Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 4  - Julho - Agosto - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 302 a 306

Septoplastia na Criança.

Septal surgery in children.

Autor(es): José Antônio Patrocínio*.

Palavras-chave: septoplastia, desvio de septo nasal, obstrução nasal

Keywords: septoplasty, septal deviation, nasal obstruction

Resumo:
Introdução: O crescimento do complexo nasomaxilar pode ser alterado por trauma, cirurgia ou desvio septal levando a má função nasal. O desvio septal na infância provoca uma obstrução nasal com sérios distúrbios no desenvolvimento físico e intelectual da criança, devendo por isso ser corrigido não importando a idade, isto é, mesmo em menores de 18 anos. Material e Método: Neste trabalho avaliamos os resultados da cirurgia de septo nasal em 12 crianças, pela adoção de uma técnica conservadora mediante a qual se preservam as áreas de crescimento da cartilagem septal, retirando quatro fitas de cartilagem (formando um A de cabeça para baixo), descolando o pericôndrio e a mucosa bilateralmente e provocando, dessa forma, estímulo de crescimento semelhante para os condrócitos. Conclusão: Os resultados se apresentaram melhores do que quando se utiliza a técnica tradicional de septoplastia; por isso, concluímos ser um bom método para se operar crianças com desvio de septo nasal.

Abstract:
Introduction: The nasomaxyllary complex development may be disturbed with trauma, surgery or dysfunction. The children septal deviation cause serious physical and intellectual alterations. It should be repaired in any age, even under 18. Material and Method: We avaliated the results in 12 septoplasty in children where we adopted a conservdtive technique preserving the septal cartilage growing zones, resecting four cartilage's strips and doing a bilateral submucopericondral detachment to promote a same growing stimulus to the condrocites. Conclusion: Because the results are better than the tradicional septoplasty technique, we concluded that it is a good method to operate children with septal deviated.

INTRODUÇÃO

A cirurgia para correção do repto nasal desviado na criança vem através dos tempos sendo motivo de discussões e controvérsias. Ainda hoje existem cirurgiões que contra-indicam a cirurgia antes dos 17-18 anos de idade, orientando os familiares no sentido de que "devem esperar o nariz crescer". Com os novos conhecimentos sobre a importância que tem a boa respiração nasal no desenvolvimento de toda a estrutura craniofacial, essa orientação tornou-se absurda. Atualmente, sabemos que quanto mais cedo corrigirmos a respiração destas crianças, maiores condições elas terão de chegar à idade adulta com a face que geneticamente lhes foi destinada. Apesar de Cottle, já em 1939, haver publicado um trabalho indicando a cirurgia septal na criança, somente na década de 80 é que este assunto começou a chamar a atenção dos cirurgiões otorrinolaringologistas, que até então o tinham como um tabu. Iniciando com trabalhos experimentais, demonstrando e analisando o crescimento do complexo nasomaxilar, o interesse por esta patologia tomou vulto. A partir destes conhecimentos, começamos a operar com desvio de septo nasal e a fazer um acompanhamento com o intuito de avaliar os resultados a longo prazo.

A intenção deste artigo, além de chamar a atenção para a correção da patologia, é demonstrar a nossa técnica, que vem sendo utilizada com sucesso no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva daquela cidade mineira.

MATERIAL E MÉTODO

A - Material

Foram realizadas, no período de 1992 a 1998, 12 - cirurgias em crianças, com idade variando de seis a 14 anos, com desvios de septo nasal importantes e dificuldades respiratórias a ponto de apresentarem clínica de obstrução da vias Aéreas superiores e não melhorarem como tratamento clínico areado em descongestionantes sistêmicos, anti-histamínicos e orticóides tópicos e sistêmicos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitês de Ética do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva, daquela cidade.

Para quantificação subjetiva da obstrução nasal, criamos ma pontuação de zero a dez. Pedimos ao paciente e/ou a família para que pontuem a dificuldade respiratória, 30 dias pós a cirurgia, em relação a verificada antes da operação.

B- Método (técnica cirúrgica)

Nas crianças a cirurgia de septoplastia é executada sempre sob anestesia geral17. Fazemos a infiltração de Bipuvacaína a 0,5% com adrenalina 1:80.000, com seringa de 5 ml e agulha de insulina, na região da columela e submucopericondral do lado côncavo do desvio. Após este procedimento, aguardamos de 7 a 10 minutos para que aconteça o efeito vasoconstritor satisfatório provocado pela adrenalina, que é mais ou menos o tempo que levamos para lavar, paramentar, fazer assepsia e colocar os campos cirúrgicos. Utilizamos em média 5 ml de infiltração.

Figura 1. Desenho esquemático demonstrando como fica a cartilagem quadrangular após a retirada das quatro fitas de cartilagem, assemelhando-se a um A maiúsculo invertido.

Iniciamos com incisão hemitransfixante, com bisturi com lâmina 15, na porção caudal do septo nasal, sempre do lado côncavo do desvio, por ser mais fácil de executar o descolamento submucopericondral, que fazemos no sentido posterior, em direção e até a lâmina perpendicular do etmóide; e, inferiormente, até o assoalho ósseo do nariz; isto é, de maneira que possamos visualizar todas as uniões da cartilagem quadrangular com o osso. A dissecção submucopericondral tem direção de anterior para posterior; e do dorso para á crista maxilar7, 12, 14, 15, 18, 19.

Retiramos quatro fitas de cartilagem com mais ou menos 2 mm de largura, a primeira no ângulo máximo do desvio, no sentido vertical, do dorso ao assoalho. Retiramos mais duas fitas separando o osso da cartilagem, uma horizontal, no assoalho; e uma vertical, na junção da cartilagem quadrangular com a lâmina perpendicular do etmóide. A quarta fita de cartilagem é extirpada horizontal e superiormente, 2 cm abaixo do dorso, unindo os espaços deixados pela retirada das duas fitas verticais. Com isso, a imagem formada pelos espaços sem cartilagem se parece com um A maiúsculo de cabeça para baixo (Figura 1).

Executamos então o descolamento submucopericondral contralateral da cartilagem remanescente central, deixando-a presa apenas em uma pequena porção de mucosa, superiormente. Devemos traumatizar o pericôndrio igualmente de ambos os lados; pois, senão, os condrócitos terão estímulos diferentes para o crescimento, e essa cartilagem, com o desenvolvimento, pode se encurvar novamente.

Figura 2. Fotografia videoendoscópica demonstrando esporão de repto nasal no assoalho da fossa nasal esquerda de uma criança com 8 anos de idade.

Os esporões ósseos são ressecados com cinzel, parcimoniosamente.

No mesmo tempo cirúrgico, em quatro pacientes realizamos adenoidectomia; em oito fizemos turbinectomia parcial bilateral; e em quatro cauterizamos com bisturi de alta-freqüência a cabeça de ambas as conchas nasais inferiores. Todos permaneceram com splint nasal bilateral de plástico durante 10 dias.

Como as crianças normalmente são difíceis de manipular, suturámos a incisão com categute 3-0, para que não haja a necessidade de retirada dos pontos. O tamponamento nasal bilateral com gaze embebida em pomada antibiótica de Neomicina foi mantido por 24-48 horas.

A revisão foi feita com 7, 15, 30, 60, 90 dias, 6 meses e anualmente até aos 18 anos de idade.

Antibioticoterapia profilática (Cefalosporina, de 6/6 horas, endovenosa) e analgésicos foram ministrados durante as 12 horas de internação. Exercícios e exposição ao sol estiveram suspensos por uma semana.

RESULTADOS

Todos os 12 pacientes obtiveram melhora subjetiva da respiração nasal. Para quantificar esta melhora, criamos urna pontuação subjetiva de 0 a 10, em que pedíamos ao paciente e a família, 30 dias após a cirurgia, que nos dissessem o quanto havia melhorado a respiração. Foi considerada como bom resultado a pontuação acima de 7.

Figura 3. Fotografia videoendoscópica de desvio de septo nasal para a direita em uma criança com 6 anos de idade.

Os pacientes estão sendo acompanhados ambulatorialmente, não tendo sido notada até agora, alteração do crescimento do nariz ou recidiva da obstrução (Figuras 2, 3 e 4).

DISCUSSÃO

Deneck & Meyer (1967)4 e Sessions & Wenig (1986)19 disseram em seus livros que historicamente o primeiro tratamento para correção do desvio cio septo nasal no adulto foi descrito em 1757 por Quelmatz, que advogava a compressão digital diária contraláteral para corrigir o desvio; Adams (1875) indicava fratura do septo nasal mais tamponamento; Ingals (1882) removia uma pequena peça triangular do repto; Krier (1889) retirava uma porção desviada com a mucosa nasal; Ash (1899) fazia alteração da mola com incisões. Mas só quando Freer5 (1902) e Killiam¹¹ (1904) descreveram a ressecção submucosa do septo nasal é que a cirurgia começou a ter resultados melhores. Metzembaum13 (1929) publicou um trabalho demonstrando a cirurgia da correção do septo caudal; e Cottlej (1947), as desvantagens da ressecção submucosa e as vantagens da septoplastia. A partir daí, vários trabalhos foram publicados, com variações destas técnicas. Já em 1939, Cottle preocupando-se com o desvio septal na criança, apresentou um trabalho demonstrando como corrigi-lo. Mas, na verdade, até a década de 70, o conceito da maioria dos otorrinolaringologistas era de que se devia intervir nos desvios do septo nasal somente a partir cio crescimento dó nariz, isto é, após os 16-18 anos de idade. Isto aconteceu porque as tentativas cirúrgicas que até então foram feitas resultaram em retardo do crescimento do nariz e de todo o complexo do terço médio da face, além de se ter verificado grande número de recidivas nos operados.

Figura 4. Pré e pós-operatório de criança com 8 anos de idade, com desvio de septo nasal em que foram feitas ressecções mínimas de cartilagem, respeitando-se as zonas de crescimento da cartilagem septal, utilizando a técnica do A invertido.

A partir de vários trabalhos experimentais em animais, ficou demonstrada a importância do septo nasal para o desenvolvimento do nariz, indicando que o crescimento do complexo nasomaxilar pode ser alterado por trauma, cirurgia ou má função provocada por obstrução nasal. A má função leva a sérios distúrbios no desenvolvimento físico e intelectual da criança. O desvio septal, desde que comprometa a função nasal provocando sintomas e sinais de síndrome de obstrução das vias aéreas superiores, deve ser corrigido, não importando a idade do paciente.

A maioria dos desvios septais é de causa traumática: no desenvolvimento intra-uterino, no parto ou na infância.

O septo nasal passa por três períodos de crescimento, divididos em quintos (5 anos): o primeiro quinto é a fase de crescimento rápido; o segundo quinto e de aquiescência; e o terceiro quinto, de aceleração. O trauma durante as fases de crescimento tem influência maior a longo prazo (Hinderer, 1976)9.

Vetter e colaboradores (1984)20 demonstraram que a porção caudal da cartilagem septal possui uma alta densidade de células e uma excelente capacidade proliferativa. A área central apresenta um alto índice de crescimento na infância, aumentando a densidade celular deste período para a puberdade, sendo importante esta área central no crescimento do nariz, especialmente na fase puberal, quando o desenvolvimento é muito rápido, justificando também as recorrências dos desvios septais, se corrigidos na infância. Isto explica o contínuo crescimento da cartilagem septal, mesmo em adultos, o crescimento da ponta nasal o potencial de regeneração da cartilagem septal, e a importância da área central no crescimento e na cirurgia do septo nasal. Este estudo mostra que nenhuma ou mínima ressecção deve ser feita na área supra-pré-maxilar e no bordo anterior da cartilagem septal na criança. O bordo anterior livre do septo possui um baixo grau de regeneração; portanto, deve ser cuidadosamente manipulado durante a septoplastia na criança.

Desde que tenhamos sintomas de obstrução nasal rebeldes a tratamento clínico e exame físico demonstrando desvio do septo nasal, a indicação pode ser necessária, independentemente da idade do paciente. A concomitância da hipertrofia adeonideana e/ou rinite alérgica colaborando com a alteração da função devem ser avaliadas. A rinite alérgica deve ser tratada, para que consigamos determinar a que se deve a obstrução. Quando temos uma boa resposta ao tratamento clínico da rinite alérgica com melhora da obstrução, aguardamos e acompanhamos o paciente, sem indicar cirurgia para o momento.

Nos casos de hipertrofia das conchas nasais que não melhoram com o tratamento clínico, executamos a turbinectomia parcial junto com a septoplastia e adenoidectomia associada, se necessário. O importante é que a respiração nasal seja restabelecida, para que ocorra um desenvolvimento normal tanto do nariz quanto de toda a face, além do intelectual.

Na septoplastia em crianças, devemos adotar um técnica conservadora, preservando as áreas de crescimento da cartilagem septal. Somente crianças com clínica de respiração oral devem ser consideradas como candidatas à cirurgia¹.

Devemos, após a cirurgia, explicar sempre aos pais que a criança deverá ser seguida até aos 18 anos de idade; e que poderá ser necessária uma segunda cirurgia, quando cessada a fase de maior crescimento do nariz, isto é, após a puberdade.

Segundo Hungria (1995)8, a septoplastia na infância só deve ser indicada nos casos de obstrução nasal total; o cirurgião será o mais conservador possível e geralmente deve limitar-se à cartilagem.

Portanto, sugerimos que a septoplastia seja feita na criança, desde que observemos os importantes pré-requisitos. Em primeiro lugar, a indicação da cirurgia deve ser muito conservadora. A obstrução nasal pode ser indicada após um exaustivo exame clinico e/ou se procedimentos cirúrgicos menos agressivos foram executados sem resultado satisfatório. Porque o pior que pode acontecer à criança é a cirurgia não resolver o problema e ainda causar uma alteração no crescimento do nariz.

Gibson e Davis (1967) 6 e Murakami (1982)16 demonstraram que o estresse da cartilagem se faz no nível celular ou molecular, e que as incisões profundas através da cartilagem são o mais efetivo meio para corrigir o desvio. Os condrócitos estão concentrados na periferia da cartilagem e o centro é profundamente celular. Portanto, para se corrigir o desvio, devemos retirar fitas de cartilagem septal, para destruir a sua memória.

A rinoplastia externa com reconstrução total do septo, advogada por jugo (1987)10 para corrigir as deformidades severas septais ventrocraniais ou ventrocaudas, é uma opção que deve ser considerada, não como primeira escolha, sabendo que Bejar e colaboradores (1996)2 concluíram que a septoplastia externa, apesar de não afetar a maioria dos aspectos do nariz e do crescimento facial, pode influenciar negativamente no desenvolvimento do dorso nasal.

Para correção do desvio septal nas crianças, seguimos Metzembaum (1929)13 e Fomon e colaboradores (1948), com o objetivo de demonstrar a eficácia da técnica desenvolvida, para correção de desvio septal em crianças, que vimos realizando no Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia e do Hospital Santa Genoveva daquela cidade.

CONCLUSÃO

Devido aos sérios problemas que podem acarretar uma função respiratória nasal alterada, tanto no aspecto físico quanto no intelectual, a septoplastia deve ser executada em qualquer idade, mesmo abaixo dos 18 anos de idade. A técnica deve ser a mais conservadora possível, preservando as zonas de crescimento da cartilagem septal; e depois de afastadas e tratadas clinicamente todas as outras possíveis causas de obstrução nasal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia /MG.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e Hospital Santa Genoveva, de Uberlândia. Endereço para correspondência: José Antônio Patrocínio - Hospital Santa Genoveva -Avenida Vasconcelos Costa, 962 - Bairro Martins - 38400-450 Uberlândia /MG. Telefone (Oxx34) 235-3268 - Fax (Oxx34) 235-5475 - E-mail: hsg®nanet.com.br

Artigo recebido em 7 de agosto de 1998. Artigo aceito em 12 de maio de 1999.

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