Versão Inglês

Ano:  1947  Vol. 15   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (25º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 200 a 215

PRECONCEITOS MÉDICOS E LEIGOS RELATIVOS ÀS AMIGDALAS E SUA EXPLICAÇÃO (*) - parte 2

Autor(es): Dr. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ

Cemach, como vimos, teve o infortúnio de ver seu doentinho vir a falecer em conseqüência da intervenção. Resolveu, por isso, tirar a limpo a significação real do fato. Escolheu 46 crianças e rapazes, dos quais em 43% havia focos ativos ou inativos de tuberculose, para estudar o efeito da amigdalectomia sôbre o estado da imunidade. Serviu-se para tal do controle, prosseguido por meses a fio, do quadro sanguíneo, da hemo-sedimentação, e dos demais métodos clínicos. Só a determinação do título de tuberculina não foi possível realizar. Operados os pacientes, nada observou desfavorável, pelo contrário, 15% deles melhoraram. Apenas uma criança de dez anos, operada de adenóides, veio a falecer seis semanas depois, de meningite tuberculosa. Admite Cemach ter encontrado por acaso, o caso infeliz muito raro, no qual a exclusão de um foco benigno enfraqueceu a imunidade em relação a um segundo foco em progresso (nos gânglios brônquicos).

Newhart, em 1.490 tuberculosos internados numa casa de saude, dos quais, no prazo de quatro anos, 122 (81 adultos e 41 crianças, estes com anestesia geral e aqueles com local) foram operados de amígdalas e adenóides, apenas em um caso deparou complicação letal. Em todos os outros as melhoras foram evidentes.

Mais convincente é, todavia, o trabalho de Rojas e Nijensohn, de Buenos Aires. Em cerca de 1.6.000 operações em crianças com tara tuberculosa evidente, só verificaram um caso de meningite ligado à intervenção.

O fato, pois, da amigdalectomia palatina ou faríngica poder causar indiretamente a explosão de septicemia tuberculosa não pode ser posto em dúvida, mas é excepcional e não justifica, portanto, dizer-se que a operação abre o organismo à penetração tuberculosa. Nos casos em que se dá a complicação septicêmica, a operação não predispoz o organismo à tuberculose, nem lhe facilitou a penetração: a moléstia já existia anteriormente, embora em estado de latência.

E - Relação real entre a tuberculose 2 as amígdalas.

Tratemos agora de verificar até que ponto a tuberculose e a amígdala entram em relação, e qual a ação que a amígdala pode realmente exercer sobre a proteção ou desproteção do organismo em relação à tuberculose.

Poderíamos considerar, primeiramente, a relação entre as amígdalas e o organismo em estado de higidez. Nada terei a dizer, a não ser que a amigdala cronicamente inflamada, e sujeita a surtos de amigdalites ou anginas agudas, tira grandes energias e pode depauperar o indivíduo. Nada, porém, isto terá que ver com a tuberculose, a não ser de maneira muito indireta, ainda que Worms e Le Mée digam que "a experiência prova - e grande número de colegas confirma o fato - que a infecção crônica das amígdalas prepara o terreno à ação mórbida do bacilo de Koch".

O que realmente merece ser levado em consideração é a influência da amígdala, e, sobretudo, de sua extirpação, nos tuberculosos, ou pelo menos, nos indivíduos de tara tuberculosa.

Começarei por citar o valioso estudo de Bordley e Baylor, relativo a 79 pacientes com tuberculose das amígdalas palatinas e faríngicas, e dos gânglios cervicais, operados entre 1912 e 1924, e re-examinadas de onze a vinte-três anos após a intervenção. Dos 47 de menos de 14 anos de idade ao tempo da operação, puderam ser conseguidos os dados de 45. Dêstes, dois haviam morrido de doenças não tuberculosas, e um de meningite tuberculosa, vários meses depois de operados; os 42 restantes estavam vivos e sãos. Aí está uma prova indiscutível da benignidade da intervenção, mesmo em tuberculoses ativas.

Kaiser, cujos estudos estatísticos sobre as amígdalas fizeram época, traz a êsse respeito colaboração digna de registro. Partindo, por exemplo, do principio geralmente admitido de que o tecido linfóide da garganta pode servir de foco ou de ponto de penetração da tuberculose, procurou ver se a ablação deste tecido podia de-fato concorrer a evitar a doença. Seria tal fato, como assinalei, uma conclusão lógica das experiências de Martuscelli e Bozzi. Chegou, porém, à conclusão de que "não existe evidência convincente de que o decréscimo da incidência da tuberculose tenha sido influenciado pela extirpação das amígdalas em grande número de crianças. O decréscimo foi observado tanto em indivíduos com amígdalas, como em outros sem elas".

Estudando a relação da amígdala com a prova da tuberculina em 500 crianças, conclui ainda Kaiser que "parece dêste estudo que a presença ou a ausência das amígdalas palatinas e faríngicas tem pequena relação ou não tem nenhuma com a reação tuberculina positiva".

Mas os dados mais valiosos do autor norte-americano são os referentes à observação de 500 crianças tuberculosas, de que 203 foram operadas e as restantes não. Seguidas por espaço de sete anos, pôde ser verificado que o índice de letalidade foi nos dois grupos, rigorosamente idêntico, orçando por cêrca de 5 % .

Podemos daí concluir que são relativamente insignificantes os malefícios ou os benefícios resultantes do processo conservador na tuberculose, excluídos indiscutivelmente, os efeitos indiretos da infecção crônica das amígdalas sobre o mal.

Todos êstes itens vêm provar claramente que não passa de preconceito a suposição de que a operação de amígdalas exerça no organismo qualquer papel predisponente relativo à tuberculose.

Terceiro - Extrair as amígdalas prejudica a voz, mórmente em cantores.

Às amigdalectomias seguem-se por vezes, aliás excepcionalmente, alterações vocais de dois tipos: 1) alteração fundamental na tonalidade, sem modificação passível de ser considerada patológica; 2) alteração de tipo patológico, do tipo voz nasal.

Na alteração do primeiro tipo, deve ser encarada, em primeiro lugar, a que se nota nas crianças com amígdalas do tipo hipertrófico. Nesses casos, a voz não é natural. O doentinho fala como se tivesse um corpo estranho - como diz o povo - um ovo, dentro da bôca. Operado, a voz, modifica-se, torna se então normal. Mas os pais ou os parentes acostumados com aquele tipo de voz, estranham a alteração que de qualquer modo, modificou seu filho. É, pois, de boa prática avisar prèviamente a família de que aquela voz não é normal, e de que, após a operação, o paciente apresentará outro tipo vocal, dentro então da normalidade.

No segundo tipo, devemos considerar duas hipóteses: a) a alteração vocal conhecida por voz nasal; b) a alteração definitiva da voz do cantor.

Por algumas vezes, em-seguida a amigdalectomia com adenoidectomia, apresentam-se os operados com voz fanhosa, por espaço de, no máximo, dois meses. Rarissimamente, porém, a alteração vocal é definitiva. Qual a sua causa? Quase sempre a retração cicatricial dos pilares, com restrição grande de movimento do véu palatino. Em trinta anos quase de clínica, direi que só pude observar estas alterações por três ou quatro vezes; só numa delas, porém, a modificação foi definitiva. Em todos os casos, a operação foi feita em crianças, e pelo método de Sluder, Não houve dilaceração dos pilares, e, mòrmente no caso em que a alteração foi definitiva, a voz se apresentou fanhosa-desde o dia imediato à operação. Em todos os casos, o processo cicatricial operou-se normalmente. Em certo caso, de um adulto operado pelo método anatômico, em que a cicatrização foi particularmente irregular e difícil, determinando, porfim, retração grande dos pilares, caso que saliento pelo excepcional aspecto post-operatório apresentado, a voz não sofreu alteração.

Não resta dúvida, porém, que, na absoluta maioria dos casos, as alterações vocais resultantes da amigdalectomia são devidas ao processo cicatricial, e, também na maioria dos casos, tal fato decorre seguramente da técnica operatória, sobretudo, da maneira pela qual foi feito o descolamento.

As amígdalas ocupam, como é sabido, uma espécie de cavidade de cada lado da faringe, formada por músculos. Nesta cavidade, que os anatomistas designam pelo nome de fóssula da amígdala (fóssula tonsillaris da Convenção de Iena), há a considerar uma face anterior, uma posterior, e uma parte profunda ou externa. Como se sabe, a parte anterior é formada pelo pilar anterior, dobra de mucosa faríngica dupla, que énvolve um corpo muscular extremamente delgado e de importância muito relativa, pois, por vêzes, só pode ser visto em cortes microscópicos. Êste músculo, partido da úvula ou do véu, chega à base da língua, e aí termina: é o estáfilo-glosso ou glossoestafilino. Além desses elementos, possui, porém, o pilar, em 60 % dos casos, um reforço aponeurótico que lhe vem da chamada cápsula da amígdala: são as duas plicae: a superior, semilunaris e a inferior, triangulares. Ora, como vimos na primeira parte deste trabalho, para, em determinados casos, evitar-se ao máximo a reincidência de tecido adenóide na fóssula, temos de ressecar pelo menos dois têrços da plica triangulares, segundo Fowler. Isto, entretanto, poderá concorrer a cicatrização muito mais demorada e irregular, o que deve ser a todo transe evitado nos cantores.

Não é esta, no entanto, a causa primordial da alteração da voz nos operados.

Voltando à anatomia, lembremos que o pilar posterior é igualmente formado por duas folhas da mucosa faríngica, que forram um corpo muscular. Êste, porém, ao contrário do do pilar anterior, é espêsso, e goza de grande importância fisiológica. Partindo da úvula, recebe reforços do estilo-faríngico, e se dirige para baixo, inserindo-se na faringe, de onde o nome de estáfilo-faríngico, por que é conhecido. No invés, porém de ser um feixe carnoso simples, divide-se em duas lâminas. Uma, mais delgada, anterior, vai concorrer a formar o fundo da fóssula, separando a amígdala do constritor superior. Dá mesmo um ramo que atingindo à amígdala, penetra-lhe o ámago: é o amígdalo-faríngico de Fowler. Outra mais espessa e posterior desce além da faringe chegando à laringe, de cujo aparelho elevador vai fazer parte (Viela).

A lesão dos pilares é relativamente comum nas amigdalectomias. Enquanto, porém, a do pilar anterior é pràticamente sem significação, a do posterior assume certa gravidade, uma vez que lesa o aparelho elevador da laringe. Se a lesão fôr unilateral, ou se fôr bilateral (caso éste em que, só por mero acaso, pode determinar lesões rigorosamente idênticas) altera sem a menor dúvida a elevação da laringe, o que poderá modificar sensivelmente a voz mórmente a voz cantada.

A operação deve, pois, ser conduzida com o máximo cuidado na dissecção do pilar posterior. É um êrro começá-la pela borda livre do pilar, pois que, neste caso, será extirpado, juntamente com a amígdala, o feixe anterior do estáfilo-faríngico. É, pois, necessário, achado o plano de clivagem, iniciar o descolamento de diante para trás, descobrindo o polo superior. Só então se desce, ao longo da amígdala, por sua face posterior.

Nos poucos casos em que a operação se fez necessária em cantores, não lhes trouxe nenhum prejuizo vocal. Pelo contrário a voz tornou-se mais volumosa.

Em conclusão: se, em raros casos, podem manifestar-se alterações vocais em consequência da amigdalectomia, tal fato decorre, acima de tudo, de técnica imperfeita, e não da operação em si. Pràticamente a amigdalectomia não determina perturbações vocais.

Quarto - Extrair as amígdalas antes dos cinco anos de idade é prejudicial - isto é, não se deve extrair as amígdalas antes dos cinco anos.

Êste preconceito da grande -desvantagem que traz ao organismo infantil, aquém dos cinco anos, a extirpação das amígdalas, refere-se quase exclusivamente às palatinas. De-fato, não há diversidade de opinião quanto à raspagem da amígdala faríngica, mesmo antes do primeiro ano de vida.

Qual a razão de supor-se que até os cinco anos não devem ser extraídas as amígdalas? O motivo capital reside na suposição, ainda arraigada entre os médicos, mòrmente entre pediatras, de que as amígdalas palatina, representam, sobretudo nesta fase de desenvolvimento do organismo, papel de suma importância, mòrmente no que diz respeito ao sistema de defesa. É que, particularmente na infância, o aparelho linfático apresenta uma proliferação relativamente intensa. À medida. porém, que os anos passam, vai o tecido linfático sofrendo processo involutivo, de modo que, na idade adulta, os órgãos linfóides da garganta normalmente se apresentam atrofiados. Inferiram os clínicos, de tal fato, que. esta proliferação nada mais é do que uma reação do organismo, condicionada pelo mecanismo de defesa. A criança pequena, sujeita a infecções de natureza vária e repetidas com frequencia, adquire, por isso, certo grau de imunidade, que seria prejudicado pela retirada precoce das amígdalas. Os argumentos são sempre baseados em meras hipóteses. "A menos que haja sintomas indubitàvelmente amigdalinos" - diz Richards - "é preferível não extrair as amígdalas em crianças de menos de cinco anos. Estudos recentes de G. Wright demonstraram que, nos períodos da erupção dos dentes molares, isto é, nas idades de dois, seis, doze e dezessete anos, as amígdalas hipertrofiam-se um tanto, tornando ao normal após a erupção completa dêsses dentes. Nesta época, Wright é de parecer que a hipertrofia sem infecção, não passa da expressão normal da função ativa da glândula amigdal:na". De onde se conclui que a asserção de Richards, se se basea no opinar de Wright, devia ser de que a operação não devia ser feita antes do 17 anos, e não antes dos 15.

Bourgeois, muito mais recentemente, reportando-se à reprodução do tecido nas fóssulas, acha que disso se infere que "a natureza quer que tais indivíduos tenham amígdalas, mesmo que nós não o queiramos. Seu organismo tem necessidade desta defesa suplementar". E declara-se partidário de respeitar muitas vezes as amígdalas nas crianças muito novas. Ora, dizer que a natureza quer que o organismo tenha amígdalas não basta. para que em tal se acredite. É preciso provar que isso é real. A defesa suplementar também seria admissivel, se estivesse realmente demonstrado que a hipertrofia vicariante, a suposta reprodução do tecido linfóide, se manifestasse por êsse motivo. Tudo, porém, leva a crer que não o seja. Modifiquemos o regime alimentar, o regime higiênico, corrijamos as deficiências vitaminicas, etc. e veremos tudo desaparecer.

É curioso que, por algum tempo, o que se sustentava -era que, como não se sabia positivamente nada sobre a fisiologia das amígdalas, estas não deviam ser extraídas por completo. Daí a opinião, até alguns anos atrás em voga, de que, na criança, devia ser feita a amigdalectomia sub-total, impròpriamente chamada amigdalotomia, e, só em adultos, a total. Daí asseverar Zarniko que "quem fôr de parecer que as amígdalas não representam um órgão completamente sem significação ou totalmente nocivo, que constituam, especialmente até a puberdade, um baluarte contra infecções, deverá procurar conservá-lo quanto possível, e contentar-se com a operação parcial. De outro lado, porém, deve-se convir que só as amígdalas sãs podem trazer vantagens, e devem elas ser sacrificadas sem hesitação, mesmo em crianças, quando seus prejuízos declarados sobrepujam as vantagens hipotéticas de sua conservação (Winckler)".

Desta citação já fica patente, o que não se percebia nas anteriores, que é preciso considerar não estar em jogo nesses casos a fisiologia das amígdalas. Os órgãos em discussão são extirpados quando doentes, e quando interferem claramente nas funções orgânicas. Ninguém extirpa amígdalas, como acontece ao apêndice por estar o abdome aberto, para aproveitar a oportunidade.

A questão da intervenção parcial não entra mais, atualmente, em cogitação.. Em criança seja de que idade fôr, ou em adulto, só se admite, hoje a amigdalectomia total extra-capsular. As amigdalectomias sub-totais estão hoje formalmente condenadas; são mais prejudiciais do que as amígdalas doentes intactas. Como dizem Rhoads e Dick, muito comumente fica. tecido infeccionado no fundo das fóssulas, e o resultado da amigdalectomia parcial é às vezes pior, do que o que exigiu a intervenção". Em 1932, já concluíam Worms e Le Mée: "A ablação completa de todo o tecido, da amígdala se impõe quando se deva a cabo a amigdalectomia".

Vários autores, em se referindo à reprodução do tecido adenóide nas fóssulas das amígdalas, acentuam que tal se dá preferentemente quando os pacientes foram submetidos à intervenção antes elos quatro anos de idade. Canfield classificou seus resultados operatórios em três grupos, e notou que a mór parte dós casos seguidos de reprodução de tecido dizia respeito a crianças operadas antes dos quatro anos. Isso o levou a admitir que, "se a criança fôr subitamente privada das amígdalas palatinas e faríngicas no curso dos dois ou três primeiros anos de existência, justamente quando elas ainda são funcionalmente muito ativas, a perturbação determinada no organismo será maior, do que se a operação fôr protelada, e se se der tempo ao processo degenerativo normal de chegar a um ponto em que o tecido linfóide tem apenas valor fisiológico discreto". É inútil salientar que esta possibilidade de adiar- a operação até a adolescênca é pura fantasia. Ou a operação é necessária, e terá de ser feita; ou pode ser protelada, e quase sempre não tem indicação formal.

Epstein igualmente notou, em 336 crianças, que a reprodução de tecido era especialmente notada nas de menos de quatro anos, e menos pronunciada nas acima de dez.

As estatísticas de Campbell contestam, porém, esta influência da idade. "Cem por cento dos 21 estudantes operados antes dos quatro anos apresentavam restos de amígdalas nas fóssulas; 73, 4% dos 94 estudantes operados entre quatro e dez anos apresentavam reprodução de tecido; o mesmo se notava em 96, 1% dos 26 operados depois dos dez anos". Se levarmos em conta que, antes dos quatro anos, houve reincidência de 100% em 21 observados, e que, depois dos 10, esta reprodução apareceu em 96, 1%, percebemos que, pràticamente, não há diferença.

Acresce que ninguém contestará ser muito mais frequente a operação involuntàriamente incompleta, na criança de menos de quatro anos, do que acima. Estou mesmo plenamente convencido de que um dos motivos atuais da contra-indicação operatória, antes dos quatro anos, é sobretudo uma questão de dificuldade técnica. Todos nós sabemos que, nas crianças muito pequenas, a operação é muito mais difícil do que nas da segunda infância.

As indicações operatórias são, na clínica civil, em verdade, muita vez forçadas. Há medicos que operam sem necessidade evidente. Mas, é também um absurdo deixar de operar, porque a criança ainda não tem quatro anos. Por vezes sou procurado por pais que, alegando apresentarem, os filhos amígdalas muito desenvolvidas, desejam saber se a operação é necessária. Se as amigdalites são espaçadas, com pequena repercussão geral, e a criança está se desenvolvendo bem, não aconselho a intervenção.

Há, porém, o reverso da medalha. Ainda há pouco, tive de operar uma criança de 15 meses. Em cada quinzena, surgia um processo inflamatório da garganta, acompanhado de febre elevada (40°, 3) e de convulsões. A criança dormia mal e não se alimentava. Ao exame, achei amígdalas muito edematosas, e indiquei a operação, que foi realizada. Anestesia local por infiltração, como sempre faço. Descolamento cuidadoso do polo superior.

Enviei as amígdalas ao histo -patologista pedindo-lhe que procurasse verificar: 1.°) se a cápsula estava completa; 2.°) se havia lesões pronunciadas no parênquima.

O resultado foi o seguinte: a cápsula estava perfeita, e as amígdalas apresentavam lesões de amigdalite crônica. Nm dos órgãos, foi encontrado, na profundidade, em contacto com a cápsula, grande cisto de retensão equivalente a um feijão.*

Êste exame foi pedido para poder convencer a certos incrédulos de que é possível, na criança pequena, realizar a amigdalectomia total extra-capsular, igual à do adulto, aliás a única que um especialista deve fazer. E que, mesmo na criança pequena, a amígdala pode apresentar-se em condições patológicas iguais às verificadas no adulto.

Se assim é, não há motivo nenhum para que as crianças de menos de quatro anos deixem de ser operadas. Não só porque sua amígdala, quando doente,. é igual à doente do adulto, e seria um absurdo fazer a ablação do órgão patológico dêste e não daquele, como porque, se amígdala do pequenino, quando patológica, apresenta-se tal qual a do adulto, não pode mais exercer êste suposto papel de proteção que certos médicos lhe emprestam.

Daí, porém, não se infira, que devemos extrair amígdalanas crianças pequenas, sem motivos definidos. Já operei uma criança de 10 meses porque não podia mamar. E o pai me a trouxe, ufano, meses depois, para ver o resultado: era uma boneca toda rosada a criança franzina que eu havia operado. Outra, porque dormia de modo tal, que ninguém na casa podia conciliar o sono. Tinha pouco mais de um ano. Após a operação, no mesmo dia, dormiu sem o menor ruído. Estes casos não são, porém, de todos os dias. E o perigo que há na questão é que, provada a sem-razão de ser dêste tabú de esperar os cinco anos, muito especialista e, pior que isto, muito suposto especialista, comece a extrair as amígdalas de todo lactente, que lhe caia nas mãos. Mas isso é outra história, como dizia o famoso escritor britânico.

Não se deve, porém, operar a criança pequena sem anestesia muito perfeita. A operação deve ser feita nestes casos, como o é nos casos de infecção focal: rigorosamente completa.

Em conclusão: nada tem de exato dizer-se que traz qualquer prejuízo ao organismo, estrair as amígdalas antes dos cinco anos de idade.

Expostos os fatos, com os argumentos a eles favoráveis ou contrários, percebe-se que os preconceitos enunciados, tenham embora por vezes fundamento provado, não resistem à crítica científica. Como dizia o mestre insigne que foi Claude Bernard "para não incidir em êrro, é preciso ir passo a passo, e nunca arriscar um raciocínio sem a experiência destinada a verificar-lhe a exatidão. O raciocínio não contém em si mesmo o êrro: raciocinamos sempre lògicamente, mas a lógica não é o carater absoluto da verdade, e se houve quem dissesse que a razão é o critério supremo, baseado em que o que é verdadeiro é lógico, temos o direito de responder que tudo que é lógico não é necessàriamente verdadeiro, porque, uma vez admitidas as primissas, o êrro é tão lógico quanto a verdade".

SUMÁRIO

Alguns dos benefícios e malefícios, que, não só o vulgo ignorante, como alguns médicos põem em relação com as amígdalas, baseam-se por vezes em argumentos científicos indiscutíveis, conquanto em verdade sua compreensão tenha cido desvirtuada.

Vejamos os mais comuns, é os que continuam a perdurar no espírito da classe média de nosso país, salientado-lhes a má interpretação e dando-lhes explicação científica.

1.° - Extrair as amígdalas é operação inútil, pois elas tornam a nascer.

Neste caso, duas são as hipóteses a considerar: a) as amígdalas foram extirpadas incompletamente; b) as amígdalas tornaram efetivamente a desenvolver-se. A segunda hipótese pode dar-se, mas não com muita frequência. Entre nós, a comum é a primeira. O leigo supõe que a operação nada adianta, porque seu parente ou amigo, após operado, continuou a ter dores de garganta, e ainda possui amígdalas. Conclui daí que estas tornaram a nascer, quando, de fato, o que acontece é não terem elas sido extraídas na totalidade.

A reprodução real das amígdalas, quando se dá, é devida a ilhas de tecido linfático contidas nas dobras semilunares e triangulares, prolongamentos da cápsula amigdalina, ou a proliferação vicariante dos nódulos linfóides, que se localizam entre as amígdalas palatinas e as linguais. A suposição de que esta proliferação seja por faltas técnicas, ou de que seja simplesmente um processo vicariante para substituir os órgãos extraídos, é errônea. Trata-se, em verdade, a pneu ver, de processo patológico do sistema linfático, atribuível, ou a distúrbios constitucionais ou a hipo-vitaminoses, ou a desvios alimentares.

Se, na primeira hipótese (operação incompleta), o indivíduo operado, por exemplo, em vista de manifestações focais, continua em verdade a sofrer (pois o foco não foi extirpado senão em parte), na segunda, a proliferação não produz mais grandes malefícios, uma vez que estes nódulos linfáticos são superficiais e suas criptas muito pouco desenvolvidas.

2.° - Extrair as amígdalas facilita a invasão do organismo pela tuberculose. Este preconceito se originou de um estudo de Dieulafoy, dado a lume em 1895, e reproduzido em seu famoso livro de patologia interna. Ficou então provada a existência da tuberculose, larvada das amígdalas, de diagnóstico sobremaneira difícil, e na qual a intervenção operatória era em geral seguida de disseminação pulmonar aguda incurável. De generalização deste fato excepcional, partiu a idéia errônea de que operar as amígdalas, mesmo em não tuberculosos, causaria a explosão do mal. Se é verdade que é perigoso e formalmente contra-indicado operar de amígdalas um indivíduo com tuberculose sob forma evolutiva, esta contra-indicação e este perigo não são devidos à amígdala, mas ao choque cirúrgico em si, dizendo pois respeito a qualquer espécie de intervenção operatória.

De outra parte, é fato admitido que as amígdalas são uma das portas de entrada da tuberculose. Experiências em cães demonstram que, atritando-se a amígdala com um algodão embebido em cultura virulenta do bacilo, dá-se a infecção do órgão e dos gânglios satélites. Se, porém, fôr, o animal operado da amígdala, e o esfregaço fôr feito na parede faríngica, não se verificará a infecção. Isto provaria o contrário do preconceito médico, inúmeras vezes a mim referido, de que a extração das amígdalas facilita a invasão do organismo pela tuberculose.

A verdade, porém é que, em 204 crianças tuberculosas operada.das amígdalas e 296 também tuberculosas não operadas, observadas por período de sete anos, o índice de mortalidade foi o mesmo:. 5% (Kaiser).

3º - Extrair as amígdalas prejudica a voz, mòrmente nos cantores. De modo geral, só uma operação técnicamente mal feita prejudica a voz. Se, sobretudo, o paciente é operado pelo chamado método anatômico (dissecção), é muito dicícil ser a voz prejudicada; pelo contrário, em geral a voz melhora. Raramente há, por motivo da retração cicatricial do véu, perturbação da movimentação da cortina palatina: o indivíduo fica um tanto fanhosa.

Certos distúrbios vocais consecutivos à amigdalectomia explicam-se pela leão, por falta técnica, do pilar posterior. Enquanto nada acontece quando é lesado o pilar anterior, o mesmo não se dá com o posterior. Neste se acha contido um músculo de papel fisiológico importante, pois concorre à elevação do laringe. Sua lesão determinará, pois, distúrbio desta elevação e, lògicamente, da vez. Mas o fato é excepcional.

4.° - Extrair as amígdalas antes dos cinco anos de idade é prejudicial - isto é, não se deve extrair as amígdalas antes dos cinco anos.

Tal assertiva decorre da suposição de que as amígdalas, sobretudo na primeira infância, são um órgão de grande responsabilidade na defesa orgânica. Vários observadores têm chamado a atenção para verdadeira neo-formação adenóide da garganta, presente quase em cem por cento dos casos nas crianças operadas antes dos cinco nos, e daí concluem que esta existência de tecido, esta exigência do organismo para que êle torne a aparecer, está a indicar que o organismo necessita do tecido linfóide naquele ponto, que êle é evidentemente indispensável ao organismo. O argumento, apesar de por demais simplista, é aceito por grande número de pediatras e laringologistas. Entretanto, não se procurou, sistemicamente eni tais casos, fazer a contagem geral de glóbulos sanguíneos, nem o hemograma, como não se apurou se havia desvios dietéticos é qual o teor das vitaminas.

Se se admitir que as amígdalas têm, de-fato, grande importância na defesa orgânica (o que não está demonstrado e parece não ser exato), convém não esquecer que só se extrai o órgão quando patológico, quando pois não pode levar a cabo esta suposta defesa. Os especialistas, sobretudo de língua francesa mantiveram-s?, até anos atrás, fieis ao princípio de extrair totalmente as amígda-sómente no adulto, realizando na criança, mormente na primeira infância, operações parciais. Isto está hoje completamente condenado: a extração das amígdalas deve ser a mais completa passível com a cápsula, em qualquer idade.

Não há idade para operar amígdalas. Faz-se a operação quando ela se torna indispensável tanto aos 12-15 meses e até antes, quantos aos 70-80 anos. A verdade é que o temor da operação nos primeiros anos é mais uma questão de técnica operatória.

Como se vê, os preconceitos assinalados têm sua razão de ser, sua explicação cientifica. Mas não podem ser mais aceitos à luz dos conhecimentos modernos.

BIBLIOGRAFIA CITADA

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(*) Conferência realizada na Sociedade de Medicina e Cirurgia da Santa Casa de Piracicaba (1.IV.1947) e na Associação Paulista de Medicina (reunião conjunta das Secções de Oto-rino-laringologia e de Pediatria. - 18.VI.1947).
(**) Catedrático de Clínica O. R. Laringológica da Escola Paulista de Medicina; chefe das Clínicas O. R. Laringológicas do Hospital S. Paulo (S. Paulo) e da Santa Casa de Campinas.
* Voltei a ver a criança meses depois: nada mais tivera, dormia bem e alimentava-se, como disse a mãe, maravilhosamente.

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