Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (17º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 601 a 620

REAÇÃO MENINGEA GRAVE, COMPLICADA DE TROMBO-FLEBITE PARIETAL NUM CASO DE OTITE CRONICA - CURA.

Autor(es): DR. RAFAEL DA NOVA 1

A apresentação deste caso tem a justificativa de despertar alguns comentarios sobre a momentosa questão das meningites otogenica, motivo por que julguei oportuno traze-lo paras ordem do dia de hoje.

No dia 17 de 11-34, Clara E.com 17 anos, brasileira, residente é, rua da Graça, 52, vem ao serviço do Prof. Paula Santos, queixando-se de purgação ininterrupta do ouvido esquerdo desde a idade de 4 anos e dóres recentes do mesmo lado. Diz ter sido operada da garganta aos 13 anos na esperança de conseguir a cura do corrimento auricular.

o exame praticado: nessa ocasião revelou perfuração grande da membrana do tímpano esquerdo, com fistula antral e granulações da caixa. pus fétido e eczema de irritação do conduto auditivo externo.

Na mesma ocasião o exame funcional revelou lesão típica da acomodação. Dureza de ouvido. Audição para a voz conversada não vai além de 3 metros no lado afetado. Nistagmo ausente. Romberg, desvio do índex negativos.

Foi prescrito um tratamento tópico para o ouvido, isto é, lavagens da caixa com agua boricada e pomada de precipitado amaxelo de mercurio para o conduto.

Daí por diante a doente permaneceu em tratamento no serviço, visitando bisemanalmente o ambulatorio.

Desde setembro de 1936, estando ocupada em costura, deixou de freqüentar a clínica oto-rino-laringologica até que no dia 16 de novembro ultimo volta queixando-se de que ha uma semana sentia muitas dores na região mastoidéa esquerda, assim como na metade correspondente da cabeça.

O exame não revela sinais de exacerbação aguda, a temperatura é normal e não ha sinais cerebelares. Foram pedidas radiografias da mastoide esquerda.

No dia 19 de 11, o Dr. Paulo A. Toledo apresenta o seguinte relatorio radiografico: Mastoíde ebúrnea. Perda de substancia irregular de limites poucos nítidos, ao nível do angulo mastoidêo: Mastoidite crônica (Colesteatomatosa?) Seio sigmoidêo procedente.

Nesse dia a doente já não se levantou da cama, pois sentia-se muito mal, com dores de cabeça e muita febre.

No dia 22 perdeu o conhecimento, tanto que não se recorda de ter sido examinada nesse dia por varios medicos e de ter sido transportada para o hospital.

O ínternista chamado encontrou o seguinte quadro clinico: Cefaléa intensa, vomitos, sonolencia, temperatura oscilando entre 38 1/2 e 39.°. Rigidez da nuca, posição em gatilho, sinais de Kernig e Brudzinski positivos.

A punção lombar forneceu liquido turvo não hipertenso. O exame citologico, numerosos leucocitos degenerados (prís). O exame baterioscopico direto, rarissimos cocos extra-leucocitarios e Gram positivos (estafilococos?). Foram praticadas semeaduras, mas o resultado destas foi negativo.

Operação praticada em 22-11-36 á. noite. Radical. Encontramos cortical espessada. Mastoíde pouco desenvolvida. Sistema pneumático desaparecida. Grande destruição do osso na porção alta, da mastoide, onde existia um colesteatoma supurado. Partido da caixa do tímpano estendia-se o colesteatoma para, parede interna do antro, e provocava grande erosão da cortical interna na região do angulo Dostero superior. Notava-se aí um grande abcesso extradural que atingia a fossa media e os dois terços superiores do seio sigmoidéo. A dura apresentava aspeto fungoso e coloração escura. Parede externa do seio alterada, bem depressivel. Exposição integral da duramater das fossas media e posterior, depois da procura sistemática de todos os grupos celulares da mastoide. Fez-se saltar a trave do angulo petroso.

Rebaixamento progressivo da parede postero superior do conduto, e remoção da parede lateral do atico de modo a estabelecer uma comunicação ampla entre a caixa do tímpano e a ferida mastoidéa,

Remoção do tegmen antri et timpani até a região da raiz do zigoma.

A dura está, ligeiramente hiperemiada e pulsa normalmente.

plástica, seguida de drenagem.

Deixou-se a ferida aberta.

Sequencia post operatoria.

A paciente amanhece visivelmente melhor. Está consciente mas não se lembra de nada da vespera. Queixa-se de cefaléa ocipital intensissima, apresenta sempre reação de defeza acentuada dos musculos da nuca, dermografismo, Kernig, Babinski, embora haja remissão de temperatura, que nesse dia não se eleva acima de 37.º.

Nos dias seguintes ha nova tendencia para a elevação da temperatura, o que coincide com o agravamento das dbres ocipitais e da nuca. O pulso orienta-se para uma bradicardia discreta. A doente recebe injeções de anti infeceiosos, electraxgol, vacina Bruschetini, e urotropina endovenosa e medicação anti toxica - extrato hepatico e s8ro hipertonico, bem como uma dóse diaria de cardiazol efedrina.
Mudança do penso no 3.º dia. A inspeção da ferida revela secreção abundante, a duramater de ambas as fossas, especialmente no angulo postero superior da ferida apresenta. pouca ou quasi nenhuma tendencia á granulação.

Nos dias seguintes a febre mamem-se irregular com oscilações que vão da casa dos 37 aos 40.º Curativos diaxlos. Injecção de propidon no 7.° dia. Depois do propidon nota-se certa tendencia para a quéda da temperatura que volta; 3 dias depois novamente a 40.°, o que nos leva a fazer nova
injeção de propidon. Segue-se nova remissão de temperatura por mais uma semana.

No 8.° dia depois da operação fizemos uma exploração do seio sigmoideo. Ele é depressivel mas não dá sensação de repleção completa. Pela punção nota-se obstrução parcial do lumen e s6 depois de varias tentativas é que se consegue obter sangue na seringa.

O abcesso peri sinusal havia provocado um processo de endo flebite, com trombose parcial no interior do seio.

A hemocultura praticada a 2 de dezembro revelou em um dos tubos a presença de estafilococos (contaminação acidental).

Com a melhore. subsequente do quadro clinico, julgamos desnecessario o tratamento cirurgico da trombose.

Trata-se como vemos de 1 caso de síndrome meningeo grave, de inicio intempestivo, predominando os sinais toxicos gerais sobre os sinais de localização.

Clinicamente desdobra-se o quadro da meningite franca e o exame do liquor revela um liquido muito turvo com abundante deposito fibrino purulento.

A evolução lenta para a cura, sem intervenções outras do que .a remoção do fáco originario e seguida de punções cisternais esvar ziadoras, está a indicar um processo ~de infecção meningéa com pouca tendencia á generalização septica.

A ausencia de germens no liquor ao exame das culturas fala pela Localização do processo.

A presença da trombose parietal no seio sigmoideo e o fóco da paquimeningite externa na região da fossa posterior faz suspeitar unia reação toxi-infecciosa dos espaços leptomeningeos nessa região.

Corno classificar o nosso caso - Fenomenos exsudativos de natureza fluxionaria? Trata-se de uma reação meningea colateral aseptica ou de uma meningite típica na fase prodromal ainda não generalizada?

Trata-se de simples reações de visinhança de natureza fluxionaria toxica ou mecanica ou da invasão bacteriana dos espaços lepto meningêos?

No 1.° caso teríamos a chamada meningite serosa, no 2.0 uma meningite rolateral ainda não generalizada, talvez a face inicial de uma meningite purulenta septica.

1) MENINGITE SEROSA. O substracto anatomico da meningite serosa não é bem conhecido, porque ela geralmente evolue para a cura. Daí a discordancia entre os autores.

Jansen dá á meningite serosa um sentido lato. Compreende desde a simples hidropsia, sem alterações na composição do liquor até os estados inflamatórios e toxicos de natureza leve. Numa fase mais avançada poderia abranger casos coar liquido turvo e até mesmo com a presença de poucas bacterias (estafilococos).

Alexander julga que só se deva considerar como serosa a meningite que guarda o seu carater seroso durante toda a evolução. A fase prodromal de uma meningite septica não deve ser classificada como meningite serosa, pois isso faria perder a meningite serosa a sua carateristica fundamental em relação ao prognostico.

Admitir que uma meningite com sintomas cerebrais graves deva ser considerada como meningite serosa apenas porque curou, seria um criterio por demais exclusivista.

Görke enumerando causas de erro que levam ao diagnostico de uma meningite serosa (aderencias nos espaços araenoideanos, tempo insuficiente de observação etc.) diz que só depois de excluir outras complicações cerebrais é que um liquido claro deverá levar ao diagnostico de meningite serosa.

Posição de Shüller



Posição de Stenvers



Posição de Shüller. Nota-se com nitidez o fóco de necrose.



Posição de Mayer. Perda de substancia junto ao angulo postero-superior da piramide.

2) MENINGITE COLATERAL, ABACTERIANA - Nos casos avançados de abcesso extradural, a invasão bacteriana das camadas mais profundas da dura-mater provocam alterações meningiticas típicas. A qualidade do exsudato dependerá da intensidade dia. infecção (Kõrner). A penetração de material septico diminuto determinará um exsudato pobre de celulas e outros elementos patologicos. A invasão intensa determinará exsudação abundante, com a ressalva de que ás vezes diante de um estado anergico o organismo sucumbe, sem ter tido tempo de reagir de acôrdo com a invasão microbiana.

Alexander diz que leucocytos anais ou menos numerosos na punção, em casos de abcessos extradurais grandes, indicam que as leptomeninges não estão mais normais. Por outro lado adianta. que as alterações inflamatorias precisam ser de certa intensidade para provocar sintomas clínicos de meningite. Si nesses casos sefizer o exame post-mortem das meninges, as provas microscopicas revelam Tesões típicas de meningite.

3) FASE INIOAL DE UMA MENINGITE PURULENTA SÉPTICA - E' certo que na meningite purulenta septica encontramos muitas vezes durante um certo tempo a ausencia de germes no liquido de punção.

Neumann por outro lado diz que podem aparecer alterações acentuadas no liquor dos indivíduos jovens, num periodo em que, ainda não se pode falar de meningite verdadeira, e chama á essa. fase de meningite de 1.0 grão.

E' aí que se faz sentir o efeito benefico da remoção precoce do fóco infeccioso.

Apoiado nas idéias de Alain Gaston, Kopetzky, Dwyer, jul' gamos que este riso se enquatfira bem entre as reações meningi-tieas colaterais localizadas reservando para a meningite purulenta_ septica aquela evolução grave e prognostico infausto, e na qual' os germes podem ser encontrados e crescer no liquido céfalo, raquidiano.

Nos casos que evoluem para a cura, como diz Kopetzky, fica. sempre a tendencia para pôr em duvida o diagnostico, uma vez que faltam os verdadeiros, elementos de prova que são os fornecidos pelos dados necroscopieos.

E um erro basear todo o prognostico de um caso no 1.0 exame apresentado pela liquor (Birlaholz).

Teremos evidentemente de pesar todos os dados clinicos para fazermos então uma opinião de conjunto.

O 1.° diagnostico e os diagnosticos seguintes juntos, são o unico indice seguro da evolução do processo.

No caso presente não pudemos fazer exaures seriados do liquido por questões de ardem financeira, pois tratava-se de uma doente da clinica particular.

Limitamos os nossos exames ás tres fases principais da molestia - inicio, periodo post-operatório e periodo de convalescença.

Comparando os seus resultados, pode-se acompanhar a cura progressiva dos espaços meníngeos.

EXAME DO LIQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO

SÃO PAULO 2 DE JANEIRO DE 1936

Data 2/1/1936 Punção - suboccipital - Posição do doente - deitada Pressão inicial (manômetro de Claude) - 18 cc.

Volume de liquor retirado - 20 cc. Propriedades físicas - Liquor límpido e incolor. Contagem de elementos celulares (célula de Nageotte) -- 68.

Formula citologica: Linfocitos. 63%
(Leishmann) Medio mononucl. 12%
Grdes. mononucl. 9 %
Polyn. neutrof. 16%
Dosagem de cloretos:

(Taxa normal: 7,2 grs. por litro) - 6 grs. 90 por litro Dosagem de albumina:
(Taxa normal: 0,10 grs. por litro) - 0 grs. 40 por litro

Pesquisa de globulinas:
Reação de Pandy - positiva (+)
Reação de Nonne Appelt - positiva(+)
Reação de Weichbrodt - positiva (+)

Reações coloidais:
Benjoin - Resultado 01221. 12221. 00000. 0 (técnica de Guillain).
Ouro - Resultado 234. 333. 210. 000
(técnica de Muller, Brusch, Flamers e Felton).

Reação de Takata-Ara:
Positiva ( +.) tipo mixto - meningeo-luético. Reação de Wassermann:
ant. 1 - Ext. alcool. cor. boi colest. - fort. positiva (6 cc.)
ant. 2 - Ext. fig. féto herado sifil. - fort. positiva (loc.) ant. - 3Ext. al. cerebro humano col. - negativa até 1,5 cc.

Reação de Kahn - positiva (+)
Dosagem da glicose:
(Taxa normal 0,60 por litro)
(Contem 0,62 grs.de glicose por litro de liquor)
Exame baterioscopico - (Gram) - negativo.

EXAME DO LIQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO
SÃO PAULO 15 DE FEVEREIRO DE 1986
Data 16/2/1936 - Punção - sub-ocipital - Posição do doente deitada Pressão inicial (Manometro de Claude) - 16

Volume de liquor retirado - 20 ec. Propriedades físicas - liquor límpido e incolor Contagem de elementos celulares (celula de Nageotte) - 1,5

Dosagem de cloretos:
(Taxa normal: 7,2 grs. por litro) - 6 grs. 90 por litro Dosagem de albumina:
(Taxa normal: 0,10 grs. por litro) - 0 grs. 30 por litro
Pesquisa de globulinas:
Reação de Pandy - opalescencia Reação de Nonne Appelt - opalescencia Reação de Weichbrodt - opalescência

Benjoin
(técnica de Guillain) - Resultado 00121. 12210. 00000. 0
Reação de Takata-Ara:
Positiva ( + ) tipo mixto - meningo-luetico)

Reação de Wassermann:
ant. 1 - Ext. alcool. cor. boi colest. - fort. postava (com 1 cc.) ant. 2 - Ext. fig. féto heredo sifil. - fort. postiva (++)

ant. - 3Ext. al. cerebro humano col. - negativa até 1,5 ec.
Reação de Kahn: -

MECANISMO DE PRODUÇÃO

No caso em apreço podia-se seguir a via de propagação intraóssea da infecção até as meninges.

Esses casos no dizer de Köurner têm um prognostico melhor do que aqueles em que a infecção originaria e a complicação cerebral ou meningéa se acham separadas por tecido são, revelando um processo metastatico de origem vascular.

Atingida a duramater, encontra a infecção uma sólida barreira e muitas vezes permanece limitada á guisa de um abcesso extradural, oligosintomatico.

Sobrevindo retenção, os germens infecciosos irão provocar a lesão dos vasos periostáis, das vênulas que caminham nos delgados feixes conjuntivos, que da dura-mater penetram no osso e, por uma trombose retrograda, vamos ver a infecção se propagar para o interior do cranio e provocar a lesão dos espaços e formações intrameningéas.

Segundo Haymann a via de acesso mais frequente das infecções da mastoide ás meninges dá-se através do seio sigmoidéo.

Os dados da fisiologia do liquor mostram que a absorção deste se faz predominantemente pelos seios Longitudinal, Reto e Sigmoidéo, através das granulações de Pacchioni. Pelas relações intimas que o seio sigmoidéo afeta com a mastoide e a frequencia com que ele é afetado no curso das mastoidites, compreende-se que uma trombose acarrete disturbios acentuados no mecanismo de reabsorção do liquor, produzindo a estase e a infecção ascendente retrograda para os espaços intra-meningeos.

Birkholz classifica da seguinte maneira os sintomas de invasão dos espaços intra-meningeos nos casos de trombose

a) liquor transparente, numero de celulas dentro dos limites fisiologicos nas tromboses incomplicadas.

b) Nas tromboses coam, lesão da membrana limitante da duramater e propagação ás meninges, mas provocando fócos infamatórios limitados - linfocitose aumentada e hiperglobolia no liquor.

c) Sinustlrombose e meningite exsudativa circunscrita - aparecimento de granulocitos e outros elementos inflamatorios.

d) Complicação com meningite difusa - Domínio da meningite sobre o quadro clinico. Nessa a punção revela sempre bacterias.

TRATAMENTO

O tratamento aplicado consistiu em primeiro lugar na remoção oportuna e total do fóco infeccioso primitivo.

Consistiu a operação no esvasiamento de todos os grupos celulares ,da mastoide, com o fim de barrar todas as vias de penetração para o endocranio.

Por se tratar de uma otite cronica fizemos a operação radical, e ao mesmo tempo a exposição ampla e completa da duramater das fossas médias e posterior.

Procuramos propositadamente as celulas profundas peri-labirinticas, pouco acessiveis na espessura da piramide temporal.

O sucesso operatorio depende em geral da precocidade com que é instituido, e no dizer de Körner "o primeiro sinal da meningite deverá constituir a ultima advertência para a operação mastoidéa".

Na caso presente o abcesso assestava-se predominantemente na região antral profunda e peri-sinusal, e o angulo petroso, bastante usurado pôde ser removilo sem a menor dificuldade. Havia tendencia acentuada para um prolapso das meninges no campo operatorio.

Como não houvesse sinais labirinticos, respeitamos a integridade do ouvido interno.

Como complemento á intervenção instituimos um tratamento geral anti-infeccioso e desintoxicante, aliado ás punções lombares.

Estas servem para remover os fenomenos de estase e os produtos do metabolismo patologico das células nervosas e para estimular a produção de novo liquor.

São bastante uteis e devem ser repetidas todas as vezes que as melhoras trazidas pela punção anterior tendam a desaparecer.

Infelizmente nos casos de meningite septica generalizada esse tratamento em geral não consegue remover os sintomas meningeos e por isso deve ser substituido por outros, alguns dos quais ainda não passam de experimentação em animais.

Citaremos entre esses, as chamadas Drenagens Cisternais Continuas, a Drenagem Forçada de Kubie e o método de Kolmer da lavagem e introdução de medicamentos nos espaços intra-meningeos.

Otologistas ha que recomendam a drenagem da cisterna portis laterais, pela incisão da duramater na região do conduto auditivo interno.

Holmgren propõe a ressecção ampla do bordo superior do rochedo e depois da exposição ampla da duramater da face posterior da piramide incisa-a na altura do buraco auditivo interno para abrir a cisterna.

Nas meningites labirintogênicas, a drenagem da cisterna lateral deverá se fazer através do labirinto, no fundo do conduto auditivo interno.

O processo da Drenagem Forçada de Kubie, baseia-se nas experiencias de Weed no gato, pelas quais, se consegue romper o equilíbrio osmótico entre o sangue e o liquor, modificando-se a concentração do sangue por meio da injeção endovenosa de soluções hipo ou hipertônicas.
No caso de se usar soluções hipotônicas a um aumento rapido de secreção do liquor, ao passo que as soluções hipertônicas diminuem a sua produção.

Kubie acredita numa exsudação ativa que se produz nessas circunstancias nos espaços perivasculares e perineurais da substancia nervosa e que passa em direção centrípeta para os espaços meningêos.

Assim consegue lavar os espaços perivasculares e o sistema intra araquinoideo.

O autor faz uma punção sub-occipital prévia e obtem o defluxo do liquor pela injeção de soluções hipotônicas apropriadas na corrente circulatoria.

O método de Kolmer é abem mais complicado e consiste na lavagem prévia dos espaços meningêos com solução de Ringer modificada, para depois introduzir medicamentos naquelas cavidades.

1) Faz uma. punção sub-occipital e outra lombar e lava a região espinhal de baixo para cima através dessas agulhas.

2) Faz dupla trepanação frontal e punção dos ventriculos laterais.

3) Introduz anticorpos e medicamentos nos venticulos cerebrais.

Esse tratamento deve ser repetido diariamente por 3 a 4 vezes.

O método como se vê é de difícil aplicação ao homem e em geral só é tentado nos casos adiantados, quando a permeabilidade dos espaços meningêos já está comprometida e portanto os seus resultados terão de ser deficientes.

Aplicado em, cães dá muito bom resultado na meningite precoce.

Em resumo para drenagem do liquor nas meningites cingirnos-emos ás punções lombares ou sub-occipitais todas as vezes que elas nos parecerem suficientes.

Nos casos de insucesso, teremos que tentar ou a drenagem forçada de Kubie ou a lavagem dos espaços intra araquinoideanos cujos resultados são falazes até o momento presente.

Nas meningites labirintogenicas a drenagem translabirintica da cisterna lateral pelo fundo dó conduto tem toda a sua razão de ser.

Vem a pelo lembrar que no Congresso Pan Americano ultimo Eagletou nesta mesma. sala comentava os progressos realizados no domínio da profilaxia e terapeutica das ,meningites.

Sem contestar as suas asserções em relação á profilaxia, somos no entanto daqueles que encaram com grande ceticismo o tratamento das meningites otogenicas septicas. O coeficiente de letalidade destas é ainda extremamente elevado.

Na nossa estatística contamos com 3 casos operados e curados de meningite serosa, 5 casos de meningite septica todos fatais e este caso de sindrome ,meningeo com reação puriforme aseptica do liquor.

Como se vê, os resultados terapeuticos são precarios, inferiores aos de Alain Gaston e Neumann, os quais já revelam um índice letal elevado.

O estado atual da doente é de completo desaparecimento da sintomatologia neurologica. As provas funcionais do labirinto são completamente normais.

A acuidade auditiva para a voz conversada no lado direito abrange uma amplitude praticamente normal, no lado esquerdo atinge apenas a distancia de 2 metros.

Ao finalizar façamos ressaltar o facto da doente apresentar a reação de Wassermann positiva tanto no sangue como no liquido céfalo raquidiano nas punções praticadas no periodo post-operatório.

Quer-nos parecer que uma sifilis hereditária latente tenha atravessado a barreira meningéa no curso da afecção meningitica.

Em apoio á nossa idéia lembremos que Zaloziecki conseguiu demonstrar a passagem de anti-corpos da Lúes terciaria do sangue para o liquor no curso de meningites não especificas.

RESUMÉ

DR. RAFAEL DA NOVA - UN CAS DE RÉACTION MENINGEII GRAVE COMPLIQUE DE THROMBO-PHLEBITE PARIETALE, GUERI PAR MASTOIDECTOMIE ET PONCTIONS LOMBAIRES.
L'A. présente un cas de réaction méningée grave, compliqué de thrombo-phlebite parietale, guéri par mastoidectomie et ponctiona lombaires. II discute la question du diagnostic, vis-à-vis des donnée cliniques et des examens de laboratoire, en concluant par la présenee d'un procedé méningé de nature toxi-infectieux, localisé dana la région de la fosse cérébrale postérieure.

L'A. étudie le mécanisme de production de la complication intracranienne et passe eu revue les moyens plus modernes sur le traitément des méningites. Une réaction de Wassermann positive du liquide cephalo-rachidien fait penser que 10e anti- corps siphili.. tiques ont depassé, au cours de 1'infection, les enveloppes méningées.

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DISCUSSÃO

Dr. Sanson - A observação do dr. Rafael da Nova é realmente muito interessante e torna a focalizar o assunto sobre o qual hontem falou o dr. KÓS. E' indiscutível o valor do exame do liquor. E' possível que processos de meningites localisadas passem inteiramente desapercebidos, em certos casos de complicações de otite média supurada. Trabalho recente focalisa o valor do exame do liquido céfalo-raqueano. No diagnostico das parotidites querem alguns, a confirmação citologica para determinar o diagnostico. Chama o dr. Rafael da Nova a atenção para o diagnostico diferencial entre as meningites serosas, tambem chamadas hipertensivas, com o abcesso cerebral. Para estes casos tem valor o hemograma. Quanto ás meningites purulentas ha que diferenciar, como bem acentua o dr. Nova, as meningites asepticas. No que diz respeito ás meningites purulentas, conheço apenas um caso de cura, da clínica do ilustre cirurgião, dr. Jorge de Gouvêa, consecutiva a uma fratura do craneo, cuja cura se efetuou com auxilio das punções repetidas. O liquido de aspeto purulento era todavia aséptico. Por enquanto a terapêutica das leptomeningites purulentas é completamente inoperante. E' fóra de duvida que a primeira providencia deve procurar a remoção do fóco. A, cuidadosa, observação do dr. Nova repisa alguns pontos que merecem acurado estudo e resalta o valor da punção raquiana.

Dr. Paula Santos - Apenas duas palavras. Quero felicitar o Dr. Nova, não só pela sua brilhantissima observação, como tambem pelos comentarios, muito propositados, que ele soube fazer em torno dos assunto. Realmente, do ponto de vista pratico, o que nos interessa, principalmente, no caso, é um diagnostico precossímo, de sorte a se fazer uma intervenção radical. Aproveitando ó que de bom proporciona a operação de Neumann, e depois o tratamento por punções raquianas repetidas, consumada aquela terapia do fóco infeccioso. A proposito de outros metodos terapêuticos mais modernos verificamos que, muitos casos podem ser úteis, parece que ainda estamos no domínio experimental, ou então na dependência de uma técnica tão especialisado, que não pode, ainda, ser executada entre nós.

Rafael da Nova - A finalidade de minha apresentação foi exatamente discutir a questão da curabilidade de meningite otogenica.

Na literatura verifica-se muita divergencia em relação aos resultados de cirurgia na meningite otogenica.

Mesmo que se admita, com o Prof. Portmann, que a meningite serosa nem sempre cure e que a meningite purulenta não leve fatalmente á morte, no entanto teremos que concordar com Alain Gaston, Kopetzky sobre a precariedade do tratamento nos casos de meningêos encefalite septica.

Compreende-se que focos septicos Múltiplos, representando localisações secundarias da infecção nos espaços meningêos mais ou menos impermeabilizado, escapem á ação esterilizadora do nosso tratamento tópico e geral.


Curvas de temperatura e pulo da doente no periodo post-operatorio (Nome: Clara Exmann).

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(1) 1.° assistente da clinica oto-rino-laringologica da fac. de Medicina de S. Paulo.

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