Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (20º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 633 a 640

UM CASO RARO E INTERESSANTE NO DOMINIO DA OTOLOGIA

Autor(es): DR. LUIZ BRANDÃO FILHO (*)

Scribitur ad narrandum, nom ad probandum - Dando o titulo acima ao presente trabalho, o fazemos mais por uma questão de ordem, cientifica, que nos porá, estamos certos, á margem -de
uma critica algo razoável, si, fugindo ao que está doutrinando, nos cingíssemos "ao pé da letra" ao que observamos.

A verdade é que, denominando UM CASO RARO E INTERESSANTE NO DOMINIO DA OTOLOGIA, tivemos depois a tentação de substitui-lo por UM CASO RARO DE OTITE PALUSTRE SIMULANDO UMA TROMBO-FLEBITE DO SEIO LATERAL, tal a surpresa com que se nos apresentou o quadro patologico.

Ha alguns anos militamos na especialidade, e tudo o que podemos observar com referencia ao impaludismo, limitou-se ao dominio do trigemeo, em cujas manifestações nevrálgicas a quinina foi medicamento soberano. Entretanto, no que vamos narrar ha, além de uma otalgia rebelde, ás vezes hemicrania violenta, abundante corrimento sero-sanguinolento no ouvido doente, fatores estes que, reunidos a outros sintomas de que adiante fadaremos, porão até mesmo o especialista experimentado num labirinto de duvidas.

Manuseando vasta literatura especializada, buscando caso homônimo, ou alguma referencia ao assunto, ficaríamos em vacuo profundo se não fora os trabalhos ide Blohmke, Benjamins e Heiman. Quem se der ao trabalho de verificar o que asseveramos, ha de sofrer a mesma decepção, pois a maioria dos autores, quando estuda a etiologia das otites, nem de leve se refere ao impaludismo.

Blohmke em magnífica colaboração incorporada ao vol. VII do tratado de Denker e Kahler, focalisa o assunto, apontado uma comunicação de Weber Liel, que pela primeira vez, em 1871, chamou a atenção dos seus contemporaneos para a existencia de uma forma, especial de inflamação do ouvido médio, que a seu ver dependia do impaludismo e por isto chamou-a de otite intermitente. Esta comunicação foi confirmada em 1887 por Voltolini e em 1888 por Hótz. No mesmo ano Luchthans encontrou 80 casos de otite numa epidemia de impaludismo.

Passando aos trabalhos recentes, refere-se o francês Coste, que, entre 1904 e 1905, "observou não raro otites que eram claramente influenciadas pela quinina".

Finalmente depois de varios considerandos, focalisa o A. o esclarecimento que desejávamos, referindo-se aos casos em que uma doença do ouvido, em paludicos, é agravada por novos acessos, complica-se e vem apresentar dificuldade de ordem diagnostica., que possam exigir as medidas operatorias necessarias. Tais conjunturas são possíveis, porém raras. Até hoje os casos citados na literatura são em numero de oito ou dez, e foram relatados por F. Voss, Behrens, UrbantMchitseh,, Mayr, Ruttin e O. Voss. Nesses casos havia suspeita de uma complicação flebitica (sinus Komplikation) ligada á otite média, a qual na realidade estava no Impaludismo. De particular interesse é o caso de Urbantschitsch, o grande mestre de Vienna, com o qual a nossa observação tem as suas afinidades. Nele a complicação-combinação mostrou-se com violência, quando, no doente com diagnostico de trombose do seio, apareceu o impaludismo, que a principio fez temer uma peora do estado do doente motivada por supuração do trombo ou por metástase.

A curva febril no impaludismo, pois não só póde dar motivo ü confusão com um processo pioemico, como dificultar o diagnostico de uma trombose do seio por falta de clareza do tipo de febre. Para evitar tais erros, devemos recorrer em primeiro lugar á anamnese.

BENJAMINS, no mesmo vol. VII do tratado de Denker e Kahler, aborda o assunto em seus pontos essenciais e termina afirmando que as afecções palustres do ouvido podem aparecer sob as formas seguintes:

a) - Como otite intermitente, forma esta descrita por Coste.

b) - Como otalgia intermitente.

HEIMAN, no seu apreciado "L'oreille et ses Maladies'' depois de aludir aos trabalhos antigos e recentes relacionados com a otite paludica, fixa o trecho seguinte, digno de nota:

"Observei não raro que a febre intermitente complicase nem só de otalgias como de otites médias purulentas. E ás vezes difícil. após um ou dois acessos, distinguir o mal da infecção geral; os calefrios, a febre e os suores abundantes, que terminam o acesso, podem depender tambem de uma pioemia ótica, que poderá iniciar a sua evolução por sintomas analogos aos do impaludismo.

A marcha ulterior dissipará as duvidas.

Vejamos o que se ocorre em nossa observação:

Em 26 de junho de 1935, ás 10 horas da manhã, foi conduzido á nossa clinica privada o pequeno C. C., branco, brasileiro, com 7 anos de idade, residente nesta cidade, o qual, segundo sua progenitora, vinha nos consultar "por uma dôr terrível no ouvido esquerdo", que resistira aos analgesicos locais , receitados por distinto confrade de medicina. geral e para a qual especialidades farmacêuticas, de efeito hipno-analgesico, as mais afamadas, proporcionaram alivio de curta duração. A doença começara ha cinco dias, com calefrios, tremores violentos, brusca elevação de temperatura e delxirio, indo aquela até 40°, a que sucedia sudorese abundante e volta a 37°. Facto interessante é que este ciclo evoluía entre 10 horas da manhã e meia noite.

Procedendo o exame do ouvido doente, notamos ligeiro empastamento retro-auricular com dôr acentuada no bordo posterior da mastoide; timpano vermelho e bem abaúlado. Os exames complementares mostravam uma faties terrosa e subtérrea, lingua saburral, baço e fígado aumentados de volume. Acresce notar que fizemos meticulosa inspeção do nariz e da garganta, onde nada encontramos de anormal. Praticando, sem demora, uma larga paracentése, vimos escoar-se abundante liquido sero-sanguinolento" e após um banho de luz infra-vermelha, com duração de quarenta minutos, ainda encontramos o conduto inundado pelo mesmo. Fizemos em seguida uma injeção de Biotina e aconselhamos instilar tres gatas de Otalgan de 2 em 2 horas.

Enganamo-nos ao imaginar que tal terapêutica seria de efeito incisivo, pois a dôr, que diminuíra com a paracentese e o banho de luz, mal chegara o doentinho á sua residência, tomára a violência habitual, levando-nos, portanto, a prescrever meio comprimido de Cibalena tres vezes por dia e o repouso do ouvido doente sobre um saco de agua quente.

No dia seguinte, 27, ás 9 horas ida manhã, o paciente veio ao nosso consultório, e a sua progênitora, que o acompanhava, informou-nos que a secreção sero sanguinolenta, no decorrer da noite, lhe fizera mudar varias vezes o penso de algodão que obstruía o ouvido, e, apesar deste cuidada, o travesseiro ficara "bastante molhado". Entretanto, o pequeno C. C. não conseguira dormir, pois a otalgia não o permitira, e transparecia no seu estado geral um abatimento profundo. A otoscopia mostrava uma larga incisão timpanica, com ponta brilhante pulsatil, da qual saía a serosidade já referida. Limpamos, em seguida, o conduto e fizemos um banho de luz infra-vermelha com duração de quarenta e cinco minutos. Mal terminamos este, já ouvíamos a queixa de que "os pés e as mãos estavam esfriando", e logo que foi atingida a sua residência, isto pelas 10 horas, um telefonema nos anunciou o calafrio violento, que foi seguido do mesmo ciclo dos dias anteriores. Em tal emergência, apenas acrescentamos uma vacina antipiogena de Bruschettini, que foi sem demora injetada.

Diante de quadro patologico tão definido, no que poderíamos pensar em materia de diagnostico? Pondo á margem as luzes do laboratorio ou dos Raios X, estamos certos de que seria mui difícil, nos limites do raciocínio clinico, fugir á concepção de uma mastoidite com provável comprometimento do seio lateral!

No dia 28 o estado geral de C. C. era desolador: a otalgia transformara-se em hemicrania, e esta era de tal violência que, em certos momentos, lhe arrancava penosos gemidos. A sintomatologia habitual não faltou, e, como facto digno de nota, observamos que a otorréa se tornara francamente serosa. Foi um dia atribulado para nós, pois, na ânsia de proporcionar alguns minutos de abençoado repouso ao pequeno mártir, rematamos o nosso fracasso com meia ampola de Doralgin e substituição do saco de agua quente por saco de gelo...

Estávamos, portanto, descrentes de uma cura clinica, pois, durante dois dias, todos os recursos haviam, sido falhos e mínimo alivio trouxeram ao paciente. Impunha-se, então, uma indicação operatoria. Solicitamos, para tal fim, uma radiografia da mastoide esquerda e grande foi a nossa surpresa: era normal!

Casos que tais põem á dura prova a alma do medico em face da inquietação da familia. E á semelhança daquele estalo sentido por Vieira, feriu-nos o cerebro latejante uma inspiração generosa.

Seria todo aquele complexo sintomatico um simples caso de impaludismo? Uma forma terçã dupla?

No dia 29, ás 10 horas da manhã, um telefonema do pai de C. C. anunciava-nos a impossibilidade de sua vinda ao nosso consultorio e pedia-nos uma visita a seu domicilio, a qual foi sem demora atendida,. 0 quadro clinico que então observamos, deixaria desanimado o profissional mais otimista em materia de prognostico. Impressionados, portanto, pelo estado geral do nosso doentinho, não tivemos paciencia para aguardar o resultado de uma pesquiza de hematozoarios no sangue e, presos áquela inspiração generosa, lançamos mão da prova terapeutica, injetando, por via intra-muscular, 5 c. c. de Paludan. Auxiliando esta medicação precrevemos X gotas de solução milesimal de adrenalina tres vezes por dia.

Aguardando com ansiedade os acontecimentos, vimos o dia se decorrer sem nenhuma noticia. No silencio da noite, preparamos o nosso espirito para a decepção ou o triunfo.

No dia 30, ás 9 horas da manhã, ao iniciar as nossas consultas, tivemos uma grande surpresa : entre os nossos consulentes com uma fisionomia tranquila, sorriu-nos o pequeno C. C ! Não podiamos imaginar que ele ali estivesse, pois, diariamente, a sua presença se anunciava por lagrimas e gemidos pungentes. A otalgia ou hemicrania desaparecera e conseguira dormir como ha muitos dias não o fazia, com a satisfação dos que viveram pelas horas infinitas das noites de insonia. Disse-nos que "não sentia, como de costume, o frio nos pés e nas mãos e que aquela dôr bandida se

fora como que por encanto". O exame otoscópico revelou-nos que a otorréa serosa diminuiram bastante, pelo que, após rigorosa limpeza do conduto, injetamos 2,5 c. c. de Paludan.
Só nesta etapa, redentora de nossa via-crúcis, foi que uma tia de nosso caro doentinho teve a lembrança de nos contar que, dias antes dele adoecer, fora seu companheiro de passeio a uma fazenda proxima do Rio Jacaré, onde se demorara dois dias, e ali os casos de maleita eram em tal abundancia que. .. "nem as galinhas escapavam!"

No dia 1.° de julho, o estado geral de C. C. valia por uma ressurreição. A secreção auricular quasi que desaparecera. Repetimos a dose anterior de Paludan.

Nos dias subseqüentes tudo continuou bem, e no dia 5 de Julho, após seis injeções de Paludan, o nosso doentinho teve alta. Entretanto, para que a cura se consolidasse, prescrevemos um

preparado com base de extrato de figado e o Atebrin Bayer na dose de meio comprimido tres vezes por dia.

Quasi um ano decorrido, estivemos ha poucos dias com o pequeno C. C., que nos confessou ter ficado completamente restabelecido.

Dubitando at 7reritatem parvenimus.

ZUSAMMENFASSUNG

LUIZ BRANDÃO FILHO
Verfasser berichtet líber einen interessanten, seltenen Fali von Malariaotitis, der eine Thrombose des Sinus transversus vortãuschte,

Der Patient, ein 7 jãhriges Kind, zeigte aüsser andauernd.em Ohrenweh un zweitweise auftretenden heftigen halb seitigen Kopfschmerzen nach dem TrommelfelIschnitt reichliche serbs-blutige Abson_ derung und wurde tii,glich zwischen ie Uhr vormittags und Mitternacht durch Schüttelfrbste, heftiges Zittern, Fieberanstieg bis zu 40 Grad, reichliche Schweisse und Temperaturabstürze auf 37 Grad gequãlt,

Die Untersuchung ergab deutliche Schmerzhaftigkeit des hinteren Randes des Warzenfortsatzes retroauriculb,re Schwellung, erdfarbene, leicht iMerische Gesichtsfarbe, belegte Zunge, Anschwellung von Milz und Leber. Es sei nech erwbhnt, dass Nase und Hals keine krankhaften Veranderungen erkennen liessen.

Infolgedessen kam der Verfasser auf en genialen Einfall, dass es sich bei dem ganzen Symptomenkomplex um einen Malaria-anfali handeln kbnnte.

Indem er die einschlügige Literatur studierte, fand er eine diesbezügliche Erwãhnung nur bei Heimann (L'óreille et ses maladies) und in dem Handbuch von Denker und Kahler (Band bearbeitet von Blohmke und Benjamins). Dabei fand er, dass bis heute von Fãllen, in denen eine Malariaotitis eine Sinuserkra.nkung vortãuschte, nur S oder ie Fãlle verbffentlicht worden waren; es handelte sich dabei um Mtteilungen von F. Voss, Behrens, Urbantschitsch, Meyr, Ruttin und E. Voes. Jedoch hatte nur der von Urbantschitsch, dem grossen Wiener Meister verbffentlichte Fali mit dem seinigen Achnlichkeit.

Da wegen des schlechten Allgemeinzustandes die Prognose ungünstig war, hatte Verfasser keine Zeìt das BIut untersuchen zu lassen, sondern er ging sofort zur entsprechenden Behandlung über, indem er itramuskulãr Paludan einspritzte. Mìt der ersten Einspritzung verschwand der ganze Symptomenkomplex, wodurch die Richtigkeit der Behandlung erbracht war.

Nach diesen ausgezeichneten Erfolg sagte hinterher die Tante dem Verfasser, dass sie einige Tage vorher den Patienten nach einer In der Nãhe des Rio Jacaré gelegenen Fazenda begleitet hãtte, wo es so viel Malaria gäbe, dass sogar die Hühner erkrankten. Im Ganjeu wurden 6 Paludaninjectionen gemacht und die Heilung erfolgte unter Anwendung von Atebrin und Leberextrakt.

Nach einem Jahr sah der Verfasser seinen unvergesslichen Patienten vollkommen wiederhergestellt.

Dr.Mario ottoni-Presidente-O Dr. Brandão Filho acaba de nos apresentar uma boa e curiosíssima observação.

E de admirar que num pais como o nosso, em que a malaria póde-se dizer, em certos territorios, é endemica, não tenha sido observado por outros especialistas, outros casos identicos. E' muito sugestiva a obsevação do Dr. Brandão, sobretudo os resultados finais, conseguidos pelo tratamento habitual. Pena fóra de que ele não se tivesse lembrado de fazer a pesquiza do hematozoarios. Mas, o caso é daqueles que cala e tenho prazer imenso em ter o Dr. Brandão Filho proporcionado esta ocasião para a sua comunicação nesta Semana, porque esta observação serviu muito mais para nós proprios, brasileiros, do que ás pessoas em cujos países não se observe a malaria.

Prof. Alonso - No meu pais não existe impaludismo. Por isso talvez o que eu digo, seja infantil para os Srs. Tive um caso que se tratava de um doente residente em Montevidéu, mas que havia prestado serviços de aviador em seu país - Bolívia - De volta a Montevidéu caiu num estado catarral, otite, mastoidite e calefrios.

Calefrios que não se enquadravam no quadro geral. F. como vinha de uma país, no qual grassava, no momento, o impaludismo, pedimos o auxilio dos especialistas das enfermidades infecciosa para fazer a cultura do hematozoarios no sangue. Neste caso o pús diluído era um pús streptococo e curou-se o doente rapidamente, apesar de uma violenta reação da mastoide, com o auxilio dos meios gerais e antipaludicos.

Eu lamento que o Dr. Brandão não nos pudesse proporcionar a afirmativa de que o pús a principio não tinha micróbio. Creio que possivelmente este caso fosse autenticamente palustre, mas não admiro que haja tambem uma infecção comum, que secunda um estagio de uma primeira infecção.
Dr. Arnaldo Ba.cellar - Quero apenas citar um caso de clínica corrente em que fui vencido por um clinico veterano. Operei um homem, com 40 anos de idade, de mastoidite consecutiva a uma otite média aguda. O decurso pós-operatório foi ótimo. 5 dias após, a temperatura elevou-se, apareceram calafrios, que tornou-me apreensivo, obrigando-me a abrir o curativo e explorar o seio lateral, nada encontrando, entretanto, de notavel. Um clínico do Hospital examinando o doente, sugeriu a idéia de Impaludismo e no dia seguinte repetiram-se os calefrios e a elevação de temperatura. Mandei fazer o exame de sangue e o resultado foi positivo para o hematozoario. Cito este fato porque é um caso de mastoidite que póde deixar o medico seriamente atrapalhado,

Dr. Schmldt Sarmento - Pedi a palavra para relatar um fato que talvez concorra para ilustração da observação do Dr. Brandão Filho.

Recordo-me do primeiro caso de mastoidite que vi operar em Vienna, quando aí iniciava a especialidade pelo Prof. Alexander. Ia do Brasil vindo de localidade cuja visinhança era paludica, Sta. Cruz do Rio Pardo, estando pela clínica em familiaridade com a malaria. A operação correu, como era de esperar, muito bem. A' tarde voltei á Policlínica de Vienna para seguir a marcha da operação, encontrei o operado com febre alta, referindo anterior calafrio, e o assistente preocupado julgando tratar-se de provável complicação cerebral. Obtendo licença examinei o doente pensando depois firmemente tratar-se de impaludismo. (Apesar de estar em Vienna). Sugeri, o exame de sangue, retirei uma gota, e no laboratório da propria clínica, procedi ao exame microscópico que revelou a presença do hematozoario, dando-me razão. Cito este caso em atenção ao de Dr. Brandão, de mastoidite num paludicos, coisa rara em Vienna mas comum na Dalmacia de onde provinha o doente.

Dr. Colombo Spinola - Penso tambem como o Dr. Mario Ottoni, achando muito curiosa a observação. Vivendo num Estado, onde o impaludismo é um dos maiores problemas da atualidade, procurarei de agora em diante fazer o exame de sangue nos casos de otite, que talvez estejam ligados ao impaludismo. Lastimo, tambem, que o Dr. Brandão Filho não tenha feito exame de sangue para melhor documentar sua curiosa observação.

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(*) Ex-Assistente do Prof. Pierre Sébileau, da Faculdade de Medicina de Paris. Oto-rina-laringologista da Beneficiencia Portuguesa de Araraquara (Estado de São Paulo).

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