Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (18º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 621 a 628

VULNERAÇÃO INSÓLITA DO FACIAL NO AQUEDUTO DE FALLOPIO

Autor(es): DR. EDGARD M CERQUEIRA FALCÃO

No capitulo "Mechanisches und psychisehes Trauma, Hysterie, Unfallversicherung", do grande tratado de oto-rino-laringologia de Denker e Kahler (1), O. Muck afirma que a introdução d'um corpo estranho, pontiagudo no ouvido, sobretudo na parte posterior, pode ocasionar a perfuração do canal de Fallopio e subsequente lesão do faial, o que se evidencia pela imediata paralisia deste nervo. Em seguimento, acrescenta que "este esquisito facto pertence á classe das raridades, e acontece quando um acaso desditoso permite um objeto mergulhar muito profundamente na caixa do timpano".

Semelhante eventualidade tive ensejo de presenciar lia tempos, ao tratar um paciente em cujo ouvido se deu a penetração intempestiva de uma vareta de guarda-chuva, de tal modo violenta, que aquela foi atingir o facial em pleno trajeto"intra-petroso, provocando a manifestação supra-referida, como se verifica pela exposição que passo a fazer do caso.

OBSERVAÇAO: - No dia 2-9-1930, fui procurado, em meu consultório, por Domingos D., branco, casado, com 62 anos, cobrador e residente á Rua Marechal Pego Junior n.° 103, nesta cidade, o qual me relatou o seguinte: na ante-vespera, precisamente às quatorze e meia horas, ao levantar-se da mesa, não tendo percebido a existencia, por detrás da cadeira em que estava sentado, de certo guarda-chuva pendurado á, parede, aberto, fora vitima d'um acidente, que consistiu na intromissão brusca e profunda de uma vareta daquele através do conduto auditivo externo esquerdo. Sentira imediatamente fortíssima dôr local e a boca entortar (síc), produzindo-se otorragia discreta alguns momentos após.

Como terapêutica de urgência, instilou agua com sal no conduto, o que lhe acarretou grande ardência. Passou a noite desse dia relativamente bem, amanhecendo o travesseiro cheio de nodoas sero-sanguinolenta. Usou, por conta propría, nos dois dias que se seguiram, irrigações do ouvido com agua boricada, repetidas vezes, e instilação de oleo de camomila. Quarenta s oito horas depois do acidente, veiu ter comigo, deparando-se o quadro que entro a descrever. A' otoscopia, em seguida á limpeza do conduto, que se encontrava atulhado de resíduos epiteliais de envolta com substancias oleosas, notei a membrana do tímpano levemente hiperemiada, principalmente ao nível da inserção do cabo do martelo, e a ostentar larga brecha, vertical, de cerca de 1 milímetro e meio, situada entre aquele ponto e o bordo posterior. Queixava-se o paciente de estranha impressão de repuxamento a altura do sulco retro-auricular e do antro, e de dor discreta a pressão sobre o tragus. Essa sensação de repuxamento era intermitente e ocorria varias vezes ao dia. Weber lateralisado á esquerda e Rinne negativo. Dirigindo então minha inspeção para o grupo de feixes musculares, que recebem motilidade por intermedio das fibras do sétimo par craniano, verifiquei: os musculos mais inferiores, sobretudo a metade esquerda do orbicular dos labios, o levantador e o bucinador esquerdos, se mostravam paralisados, ao passo que os demais (palpebras, testa, etc.) da mesma banda se achavam apenas paresiados. A oclusão do globo ocular homologo era completa, embora a descida da palpebra se fizesse um pouco mais lentamente que a direita. A testa franzia-se quasi de modo uniforme, tanto de um lado quanto do outro. Percebia-se esboço do sinal de Negro (2) e ausencia do sinal de Bell (3). Epitora ligeira. Dois dias mais tarde os fenomenos paralíticos se acentuaram, tornando-se os musculos até então paresiados, igualmente sem movimentação. Notava-se já lagoftalmia e evidenciavam-se nitidamente os sinais retro-citados, de Negro e de Bell. O lacrimejamento aumentara sensivelmente. As rugas da testa estavam desfeitas á esquerda e o sulco geno-labial homologo começava a apagar-se. Uma semana depois, os sintomas da paralisia facial periférica se encontravam presentes sem exceção e bem caracterizados: toda a musculatura obediente ao comando do sétimo par ostentava-se integralmente imóvel, a esquerda, produzindo-se deste lado apagamento completo do sulco geno-labial e das gelhas frontais, grande lagoftalmia, flacidez e quéda do labio superior, com desvio oval da boca (sinal de Pitres), etc. Não conseguia o paciente assoviar e o bolo alimentar detinha-se entre a arcada dentaria e a bochecha esquerda, no ato da mastigação. O estado local do ouvido era satisfatório: a inflamação da caixa, provocada pelo traumatismo, a declinar e a membrana do tímpano em via de cicatrização. Como tratamento da otite, estava o paciente a fazer, em meu consultorio, banhos diarios de iodo nascente, mediante instilação simultanea, no conduto, de agua oxigenada e soluto de lodeto de sodio a 10%, e a aplicar, em casa, licór de Van Swieten e glicerina em partes iguais, ao lado de branda desinfeção da rinofaringe com pineoleo. Tambem vinha usando, sob prescrição de minha parte, desde o segundo dia em que o vi, vacinas anti-piogenicas polivalentes de Bruschettini (2 c. c. em dias alternados). Logo de inicio, mandei praticar-lhe a Wassermann no sangue, a qual acusou resultado fortemente positivo (++++). Não obstante isso, nenhuma medicação antiluetica lhe receitei no momento, afim de deixar que a evolução da nevrite traumatica se fizesse sem peias, reservandome para agir com o tratamento especifico da sifilis, na hipotese de aquele estado mórbido se prolongar em demasia. Procedendo dessa forma, verifiquei posteriormente que não andara mal, porquanto, de maneira alguma, prejudiquei o restabelecimento de meu doente, uma vez que a lues latente atraz denunciada se manteve alheia ao evolver da enfermidade acidental (4). Por volta de 15-9, a intensidade da paralisia alcançou o acme, ficando esta depois estacionaria alguns dias. A partir de 20-9, começaram a aparecer pequenas melhoras, que, rapidamente, tomaram vulto. Nessa ocasião, atormentavam especialmente o observado, determinadas tonturas, de que o mesmo já sofria antes do acidente, mas que se acentuaram após este. A impressão de repuxamento atraz aludida entrou em declínio tambem, estando a membrana do tímpano naquela data, mais ou menos cicatrizada, porem ainda um pouco congestionada. Num crescendo acelerado, e em sentido inverso ao do desaparecimento, voltou a função motora aos feixes musculares da face hemiplegica. Dia a dia, as contrações voluntárias e reflexas da musculatura em apreço, passaram a fazer-se com mais nitidez, extinguindo-se gradativamente o cortejo de sinais anotados. em ordem contraria á de sua instalação. Sem fugir á regra, o facial superior foi o primeiro a guarecer, ultimando-se em seguida o restabelecimento do inferior. Em fins de Setembro, principio de Outubro, ou seja exatamente um mês depois do inicio da enfermidade, o doente teve alta, sem mais nenhum fenomeno paralítico, apenas com a audição diminuída no ouvido lesado. Perdi-o de vista em meado de Outubro, nesse mesmo estado.

Sobremodo singular pela natureza do agente vulnerante e pelas condições em que foi lesado o nervo facial, apresenta o caso por mim descrito alguns aspectos dignos de ser postos em evidencia.

Ao compulsar, minuciosamente, vasto material bibliográfico, de que pude dispor, acerca. da paralisia periférica do sétimo par craniano, não deparei uma observação se quer apresentasse traços comuns com a minha, no tocante ao instrumento e ao mecanismo pelo qual se consumou a vulneração do trajeto nervoso. Realmente, cuidam todos os autores que estudam o assunto, de diversas ocorrências determinantes da afecção, de maneira traumatica acidental. Enumeram as fraturas da base do cranio abrangendo o rochedo, em consequencia de quedas e pancadas varias, as quais diréta ou indirétamente inhibem o influxo motor, já comprimindo as fibras nervosas pela formação de hematomas, já as contundindo em grau variavel de intensidade por intermedio de esquírolas, já promovendo tardiamente processos inflamatórios que não as poupam. Citam, outrossim, os ferimentos por armas de fogo, localizados no osso temporal, interessando o canal de Pallopio, quer os verificados em emergências bélicas, quer os provocados por detonações com fins suicidas ou homicidas. O caminho seguido pela vareta de guarda-chuva em meu observado, entretanto, é mencionado como pouco provável de ser percorrido pelos projetis, ainda quando aproximado o cano do revolver do meato auditivo. Dizem textualmente a este proposito Sargnon e Bertein

(5) : "Il est rare, en ef fiet, que le pio jectile traversant le condutt, vienne écraser profondément la deuxième portion du facial. Étant donnée la position de l'arme, le projectile se dirige plus communément vers la paroi postérieure de l'oreille externe. Ces pénétrátions apophysaires, obliques d'avant en arrière, sont particulièrement menaçantes pour la VII paire. D'une part, le projectile frappe directament le massif de Gellé. Par ailleurs, ainsi que l'a fait remarquer Toubert, le massif est compact et sa fracture, comme une fracture de l'os compact d'une diaphyse, comporte des irradiations à distante qui augmentent les chances de lésion nerveuse".
Transfixando o conduto auditivo externo e, seguidamente, a caixa do timpano, o corpo estranho retro-mencionado lesou, com toda a probabilidade, o segmento timpanico do aqueduto, contundindo o facial nesta altura. O evolucionar posterior da paralisia faz acreditar num traumatismo pouco vigoroso, que atingiu, de inicio, apenas as fibras da periferia do cordão nervoso, vindo as da parte central a sofrer suspensão de funcionamento, tardiamente, por possivel processo de flogose. Com efeito, realizou-se, de maneira imprevista, verdadeiro experimento, no sentido de demonstrar a exatidão do conceito de Moure, relativo á disposição que guardam entre si os elementos destinados a integrar os dois ramos terminais do nervo: temporo-facial (superior) e cervico-facial (inferior). Segundo opinião daquele autor, alicerçada em observações clinicas multiplas, as fibras do facial inferior formam completa bainha em derredor das doa facial superior, protegendo-as, como se pôde apreciar na gravura anexa. Minha observação, neste ponto, confirma sem discrepancia, o juizo emitido pelo notavel mestre francês.

O CONCEITO DE MOURE


(Desenho reproduzido do trabalho de Sargnon e Bertein)

O surto paralítico propagou-se, gradativamente, do mento á testa, regredindo depois, de modo identico, em sentido oposto.

Por ultimo, cabem algumas considerações em terno do caprichoso percurso do facial, afim de exteriorizar-se da cavidade craniana, o qual o expõe a diferentes acometimentos, capazes de modificar-lhe a integridade funcional. Deixando o interior do cranio, juntamente com o acustico e o intermediário de Wrisberg (sua raiz sensitiva), atravessa. ele o conduto auditivo interno. Separando-se do oitavo par, vai a seguir insinuar-se no aqueduto de falópio, em cuja intimidade cruza grande extensão do osso temporal, para desembocar no exterior, através do buraco estilo-mastoideo. A nós, oto-rino-laringologistas, é a porção falópica que mais interessa, por ser séde predileta de lesões que vêm ter, com maior frequências, ás nossas mãos. A configuração sinuosa desse canal permite distinguir-lhe tres segmentos, de direções inteiramente diversas, separados por inflexões que receberam os nomes de joelho e cotovelo do mesmo: 1.0 segmento labiríntico, perpendicular ao eixo do rochedo, horizontal e antero-posterior; 2.° segmento timpânico, paralelo ao eixo da piramide petrosa, horizontal e transverso; 3.0) segmento mastoidêo, vertical e descendente. O primeiro e o terceiro acham-se profundamente situados e resguardados por invólucros ósseos de não facil acesso (6). O segundo, porém, aflora na parede profunda da caixa do timpano, mantendose isolado desta por fina lamina de osso. E' o ponto vulnerável por excelencia. Paradas de desenvolvimento ou afecções outras, como a osteoporose, podem determinar a este nivel deiscências ósseas, desabrigando inteiramente o facial, que fica á mercê, em maior ou menor extensão, dos processos patológicos varios localizados no ouvido médio. E, em circunstancias excepcionais, não é dificil que, favorecido pela larga abertura do canal, o feixe nervoso se destaque de seu leito habitual e cruze o interior da caixa perfeitamente livre, á maneira de um cordél. Dan Mackenzie (7), estudando 42 temporais, obteve a seguinte estatistica : de 22 indivíduos, cuja idade não ultrapassava os trinta anos, apenas um apresentava deiscente a porção timpanica em analise; nos 20 restantes que pertenciam a pessoas com mais -de"trinta e menos de setenta anos, foi verificada a presença da deíscencia supra em nove, ou seja numa proporção de quasi 50%. De tal facto se infere: é muito mais frequente do que geralmente se imagina, a desproteção do setimo par na altura do segundo segmento fallopico. Mackenzie, não obstante, considera "impossível ferir o nervo por meio de incisões ou punções ,praticadas dirétamente pelo meato e através da membrana timpanica", em vista do dispositivo anatomico especial que o põe a salvo habitualmente das agressões vindas de fóra. Natcho St. Arifew, de Sophia, publicou por outro lado interessantissima observação (8), na qual o nervo facial, visível á otoscopia, foi tomado a principio pelo cabo do martelo. Tratava-se dum paciente, velho sofredor de otite média, em que se impunha a curetagem da caixa, para desembaraça-la de fungosidades e elementos poliposos. Notando no ponto correspondente ao cabo do martelo, certa formação esbranquiçada, ocupando a mesma posição daquele, praticou o citado otologista bulgaro a raspagem das massas neoformadas situadas em torno e, por fim, resolveu fazer a ablação do mencionado ossiculo. Providencialmente, para ele e para o doente, em vez de usar a cureta que tinha em mãos, recorreu a uma pinça. Ao fixar a tal coisa esbranquiçada,, percebeu que a mesma era mole e não podia ser o suposto martelo. Incontinenti, a hemiface homologa paralisou-se, embora a tração exercida tivesse sido minima. Poucos dias depois, entretanto, operavase o restabelecimento da função motora, daquela forma abolidaTal anomalia enquadra-se na classe excecional por mim referida, de passagem do nervo, livremente, no interior da caixa do timpano.

Concluindo: em face do que ficou dito, não é descabivel lembrar, outrosim., a possibilidade de haver existido em meu observado a deíscencia do aqueduto, o que permitiria o acometimento ao nervo, sem necessidade de efração da parede ossea.

ZUSAMMENFASSUNG

Dr. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO - "AUSSERGEWõHNLICHE VERWUNDUNG DES FACIALIS AM FALLOPISCHEN KANALEN".

Der Verfasser bezicht sich auf die Beobachtung eines Mannes, In dessen linkes Ohr unangebrachterweise eine Regeneschirmstange eindrang, welche, den aüsseren Gehtirgang und das Trommelfell durchborend, den Fallopischen Kanalen verletzte und den Facial direkt in seinen intrapetrtisen Teil erreichte.

Die Lähmung, die durch disse Verwundung hervorgerufen wurde, entwickeite sich auf eine sonderbare Weise, d. h. sie breitete sich nach und nach vom Kinn bis zur Stirn sus und ging auch wieder In umgekehrter Richtung schrittweise zurück und bestätigte somit die Ansicht Moures bezüglieh der Anordnung der Endverzweigungen der Nervenfasern des Facialis unter sich, d. h., dass der unterste Zweigeine vollstãndige Scheide um den obersten bildet un ihn ao beschützt.

Der Verfasser schliesst, indem er Betrachtungen über die Aetiopathogenese der traumatischen Pacialislähmungen, speziell derer, dia mit den Verietzungen des Fallopischen Teils des Nervs zusammenhängen, anstellt und macht auf eine eingehende Art und Weise Anspielungen auf dia, Regelwidrigkeiten, welche auf dem intrapetrõsen Wegdesselben festgestelit wurden sowie auf die Dehiscenzen des Paukensegments.

DISCUSSÃO

Dr. Horacio de Paula Santos - Pedi a palavra porque o Dr. Falcão acaba de citar um caso pouco comum na literatura. "Felizmente" posso .dizer que tive um caso semelhante porque não houve consequencias. O doente foi por nós operado de uma "radical" e passado alguns dias apresentava na caixa uma granulação muito grande que procuramos remover por meio de uma alça fria. O arame para a apreensão desta granulação, eu preparei com um destes arames de cobre usados para condutores de eletricidade no serviço de iluminação. No momento em que fiz a tração, o doente teve imediatamente a sua paralisia facial e fenomenos labirinticos intensissimos. Precisei deitar o doente e fui chamar o Prof. Vampré e com grande surpreza verificamos que o doente tinha melhorado quando voltamos. Examinando o Instrumental, verifiquei que a alça tinha se partido e permanecido em torno da granulação. Mais tarde removi esta alça o o doente

NOTAS

1) - "Handbuch der H. N. Ohrenheilk". - vol. VIII, pg. 330 - Springer - Berlin e Vienna - 1927.
2) - SIN" DE NEGRO. Quando se ordena ao paciente olhar para cima, sem mexer a cabeça, o globo ocular do lado anormal descreve maior curvatura que o oposto, subindo mais alto. Este fenomeno constitue o chamado sinal de Negro e só se Observa nas paralisias faciais periféricas.
3) - SINAL DE BELL. Instalada a lagoftalmia, quando o indivíduo executa o movimento de cerrar as palpebras, nota-se, no lado doente, devido a inoclusão, que o olho se dirige para cima e para fora. Representa isto o conhecido sinal de Bell, tradutor igualmente da paralisia periférica do sétimo par
4) - Sucede, não com muita frequencia, associar-se a infecção luetica, preexistente á lesão traumatica, enxertando-se nesta e impedindo a cura natural sem o tratamento especifico. Tal alternativa ocorre, segundo Clement Simon, apenas quando a vulneração ou contusão se faz num tecido que alberga previamente colonias de treponemas em estado latente. Tenho, neste particular, certo caso que vem a pelo expór. No ultimo semestre de 1932, mediquei um tripulante d'um vapor surto neste porto, o qual sofrera incisão do pavilhão da orelha, interessando a cartilagem, produzida por estilhaço de ferrugem, projetado com força, no ato de descascar, a martelo, a pintura das chapas do costado da embarcação. Rebelde condrite processou-se,_ a zombar durante longo praso, dos meios medicos-cirurgicos, indicados e aplicados, só vindo a ceder, pronta e rapidamente, quando instituí terapêutica geral araeno-bismutica, levado pela resultado fortemente positivo da Wassermann no sangue.
5) - "La paralisie faciale périphérique en otologie" - In "ArehivesInternationales de Laryngologie" - Janeiro de l929, pg. 47.
6) - Grabscheib inseriu no "Monatsschrift für ohrenheilkunde und Laryngo-Rhinologle" voi 68 - Janeiro de 1934 (Vienna), um trabalho intitulado "Paralisia facial completa em seguida a corpo estranho do conduto; ouvido médio normal", no qual relata o seguinte fato: criança de 7 anos introduziu um lápis de cerca de 3 tenta. no ouvido direito, surgindo imediatamente hemiplegia facial completa homologa. Feita a retirada do corpo estranho dois meses depois, aquela regrediu prontamente. Havia integridade do ouvido medio. Tratava-se duma fistula do aqueduto de Fallopio, em sua passagem pela visinhança da parede posterior do conduto, portanto, no segmento mastoidêo do canal. (Resumo publicado na "Revista Oto-laringologica de S. Paulo", vol. 11 pag. 458).
7) - "La paralysie faciale et son traitement" - Monografias otorino-laringologicas internacionais, n.° 5, Paris, 1922.
8) - "Anomalia du nerf facial dana Ia caísse du tympan" - in "Archives Internationales de La,ryngologie", n.° 3, Março de 1925, pag. 301.

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