morte. Uma intervenção pré-sintomática, nesses casos, afeta diretamente no prognóstico.

Os pacientes (principalmente aqueles com história familiar positiva para a doença) devem se submeter a exames periódicos, como: gasometria arterial, raio-x de tórax e tomografia computadorizada do crânio, visando identificar as malformações ó mais precocemente possível.

Os pacientes com THH podem apresentar problemas com hemorragias repetidas e outras complicações, o que reduz -' a expectativa média de vida. Um estudo feito por Reilly e colaboradores mostra que 10% dos portadores de THH falecem por complicações produzidas pela doença.

O desenvolvimento de novos métodos terapêuticos e de exames complementares ao diagnóstico tende a aumentar a expectativa média de vida. Porém, na atual-idade, há que se desenvolver maiores estudos randomizados e prospectivos.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente E. G. C., com 78 anos de idade, do sexo feminino, de cor branca, natural e procedente de Santana do Livramento /RS e aposentada. Esteve em consulta no Ambulatório de Otorrinolaringologia do. Hospital São Lucas, da PUCRS, em outubro de 1998. Relata ter epistaxe desde a infância, com presença de hemoptise e melena associadas. Apresenta lesões em língua, mucosa nasal, mãos e face, de cor vermelho rubro, sangrantes e papulosas. Relata que o sangramento provém destas lesões, mais em mucosa nasal, após tosse, espirros, trauma digital e esforços. Verifica-se sangramento importante, incoercível, que necessita de atendimento médico, onde é administrado Kanakion®, com melhora do quadro. A paciente acusou anemia crônica (ferropriva), tendo história de várias transfusões sangüíneas e uso de sulfato ferroso. Realizou exérese destas lesões há 20 anos, em Montividéu, no Uruguai, onde não foi dado o diagnóstico; e, além disto, houve recidiva local das lesões. Relata ter insuficiência cardíaca de grau III. Em junho de 1998, apresentou quadro de acidente isquêmico transitório (AIT), relatando ter paresia e parestesia da face e do membro superior esquerdo. Teve recuperação total dos movimentos e da sensibilidade. Realizou tomografia computadorizada, onde não foi evidenciada qualquer alteração, tanto isquêrnica quanto de malformações arterio-venosas. Relata não ter qualquer sintoma gastrointestinal; porém, possui endoscopia digestiva alta sem alterações, realizada em maio de 1998, por orientações de um clínico geral. Nega história familiar de telangeetasia hemorrágica hereditária. Ao se receber a paciente, foi realizado tamponamento nasal. Depois de colhida a história clínica e ao realizar o exame otorrinolaringológico, foi praticamente firmado o diagnóstico de síndrome de OslerRendu-Weber. Foi realizada uma biópsia histológica de uma das lesões na mucosa oral para se ter certeza diagnóstica. Hemograma veio com característica de anemia ferropriva. Os demais exames laboratoriais, normais. Após controle clínico do sangramento e de suas repercussões, foi aplicado o laser CO 2 nas lesões de mucosa oral e nasal. Não houve mais sangramento nas lesões cauterizadas até o momento.

COMENTÁRIOS

Primeiramente, o diagnóstico de síndrome de Osler-Renclu-Weber ou telangectasia hemorrágica hereditária foi feito basicamente por inspeção e história clínica. A paciente apresentava, além das lesões sangrantes, características em mucosa nasal, mucosa oral, de face e mãos e epistaxe recorrente. Somente a presença destas já firmaria o diagnóstico; porém, foi realizada biópsia, que confirmou a conclusão clínica. O uso de arteriografia para pesquisar malformações arterio-venosas não nos foi possível, pelas contra-indicações clínicas da paciente.

O tratamento é algo extremamente controverso. Há várias técnicas, estilos e condutas. Entre todas as opções encontradas na literatura, a nossa recaiu no laser. Na modalidade de laser encontramos muitos tipos de energia e meios de empregá-los na lesão. Em nosso hospital está disponível o YAG laser e o laser de CO,. Nossa escolha recaiu sobre o laser CO, por ter seu uso em ambulatório e pelo controle da profundidade da energia liberada, o que evitaria possível perfuração septal com uso de outros sistemas, apesar de sabermos que o YAG tem melhor poder coagulaste. Em nosso caso, o objetivo era trabalhar com ele desfocado, para, assim, apenas vaporizar as lesões - e não cortar.

As lesões em mãos e face não foram vaporizadas, pelo fato de que elas dificilmente sangram, pois a textura da pele é mais grossa. Nossa escolha recaiu sobre as lesões na mucosa oral
e nasal. Na mucosa oral, o laser foi incorporado a um handpiece, em uma energia de 8 watts em defoco. Com isso, vaporizaram-se todas as lesões que apresentavam sangramento. Na mucosa nasal, o laser teve que ser integrado ao microscópio, para melhor visualização. Com auxílio de um microinanipulador, trabalhamos com uma energia baixa (5 W) em defoco com raio contínuo. Entretanto, houve pequenos sangramentos, pois a túnica muscular é normalmente pobre nesta região, o que era agravado pela doença.

O importante no uso de laser CO, é que a área de aplicação esteja o mais exangue possível, pois, senão, a energia se dissipa no sangue e não vaporiza a lesão. Para isso, usamos tampões nasais com adrenalina, apesar de sabermos que estávamos atuando apenas na periferia das lesões, pois a característica da doença é ausência da musculatura lisa, inviabilizando o uso do vasoconstrictor.

O uso do YAG laser tem suas vantagens, principalmente em cavidade nasal, onde podemos entregar a energia no exato local da lesão, sem perder em visualização do campo. Mas, também temos desvantagens. Em nosso hospital, o YAG laser está restrito ao bloco cirúrgico, e seu uso acarretaria um envolvimento maior do paciente. Todavia, o que mais nos preocupou foi o fato de não termos controle sobre a profundidade de entrega de energia, o que pode causar uma perfuração septal.

Devemos ter em mente que esta patologia é extremamente incapacitaste, no momento que compromete a qualidade de vida. Porém, é uma patologia benigna do ponto de vista de sobrevida. Tentamos fazer o máximo pela paciente, sem comprometer sua integridade clínica, pois não devemos esquecer que esta paciente está com 78 anos de idade; e destes, no mínimo, 60 anos de epistaxe e anemia crônica. Contudo, está viva. O que nos encoraja a preconizar o uso de laser CO" é seu baixo índice de complicações e sua excelente resposta nas lesões, desde que seguido seu correto uso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas, da PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
** Médico(a) Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas, da PUCRS.
*** Doutorando(a) da Faculdade de Medicina da PUCRS.

Trabalho realizado no Ambulatório do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas, PUCRS.

Endereço para correspondência: Avenida Ipiranga, 6690- Centro Clínico - Sala 811 - Bairro jardim Botânico-- 90610-000 Porto Alegre /RS. Telefones: (Oxx51) 339-5122 e 336-7893 - Fax: (Oxx51) 346-7893 - E-mail: otorrino@pro.via-rs.com.br

Artigo recebido em 5 de janeiro de 1999. Artigo aceito em 31 de maio de 1999.

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