Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (14º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 569 a 586

SOBRE DOIS CASOS DE SEPTICEMIA OTÓGENA

Autor(es): GUEDES DE MELLO FILHO (*)

A gravidade da septicemia otógena, bem conhecida para que sobre ela se insista, mais ressalta á leitura da copiosa bibliografia relativa á terapeutica das complicações venosas das otites. Os medicamentos indicados no combate á septicemia sucederam-se em numero quasi infindável e não houve medicação, especifica ou quimica, que não tivesse tido a sua voga mais ou menos efêmera. Basta compulsar as revistas especializadas dos ultimos anos para verificar que, de par com as duvidas reinantes em materia de terapeutica medica, os progressos no concernente ao tratamento cirurgico mão se assinalaram tambem por notáveis conquistas. Efetivamente, desde que Zaufal inaugurou, por assim dizer, a cirurgia venosa da orelha, ainda não foi possivel um acôrdo nos diferentes campos em que se colocam as grandes escolas da especialidade. Quasi sessenta anos não foram suficientes para sedimentar as opiniões, - balanceados os casos, estudadas as estatisticas, arrefecidas as -paixões que desde o inicio o assunto provocou -, afim de que se pudesse coordenar as grandes linhas diretrizes do procedimento cirurgico. A complexidade da questão parece, ao contrario, aumentar com o decorrer do tempo e a septicemia otógena continúa assim a apresentar numerosas interrogações e a inspirar, a cada momento, novos estudos. E' evidente que, tratando-se de uma, septicemia secundaria, cumpre atacar o fóco, procurando impedir que novos germes e toxinas sejam lançados á corrente circulatoria. Dessa conclusão decorre a necessidade ou melhor, a preponderancia da intervenção cirurgica sobre a medicamentosa.

Si existe uma certa uniformidade na noção de que as lesões ósseas, mastóideas, devem ser removidas amplamente, o mesmo não acontece quanto ao fóco venoso para auricular - elo necessario entre a infecção da orelha média e a invasão da grande circulação - em face do qual o comportamento operatorio oferece margens para divergências as mais variadas e por vezes fundamentais. A este respeito, os cirurgiões, atualmente, podem ser divididos em três grandes categorias

a) os sistemáticos, com Portmann á frente;

b) os que, embora adeptos da cirurgia radical, individualizam os casos (Almour, Kopetzky, Fremel, Marx) ;

c) os conservadores (Mygind, Bareichnikoff, Dixon).

E óbvio que o 2.0 grupo, o que, aliás, reune o maior numero de especialistas, comporta orientações muito diferentes, porquanto o cirurgião age de acôrdo com a interpretação toda pessoal dos achados operatorios e estes são passíveis de numerosas hipoteses, suscetíveis, por sua vez, de criarem numerosas modalidades de técnica ou, mesmo, de modificarem profundamente o ato operatório. E assim que Almour, apesar de não ser sistematico, se mostra, por vezes, mais radical que Portmann, o qual, orientado pelo quadro clínico, pratica sempre a ligadura da jugular, a abertura e o enchumaçamento do seio, seguidos excepcionalmente de ressecção da veia. O autor americano preconiza, como medida simplesmente preventiva, em casos de encontro operatório de flebite, sem quaisquer sinais de septicemia, a ressecção da parede venosa doente. Para Almour, a inflamação das túnicas venosas domina a patologia ;do problema e, contra ela, devem ser aplicados recursos energicos : raspagem e excisão até o limite das lesões.

Ao grupo dos conservadores, se filia agora Mygind, o qual, anos atrás, apresentava tendencia marcadamente radical. Rim artigo recente, o autor dinamarquês faz interessante estudo comparativo de dois períodos de atividade cirurgica, compreendendo, cada um deles, cerca de uma centena de casos de septicemia e de trombo-flebite do seio. Na primeira fase, quando Mygind praticava a trombectomia, a ressecção da parede do seio e a ligadura da Jugular, a proporção de curas foi de 55%; o segundo periodo, em que a operação foi limitada, em quasi todos os casos, á mastoide, ofereceu percentagem de curas bem mais elevada (71%). A conclusão de Mygind é que a cirurgia venosa deve ser parcimoniosa. Identico é o modo de pensar de Bareichnikoff, para o qual a base da terapeutica consiste na supressão larga do fóco ósseo, drenagem das cavidades purulentas e ampla exposição das superficies comprometidas pelo processo patologico. A exérese da parede do seio e a eliminação do trombo só são admitidas pelo especialista de Leninengrad em caso de trombose supurada.

No atinente á terapeutica medica, os resultados mais interessantes têm sido ultimamente conseguidos com o sôro de Vincent, com a transfusão de sangue e a imuno-transfusão.

O sôro de Vincent, cujas primeiras aplicações já datam de uma dezenas de anos, é um sôro anti-estreptocócico, desalbuminizado, anti-toxico e anti-microbiano, cujo emprego, na França, em casos de estreptococcemia, apresenta resultados merecedores de registo. Em 1934, H. Vincent comunicava á Academia de Medicina de Paris uma estatistica de 136 septicemias com 81,6% de curas. Os trabalhos de Vincent tiveram grande repercussão em França e os resultados colhidos na especialidade logo foram divulgados, mostrando igualmente os grandes beneficios trazidos pelo novo sôro. A sua desvantagem é o custo elevado e a necessidade de grandes doses, cujo preço total atinge, em média, três mil francos para cada doente.

A transfusão de sangue, ha muito empregada nos Estados Unidos, onde é de uso corrente, vem sendo ultimamente substituída, no tratamento da septicemia, pela imuno-transfusão. Esta é, por assim dizer, uma aplicação conjugada da vacinoterapia, da soroterapia e da transfusão. Uma frase pitoresca a classifica de vacinação por procuração (Levent). Fundamentada no principio de que os doentes grandemente infectados têm o poder defensivo e reacional muito reduzido, ela tem, por fim transmitir não só o sangue propriamente dito, como na transfusão, mas os elementos de defesa elaborados no organismo do doador antecipadamente vacinado.

Os seus primeiros estudos foram feitos por Mac-Clure e Dunn que, em 1917, cogitaram da possibilidade de transmitir a imunidade por meio do sangue de convalescente. Dois anos depois, Sir Almroth Wright, baseado em observações feitas durante a guerra mundial, inicia a parte pratica da imuno-transfusão. O índice opsônico era previamente estabelecida e a seus resultados, elevados ou reduzidos, correspondiam duas classes de doentes: os de capacidade reacional apreciavel ou exaltada, - suscetiveis, portanto; de colherem benefícios com a simples vacinoterapia -, e os de poder defensivo diminuido ou nulo, nos quais havia indicação para a imuno-transfusão. A principio, a vacina era adicionada in vitro ao sangue do doador. Mais tarde, o autor inglês e seus colaboradores Colebrook e Storer passaram a injetar a substancia vacinante na veia do doador e, por fim, no musculo, cerca de cinco horas antes da determinada para a transfusão. Como as propriedades defensivas conferidas pela vacina não fossem consideradas especificas, não havia interesse em preparar a vacina com os germes responsaveis pela infecção, sendo utilizada a vacina de germes piógenos ou a de bacilo de Eberth. A substancia vacinaste devia, em caso de novas transfusões, ser novamente injetada, porquanto as modificações por ela provocadas no doador eram de curta duração (cerca de 1 a 2 dias).

A comunicação de V. Pauchet ao Congresso de Cirurgia de 1923 fez com que a imuno-transfusão entrasse realmente no dominio pratico e passasse a ser largamente aplicada. Até então o seu uso estava de certo modo limitado, pois era a época das grandes transfusões de sangue desfibrinado, processo de execução lenta e laboriosa.

Atualmente, sob o nome genérico de imuno-transfusão, englobam-se as seguintes modalidades de transfusão:

a) injeção, no doador, de uma substancia vacinaste qualquer (método de Wright, não especifico) ;

b) injeção, no doador, de vacina feita com os germes isolados do doente (método de Wright modificado, de pretensa finalidade especifica) ;

c) transfusão de sangue de convalescente;

d) transfusão de sangue de individuos que sofreram minuciosa preparação por meio de vacinas repetidas durante muito tempo, á semelhança do que se pratica com os animais nos institutos de soroterapia. Entre esses processos, destaca-se o de Tzanck e Jaubert que visa obter imunidade anti-microbiana e antitóxica com o emprego de misturas de corpos microbianos, lisados e anatoxinas;

e) combinação dos processos d e b pela injeção, no doador longamente preparado, de vacina feita com os germes causadores da infecção (Tzanck, Jaubert e Séjourné) ;

f ) injeção, na veia do doador, de 1 a 2 cc. de sôro polivalente, seguida de transfusão uma hora depois (Perwitzschky).

Basta o simples enunciado desses processos, incluidos na rotina sob o nome de imuno-transfusão, para verificar a impropriedade do termo. Tal denominação, efetivamente, só deveria caber,a rigor, ás transfusões que conferissem um estado refratário a determinada doença, o que não sucede com a maioria dos métodos aciona. Consoante Tzanck, a nomenclatura inadequada encontra sua origem no fato de não terem os estudiosos do assunto estabelecido distinção entre vacinoterapia e vacinação, processos semelhantes na aparencia, mas bem diferentes na sua natureza e objetivos. Enquanto a vacinação é feita profilaticamente, afim de criar no organismo são um estado duradouro de imunidade em relação a determinado agente mórbido, a vacinoterapia tem fito curativo e não apresenta especificidade, podendo, assim, o seu efeito ser conseguido por meio terapeutico diferente. Fundamentado na vacinoterapia, processo inespecifico, de efeitos relativamente fugazes, Wright criou impropriamente o termo de imunotransfusão. Tzanck adota para todo método inspirado na idéia inicial de Wright o nome de filacto-transfusão reservando a rubrica de imuno-transfusão para o processo derivado da vacinação propriamente dita. Aceita a nomenclatura do hematologista francês, o numero de imuno-transfusões passa a ser muito reduzido (modalidades d e c). Como as infecções produzidas pelos germes piógenos não provocam imunidade, o tipo biologico mais aproximado da verdadeira imuno-transfusão seria o realizado contra o tifo, utilizando, como doadores, convalescentes ou antigos vacinados.

A nossa comunicação é justificada pela apresentação de dois casos de septicemia estreptocócica, terminados pela cura, e relacionados, respectivamente, a uma otite média aguda e a uma otite crônica reativada.

A influencia das filacto-transfusões sobre o declinio da infecção merece pequeno comentario. Em ambos os doentes a melhora do estado geral e a tendencia para a cura, seguiram muito de perto a filacto-hemo-terapia, de modo a se poder afastar a hipótese de uma méra coincidencia. No primeiro caso (v. grafico), as quatro primeiras transfusões simples não lograram grandes melhoras, as quais, entretanto, se evidenciaram logo em seguida a três filactotransfusões. O quadro clinico, que apresentava até então um carater grave e impressionante, logo se atenuou com a queda em lysis da temperatura e com o levantamento do estado geral, severamente comprometido por sucessivas e grandes oscilações térmicas, acompanhadas de calafrios de acentuada duração e intensidade. Desenvolveu-se concomitantemente um abcesso em um ponto de injeção na coxa, fato esse que representaria, segundo alguns autores, um sinal significativo da eficácia da filacto-transfusão. No segundo caso, as melhoras progressivas tambem apareceram após as filacto-transfusões, tendo, do mesmo modo, a temperatura caído em lysis em seguida a quinta transfusão.

Em infecção, como a septicemia, é por vezes difícil julgar da eficiência de determinada terapeutica, porquanto, via-de-regra, são empregados, simultaneamente ao tratamento cirurgico, varios medicamentos. Nos nossos observados, pareceu-nos, entretanto, bem nítida a eficácia da filacto-transfusão para que a consideremos, juntamente com a intervenção precoce sobre a estrutura óssea e o seio lateral, como fatores do feliz resultado obtido.

OBSERVAÇÃO I - Oto-mastodite aguda. Septicemia. Mastoidectomia. Intervenção sobre o sedo lateral. Transfusão de sangue. Filacto-transfusão Cura.

H. D., 10 anos, ficha 21.059, nos procura em 7-3-34.

H. M. A. - Há uma semana, febre elevada, intensa otalgia á D. e cefaléia, instalando-se ha quatro dias corrimento da O. D.. É a lª. vez que sofre de inflamação auricular.

A. M. - Nada digno de nota, salvo infecção paratíffica, ha quatro meses.

Exame - Criança bastante abatida. 38.o temperatura, 108 de pulso. Ausência de modificação â palpação superficial da mastoide. Dôr maxima na ponta., á pressão profunda. Inserção superior do E. C. M. tambem dolorosa. Secreção muco-purulenta abundante no conduto; tímpano rubro, muito infiltrado e doloroso, com perfuração pulsátil inferior. O. E. - Normal.

Prescrito o tratamento adequado, o padecente volte, ao Instituto Penido Burnier dois dias depois, queixando-se de dores fortes na nuca, apresentando temperatura alta e fácies muito intoxicada.

Em 9-3-34, H. D. é internado. Paracentese ampla sob narcose, afim de aumentar a abertura espontânea.

Os exames clínico (Dr. Cesar Afonseca) e oftalmológico (Dr. A. de Almeida) nada digno de menção revelaram, assim como o exame do líquor (Dr. Monteiro Sales), praticado tambem no dia da intervenção. Exame bateriosoopice da secreção colhida após paracentese: estreptococos. A' noite 40.°. Injeção de 20 cc. de sóro anti-estreptococico do Instituto Milanês.

10-3-34 - As 10 da manhã, calafrio. Meia hora após 40.°,6 de temperatura. Dor sobre a ponta e borda posterior da mastoide, propagando-se é, inserção superior do E. C. Secreção purulenta abundante no conduto. Injeção de 40 cc de sóro anti-estreptococico I. S. Milanês. Mais 2 calafrios. A' tarde do mesmo dia praticamos mastoidectomia, auxiliados pelo Dr. G. Porto, sob narcose (Dr. A. de Almeida): osso muito sangrento, secreção oleosa nas celular superficiais e na ponta, pús nas celular juxta-sinusais, antro profundo, bem drenado.

11-3 - Pela manhã, novo calafrio, intensaissimo, durando cerca de 40 minutos. Pulso quasi impercetível, aceleradissimo, faties cianótica. Colheita de sangue para cultura. Abcesso de fixação. A' tarde praticamos, sob rápida narcose, operação sobre o seio lateral: larga exposição do seio no segmento vertical, após contra-incisão e trepanação a goiva e pinça-goiva. o seio apresenta colorido e consistência normais e não é sede de pulsação. As punções exploradoras, para cima e para baixo, trazem sangue logo á, penetração da agulha no vaso. o sangue colhido é aproveitado para nova cultura. Cessada a compressão de baixo para cima, o seio logo se recalibra (sinal de Whiting negativo). Interrupção da corrente sanguínea por dois chumaços de gaze iodoformada, superior e inferior. Após a aplicação do primeiro, o seio começou a pulsar. Dois pontos na contraincisão, gaze iodoformada na cavidade operatória.

12-3 - Novo calafrio pela manhã. Indicamos preparo de auto-vacina para filacto-transfusão. As culturas (veia do braço, seio lateral) foram positivas para estreptococo. Foram feitas mepicagens das culturas líquidas para gelose-sangue (Dr. Monteiro Sales). Hemograma (série branca): 16.800 leucócitos, neutrofilia, ausência de eosinófilos (M. Sales) A' tarde, o doente é visto em conferência com o Dr. Mangabeira Albernaz, o qual concorda integralmente com a terapêutica seguida. Como o preparo da vacina necessite de alguns dias, é feita pelo Dr. Monteiro Sales a primeira transfusão (Doador - pai do doéntinho) de sangue simples (60cc.).

Seqüências - De 13 a 19-3 o estado do padecente continua grave. Embora os calafrios tenham diminuido de intensidade, a temperatura ainda mostra grandes oscilações (V. quadro). Foram feitas 4 transfusões de sangue (60cc. cada uma) em dias alternados.

De 19 a 23-3 foram feitas três filacto-transfusões (doador: pai do doentinho). Só houve uma acessão a 38.°,5, as outras não ultrapassando de 38.°,0. O estado geral começa a melhorar sensivelmente.

Em 20-3 abertura de um abcesso que se formara na coxa esquerda, em um ponto de injeção.

Em 25 e 26-3 são retirados os chumaços de gaze que comprimiam o seio lateral. A temperatura caiu em lisys. Ainda ha uma pequena elevação nos dias seguintes. Novo hemograma da série branca em 26-3 mostra uma curva de convalescença: 6.500 gl. brancos, monocitose, linfocitose, formas imaturas de polimorfonuleares, aparecimento da eosinofilía. Nos primeiros dias de Abril o doentinho não acusava mais temperatura e deixava o hospital em excelentes condições.

Em 20-4-34, alta curado. Resumo da terapêutica cirúrgica:

1.° - Paracentese - 9 de Março.

2.° - Mastoidectomia - 10 de Março.

3.° - Operação sôbre o seio lateral - 11 de Março.

Resumo da terapêutica médica:

1.° - Sôro anti-estreptocóciço do I. S. Milanês. 2.° - Urotropina, Lantol.

3.° - Abcesso de fixação. 4.° - 4 transfusões.

5.° - 3 imuno-transfusões.

6.° - medicação sintomática, toni-cardiaca, etc.

OBSERVAÇÃO li - Otite média purulenta crônica reativada. Esvaziamento petro-mastóideo. Septicemia. Intervenção sôbre o seio lateral. Filacto-transfusão Cara.

C. J., 12 anos, ficha 22.473 nos consulta, pela primeira vez, em 17 de Dezembro de 1934 por otite média crónica, da qual sofria ha 9 anos. Em 20-7-35, vemo-lo novamente em surto agudo da antiga otite média, apresentando o padecente febre elevada (entre 39 e 40.°), otalgia, cefaléia, sensação vertiginosa nas mudanças de atitude, nauseas e vomitos.

Exame - Fácies intoxicada, 39.° de temperatura axilar e 124 pulsações; nistagmo horizontal-rotatório para a E. do 1.° grau; ausência de sinais clínicos de meningite; mastóide indolor á pressão; secreção purulenta fétida no conduto esquerdo, de mistura com secreção mucosa de origem tubária; tímpano largamente. destruido, mucosa do promontório granulosa e rubra.

O padecente é internado no Instituto, onde se submete a exames complementares, cujos resultados não os seguintes: Hemograma: 4.980.000 gl. vermelhos, .!1.000 gl. brancos, 85% de hemoglobina, neutrofilia e desaparecimento dos eosinofilos (Dr. Monteiro Sales).

O líquor, retirado por punção sub-occipital, mostrou apenas aumento da pressão (19) e do quociente raquidiano (7,1), sendo os exames citológico e químico normais (Dr. Monteiro Sales). No dia 21-7 esvaziamento petro-mastbideo, sob narcose. Cortical externa muito espessa e resistente; lesões extensas e muito acentuadas de osteite que se propagam a todas as zonas profundas. Não houve exposição do seio, mas, a seu nivel, as lesões eram bem evidentes. Antro pequeno, alto, cheio, de pús,

Entre 22 e 28-7 o estado do doente apresenta algumas alternativas. Desaparecimento do nistágmo. A temperatura ainda apresenta elevações fortes, de quando em vez. Aparecimento de icterícia, combatida com resultado pela glicose - ínsulinoterapia. Novo hemograma (25-7): 17.500 91. brancos, neutrofilia, ausência de eosinófilos.

Em 29-7 a temperatura atinge a 39.°4, precedida de calafrios. O sangue, retirado da veia da dobra do cotovelo, semeado em caldo simples e glicosado; dá, em ambos os meios, colónias microbianas identificadas como estreptococos não hemolíticos (Dr. Monteiro Sales).

Nó dia seguinte, praticamos intervenção sôbre o seio lateral, sob loco-anestesia e auxiliado pelo Dr. G. Porto. Cortical ebúrnea e muito espessa. Desnudamento do segmento vertical. Parede venosa azulada, normal, sem batimentos, de boa consistência. Duas punções trazem sangue que é encaminhado ao laboratorio para cultura. Sinal de Whiting negativo. Colocação de dois chumaços de gaze iodoformada para interrupção da corrente sanguínea. Refecção do curativo da radical. Pontos de aproximação a crina.

De 31-7 a 7-8 são praticadas 4 filacto-transfusões de 100cc com 100cc. de sóro glicosado (aparelho Rui Melo). Dom dor universal, vacinado 7 horas antes com 2ec., 2 1/2, 3 1/2 e 4cc. de Propidon. Nesse período, são tambem aplicadas injeções de Estreptofagina (muscular), Plurifagina (venosa), Into-Cortican, Insulina, Suco hepático, etc.

Novo.henomograma em 3-8: 12.200 gl. brancos, diminuição da neutrofilia, aumento da monocitose e aparecimento da eosinofilia (1%). Estado geral muito melhorado, apesar de ainda apresentar o padecente algumas oscilações de temperatura (v. gráfico), a qual desceu em lysis após a última filacto-transfusão.

De 11 a 16-8, a temperatura se manteve nos limites normais e permitia a alta do hospital.
Resumo da terapêutica cirurgica:

1.° - esvaziamento petro-mastóideo - 21 de Julho. 2.° - intervenção sôbre o seio lateral - 30 de Julho.

Resumo da terapêutica médica:

1.° - 4 filacto-transfusões (Propidon). 2.° - Estreptofagina, Plurifagina.

3.° - Medicação sintomática.

RESUMÉ
DR. GUEDES DE MELO PILHO - A' PROPOS DE DEUX CAS DE SÊPTICEMIE D'ORIGINE OTIQUE.

LIA. rappelle premièrement la notion de gravité des sépttcemier otiquee et accentue les divergeances qui existent encore aujourd'hui par rapport eu traitement.

Au sujet de la chtrurgie, les apécialistes se divisent actuellement en troto grandes catégories: a) les systematiques; b) ceux qui individualisent lga cas; c) Ice conservateurs.

Des thérapeutiques qui ont montré une plus grande efficacité, au point de vue medicai, l'A. distingue trota: la séro-théraple de Vincent, la transfusion du sang et la transfusion avec lmmunisation préalable des donneurs.

Le traitement chirurgical est, cependant, l'arme plus puissante utiliMe par l'otologiste dana le combat aux sépticemies.

LIA. présente deux cas de guérison de sépticemie otique, tous le deux avec culture pure à streptococcus dana le sang, respectivement après otite aigue et otite rechauffée.

ll pense que ces bons resultats sont duo à la précocité de lacte opératotre sur les lésions osseuses et sur te sinus latéral, et ausst, aux immuno-trangfusions en petites doses, répétées à de courts intervalles.

SOBRE DOIS CASOS

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(*) Oto-rino-laringologista do Instítuto Penido Burnier - Campinas.

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