Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (13º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 559 a 569

MASTOIDITE E SIMDROMA MENINGÊO CONSEQUENTES A' FRATURA DE BASE DO CRANEO. OPERAÇÃO DE NEUMANN - CURA.

Autor(es): MATTOS BARRETO

Convidados a ver com urgência um caso no Serviço de Cirurgia da Santa Casa a cargo do Dr. R. Vieira de Carvalho, lá encontrámos um jovem de 18 anos, de compleição franzina, tipo longilineo, em grande excitação, debatendo-se amarrado ao leito.

Queixava-se de cefaléa intensa e, acima de tudo, de ardente sede, reclamando quasi em delicio por mais agua que nunca. o saciava.

Ha 15 dias sofrera um forte traumatismo. Caiu de uma carroça e foi arrastado pelo animal, que acabou por comprimirlhe a cabeça contra o chão, pisando-a dirétamente sobre o lado direito. Sobreveiu forte hemorragia pelo nariz e pelo ouvido esquerdo.

Isso foi em um sitio distante 30 kilometros da Capital; e como primeiro socorro recebeu uns baldes de agua fria em pleno rosto, com o que recobrou os sentidos.

Transportado para a Santa Casa, teve o tratamento geral, anti-infeccioso e hemostático. Fizeram-lhe puncção lombar: liquido sob pressão, francamente hemorrágico. Ha uns ares dias anteriores ao nosso exame, apareceu pús no ouvido esquerdo, ao enves de secreção sero-sanguinolenta que tinha, para o que lhe foi receitado um anti-septico. Nunca tivera infecção no ouvido nem mesmo dôr ou má audição.

A secreção auricular no momento do nosso exame era abundante, francamente purulenta. Havia acentuada infiltração, flutuante, na região retro-auricular, muito sensível á pressão. Sinal de Griesinger.

Fotofobia, rigidez de nuca, Babinsky e acentuada demografia. Temperatura: 39°. Não havia nistagmo espontaneo, e a audição do ouvido esquerdo, conquanto prejudicada, estava presente. Todo outro exame funcional era absolutamente prejudicado pelo estado do paciente.

O diagnostico de uma fratura de base do cranio complicada de mastoidite, paquisinusite e meningite (embora faltando para comprova-Ia a puncção lombar) não oferecia vacilação.

Apesar de impróprios a hora e o dia (que era o de Finados), resolvemos operar logo a seguir.
4 exame sumario de açúcar na urina não foi clara, antes negativa. Não obstante injeção previa de insulina e de sôro glicosado hipertônico.

Anestesia geral, balsoformio.

A incisão, pús abundante, sob pressão e fétido. Trepanação sistemática de todos os grupos celulares, superficiais e profundos. Toda a mastoide estava comprometida. Em seguida removemos, segundo a técnica de Neumann, toda a área de Trautroann, fiando expostos o seio sigmoidéo e dura mater nas fossas media e posterior. Foi também removida a trabécula restante que constitue o angulo ou aresta petrosa; ficando, então, em plena exposição sem osso nenhum interposto toda uma área de uns 5 a mais çms². Na fossa posterior prolongamos largamente a trepanação acompanhando uma ampla fissura traumatica. Removemos, por fim, a parede lateral e o této do atico, e favorecidas dacertópo; uma fissura traumatica, pudemos remover coar facilidade a lamina óssea que constitue o této da caixa, sem fazer saltar o muro da logeta conservando assim a integridade da membrana timpanica e cadêa dos ossinhos.

As fissuras traumaticas que encontrámos na região temporo.occipital foram todas trepanadas até que se obtivesse em certa extensão a dura mater com aspecto normal.

Dreno de gaze iodoformada junto á caixa e cobrindo toda a ferida operatoria que ficou aberta. Demos apenas dois pontos de agrafe no prolongamento da incisão em direção á arcada zigomatica, pois que tivemos de acompanhar em longa extensão uma fissura traumatica da escama temporal nesse nivel. Curativos diarios. Vacina Propidon alternada com cilotropina (e ás vezes septicemina) endovenosa.

Ainda que elevada a temperatura - que nós atribuimos ao Propidon - as sintomas .meningeos começaram a regredir já nas primeiras 24 horas de operação.

Ao exame clinico neurologico feito pela Dr. Mindlin, uns dias após a intervenção, nada mais se revelava digno de nota a respeito dos reflexos.

A polidipsia e a poliuria tambem regrediam se bem que lentamente. As pesquisas da glicose na urina e no sangue tombem deram resultado normal (Dr. O. Araujo).

Depois da primeira semana a evolução post-operatoria prosseguiu absolutamente normal.

O paciente 27 dias após a intervenção teve alta com audição normal, igual ao do lado oposto, e a membrana timpanica integra.

A radiografia tirada oito dias depois da operação nos mostra uma fissura ramosa cujo traço principal partindo da parte lateral direita do frontal se dirige horizontalmente para trás através do parietal, dividindo-se em alguns pequenos ramos. (Prof. Rafael de Barros e dr. E. Cotrim). Tratava-se, pois, de uma fratura craneana de tipo misto - da convexidade e da base. Aliás é o que sáe dar em cerca de 4/5 das fraturas cranianas, como verificou Brunner em suas pesquisas nos cranios do Instituto de Medicina Legal de Vienna.

Além das fissuras macroscópicas, visiveis aos RX., devemos contar com as fissuras microscopicas, que pádem., devido á elasticidade dos ossos, de novo se fechar, uma vez passada a ação traumatica, e isso podendo passar sem manifestação sintomática alguma, ou se acompanhar de serios sintomas endocranianos, cefálicos, meningêos ou dos vasos sanguineos. já de muito tempo conhecida e admitida é a possibilidade de uma complicação meningéa através de uma fissura traumática da caixa do timpano, cuja infecção é trazida pela trompa de Eustáquio. Por isso Voss chegou ao exagero de apregoar a intervenção sistemática, em todo caso da fratura da base com participação do ouvido, quer já preexista ou não um processo infeccioso, seja do ouvido externo, médio ou interno, - sobretudo nos casos em que tenha havido derramamento do liquido cerebro-espinhal o que constituiria uma especial possibilidade para a infecção, segundo a sua experiencia. Essa conduta não tem sido absolutamente aceita em Vienna (Neumann, Ruttin, Alexander, etc.). Ao contrario de Voss, Schõnbauer e Brunner têm observado casos de fratura com derramamento de liquido céfalo-raqueano que tiveram evolução absolutamente normal; eles acham mesmo que isso possa constituir uma lavagem do ouvido médio. Mudam de significação, entretanto, os casos com uma infecção preexistente.

Para a indicação operatoria, Brunner e Schõnbauer estabeleceram 3 grupos:

Caoss com otite crônica, em que, abstração feita da lesão traumatica, nenhuma indicação operatoria apresentavam, - aqui a intervenção cirurgica parece desnecessaria.

II - Casos com otite crônica em que, independentemente da lesão traumatica, já havia uma relativa indicação operatoria. - Aqui a indicação operatoria, de relativa, pôde a cada momento tornar-se absoluta, particularmente se aparecerem sintomas ou prodromos de infecção meningéa, que a tornam urgentissima.

III - Casos em que depois do traumatismo aparece uma otite aguda. Esses casos são para Brunner e Schõnbauer os mais sérios, embora não lhes pareçam constituir indicação operatoria (salvo a paracentése) enquanto se trata de uma otite média simples. Póde-se esperar, mas atendendo a que em qualquer momento se tenha que intervir com urgência. A operação torna-se absolutamente urgente quando á febre da otite se venha juntar cefaléa persistente, dôr no ouvido apesar da drenagem, ou que apareçam sintomas mastóideos. Os casos deste grupo não são tão frequentes, quando se tem por principio não manipular no conduto externo nos traumatismos recentes. Num material de 100 casos, Brunner e Schõnbauer relatam apenas um caso com otite aguda.

Pertence a este grupo o caso que agora apresentamos.

A operação imediata se impunha, mesmo sem uma. apuração radiologia. do tipo e da extensão da fratura.

Complicado como estava, uma meningite otogenica sem vir do labirinto, tinha perfeita indicação a operação sugerida por Neumann, em que ele idealisa ao par da remoção a mais completa dos tecidos afetados, suprimir com segurança todas as vias de acesso da infecção, respeitando na medida do possivel a função auditiva e o resultado estético. Pois não bastaria a trepanação completa da mastoide e a exposição da dura mater nesse nível; é necessario tambem a denudação ao nivel do antro e da caixa, tio angulo superior do rochedo (seio petroso), na fossa cerebral média e na posterior, divisando-se a meninge exposta para cima até o bordo postero-superior da piramide e para baixo até quasi ao bulbo da jugular (Neumann).

Em magnífica exposição (Revue Portritann, 1934) Neumann justifica a sua técnica com preparações histológicas que revelam a presença de fistulas fóra da região operadas

Em uma estatística de 59 casos, 22 (37%) foram curados; destes 22 apenas 1 tinha mais de 15 anos. São casos de sintomas atenuados, como diz Neumann, mas todos eles presentes e com unia imagem citologica do liquido céfalo-raqueano passando certamente o quadro da meningite serosa.

Um índice de cura tão mais elevado na infancia do que nos adultos, Neumann condiciona não só á particularidade de o liquido céfalo-raqueano da criança apresentar de modo mais precoce e súbito as modificações carateristicas da meningite - induzindo intervenções mais oportunas - como a um possível papel que desempenhariam certos fatores funcionais e anatomicos, proprios desta idade.

Ainda hoje o paciente de que tratamos, apesar de sentir-se perfeitamente bem, tanto assim que está entregue ao seu trabalho habitual no campo e tem se desenvolvido e aumentado bastante de peso nestes 8 meses, continua urinando 6 litros em 24 horas.

A poliúria e polidipsia têm sido observadas nos traumatismos do cranio, assim como nos tumores em sifilis cerebral (Noune, Fournier, Lancereaux, Buttersaek). Novos estudos, completando as experiencias de Claud Bernard, provam, ao contrario do que se supunha, nem sempre esses dois sintomas significam uma afecção 'do bulbo ou sua vizinhança; são eles 'mais freqüentemente observados em casos de meningite gomosa basal, como se terra comprovado anatomicamente a sua localização na região do quiasma, quando concomitantes cara disturbios hemianoticos.

Sabe-se hoje, sobretudo depois dos fundamentados estudos de Simond, o papel que tem a hipofise em relação á poliuria. Nonne relata um caso confirmativo disso: poliuria de 5 a 6 litros sem glicose, aplasia genital, da tireóide, das supra-renais e tumor gomoso da hipofise.

Pedimos o exame do fundo do olho e campo visual. O dr. Pereira Gomes nos :dá o seguinte resultado: "OD - normal, OE ,grande escavação da papila, com descoramento da mesma. VISÃO: OD 1 (normal) ; OE 1/2. O exame visual denota que o nervo ótico participou do traumatismo, recebido indirétamente por contra-choque, provavelmente na região do canal ótico. Não seria dificil explicar pelo mesmo mecanismo a escavação da papila.

Quanto á possivel lesão da região quiasmatica, o campo visual, que só apresenta estreitamento concentrico, não permite uma localização precisa".

O exame neurológico, praticado pelo Dr. Henrique Sam Mindlin, dá o seguinte: "Marcha, atitude, força muscular, tonus - normais. Reflexos, superficiais e profundos, normais. Coordenação perfeita, exceto ligeira dismetria á esquerda no membro superior. Psiquismo normal".

Até hoje o nosso paciente urina 6 litros em 24 horas, livre de glicose, de albumina e de acetona e com densidade 1004. Glicemia 1,30 ou seja ligeira hiperglicemia (Dr. O. Araujo).
Lazarev, em artigo muito recente, considerou , a glicosuria como um novo sintoma de fratura de base, o que foi logo rebatido por Paehe, que, amostrando quanto se tem estudado sobre o assunto, cita Strümpel, Levy, Dejerine e Jeanbrau Giraud; contesta tambem, pela propria estatistica de Lazarev (3 casos) que a glicosuria possa ter significação prognostica.
Como termo final das meningites, pelo comprometimento do 4.° ventriculo, já o sabemos é sintoma comumente observado o açúcar na urina. Mas tambem as lesões da protuberancia, do cerebelo, e dos feixes anteriores da medula podem provocar a hiperglicemia e a glicosuria.

RESUMÉ

DR. MATTOS BARRETO - MASTOIDITE ET SYNDROME MÉNINGÉ APRÈS FRACTURE DE LA BASE DU CRANE. OPÉRATION DE NEUMANN. GUÉRISON.

Il s'agit d'une fracture cranienne du type mixte: de la convexité et de la base, compliquée de mastoidite, de pachysinusite et de méningite (quoique il n'a pas été fait de ponction lombaire). Jeune homme, 18 ans, en état de grande agitation, photophobie, avee rigidité du cou, Babinsky et remç~rquée dermographie. Température, 39.* Polydipsie et polyurie avec absence de sucre.

Opération d'urgence: trépanation systematique das groupes cellulaires et das fissuras traumatïques. Exposition intégrale de lia. mastoide, fosses postérieure et moyenne et du toit de la caisse, eu respectant la integrité de la membrana tympanique et la chaine das osselets. Guérisonn 27 jours après, mais persistance encore de la polydipsie et polyurie (6 litres en 24 h.).

L'A. s'occupe de la conduite opératoire et décrit les trois groupes étabilis par Brunner et et Schoenbauer.

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