Versão Inglês

Ano:  1947  Vol. 15   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (26º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 216 a 228

PROGRESSOS DA CIRURGIA PLÁSTICA DA CABEÇA E DO PESCOÇO ATRAVÉS A BIBLIOGRAFIA DE 1946

Autor(es): Dr. J. REBELO NETO (*)

- O tratamento das feridas indolentes foi abordado por Hoffman, Digwall e Andrus, os quais empregaram nos seus experimentos o extrato de coração adulto de carneiro. Ficou demonstrada a existência, nêsse extrato, de um fator ativo de crescimento, cujo efeito estimulante mostrou-se muito mais sensível sobre os indivíduos enfraquecidos. Parece que o fator ativo encontrado é uma proteina, tendo muitas características de uma enzima.

- A tirotricina foi estudada por Kozoli, Meyer, Hoffman e Levine, os quais a aplicaram em doentes portadores de infecções cirúrgicas, por meio de curativos húmidos, selecionando principalmente aqueles que se haviam mostrado indiferentes a outros tratamentos. Ela é recomendada como agente antibiótico local não injurioso para os tecidos, não dispensando, porém uma drenagem adequada, a manutenção da ferida aberta, proprocionar irrigação sanguínea copiosa e indica-la quando os germes preponderantes forem o estreptococo, o estafilococo ou êsses dois, pois mostrou-se sem ação sobre os germes gram negativos e parece ter incrementado a pululação do piocianico e dos organismos difteroides.

- O uso da penicilina, que ainda é o mais potente antibiotico contra os germes gram positivos não dispensa certas medidas acessórias, como bem acentua Baxter, tais como o combate a anemia, hipoproteinemia, hipovitaminose, por meio de transfusões sanguineas, dieta altamente proteinca, amino-ácidos intravenosos e vitaminas. A pegada dos enxêrtos cutâneos é facilitada pela embebiçãc local de uma mistura de penicilina e de estreptomicina hidroclórica na concentração de 25.000 U. para cada um. As mechas humedecidas com essa mistura são renovadas de três em três dias depois da. operação.

- A circulação no tubos cutâneos recem-formados é, as vezes ameaçadoramente precária. Para ativa-la, Gordon e Warren estudaram vários meios, encarecendo o valor da imersão das mãos na água quente, controlando a elevação de temperatura local sómente por êsse meio. Em 14 pacientes submetidos à prova, o resultado foi positivo. (Nota do A.: Esse recurso nos tem dado resultados favoráveis mesmo em. se tratando de retalhos pediculados longos, dispensando o uso de substâncias medicamentosas de ação vaso-dilatadora local).

NARIZ

A importância da respiração nasal na criança é focalisada por Oliva o qual acentua os pontos de maior relevânvia como a questão da humidificação, o aquecimento do ar inspirado, refletindo na saúde do pulmão. Em certos casos mesmo a morte se torna ameaçadora, como na atresia congênita das coanas, exigindo vigilância e tratamento adequados.

Brown e o grupo dos seus Assistentes, em St. Louis escreveram vários trabalhos tecendo encômios acerca do aproveitamento da orla livre do pavilhão da orelha para reconstituir a orla do nariz, isto é a margem alar columela e, mesmo o lóbulo. O ponto ressecado deve ter a mesma forma da area a corrigir e, para evitar defeitos secundários na orelha, convem proceder com cautela e recompor com habilidade. O lóbulo.do nariz pode ser recomposto com outra parte do pavilhão da orelha, segundo Dupertuis. O ponto ideal é o seu lóbulo.

Malbec nos oferece dois trabalhos: num discorre sobre a maneira de efetuar a anestesia local nas rinoplastias, com abundáncía de detalhes e de esquemas e no outro se refere ao primeiro caso em que empregou uma lâmina de tantalo para corrigir uma depressão em sela, notando a boa tolerância pela prótese perdida durante um ano. A restauração das partes destruidas da pirâmide nasal é objeto de um estudo detalhado de Blair e Byars o qual aconselham cuidadoso planejamento de todos os tempos operatórios afim de evitar desapontamentos às vezes irremediáveis. Elegendo o aproveitamentó de tecidos vizinhos, êstes podem provir das partes glabras da testa e face, do braço, mão, parte antero-lateral do tronco ou do próprio nariz. Reconhecem que a pele retirada da mandibula para baixo pode mudar de colorido, havendo o recurso de tatua-la posteriormente.

Exibindo uma documentação convincente, Kazanjian divulga afinal o resultado da sua experiência a proposito dos retalhos mediofrontais na recomposição do nariz ao qual já nos referimos nas notas de viagem publicadas nêsses pequenos comentários em Março-Abril de 1945. É um método de grande valor, sobretudo porque as mudanças de colorido oferecem aqui muito menor risco.

As reparações endo-nasais, de tamanha dificuldade técnica, são abordadas por Behrman, o qual declara ter conseguido obliterar uma perfuração septal por meio do transplante autogeno de faseia lata. As inclusões de celulóide voltam à tona para o tratamento da ozena. Perez as utilisa procedendo por via sub-mucosa e por via. oral, consignando boa tolerância e resultado animador.
A aspiração alar é estudada por Juan, a qual a atribue ao estreitamento do orifício piriforme. O tratamento consiste em alargar êste orifício pela ressecção da aspiração e alargamento do nariz.
A deformidade nasal peculiar a certas formas de lábio leporino é eliminada segundo Straith pelo desdobramento endo-nasal do lado deprimido somado ao estufamento do lóbulo por meio de um enxêrto de cartilagem.

BÔCA

A correção precoce da fissura congênita do lábio, dentro das primeiras 48 horas de vida deve ser a regra, segundo Osácar. Anestesia pelo éter, em máscara aberta. Adota a técnica de Mirault modificada por Blair e Brown, descrevendo-a com minúcias.

As fissuras bilaterais do lábio nos deram três trabalhos dignos de leitura: o primeiro é o de Lee, o qual procedeu a cortes seriados num lábio dêsse tipo em criança de 5 meses, desfazendo a crença de, que a maior concentração de fibras musculares seja ao nível da comissura. O segundo é o de Vaughan, experiente cirurgião de New York. Quando ha protusão exagerada da pre-maxila, uma osteotomia obliqua do vomer, fixando a parte cortada com um fio metálico. O último é o de Schultz, de St. Louis, o qual descreve a maneira de aproveitar o pro-lábio mediante o seu levantamento prévio, sutura da face lingual pela união das margens externas e rebatimento do pro-lábio cobrindo a linha de sutura anterior.

Baseado em mil casos, Fogh-Andersen nos oferece excelente trabalho, onde com minúcias nos conta o resultado do seu longo labor. A sua conduta é a seguinte: o lábio leporino é opeprado aos 2 meses pela técnica de Vau. Se ha palatosquise, fecha no mesmo momento a parte anterior do palato. Se é bilateral, ataca cada lado de per si, com intervalo de 6 a 8 semanas, praticando a sustura final do palato mole aos 2 anos. Entre 726 pacientes com lábio fissurado teve 31 mortes e entre 537 divisões palatinas, 3 mortes. (Nota do A. - A nossa preferência é iniciar o tratamento logo ao nascer e proceder o último tempo nates da criança começar a falar, uma vez que haja aproximação suficiente das margens palatinas. Acreditamos que o genero de anestesia seja o principal fator da alta mortalidade registrada por aquele A.)

Dorrance e Bransfield reeditam seus trabalhos sobre a operação palatina, denominada "push-back", oferecendo novos esquemas explicativos.

O tratamento do cancer do lábio quando as lesões são discretas, deve ser feito, de preferência pelo radium, segundo Charteris, com agulhas implantadas no seio do tecido doente, até atingir de 5000 a 6700 r. Havendo gânglios, combinação de cirurgia e agulhas de radio. Revisão de 246 casos obtendo 92% casos favoráveis, baixando a 50% quando os gânglios eram palpáveis.

As pequenas fistulas oro-maxilares são tratadas por Proctor da seguinte maneira: avivamento do canal fistuloso e sua obliteração com um "lapis" de cartilagem, que deve ficar bem fixo. Se houver supuração antral, precede a operação descrita pelo Caldwell-Luc.

O micrognatismo em adulto é corrigido, consoante a experiência de Malbec pela introdução de uma peça de paladon adeante da símfise mentoniana, por via sub-mandibular. Na criança o problema é mais complexo, podendo haver crises de asfixia e morte. Para obvia-la, Douglas promove a fixação da ponta da língua à face posterior do lábio, a titulo provisório. A alimentação é feita com um tipo especial de mamadeira, que força a correção espontanea do recúo mandibular.

A impossibilidade de afastar os maxilares pode ser causada pela anquilose da apófise coronoide e a melhor maneira de elimina-la; segundo Brown, Peterson, Cannon e Lischer é a sua ressecção por via endo-bucal.

Nos tumores da mandíbula, Byars resseca á parte afetada após sua destruição pelo termo-cauterio, convindo deixar o periosteo, sempre que for possível, para promover a regeneração óssea. A fixação em boa posição das extremidades remanescentes é obtida pelo embutimento de uma barra de aço inoxidável, provisòriamente secundada pela ligadura inter-maxilar, se necessário.

A recomposição é apressada por Marino pela introdução na bolsa, de fragmentos de osso ilíaco do próprio paciente. Em 40 dias obtem consolidação.

Clarkson, Wilson e Lawrie analisando 1000 ferimentos dos maxilares e da face ocorridos na guerra do norte da Africa, acentuam a importância do primeiro cuidado, o valor do tecido ósseo esponjoso quando enxertado na mandíbula e as complicações tardias, principalmente as hemorragias.

O tratamento do prognatismo é feito por Waldron, Peterson e Walron pela ressecção da mandíbula, atrás dos molares, preferivelmente por via extra-bucal, mas pode também ser praticado pela secção dos ramos montantes ou por meio de incisões obliquas e escorregamento.

Byars e Sarnat oferecem uma classificação dos tumores quisticos da mandíbula e detalham 12 casos mostrando o diagnóstico dife rencial feito em combinação pelo exame radiológico e histo-patológico.

Num artigo de conjunto Greeley e Pound consideram os fatores capitais de sucesso após os traumas maxilo-faciais. São em número de três: 1) Os danos dos tecidos moles. Reter a noção da vantagem de reconstituir a face com tecidos vizinhos pela técnica em Z ou crusamento. Os enxêrtos de pele de regiões distantes só podem servir como último recurso mas não de primeira escolha. 2) Os danos ósseos - O osso ilíaco do próprio doente é uma excelente fonte de material autogeno. 3) A prótese dentária, meio auxiliar provisório ou definitivo auxiliando a coadaptação, imobilisação e relêvo.

As assimetrias faciais reconhecem causas várias e um correspondente grande número de variantes terapêuticas. McNichol e Roger fazem a secção bilateral da mandíbula, ressecando um pequeno fragmento do lado mais avantajado. 3 a 4 semanas depois enxêrto de osso esponjoso para dar proeminencia óssea e 5 a S semanas mais tarde, enxêrto adiposo-fascia-derma para igualar o lado côncavo da face. Brown, Peterson, Cannon e Moore ressecaram o côndilo do lado mais alto, conseguindo excelente resultado. Marino corrige de acordo com a genese da malformação e, como já vimos acima, mostrase adepto do auto-transplante de osso iliaco, em fragmentos, quando é preciso dar relêvo ao plano esquelético.

As fístulas do canal de Stenon são tratadas por Newman e Seabrook de acordo com a sua locação - área glandular, sobre o masséter ou anterior a este, na zona do músculo bucinador. Para o primeiro tipo preferem a cauterisação ou destruição da função pelos raios X. Para o segundo, sutura imediata, se recente e para o terceiro, transformar a fístula externa em interna, descrevendo a técnica com a qual obtiveram melhor resultado.

FACE

Após a destruição dos tecidos moles a recomposição pode ser feita a custa do tegumento da base do pescoço, tubulisando-o préviamente, como quer Ivy, ou então de regiões mais distantes, como o braço, embora reconhecendo, como Jenkins que se corre o risco de não conseguir colorido harmonisante com o meio.

O tratamento das fraturas dos ossos da face, em geral, é aconselhado para cedo, dependendo do estado geral. Shea só espera se houver sinais de infecção ou de lesões endo-cranianas. Eleva o malar e o zigoma por via antral, tamponando com o balão de Smith, afim de evitar aparelhagem externa.

Campbell após a redução fixa os fragmentos com fios de arame.

As melhores contribuições são as que provêm das zonas de guerra.

Conway e Coldwater baseados em mais de 4000 casos dêsse genero, resumem assim: a penicilina local revelou-se inativa. A sulfa local não foi usada, sendo o seu emprego adstrito aos febris ou com infecções invasoras. Feridas mantidas abertas e só cerradas um mês depois, quando limpas. Enxêrto precoce quando indicado. Evitar suturas finas em campo de batalha.

Igualmente copiosa foi a experiência de Leech, Drum e Osterhagen os quais trabalhando num hospital de 400 leitos, trataram de 1148 pacientes durante um ano, correspondentes a 7,1% dos feridos totais.

Primeiros cuidados, em geral, sob anestesia geral. Quemoterapia de rotina. Na traqueotomia preferem incisão em colar, baixa. O vasoespasmo da carótida externa pode servir como sinal diagnóstico para determinar qual o lado mais gravemente atingido da face. Sempre que possível, promover o fechamento precoce, primitivo, dos ferimentos do pescoço e face.

Também baseado em cerca de 1000 casos, Blocker relata a orientação geral assumida pelos cirurgiões ingleses. A aplicação do enxêrto ósseo, ou melhor, da parte esponjosa ressecada da crista ilíaca, é executada apenas 3 semanas depois do surto infeccioso. Como adjuvante, a penicilina é aplicada na dose de 20.000 U. de três em três horas, durante cinco dias.

Boa pegada global em 52% dos casos.

O mesmo material autogeno foi empregado por Gordon, especialmente nos casos de inconsolidaçao das fraturas da mandíbula, com quasi 100% de exito. A união é obtida, em média, em 28 dias.

WISER e McFEE se incumbiram dos socorros !mediatos de guerra. Atendem ao choque, hemorragia, desimpedimento das vias aéreas superiores. Depois de 24 a 48 horas cuidar da cirurgia e anestesía. Reputam as proteínas por sonda nasal cada hora, de grande utilidade. A redução dos ossos faciais só deve ser lembrada depois daquele praso, uma vez certificados que não ha rinorreia, periga de hemorragia ou meningite.

A lesão pode atingir o nervo facial. Lathrop estudou 40 casos dêsse tipo e a sua conduta coincide com a opinião hoje corrente acerca do trata-mento mostrando-se eclético entre a, neurorafia pela retificação do nervo, anastomoses, enxêrto e, em último recurso, a suspensão pelas tiras de fascia lata. Insiste nas massagens diárias afim de evitar a atrofia muscular.

O uso de músculos para suspensão da face foi aconselhado por Adams procurando a via endo-bucal para os lábios (à custa do masseter) e a externa para a região frontal e pálpebras.

O diagnóstico do sítio da lesão no síndrome de Ramsey Hunt nem sempre é facil. Tschiassny dedica um interessante estudo a êsse respeito. Faz uma meticulosa análise de 7.° par afim de melhor localisar o ponto afetado dividindo-o em quatro partes - infracordal, supracordal, transgeniculado e suprageniculado.

CRANIO

Os aneurismas do couro cabeludo e da face são abordados por Dandy, o qual, após referir as suas origens endo e extra-cranianas, delineia as regras de ataque. Em mãos hábeis as injeções esclerosantes nas formas externas dão bons resultados. Elkin estuda o mesmo assunto, referindo quatro observações minuciosas de aneurismas cirsoides do couro cabeludo. Num dos seus casos foi necessário praticar a ligadura da carótida externa e da occipital.

Kelly cita dois casos de arrancamento total do couro cabeludo, com socorro imediato: corte do cabelo, lavagem em sôro frio. Retirada do tecido celular sub-cutâneo e adiposo. Recolocação. Curativo graxa. Pegada quasi integral nos dois casos.

Problema comum é o nivelamento das depressões acidentais ou patológicas das saliências naturais do cranio ou da face. Para Berson o material de eleição é a cartilagem autogena. Para Baker, placas de tântalo, para Alcaino e Laemmermann, o paladon.

PÁLPEBRAS E ÓRBITA

As perdas de substância decorrentes de ferimentos. de guerra são recompostas por Fox graças a uma técnica que lembra a queiloplastia pelo método de Abbé.

Malformações palpebrais e tambem dos elementos do olho foram obtidas em serie por Warkany e Schraffenberger, privando ninhadas de ratos da vitamina A.

Uma afecção que desfigura o rosto humano é constituída pela protrusão dos globos oculares, devido ao aumento de pressão intraorbitária. Guyton discorre sobre a matéria apontando todas as vias de descompressão, preferindo a de Dollinger, pela parede orbitária externa. Apresenta cinco casos com bom resultado funcional e cosmético.

ORELHAS

As orelhas em abano são repostas pela técnica de Seeley consoante um novo conceito. Ao envez de proceder à ressecção fusiforme simples cutâneo-cartilaginosa, forma três pequenos triangulos, que se embutem depois.

Batendo a mesma tecla, Pozo prefere o processo de Malbec.

A otoplastia total continua a desafiar a argúcia e habilidade dos cirurgiões: Marino refere três casos. Num o esqueleto, de necrocartilagem teve a sua cobertura em parte da região auriculo-mastoidéa e em parte do couro cabeludo prèviamente depilado pelos raios X. Noutro foi empregado um tubo cérvico-torácico e o terceiro está em tratamento.

Greeley substituiu o esqueleto cartilaginoso por uma fina grade ou tela construida com fios de tântalo, consignando bom resultado que dura ha dois anos. Ford recompõe uma orelha, cuja cartilagem, utilisada na operação anterior, foi totalmente reabsorvida. Diminuiu ligeiramente a orelha sã e com os resíduos desta, aproveitando os remanescentes, conseguiu uma passável reconstituição.

As reparações parciais são mais fáceis. Maliniac cita dois casos dêsse tipo. Num, havia destruição da parte alta do pavilhão. Recompoz com um retalho tubular supra-clavicular através migrações sucessivas. O segundo, numa criança de 5 anos, por um retalho também tubular.

A atresia do conduto foi eliminada por Steffensen por meio do principio do desdobramento em Z.

PESCOÇO

Ao fazer o esvasiamento do pescoço, por cancer, é necessário, às vezes praticar a traqueotomia. Bisi a, executa logo acima da fúrcula esternal, forrando a cavidade por meio da extremidade de um retalho cutâneo em U invertido talhado na região do manubrio.
Sel e Marino adotam duas variantes para obliterar os faringoestomas.

Uma para os mais simples, consiste em circundar o estoma por uma incisão e revirar a pele para cobri-lo, deslizando a pele adjacente para eliminar o defeito secundário. A outra, identica na primeira parte à precedente, tem a sua cobertura garantida por um retalho pediculado infero-lateral, se espraiando sobre a região supra-clavicular.

Num caso similar, Rosa preferiu um retalho tubular retirado da, região pre-esternal, com excelente exito.

Longmire e Ravitch propõem um novo método para fazer o esôfago artificial em que o cilindro cutâneo é formado sobre uma alça. jejunal, havendo a vantagem de dar ao todo maior solidez e do neoesôfago possuir onda peristáltica.

A atresia do naso-faringe é corrigida por Vaughan por uma modificação da técnica de Mackenty, mantendo a abertura por um pequeno afastador de prata, alem do enxêrto de Thiersch montado em tubos de borracha.

Apolo e Dub. se batem pela creação de um teste fonético que permita aquilatar dos resultados da reeducação ortofônica.

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(*) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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