Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 373 a 402

O CONDUTO MAXILO-FRONTAL

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA ALBERNAZ (*)

Por conduto maxilo-frontal entende-se um canal formado graças á imensa variabilidade de disposição das celulas do etmóide, ducto que põe em comunicação direta os seios maxilar e frontal. Sua importância cirurgica precisa de ser salientada e por isso devemos voltar para êle nossa. atenção, pois sua existência parece ser totalmente desconhecida pela grande maioria dos especialistas. Não ha na verdade, nas grandes obras de sinulogia, a menor referência a êste conduto. Zuckerkandl (2.a edição, 1892) em seu clássico tratado de anatomia dos seios da face; Sieur e Jacob (1901), em um livro que talvez seja a mais perfeita e completa analise anatômica das cavidades para-nasais; Davis (1914), em um livro tambem exaustivo a êsse respeito; Schaeffer (1920), cuja abra é a mais completa publicada em nossos tempos sobre a anatomia e a embriologia das cavidades crânio-faciais; Hajek (5.a edição, 1926), em seu manual, tão justamente famoso; Alhaique (1907), em sua valiosa monografia acêrca da cirurgia dos seios da face; Skillern (2.a edição, 1916), no melhor trabalho em língua inglesa, relativo ás afecções dos espaços pneumáticos da face; Grünwald (1925), na parte anatômica do Tratado de Denker e Kahler; Inácio de Menezes (1920), em sua notavel tese de concurso a respeito do seio maxilar: - não mencionam nem por alto o conduto maxilo-frontal. Em todas estas obras, que representam tudo o que de mais exaustivo tem sido publicada acêrca da anatomia e da patologia dos seios da face, não se encontra nenhum dado referente ao assunto ora em discussão. Tal fato é tanto mais de estranhar, quanto Zuckerkandl, Sieur e Jacob, Davis, Schaeffer, pelo menos êstes, estudaram a questão sempre de novo, baseados na exploração sistemática de material anatômico proprio, despresado, até certo ponto, os dados obtidos pelos pesquisadores que se haviam anteriormente ocupado do assunto.

A primeira menção, que consegui encontrar na literatura, a respeito da ligação direta entre os seios maxilar e frontal, não é muito recente, mas parece ter até agora passado em geral despercebida, pois o proprio Vilar Fiol, a cujos importantes estudos em breve me referirei, a ela não se reporta em nenhum trecho de seu trabalho.

Em uma contribuição ao estudo anatômico da região frontoetmoidal publicada em 1897, Bryan, de fato, relata o seguinte: "Descrevi uma preparação em que o seio frontal se comunicava diretamente com o antro, por intermedio de uma, goteira (groave) situada logo para diante do hiato semilunar". Declara a seguir Bryan, que o mesmo fato foi observado por Curnow (segundo Mac-Donald) e Leidy. Solicitou ainda o autor ao Dr. Fillibrown, de Boston, que fizesse investigações a êsse respeito. Achou o médico americano que "o infundíbulo, em vez de terminar no meato médio continuava corno um meio-tubo (goteira) que termina diretamente no óstio maxilar".

Em extensa bibliografia, relativa á anatomia e á patologia dos seios da face, a qual orça, em mais de trezentas fichas, encontro apenas mais uma referência ao assunto, no estudo de Cauzard, dado a lume em 1903. Nêle se lê: "Mais importante é saber que se tem encontrado o seio frontal em comunicação direta com o seio maxilar (Bryan, Luc, Onodi, Ortega, l,othrop) ".

Por estas duas citações, que Vilar Fiol parece desconhecer, vemos que já por sete vêzes, até 1903, tinha sido encontrada a comunicação maxilo-frontal. A não ser o de Zuckerkandl, todos os outros tratados de anatomia e patologia dos seios foram publicados depois destas sete observações, mas não ias mencionam. Elas servem, aliás, para argumento em favor da existencia do canal maxilo-frontal, pois procedem de autores cujos nomes se acham acima de qualquer crítica, tal a sua autoridade em questões de seios da face: Onodi, Luc, Lothrop.

Cabe, porém, a Vilar Fiol, ter, pela primeira vez, estudado e descrito sistematizadamente o canal maxilo-etmoidal, conduto que, não raro, atinge o próprio seio da fronte. Em um estudo notavel, publicado pelo especialista espanhol em 1928, vê-se que o canal maxilo-etmoidal não é assim de observação tão rara. Vilar Fiol baseia seu trabalho no estudo de 140 cavidades, isto é, de 70 cadáveres. No início do trabalho, declara o autor: "O seio maxilar não é uma cavidade isolada. Ele se comunica com a fossa na pelo conduto maxilar, mas, além disso, entra em ligação com a parte ântero-externa do etmóide anterior Comunicação que se pode estender ao seio frontal), por meio de um conduto não desrcrito até .hoje, que une a parte externa do canal maxilar á região etmoidal anterior".

A descrição que o autor faz do canal maxilo-frontal merece ser aqui resumida.

De início, declara Vilar Fiol que o canal maxilar, isto é, o canal que liga o seio á fossa nasal, não se abre diretamente no seio maxilar, mas na extremidade posterior de uma excavação, por ele denominada fosseta oval. Do extremo anterior do fundo desta fosseta, nasce o conduto maxilo-etmoidal. Segue então para o lado do ângulo interno da órbita, assumindo inclinação que se aproxima da vertical, e dirigindo-se para dentro, para cima e para diante. Achatado sempre no sentido transverso, tem por maior dimensão o diâmetro ântero-posterior, que orça por 2 a 3 milímetros. Dispõe-se para dentro do únguis, atrás do relêvo do canal lácrimo-nasal.

O percurso do conduto maxilo-etmoidal (como o chama Vilar Fiol) é muito variável. Em 8% dos casos, é reduzido, medindo apenas alguns milímetros. Em 4% dos casos ainda não é longo, mas já entra em comunicação com uma ou varias células do etmóide. Em 64% dos casos, entretanto, o canal continua para cima, por uma ou várias células etmoidais, de modo a lembrar o conduto do infundíbulo. Chega então a altura razoável, ás vezes atingindo o próprio seio frontal.

Em 20% dos casos o conduto maxilo-etmoidal, por intermédio da célula ou das células com as quais se continua, chega do seio frontal, pondo-se com êle em relação.

O conduto desemboca. no seio frontal, na parte mais anterior e mais interna de uma depressão existente na parte nasal do soalho do seio, fosseta á qual Vilar Fiol dá o nome de depressão maxilar. Esta está situada muito para diante e um tanto para fóra do extremo superior do conduto do infundíbulo.

No fundo da depressão maxilar, vê-se em geral um pequeno orifício que mal se pode distinguir. Em outros casos, a comunicação é ampla, análoga á do infundíbulo. As vezes as duas saídas do seio frontal são contíguas, apenas separadas por delgada lámina óssea.

Explica Vilar Fiol as causas da comunicação maxilo-frontal, levando em conta a origem do seio da fronte. Como se sabe, êste nada mais é do que uma célula do etmóide que se desenvolveu no osso coronal. Esta célula tanto pode ser da ampôla, como do meato médio, como do únguis. Se o seio se originou de uma célula ungueal, ficará em comunicação direta com o seio maxilar. "Sabe-se que pode haver vários seios frontais completamente isolados ou mais ou menos ligados entre si, e que o número Maximo deles é de três para cada lado: um para cada um dos departamentos etmoidais de que pode o seio frontal se originar. Isto explica os casos, por nós descritos neste trabalho, de seios que apresentam comunicação dupla: com a fossa nasal e com o seio maxilar".

O valioso estudo que acaba de ser resumido, baseia-se em verificações concretas. Sob o ponto de vista teórico, encontra ainda apoio seguro em opiniões de outros autores. Mouret foi um dos que primeiro chamaram a atenção para a origem do conduto fronto-nasal. Para ele não se poderia falar de um conduto fronto-nasal, mas sómente de uma porção intra-etmoidal do seio, de dimensões e situação variáveis.

Sehaeffer, referindo-se a casos de duplicidade do seio maxilar, em que uma das cavidades se comunica como meato superior, admite que o seio adicional é de fato uma célula do etmóide desenvolvida na maxila. "Genésicamente a cavidade é etmoidal; topograficamente, maxilar". Tais células aberrantes podem ir mais alto. O próprio Schaeffer observou um espécime em que a célula se comunicava com o meato primeiro supremo, e fazia bojo dentro do seio maxilar.

E' tambem admitido pelos clássicos, que a parede inferior ou soalho do seio frontal apresenta duas partes: uma externa, orbitária, e outra interna, nasal. A parte nasal é frontal na parte anterior, mas completamente etmoidal, na posterior (Sieur e Jacob).

Como vimos, Vilar Fiol dá ao conduto de ligação o nome de Maxilo-etmoidal. E claro que, quando ele atinge para cima o seio frontal, é estabelece uma ligação direta entre o antro de Highmore e o seio da fronte, deve de ser designado por conduto maxilafrontal.

No curso de uma operação para cura de sinusite maxilar crônica pelo método de Caldwell-Luc, tive oportunidade pela primeira vez, no fim de varios anos de clínica, de verificar a existência do canal maxilo-frontal. Tratava-se de uma sinusite crônica. purulenta, e a mucosa estava totalmente degenerada. Fazendo a limpeza. cuidadosa do seio, notei, para cima do óstio maxilar, uma excavação cheia de fungosidades. Com a pinça de Brünnings, tratei de extirpa-las, e verifiquei, com surpresa, que a cavidade, pouco mais fina do que um lapis, aprofundava-se em demasia. Tomando de uma sonda, procurei explorá-la e pude observar que se estendia muito para cima. Pela medida da parte da sonda que penetrara, e por sua direção, tive a certeza de estar em pleno seio frontal. Substituí a sonda usada por uma de Bowmann, e levei o paciente ao gabinete de radiologia. O exame radiográfico mostrou que eu tinha razão.

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3



Fig. 4



Fig. 5

A partir dessa ocasião, resolvi fazer uma série de investigações operatórias e radiográficas a êsse respeito. Em todos os pacientes operados de sinusite crônica, era cuidadosamente pesquisado o conduto maxilo-frontal. Para isso, usava duas ou três sondas de chumbo (fio fusível de 10,15 e 20 ampérios), pois assim não seria possivel romper as células do etmóide, estabelecendo comunicação artificial.

Até o momento presente, orçam minhas observações em 42 seios maxilares examinados. Deixo sempre para o fim da operação o estudo dos angulos supero-internos do antro. A extirpação das fungosidades ou da mucosa doente é feita com a pinça de Brünnings. Se é notada a presença de algum divertículo, faço-lhe prudentemente a exploração por meio das sondas de chumbo. Em alguns casos, a sonda segue um conduto que, após o curto percurso, penetra na fossa nasal.

Minha experiência diz respeito a 42 seios maxilares, correspondentes a 35 indivíduos, dos quais 19 do sexo masculino e 16 do feminino. A idade vai de 16 a 48 anos, estando os casos assim distribuídos

De 16 a 19 anos - 8 casos.
De 20 a 29 anos - 17 casos.
De 30 a 39 anos - 10 casos.
De 40 a 48 anos - 7 casos.

Apenas em dois casos havia comunicação franca entre as cavidades maxilar e frontal, o que dá uma percentagem de 4,7. Como vimos, Vilar.Fiol, sem 140 cavidades, encontrou a comunicação em 20%.

Vejamos os meus casos em relato sucinto.

1.º Caso - Cecílio R. branco, com 24 anos, residente em Itú.

Queixa-se de dôres, localizadas na região superciliar esquerda, que lhe apareceram ha sete anos. As dôres manifestam-se toda vez que se resfria.

Ao exame: secreção purulenta nas duas fossas nasais, no meato médio. Polipo mucoso na fossa esquerda. Diafanoscopia seios maxilares totalmente opacos; não percebe o paciente a luz. Seios frontais pouco transparentes.

Exame radiográfico : opacidade total dos seios maxilares e do frontal direito, opacidade limitada do seio frontal esquerdo e das células do etmóide (Fig. 1). Opacidade generalizada dos seios esfenoidais.

Indicada a operação, é realizada em primeiro lugar a radical a Caldwell-Luc de ambos os lados.

Alberto o seio esquerdo, mostra-se completamente cheio de fungosidades, em meio de pós e catarro viscoso. Após a conveniente limpeza, percebo, no angulo interno, para cima do óstio maxilar, a existência de um nicho. -Trato de extirpar as fungosidades que o enchem, verificando que a escavação é, de fato, um divertículo. Resolvo fazer a exploração com sonda, e tenho a impressão, como já disse, de que esta se acha no interior do seio frontal. E' óbvio dizer que a sondagem foi realizada com toda prudencia, e que não houve absolutamente efração óssea, até a sonda encontrar a parede frontal. Substituí a sonda nasal por uma lacrimal de Bowmann, n.° 5-6, enviando o doente ao gabinete de radiologia. A radio (Fig. 2) mostra claramente a sonda _no seio frontal.

Os seios direitos não se comunicam.

2.° Caso - João T. branco, com 25 anos, residente em Socorro.

Ha um ano teve um defluxo forte, seguido de dôr de cabeça, localizada na região frontal esquerda. Ha uns seis mêses sente mau cheira no nariz.

Exame - Pús no meato médio esquerdo. Dôr á pressão no ponto de Ewing esquerdo. Primeiro e segundo molares superiores esquerdos gravemente comprometidos, reduzidos ás raizes. Diafanoscopia: opacidade franca do seio maxilar esquerdo. Radiografias: opacidade total do seio maxilar esquerdo e parcial do frontal do mesmo lado (Fig. 3).

Operação: pús fétido abundante. Degeneração total da mucosa.

Angulo interno súpero-posterior arredondado, liso. Um pouco para diante dele, ha uma especie de depressão, cheia de fungosidades. Após limpeza com a pinça de Brünnings, foi feita a sondagem. Sem nenhuma efração óssea, penetra a sonda demasiadamente, dando-me idéia de estar situada em pleno seio frontal.

O doente é enviado, com a sonda in situ, ao gabinete de radiologia. As radiografias mostram claramente a comunicação maxilo-frontal (Figs. 4 e 5).

Em alguns casos, três ao todo, foi o nieho encontrado e sondado, mas a sonda foi sair na fossa nasal. A Fig. 6 corresponde a uma doente em que assim aconteceu. Devo salientar que o nicho estava entre o óstio e o orifício de Giraldes. A posição e o formato da excavação não me pareceram permitir supôr que se tratasse de outro orifício accessório, além do último referido.

O simples veredicto radiológico não permite chegar-se a conclusões, quanto á existência ou não do conduto maxila-frontal. Em muitos casos em que a radiografia dava claramente idéia da presença do canal a exploração metódica. não logrou tal comprovar. A radiografia (Fig. 7) da paciente Ana F., sofredora havia três anos de sinusite franto-maxilar direita, dava a perceber nítidamente um conduto entre os seios maxilar e frontal. Antes de opera-la da sinusite maxilar, fiz uma pequena abertura exploradora do seio frontal; e tentei, com lipiodol demonstrar a presensa. do conduto. A radiografia obtida (Fig. 8) mostra que o lipiodol se escoou diretamente na fossa nasal. Por meio de uma sonda de chumbo, tentei a sondagem, do frontal para baixo, mas não consegui chegar senão ao nariz. Por ocasião do ato operatorio, foi averiguada a inexistência de ligação direta maxilo-frontal.

As radiografias de Lídia F. (Fig. 9) e Helena J. (Fig. 10) dão a impressão de estarem os seios frontal e maxilar diretamente ligados. As pesquisas realizadas durante o ato operatorio não confirmaram a suposição.

Fig. 6



Fig. 7



Fig. 8



Fig. 9



Fig. 10

Não é possível, com os dados colhidos até o momento presente, chegar-se a conclusões quanto ao papel do conduto maxilofrontal em patologia. Facilitará êle a transmissão de um processo inflamatório primitivo, localizado num seio, ao outro? E' de supôr-se que, se o processo fôr primitivo do frontal a presença do conduto só possa apressar-lhe a cura. O mesmo já não se poderá dizer se a inflamação fôr do maxilar. Mas tudo isso pouco interesse terá, se aceitarmos a hipótese, dia a dia mais difundida, de que, a não ser em casos de sinusite maxilar de origem dentaria, toda sinusite começa por uma inflamação do etmóide, e, portanto, é sempre secundaria.

Não resta dúvida, porém, é que o operador precisa ter sua atenção voltada para a possibilidade da existência do conduto maxilo-frontal, pois que, em assim se verificando, deve o canal ser rigorosamente esvaziado das fungosidades e cistos que o obliteram. Ao especialista desprevenido, a sua. presença não notada poderá trazer aborrecimentos, uma vez que pode servir de ponto de partida para a reincidência de uma afecção, cuja cura a operação, por isso mesmo que é radical, devia garantir quasi de modo absoluto.

RESUMÉ

Le conduit maxile-frontale est celui qui fait communiquer entre eux les seins maxillaire et frontale. Bryan fut le prémier, en 1897, à décrire un cari, dans lequel il rencontra ce canal. Le fact passa inaperçu et il est presque inconnu des espécialistes. Les traités les plus completa d'anatomie et de patologie des seins de Ia face ne lui font pari Ia moindre référence.

En 1928 Vilar Fiol a fait, pour Ia prémière fois, 1'étude systhématisé du conduit, réalisant d'investigations en 140 pièces. Il rencontra le canal en 20% des cari.

L'Auteur étude le canal dana le vivant, ayant pour base l'observation radiographique et opératoire.

En 42 seins, dana lesquela il pesquisa, avec tout le soin, Ia présence du conduit, il n'a rencontré que deux, ne semblant pari, pourtant, son observation être d'accord aves celle de Vilar Fiol (4,7% cotre 20% de cet auteur).

Il n'est pari possible, avec les donnéea estatistiques jusqu'alors obtenues, savoir quelle est Ia signification du conduit dans Ia pathologie des seins de Ia face. Sur le point de vue chirurgical, il est, néamoins, d'importance capitale, puisque, ayant ria présence passé inaperçue, il y aura, presque surement, une réincidence de 1'infection.

BIBLIOGRAFIA

1 J- ZUCKERKANDL, h. - Anat. norm. et pathol. des Fosses Nasales, etc. - Trad. 2.e édit. - Masson - Paris, 1895.
2 - SIEUR E JACOB - Recherches anat. clin. et opérat. sur les Posses Nasales - Rueff - Paris, 1901.
3 - DAVIS, WARREN B. - Developm. and Anatomy of the Nasal Acess. Sinuses - Saunders - Philad. and London, 1914.
4 - SCHAEFFER, J. PARSONS - The Nose, Paranasal, Sinuses, etc. - Blackston - Philad. 1920.
5 - HAJEK, M. - Pathol. u. Therap. d. entzündl. Erkrank d. Nebenhöhlen d. Nase - 5. Aufl. - Deutick - Leipzig u. Wien, 1926.
6 - ALHAIQUÉ, A. - Chirurgia d. Seni d. Faccia - Pasquale - Napoli, 1907.
7 - SKILLERN, R. H. - lhe catam. a suppur. deseas. of the Access. Sinuses o f the Nose - 2nd. edit. - Lip.pincott - Philad. a. London, 1916.
8 - GRÜNWALD, L. - "Anatomie u. Entwicklungsgesch"' in Handbuch d. H. N. Ohrenheilk. de Denker e Kahler Bd. 1, S. 58-75 - Springer - Berlim, 1925.
9 - MENEZES, F. - Anatomia méd-cirurg. do Antro Maxilar - Catilina, - Baia, 1920.
10 - BRYAN, J. H. - A contribut. of the study of the anat. of the fronto-ethm. region - British Med. Tourn. t. 11: 1393 (Nov. 13) 1897.
11 - CAUZARD, P. - Considér. sur 1'anat. du sinus front; traitern. chirurg. d. sinusites front. chron. - Gazette des Hopitaux 76 : 1017 (13 Sept.) 1903.
12 - VILAR Fim, R. - Recherches anat. s. le sinus maxill. en rélat. avec. 1'ethm. et le sinus front. - Révue de Laryngol. 49: 675,715 (n .O 22 e 23) 1928
13 - MOURET - cit. Cauzard (11) .

DISCUSSÃO

Dr. Ribeiro dos Santos - O trabalho de VILAR FIOL a que o Dr. Mangabeira fez ligeira referencia intitula-se - Pesquizas anatomícas sobre o seio maxilar em relação com o etmoide e o seio frontal.

Entre as formações anatomicas que VILAR FIOL descreve figura a que ele denomina conduto maxilo-etmoidal, denominação que o Dr. Mangabeira troca por canal maxilofrontai. Não vejo razão para esta mudança.

A memoria de VILAR FIOL é baseada no estudo de 70 cadaveres; em um só caso o conduto maxilo-etmoidal se apresentou em estado rudimentar mas presente; de modo que VILAR FIOL afirma que o conduta é constante. Em 20% dos casos o conduto se prolonga até o seio frontal.

Ora, se em 80% dos casos o conduto não chega ao seio frontal não ha razão para se preferir a denominação canal maxilo-frontal. E para os 20% de casos em que o conduto alcança o seio frontal não ha necessidade de outro nome; o mesmo nome convem porque o conduto é o mesmo e porque o seio frontal representa um prolongamento do etmoide.

Penso, pois, que devemos manter a denominação de VILAR FIOL: - conduto maxilo-etmoidal.

Prof. Paula Santos - Ouvi com interesse a comunicação da Dr. Mangabeira e penso que ela tem um grande valor, e realce dentro da especialidade, visto que representa, como aliás o colega vem frisar, interesse Maximo do ponto de vista pratico, quando se encara o mecanismo de formação das pau-sinusites; é obvio que se deva admitir na patogênese deste estado morbido a possibilidade de infecção por via deste canal, por via maxilo-etmoidal, o que aliás já vem sendo focalisado com grande realce pela escola italiana, segundo tenho visto nas bibliografias.

De modo que entendo que na nossa Semana de Oto-rino-laringologia, coube muito bem focalizar este assunto, que, como tambem o colega assinala, não tem sido estudado entre nós. E' motivo de felicitações ao comunicante.

Dr. Mangabeira Albernaz (encerrando a discussão) - Quero apenas dizer ao Dr. Ribeiro dos Santos que não concordo com o seu modo de ver. Vilar Fiol chama o conduto de maxilo-etmoidal porque, de fato, estuda o caso mais frequente e sob um ponto de vista geral. Se dou ao mesmo canal o nome de maxilo-frontal, é porque só me ocupei da ligação direta entre o seio maxilar e o frontal. E' verdade que, no opinar da maioria dos especialistas, o seio frontal origina-se do etmóide. Mas isso não impede que êle possua completa individualidade. Em sendo assim, será um contra-senso chamar-se de maxilo-etmoidal um conduto que põe em comunicação direta os seios maxilar e frontal.

Ao Prof. Paula Santos, muito penhorado me confesso pela gentileza com que se referiu a meu trabalho.

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(*) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clinica, Stevenson, Campinas.

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