Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 2  - Março - Abril - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 122 a 127

Importância da Otomicroscopia e Imitanciometria na Detecção Precoce de Efusão no Ouvido Médio de Crianças Assintomáticas em Ambulatório de Puericultura.

Importance of Otomicroscopy and Acoustic Imittance Measurements for the Early Detection of Effusion in the Middle Ear of Asymptomatic Children in a Pediatric Outpatient Clinic.

Autor(es): Myríam L. Isaac**,
José Antônio A. Oliveira**,
Francisco Holanda***

Palavras-chave: otomicroscopia, imitancionletria, otite média serosa, crianças

Keywords: otomicroscopy, acoustic imittance tests, serous otitis media

Resumo:
Foram estudadas 36 crianças (72 ouvidos) com idade de 5 a 29 meses, sem fatores de risco auditivo e sem patologias respiratórias durante a avaliação. As crianças foram submetidas à otomicroscopia das membranas timpânicas e a imitanciometria; e os resultados, comparados entre si. Estes revelaram aumento da incidência de curva timpanométrica tipo A, segundo a classificação de Jerger, com a idade e predominância desta em ouvidos normais; predomínio de curva tipo B na faixa de 11 a 17 meses e relacionada à efusão no ouvido médio; e pouca ocorrência de curva tipo C. A pressão aérea no ouvido médio normal esteve situada predominantemente no intervalo de 0 a -50 mm H2O. A complacência máxima apresentou valor mediano de 0,46 cm³ para a curva tipo A, havendo aumento do valor com a idade. O limiar do reflexo acústico contralateral apresentou mediana de 100 dBNA e o mesmo não ocorreu quando havia efusão uni ou bilateral no ouvido médio. Não notamos neste estudo diminuição do limiar do reflexo com a idade. Houve aumento do número de respostas com a idade para a freqüência de 4.000 Hz. A sensibilidade e a especificidade para a otomicroscopia foram de 100% e 98%; e para a imitanciometria foram de 98,2% e 100% o - respectivamente, confirmando o valor destes exames. A combinação dos dois testes mostrou ser ela importante para a avaliação otológica de crianças pequenas, porque detecta alterações no ouvido médio de pacientes assintomáticos que podem não ter sido verificadas em uma otoscopia comum, mostrando que a associação dos dois métodos diminui a possibilidade de erro diagnóstico.

Abstract:
A study was conducted on 36 infants (72 ears) aged 5 to 29 months with no risk factors for hearing disorders or upper respiratory diseases at the time of study. The infants were submitted to otomicroscopy and acoustic imittance measurements and the results of the two procederes were compared. The results showed predominante of type A Jerger's tympanogram among normal ears, which increased with age, a high incidente of type B Jerger's tympanogram related to serous otitis media among infants aged 11 to 17 months, and a low incidente of rype C Jerger's tympanogram. Normal middle-ear pressure with horizontal location in the tympanogram was observed, mostly in the 0 to - 50 mmH20 range. Median static compliance was 0,45 cm³ for the rype A tympanogram, with the value increasing with age.The median contralateral acoustic reflex was 100 dB HL and was absent in the presente of unilateral or bilateral serous otitis media. The threshold did not decrease with age and there was an increase in number of responses with age for the 4.000 Hz frequency. The comparison of Otomicroscopy and Acoustic Immittance demonstrated 98,2% specificity and 100% sensitivity for the former and 100% and 98% for the latter confirming the clinical value of this diagnostic test.The combination of the two tests proved to be important for the otologic evaluation of small patients because it detected changes in the middle ear of asymptomatic normal children that may have gone undetected in a common otoscopic examination, showing that the combination of the two methods should reduce the possibility of diagnostic errors.

INTRODUÇÃO

O diagnóstico precoce de distúrbios ~lógicos e auditivos em crianças pequenas pode se tornar difícil e às vezes estes passam despercebidos até que tenham acarretado sérios problemas médico e educacionais.

Um dos processos freqüentes que resultam em perda de audição, em crianças, são causados por comprometimento do ouvido médio, principalmente a otite média com efusão¹. Em alguns casos, esta melhora espontaneamente sem ocorrer danos à aquisição de linguagem ou outras seqüelas. Em outros, a doença se torna crônica, podendo levar a distúrbios do desenvolvimento da linguagem e educacionais, além de que, se não tratada, pode evoluir, agravar-se e comprometer as células mastõideas, ou mesmo a cavidade craniana, causando graves complicações e até acometer o ouvido interno provocando surdez neurossensorial². Estima-se que a maioria das crianças aos seis anos de idade tiveram pelo menos um episódio de otite média. Para algumas crianças, esta começa nos primeiros meses de vicia e se repete continuamente, sendo que muitas mantêm episódios recorrentes de otite média aguda e otite média crônica acompanhados por flutuações na acuidade auditiva, através de anos importantes para o desenvolvimento da fala e linguagem, por meio do processamento auditivo central.

Poucas crianças são tratadas de otite média serosa à idade de um ano, pois a maioria das vezes ela não é diagnosticada; os sintomas, freqüentemente, estão ausentes ou inaparentes; a otoscopia é dificultada e as anormalidades são, em alguns casos, difíceis de avaliar 4,5.

Holm & Kunze (1969)6 mostraram, em um trabalho com crianças com otites médias freqüentes, alterações na aquisição de vocabulário, nos padrões articulatõrios da fala, gramática, sintaxe e memória auditiva.

Lewis (1976)7 referiu que crianças com otite média não tinham a mesma performance em aquisição lingüística que as livres de infecções.

Zinkus, Gottlieb & Schapiro (1978)8 relataram que a otite média crônica era significativamente importante quando ocorria antes dos quatro anos de idade, período crítico do desenvolvimento e cia aquisição de linguagem. A perda transitória ou permanente da acuidade auditiva poderia acarretar distorções dos sinais auditivos e distúrbios do processamento auditivo e conseqüências no desempenho acadêmico. Observaram atraso na aquisição de palavras e sentenças e déficit em funções verbais que envolvem processamento auditivo e memória auditiva seqüencial.

Zinkus & Gottlieb (1980)9 verificaram que crianças com história de otites médias freqüentes e precoces eram mais lentas em desenvolver combinação de palavras e apresentavam mais problemas com a leitura.

Wallace e colaboradores (1988)10 constataram que crianças no primeiro ano de vida, com otite média de repetição, tinham menos linguagem expressiva do que as que não tiveram otite.

Embora as otites de repetição possam estabelecer um efeito causal sobre o desenvolvimento, o maior dano que causam é a perda auditiva de condução11,12,13.

Em geral, as crianças de pouca idade são acompanhadas pelo pediatra, que realiza a otoscopia, podendo deixar passar os casos que tenham efusão no ouvido médio e permanecem assintomáticos. A detecção precoce é importante, tanto do ponto de vista médico quanto educacional; e, infelizmente, estes processos insidiosos com freqüência já existem há longo tempo quando o pediatra e os pais tomam conhecimento do problema.

A perda auditiva devida à efusão no ouvido médio prejudica não apertas as crianças ouvintes, mas também as que já têm uma perda neurossensorial e para quem um déficit suplementar, por problema condutivo, pode não ser perceptível14,15. Esta deficiência auditiva condutiva, mesmo que não seja definitiva, pode comprometer o desenvolvimento de crianças provenientes de meio sócio-econômico-cultural elevado, sendo ainda mais prejudicial àquelas que sobrevivem em ambientes adversos e com pouca estimulação auditiva. Por isso, a otite média com efusão em lactentes e crianças pequenas deve ser detectada através de exames mais objetivos, tão cedo quanto possível, para que -seja tratada ou acompanhada, evitando complicações.

Diante do exposto, o presente trabalho tem como objetivo desenvolver um estudo clínico sobre a avaliação da membrana timpânica e ouvido médio em crianças com baixa idade, seguidas em ambulatório de puericultura, sem sinais e sintomas aparentes, utilizando a otomicroscopia e o estudo da imitância acústica expressa através dos parâmetros: tipo de curva timpanométrica; pressão aérea do ouvido médio; complacência estática do sistema tímpano-ossicular e limiares do reflexo acústico contralateral nas freqüências 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz e comparar os resultados obtidos nestas avaliações e a validade dos exames.


MATERIAL E MÉTODO

O presente trabalho constitui-se em uma avaliação de 36 crianças na faixa etária de 5 a 29 meses de idade, seguidas no Ambulatório de Puericultura do Departamento cie Pediatria e Puericultura do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.

Foram incluídas crianças nascidas nesse Hospital com peso maior que 2.500 g; com idade gestacional de 38 a 42 semanas que apresentaram índice de Apgar de 8 a 10 no 1º e 5° minutos de vida; sem intercorrências neonatais; sem antecedentes familiares de deficiência auditiva; sem malformações e que não tivessem usado ototóxicos até aquele momento. Foram excluídas crianças com problemas febris ou de vias aéreas na consulta, ou com antecedentes de otite média de repetição e que compareciam apenas para avaliação rotineira de puericultura.

Gráfico 1. Distribuição percentual das curvas timpanométricas nos diversos grupos.



Gráfico 2. Distribuição percentual das curvas timpanométricas obtidas, nos intervalos de pressão (mm H2O) em que ocorreu o pico máximo de complacência.

Este estudo é transversal; e os pacientes, distribuídos em quatro grupos: Grupo I: 10 crianças de 5 a 11 meses, 4 do sexo feminino e 6 do sexo masculi_ _). Grupo 11: 8 crianças de 11 a 7 meses, 4 do sexo feminino e 4 do sexo masculino; Grupo 11:10 crianças de 17 a 23 meses, 7 do sexo feminino e 3 do sexo asculino; Grupo IV: 8 crianças de 23 a 29 meses, 3 do sexo minino e 5 do sexo masculino. Após a escolha do paciente e xplicação dos procedimentos a serem realizados à mãe, e com autorização da mesma, segundo o termo de consentimento -tabelecido pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da culdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, preenchia-se protocolo constando de anamnese, exame otorrinolaringoico incluindo a otomicroscopia, com aumento 16, utilizandoo critério para a avaliação da membrana timpânica descrito Bluestone & Klein (1990)16, que consideram as condições embrana timpânica em relação a: posição; cor; translucência n do a membrana normal aquela com posição neutra, cor al e translúcida -, membrana com efusão (a que se senta retraída), cor pálida (ou amarelada ou azulada) e jificada; o ouvido com pressão negativa mostra-se com ção, cor normal e translúcido. Após o exame físico, realizase os testes de medida da imitância acústica sendo ados o tipo de curva timpanométrica (CT) segundo Jerger (1970)17; a pressão aérea (PA) no ouvido médio medida em mm a complacência estática do sistema tímpano-ossicular (CE) expressa em volume equivalente, cm3; e a pesquisa dos limiares de desencadeamento do reflexo acústico contralateral em dBNA (RAC) nas freqüências 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Em virtude da assimetria das distribuições das variáveis estudadas, as mesmas foram representadas pelas respectivas medianas, como medida da tendência central, e pelos QI (.19 quartil) e Q3 (3°-quartil) correspondentes, para indicar o comportamento da variável, medida pela distância entre eles.


RESULTADOS

Os resultados obtidos para cada grupo encontram-se nos gráficos e tabelas a seguir. O tipo e percentual de CT estão no Gráfico 1. Os intervalos de pressão de ar onde ocorreram os picos de máxima complacência das CT são vistos no Gráfico 2. A CE do sistema tímpano-ossicular para os ouvidos com CT do tipo B tiveram valores de mediana e 1° e 3°- quartis < 0,1 çm3. Para os ouvidos com CT tipo A, as medianas e quartis para cada grupo encontram-se na Tabela 1, sendo que a mediana geral e o 1°- e Y quartis foram 0,45 cm3; 0,40 cm3; 0,50 cm3, respectivamente. Os resultados obtidos para os limiares do RAC para as freqüências estudadas estão nos Gráficos 3, 4, 5, 6 e 7. O reflexo acústico ocorreu somente nos ouvidos com CT tipo A e C. Os achados otomicroscópicos encontram-se na Tabela 11. A sensibilidade e a especificidade da otomicroscopia foram de 100% e 98%; e a da imitância, de 98,2% e 100%, respectivamente, nesta amostra, para a detecção de efusão.


DISCUSSÃO

Nossos resultados mostraram que a CT tipo A represen tou os ouvidos com função normal na sua porção média, com CE e PA dentro da normalidade no ponto de máxima complacência. Ela ocorreu em ouvidos sem efusão, conforme Gráfico 1 e Tabela 11; e sua incidência aumentou com a idade, (Gráficol), com exceção do grupo 11, no qual houve alta incidência de curva tipo B, A curva tipo C teve- pouca expressividade nesta amostra. Estes dados são semelhantes ao da literatura 4,5,1718,19 .

TABELA I Medianas das complacências estáticas (cm3) dos ouvidos com curva tipo A.

Me = mediana
Q, = 1 ° quartil
Q3= 3°- quartil


TABELA II Distribuição geral das curvas timpanométricas A, B e C, segundo achados microscópicos da membrana timpânica.




Gráfico 3. Distribuição percentual dos limiares do reflexo acústico (em dB), segundo a freqüência em Hz para o grupo I.



Gráfico 4. Distribuição percentual dos limiares elo reflexo acústico (em dB), segundo a freqüência em Hz para o grupo II.

A curva tipo B, Gráfico 1, foi mais freqüente na faixa etária de 11 a 17 meses, na qual encontramos clinicamente incidência maior de efusão no ouvido médio, sendo de acordo com as publicações da literatura 4,5,17,18,19,20,21,22. Nesta idade há prevalência de infecções respiratórias, e a disfunção tubárea freqüente acarreta alterações da mucosa do ouvido médio e persistência de efusão no mesmo. A CT tipo C apresentou CE normal, mas PA < - 100 mmH2011. Em relação à PA do ouvido médio, esta foi representativa na faixa de 0 a - 50 mm H2O para os ouvidos com CT tipo A e<_ - 200 mm H2O para ouvidos com CT tipo B, com efusão no ouvido médio (Gráficos 2), sendo semelhantes aos descritos por vários autores 4,17,18,20,21.Os valores da CE variaram de 0,4 a 0, 5 em; com mediana 0,45 cm3 para os ouvidos com CT tipo A, havendo aumento da mesma com a idade (Tabela 1), concordando com outros autores17,23,24,25.

Para os ouvidos com CT tipo B, encontramos CE < 0,1 cm 3, constatando assim, como Jerger (1972)25, que curvas com complacência muito baixas ou ausentes são compatíveis com ouvido médio com patologia.

Os limiares do RAC apresentaram valor mediano de 10 dB NA, com 1°- e 3°- quartis variando de 95 a 110 dBNA respectivamente 17,23,24,26. Não encontramos, para esta amostra diminuição dos limiares do RAC com o decorrer da idade23, provavelmente devido ao tamanho da mesma; em vista de o intervalo de idades estudado também ter sido por demais restrito para nos possibilitar observarmos grandes variaçõe26. Os pacientes que não apresentaram respostas foram para a freqüência 4.000 Hz, e à medida que passou a idade, diminuiu a ausência de RAC nesta freqüência (Gráficos 3, 4, 5 e 6). Segundo Jerger e colaboradores (1972)25, esta freqüência é atípica e sua ausência não tem necessariamente um significado patológico, pois pode ocorrer em pessoas normais. A ausência de RAC no grupo 11 (Gráfico 4) foi devida à alta incidência de efusão no ouvido médio e curva tipo B neste segmento etário (Gráfico)3,23,25 26,

Gráfico 5. Distribuição percentual dos limiares do reflexo acústico (em dB), segundo a freqüência em Hz para o grupo III.



Gráfico 6. Distribuição percentual dos limiares do reflexo acústico (em dB), segundo a freqüência em Hz para o grupo IV.

Em relação aos valores encontrados para a sensibilidade e especificidade da otómicroscopia e da imitanciometria, estes mostraram-se com validade na detecção de efusão. Os trabalhos revistos na literatura, comparando estes aspectos, são para a otoscopia pneumática e não para a otomicroscopia. McCandless & Thomas (1974)27 encontraram 89% de concordância entre otoscopia pneumática e imitanciometria. Paradise e colaboradores (1976)5 correlacionaram os achados otoscópicos e timpanométricos com achados à miringotomia e encontraram 86% de concordância, 7% de diagnóstico indefinido e 7% de discordância e concluíram que a correlação era alta para justificar o uso de otoscopia e timpanometria. Groothuis e colaboradores (1979)28 encontraram que curvas tipo A quase sempre correspondiam à otoscopia normal em 92%; e curvas tipo B, com timpanometria alterada, em 93%. Para o tipo C, encontraram achados menos consistentes. Gimsing & Bergholtz (1983)29 encontraram 88% de concordância entre a timpanometria e a otoscopia. Finitzo e colaboradores (1992)30 relataram 90% de sensibilidade para a timpanometria, em comparação com 93% de sensibilidade e 58% de especificidade para a otoscopia.

Gráfico 7. Mediana dos limiares do reflexo acústico para cada freqüência do estímulo nos diversos grupos.

CONCLUSÕES

O estudo mostrou alta incidência de efusão no ouvido médio, transitória ou não, na faixa etária de 11 a 17 meses (GRUPO 11), e que esta pode ocorrer em crianças assintomáticas, podendo não ser detectada pela otoscopia comum, pois na maioria das vezes os pacientes desta idade não são avaliados pelo otorrinolaringologista. Como a otoscopia de lactentes e crianças pequenas é difícil, é importante que estas estejam sendo examinadas através de técnicas mais especializadas, das quais o pediatra não dispõe (otomicroscopia), e que haja um intercâmbio maior entre estas duas especialidades.

A imitanciometria não avalia a audição e nem pode substituir a otoscopia; entretanto, a avaliação otológica de disfunção do ouvido médio em lactentes é mais precisa quando são associados a otomicroscopia e os testes de imitância acústica, sendo que esta combinação revelou-se importante na avaliação de crianças de pouca idade.

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*Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP e Médica Assistente do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
** Professor Titular e Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
*** Técnico de Apoio à Pesquisa Filiado ao Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.

Endereço para correspondência: Myriam de Lima Isaac-Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto /SP. Avenida dos Bandeirantes, 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto /SP. Artigo recebido em 18 de setembro de 1998. Artigo aceito em 6 de abril de 1999.

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