Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (7º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 459 a 482

DA DUPLICIDADE DO SEIO FRONTAL

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA ALBANEZ (*)

Ha normalmente no homem dois seios frontais, um á direita, outro á esquerda. Em certos casos, porém, a cavidade, em vez de ser única de cada lado, é dupla ou tripla. Tendo pela primeira vez encontrado um desses casos na mesa operatoria, achei util fazer um estudo geral do assunto. O presente trabalho. nada mais é do que um apanhado do que se conhece a respeito da curiosa anomalia.

Diz Suarez de Mendoza que foi Benjamin Anger quem primeiro chamou a atenção para "a existencia de uma anomalia muito rara e de grande importancia, do seio frontal: a presença, de uma segunda cavidade, ou seio suplementar, separada do seio normal por um, septo vertical e transverso, cavidade esta que se comunica com a fossa nasal por um conduto fronto-nasal particular".

Em sua tese, menciona Koenig uma observação de Kocher, de empiema localizado em uma cavidade da região malar, para fóra do seio frontal principal, a qual não se comunicava com êste, vindo abrir-se, por um conduto especial, no nariz. Kocher considerou tal cavidade um seio acessório.

Mais tarde, em um estudo relativo á anatomia do seio frontal, Guillaumin refere ter Poirier encontrado, no cadaver, dois seios frontais, cada um com seu canal proprio. Guillaumin, por sua vez, observou um caso idêntico, e admite tratar-se de seio suplementar.

Referindo-se a tais fatos, Sieur e Jacob fazem uma crítica á designação adotada, achando que, se de facto, as cavidades haviam chegado á fronte, não passavam de células do etmóide. Dizem que, em um de seus casos, uma destas células de tal modo se desenvolvera, que cingia a parte posterior do prolongamento orbitário do seio frontal, passava-lhe pelo lado externo, chegando, para diante, á parte mais externa do rebordo da órbita.

Mouret publicava, em 1902, um estudo fundamental a respeito dos seios frontais supranumerario, baseando-se na investigação de copioso material.

Apesar deste último estudo, ainda ha certa confusão a respeito dos seis suplementares. Davis declara que o termo seios supranumerario não deve ser usado na descrição de seios incompletamente divididos por um septo parcial, mas deve ser restringido aos casos em que mais de um processo distinto de pneumatização vai se desenvolver, invadindo a porção vertical do osso coronal, ficando as cavidades separadas por um septo completo, e possuindo orifícios independentes.

,O mesmo diz Grünwald. "O quadro dos seios suplementares é o mesmo do dos seios multiloculados; a diferença, resulta exclusivamente da comunicação com a fossa nasal". "Destarte, não é possível saber-se sempre com certeza, nos casos publicados na literatura, se se trata de verdadeiros seios supranumerario, ou de simples seios multiloculados, parecendo, entretanto, que eram casos deste último tipo os de Schei:er, Hansen e Pluder, Heymann e Ritter". Isto prova como o assunto é controvertido.

Curioso tambem é o contraste das opiniões acerca da frequencia dos seios supranumerario.

Como vimos, Suarez de Mendoza taxava o fenomeno de anomalia sobremodo rara.

Em seu trabalho, Mouret, após estudo sistematizado feito em 80 peças, encontra 7 seios suplementares assás desenvolvidos, o que dá uma porcentagem de 8,70%.

Davis, por sua vez, em 202 áreas frontais, só logrou achar 7 casos de seios duplos (3,4%). A estatística de Grünwald- é de 3%.

No entanto, Schaeffer, em sua monografia, declara que "os. seios frontais supranumerario, tanto unilaterais como bilaterais, são extremamente comuns".

Em 15 peças frontais retiradas do cadáver pelo método de Davis, apenas uma vez encontrei um seio frontal suplementar.

E evidente o desacordo entre a frequencia do encontro de seios frontais supranumerários no cadáver e no vivo. Enquanto, no primeiro caso, Mouret observa a anomalia em 8,70% de 80 peças; Davis, em 3,4% de 202; Schaeffer é de parecer que ela é extremamente comum: - no vivo, na mesa de operações, é raro achar-se um caso de seio frontal duplo. Rinologistas de experiencia indiscutida como Hajek, declaram ser rarissimos os casos de septo completo, a dividir o seio em duas secções. Outro especialista não menos famoso, Skillern, parece, como o primeiro, nunca ter pessoalmente observado a anomalia. Lê-se em seu tratado: "Uma vez por outra, têm sido relatados casos em que estes septos eram completos". Na literatura moderna de 1920 até hoje, encontramos os casos de De Stella, de Stupka, autores estes que, se publicaram as observações, foi porque, na realidade, o fenomeno lhes pareceu insólito.

O número de cavidades é variável. Cryer encontrou um cranio com cinco seios frontais. Schaeffer achou outro com seis, dos quais quatro sómente de um lado. Vilar Piol declara, no entanto, que o maior número de seios que se podem desenvolver de um lado, é de três, pois que o seio frontal se origina de três especies de células do etmóide.

No caso de haver seios supranumerários, a qual das cavidades cabe o nome de seio frontal ou seio principal? Eis outra questão muito discutida.

Grünwald acha que o nome seio frontal não deve ser dado a toda cavidade desenvolvida em qualquer parte do osso da fronte. "Só as cavidades, que se localizam na porção vertical do osso coronal, podem com razão ser assim denominadas. Cada espaço pneumático de outra especie, situado no osso em estudo, deve ser chamado cavidade do osso frontal". Por êste enunciado se vê, que o autor só admite que o seio frontal seja duplo, quando as duas cavidades chegam á testa, isto é, quando o seio duplo se apresentar no sentido antero-posterior, Grünwald não considera seio frontal a cavidade posterior. A aceitar o modo de ver do autor alemão, teremos que admitir a cada passo a ausencia do seio frontal, pois Sieur e Jacob provaram que em 31,8% dos seus casos, o seio frontal não tinha relação de nenhuma especie com a parede anterior do osso da fronte.

No parecer de Mouret, o seio suplementar só se pode desenvolver na parede orbitária, ficando separado da fronte pelo seio principal. Este seria a célula que, oriunda do etmóide, fosse diretamente se desenvolver na fronte; a célula colocada para. trás dele, seria o seio, suplementar. Mas é o próprio Mouret quem nos diz adiante, que a célula. pode contornar o seio frontal - neste caso ainda a célula anterior - e se desenvolver para fóra e ao lado dele, na espessura da fronte.

Bruhl opina que, havendo duas cavidades, uma, oriunda da ampôla e outra do etmóide anterior (célula frontal), a primeira, que é :em geral a mais desenvolvida, é o seio frontal principal. Diz textualmente Schaeffer: "Seria dificil determinar o ponto de origem do seio frontal, isto é, se ele provem do infundibulo, se de uma célula frontal". Em sendo assim, o processo de Bruhl é muitas vêzes inesquecivel.

Na minha opinião, o seio principal é a cavidade mais interna e mais anterior, e que ocupa o angulo supero-interno da órbita, quer chegando á fronte, quer se desenvolvendo na porção orbitária do osso. Seu orificio de saída deve estar no meato médio, pois assim acontece com o seio frontal unico, na maioria dos casos.

Para certos autores, não são admissiveis as denominações seio frontal duplo, seio frontal suplementar ou seio frontal supranumerário.

Sieur e Jacob, como já vimos, declaram que, embora tenham as cavidades chegado á fronte, não passam de células do etmóide, ou, com mais precisão, de uma célula etmoidal anterior da goteira por eles denominada goteira da ampôla, célula esta que se vem sempre abrir na goteira retro-ampolar dos classicos.

Negando ás cavidades o nome de seios suplementares, interpretam, no entanto, estes autores, a existencia delas, como uma prova inconcussa da origem etmoidal do seio frontal. Tentar harmonizar esta asserção com ;aquela, isto é, negar que uma célula que chega á fronte seja seio frontal, e, por outro lado, inferir de sua existencia a origem etmoidal dos seios frontais, parece-me ilogico e incongruente.

Não se trata de seios suplementares, mas de células do etmoide, que devemos chamar células orbitárias, diz ónodi. Mas, nem só a órbita faz parte integrante do osso frontal, como o seio frontal tambem é chamado seio supra-orbitario, como ainda, muitas vezes, o seio chama. á fronte, e fica na realidade situado na porção frontal do osso.

Comentando a comunicação de Cryer á Associação Americana de Medicina, comunicação em que o autor apresentara casos de dois, três e mais cavidades frontais de um lado, Schambaugh discordou em absoluto de que se desse a tais cavidades o nome de seio frontal. Esta denominação a seu ver, deveria referir-se tão somente ás duas cavidades, uma á direita e outra á esquerda, cujos canais se vão abrir entre a apófise unciforme e a ampôla, isto é, na extremidade anterior do hiato semilunar. O autor americano não tem razão, pois todos os estudos anatomicos a respeito do seio frontal concluem que o verdadeiro antro frontal, em 50% dos casos, não vem se abrir nesse ponto.

Para derimir de vez esta questão, citarei as palavras de Cryer, ao comentar um caso de quatro seios frontais dispostos lado a lado, na porção frontal do osso: "Alguns autores classificariam os dois seios medianos como células etmoidais que invadiram o osso coronal. Se estas duas células existissem sem os dois grandes seios, estes mesmos autores lhes dariam o nome de seios frontais".

Como bem o diz Schaeffer, "em um certo sentido, os seios frontais são sempre células etmoidais anteriores que invadiram o osso frontal. Ninguem pode, porém, fugir á topografia destes seios supranumerárias, e sua classificação como seios frontais, de preferencia á de células do etmóide, é rigorosamente exata".

Na verdade, se o seio frontal (segundo a maioria dos autores, desde os estudos de Steiner) tem sua origem nas células do etmóide, é claro que, em vez de uma unira destas células ir se desenvolver na táboa frontal do osso da fronte, possa assim acontecer com duas ou três. Porque a primeira é seio frontal, e as duas outras devam ter outro nome, é o que não se concebe.

E tanto é exato este argumento, que ás vezes o seio, muito desenvolvido, apesar de unico, apresenta três orifícios, como observou fasagna. Outras vezes, em vez de se originar de células anteriores, é formado por células do etmóide posterior. Cryer Viu casos em que o seio se abria no terceiro e no quanto meatos. Ora, se, por acaso, houvesse então duplicidade de seio, não seria razoável negar ás cavidades, cujo orifício estava tios meatos mais elevados, o nome de seios frontais, por isso que obrigatoriamente o admitimos no caso de seio unico.

A origem dos seios suplementares está automaticamente explicada pela origem do proprio seio frontal.

Não lia união de vistas entre os autores, quanto á origem do seio -da fronte. Deixando de parte as idéias de Killian de Hartmann, vejamos os pareceres de autores que se ocuparam do assunto em época menos recuada.

Davis observou, em suas 202 peças, que o seio frontal tinha. cinco origens

1.ª - da extensão de uma das células etrnóidais (41% dos casos).

2.ª - da extensão do recessos conchalis, em casos em que não havia células frontais (18,4% dos casos).

3.ª - da extensão de uma célula etmóidal anterior, oriunda da goteira retro-ampolar (1% dos casos).

4.ª - da extensão direta do infundibulo etmoidal (15,6% dos casos).

5.ª - da extensão de uma das células infundibulares (24% dos casos).

Schaeffer reduz as origens a três:

1.a - a extensão direta de todo o recessus frontalis (é o mesmo que r. conchulis). Este recesso é o rudimento do seio frontal e de algumas das células anteriores do etmóide, ás quais Killian e outros deram o nome de células frontais.

2.a - uma ou mais das células etmoidais anteriores, cuja origem reside nos sulcos frontais.

3.a - a extremidade ventral do infundi-bulo etmoidal, tanto por extensão direta, como por extensão de um de seus prolongamentos celulares.

Vemos, por estas duas citações, que o seio pode ter, no mínimo, três origens. Aí a explicação dos casos de dois, três e até quatro seios, de um lado; aí a explicação dos seios com dois e três canais ou óstios.

Como bem o diz Schaeffer, por essa origem tríplice "o seio frontal apresenta-se frequentemente duplicado ou triplicado, de um ou dos dois lados, o que indica origem de mais de uma das áreas mencionadas. Sob o ponto de vista embriologico, o seio frontal é, muitas vezes, uma célula etmoidal que se desenvolveu na região da fronte, o suficiente para topograficamente ser um seio frontal".

Como vimos, ha dois tipos de seios suplementares

1.° - O seio posterior. A célula desenvolve-se na porção orbitária do osso, ficando a cavidade em plano posterior ao seio principal. A Fig. 1, de Schaeffer, é um caso típico dessa especie, aliás, ao que parece a mais f requente.

2.º - O seio lateral. A célula contorna, por trás, o seio principal, e vem atingir a porção frontal do osso. E, portanto, fronto-orbitária. Tal é o caso da Fig. 2, copiada da obra de Davis.
Os casos que passo a relatar pertencem cada um a um desses tipos.

Primeiro caso - Seio frontal duplo do tipo posterior - Peça retirada, de cadáver fresco, pelo método da Davis. No antro frontal, tanto do lado direito como do esquerdo, percebe-se um septo espesso, transversalmente dirigido, a separar o seio em duas cavidades. Serrada a peça ao meio, procurei fazer o estudo pormenorizado dos seios frontais. Notei que o septo do seio direito ia de lado a lado, era compacto, relativamente espesso, não permitindo comunicação entre as duas cavidades. Ressecada a concha média (segunda concha), fiz o cateterismo do conduto fronto-nasal, cujo óstio inferior vinha se abrir na extremidade anterior do hiato semilunar.

Fazendo o cateterismo retrógrado da cavidade posterior, dei com a presença de um conduto completo, sem nenhuma ligação com o anterior, e cujo orifício nasal residia no mesmo ponto a que vinha ter o primeiro canal (*). Do lado esquerdo, tal não acontecia. O septo era incompleto e nada havia de notavel a não ser a amplitude da cavidade.

Ha, nesta observação, uns tantos fatos dignos de realce. Primeiro - As duas células veem ter a um mesmo ponto, por intermédio de dois canais especiais. Daí se infere que a origem de ambas as cavidades foi uma e unica : ambas provieram de células do hiato semilunar.

Esta observação foi feita em 1919. A peça perdeu-se, e infelizmente não tinha sido fotografada. Guardei a observação com os comentários escritos na época, e que aqui reproduso:

Segundo - Apesar de se saber que o osso da fronte se compõe de duas porções (frontal e orbitária), claramente divididas, tal não se verifica no caso.

Terceiro - O caso discorda dos citados pior Sieur e Jacob, pois que a abertura do seio posterior não se localiza na goteira retro-ampolar.

Dos comentários por mim escritos a respeito desse caso, e não publicados até a data, saliento o final. "Devo, por fim, chamar a atenção para a possibilidade do seio suplementar ser a rede de um processo mórbido. Como chegar ao diagnóstico? Só ha um meio: os raios X". Perto de vinte anos depois, ia eu ter ensejo de deparar, na clínica, a hipótese lembrada, tendo a pratica me demonstrado que o unico meio, que eu supunha permitir chegar-se a diagnóstico, não resolvia o caso.

Segando caso - Seio frontal duplo bilateral em um caso de pansinusite - Ângelo C., branco, 32 anos, sapateiro, residente em Campinas, apresenta-se á Clinica Oto-rino-laringológica da Santa Casa, queixando-se de obstrução nasal e de dores de cabeça.

Na anamnese, verifico que a doença data de um defluxo de que fora o paciente atingido havia seis anos.

Ao exame, polipos e espinha de septo á direita. Polipos abundantes á esquerda. Dôr á pressão na fossa do canino, á esquerda.

Pedida a radiografia, mostrou opacidade completo +de todos os seios (Fig. 3).

Como tratamento, achei prudente tentar, primeiro, as radicais maxilares, e as politomias seguidas de esvaziamento do etmoide anterior, o que foi realizado.

Não se tendo obtido a cura, resolvi fazer as intervenções frontais, o que efetuei com a radiografia á vista.

Apesar do cuidado com que as operações foram levadas a efeito, as dores e a supuração nasal continuaram.

Novas radiografias não me esclareceram os motivos do insucesso da intervenção, motivo peio qual resolvi operar novamente o paciente.

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3

Só então verifiquei que o limite externo do seio não concordava, na operação, com o indicado na radiografia. Com a goiva aumentei prudentemente a abertura da taboa frontal, dando assim em uma segunda cavidade, cheia de pus, revestida de mucosa espessa e friável.

Após a necessaria limpeza, pude verificar que a nova cavidade era muito desenvolvida, aprofundando-se em demasia na zona orbitária. Era evidente a nenhuma ligação com a cavidade mais proxima da linha média, o que me levou a admitir estar em presença, de uni caso de seio frontal duplo. Para comprovar o fato, enchi o seio supranumerária com uma lamina de gaze embebida em lipiodol, enviando o paciente ao serviço de radiologia. As Figs. 4 e 5 são copias das radiografias obtidas mediante este artifício, e mostram claramente que se trata do seio frontal suplementar.

Poucos dias depois verifiquei o mesmo do dado direito (Fig.6).

É inutil chamar a atenção para o interesse do caso. Acredito que ele só poderá ser um achado operatorio. Não ha artifício de radiologia que permita descobrir, antes da operação, a existencia de seios frontais supranumerários. Os septos, que são percebidos nas chapas, podem ser incompletos, e podem ser apenas pontos de reforço, simples saliências intra-cavitárias.

O cirurgião tem que ficar atento ao aparecimento de tais casos. Bem razão tinha, portanto, Suarez de Mendoza quando, já em 1901, dizia: ",anomalie à laquelle on doit tou-jours songer, lorsqu'on excecute une cure radicale, ou du moins quand, après une cure radicale bien faite, da suppuration du sinus frontal persiste".

Resume

MANGABEIRA ALBERNAZ - DE LÁ DUPLICITE' DU SEIN FRONTAL.

On doit ã Benjamin Anger, selon affirme Suarez de Mendonza, la prémière mention sur l'existence du sein frontal supranuméraire. Séulement en 1902, Mouret a fait un ëtude systématiqué de cette anomalie.

Le sujet est très 'débattu, non sulement quant à -la dénomination, comme aussi quant au numéro des seins, à la fréquence de la rencontre de l'ánomalie, etc.

Le 'sein frontal Veut 'seulernent étre consideré supplémentalre ou supranuméraire, quand il n'y as pas la moindre communication avec le sein principal et quand il y a un conduit ou ostium particulaire. C'es l'opinion de Davis, de Grünwald, et d`autres.

Le numéro de seins varie de deux à quatre pour chaque cbté. Dana un cas de Schaeffer, il y avait aix seins, deux d'un cbté. et quatre de l'autre.

La fréquence était aussi très dirférent, selon les estatiotiques: Mouret en 80 pièces, rencontra sept cas de seins supranuméraires, c'est à dire, 8,7%; Davis, en 202 pièces, sept cas (3,4%); Grünwald, 3%. Cela, pourtant, dana le cadavre. Dano le vivant, Ia rencontre et rare. Hajek et Skillern, avec leur vaste et indiscutible expérience, considèrent 1' anomalie três rare. De 1920 jusqu'à aujourd'hui, on a seulement rencontré deux cas dana Ia lttérature: celui de De Stella et celul de Stupka.

Quelques auteurs nient au sein suplementairo le nom de sein frontal, ce qui est une nonsense. Si le sein frontal s'origine, par trois manières différentes, d'une cellule de 1'ethinoide et si, pour cela, quelquefois, il présente trois cavités, li est clair que ces cellules peuvent gérer trois et jusqu'à quatro vrala seins frontaux. Le sein principal doit étre celui qui correspond à 1'angle antero- supérieur de 1' orbite.

Il y a deux types de sein frontal supranuméraire: le postérieure et le latéral. Dans le prémier Ia cellule reate par derrière du sein principal et elle est exclusivement orbitaire. Dana le second, Ia cavité embrasse par derrière le sein frontal et vient se développer au front, en dehors e celui-ci.

Exposition de deux cas. Dana le prémier, on parle d'un sein suplémentaire postérieur, rencontré dans le cadavre Trais. Le second, de sein supplémentaire latéral, dez deux eõtés, dana un malade de pansinusite chronique. Les radiographies avec gaze lipl'odolée montrent clairement le sein supranuméraire gauche.

Fig. 4



Fig. 5



Fig. 6

BIBLIOGRAFIA

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DISCUSSÃO

Dr. Mario Ottoni de Rezénde - Eu quero me referir somente S, duplicidade dos seios frontais, e quero me referir sobre tudo ao aspecto clínico da questão, pois que por duas vezes, operando sinusites frontais, uma num dos seios radiológicamente unico, encontrei do lado esquerdo divisão completa, indo até o soalho constituído por unia crista ossea longitudinalmente colocada na parede posterior no sentido de baixo para cima e medialmente, crista esta completada por uma divisão membranosa.

Este é um fato que só observei em dois casos sucessivos, de modo que não sei se a radiologia poderia nelas servir para orientar a técnica operatoria, não existindo repto osseo puro.

No esquema apresentado pelo Dr. Mangabeira, ha um fato interessante, pois que ele ha poucos dias falou sobre "cana1 maxilo-frontal ".

Pois bem: os seios supra-numerarios externos comunicam-se francamente, na figura, com o seio maxilar, existindo o canal maxilo-frontal, ao passo que o externo, o que existe, é o canal fronto-násal puro e do lado oposto, em que não existe duplicidade, existe uma comunicação entre os seios frontais e o seio maxilar, não havendo comunicação com o nariz. Tinha vontade de saber si esta figura representa um esquema ou uma fotografia, porque se for uma fotografia, de fato não pôde haver duvida a respeito desta curiosidade.

Dr. Alfonso Bovero - Lembra o valor que pôde têr, na genese das inumeras variedades morfologicas dos seios paranasais e, fio caso particular, dos seios frontais, o duplo processo `de reabsòrpção e destruição de tecido ósseo de um lado, de ossificação aposicional de outra parte, na pneumatização dos ossos craneofaciais, limitando os selos pàranagais. Pergunta se, nos seios frontais, septos divisorios, completos ou, incompletos, podem corresponder a um processo evolutivo ou a uma fase involutiva daquele processo. Lembra como acontece, As vezes, que uma cela etmoidal anterior, mesmo com uma propria casca, ossea completa e compacta, possa fazer por assim dizer,hérnia na parte medial de um seio frontal simulando uma duplicidade deste, fato alias bem conhecido pelos práticos.

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(*) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clinica Stevenson, Campinas.

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