Versão Inglês

Ano:  1999  Vol. 65   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 44 a 47

Dacriocistorrinostomia Endonasal.

Dacryocystorhinos Endonasaltomy.

Autor(es): Richard L. VoegeLs* ;
Miche1 S. Cahali**;
Suzana Matayoshi***;
OssamuButugan****;
Aroldo Miniti*****

Palavras-chave: ducto nasolacrimal, cirurgia, dacriocistorrinostomia

Keywords: lacrimal duct, surgery, dacryocystorhinostomy

Resumo:
Nos últimos anos, com o desenvolvimento dos telescópios nasais e das técnicas de cirurgia endoscópica endonasal, além do melhor conhecimento da anatomia naso-órbito-sinusal, a dacriocistorrinostomia (DCR) endonasal tornou-se uma alternativa à abordagem cirúrgica convencional. A DCR endonasal provou ser segura e eficaz no tratamento das obstruções baixas das vias lacrimais. Relatos iniciais apontavam taxas de sucesso de 80 a 90% para cirurgias não rev isionais. Hoje, a técnica proporciona sucesso superior a 90%, resultado comparável à da DCR externa, demonstrando que seu emprego melhora com o ganho de experiência. As vantagens imediatamente notadas da DCR endonasal sobre a DCR convencional são: o menor trauma cirúrgico, a ausência de incisões na pele, a inexistência de retrações cicatriciais decorrentes da dissecção externa e a preservação dos ligamentos palpebrais e estruturas do canto medial da órbita, conservando, assim, os mecanismos fisiológicos da bomba lacrimal.

Abstract:
In the past years, with the development of endoscopic endonasal surgery, treatment of lacrimal obstruction has been performed by ENT surgeons. Endonasal DCR has proven to be safe and effective, with a sucesss rate over 90%, what is comparable to the effectiveness of the external approach. The advantages of Chis technique includes a better preservation of nasal anatomy and function and the possibility to avoid an extemal excision. The endonasal approach also preserves the orbital structures and the lacrimal system function.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos; a cirurgia para a correção da obstrução das vias lacrimais tem sido incorporada ao arsenal cirúrgico do otorrinolaringologista'. A dacriocistorrinostomia (DCR) consiste em criar uma via de drenagem da lágrima para a fossa nasal, através de uma abertura feita usualmente no nível do osso lacrimal². Classicamente, durante todo este século, a cirurgia vem sendo realizada pelos oftalmologistas, utilizando-se de uma abordagem externa descrita inicialmente por Toti em 1904 e modificada por Dupuy-Dutemps3. Entretanto, Caldwell, em 1893, já havia proposto a abordagem intranasal. Outros autores, no início do século, sugeriram modificações na técnica descrita por Caldwell; mas, apesar ele seus estudos, este acesso nunca ganhou popularidade, devido à dificuldade de visualização da estreita região confinada acima da valva nasal, Contribuíram para o descrédito da técnica os maus resultados pós-operatórios obtidos na época, com as cirurgias sendo realizadas sem os instrumentos ópticos adequados(2,3). Atualmente, com o desenvolvimento dos telescópios nasais e das técnicas de cirurgia endoscópica endonasal, além do melhor conhecimento da anatomia naso-õrbito-sinusal, a DCR endonasal tornou-se uma alternativa à abordagem cirúrgica convencional.

De uma maneira simplificada, a porção da via lacrimal passível de sofrer esse tipo de manipulação localiza-se no canto interno da órbita. A via de drenagem lacrimal origina-se nos pontos lacrimais superior e inferior, que têm continuidade nos canalículos lacrimais, os quais se unem formando o canalículo comum que desemboca no saco lacrimal (SL). Daí saí o dueto nasolacrimal (DNL), que, por sua vez, dirige-se inferiormente até exteriorizar-se no meato inferior (Figura 1). Qualquer ponto desta via de drenagem pode sofrer obstrução. Classicamente, a obstrução lacrimal é chamada de alta ou baixa, dependendo de sua situação em relação ao fundo do SL. As estenoses no nível do DNL são as mais freqüentes e constituem-se na maior indicação da dacriocistorrinostomia. Em grande parte, as estenoses do DNL são idiopáticas e ocorrem em mulheres na faixa da quinta e sexta décadas de vida. Processos infecciosos, entretanto, nasais ou sinusais, podem ascender pelo DNL levando a ulcerações, granulações e fibroses cicatriciais que podem evoluir para a estenose da via lacrimal do saco lacrimal. Fraturas médio-faciais, cirurgias sinusais, meatotomias ou rinoplastias também podem ocasionar lesão do dueto nasolacrimal ou da porção distal do SLS(5,6).

A obstrução da via lacrimal resulta principalmente em epífora, que pode vir acompanhada de conjuntivites recorrentes ou infecção do SL, aguda ou crônica.

O objetivo da dacriocistorrinostomia é restabelecer a integridade anaomca e funcional das vias lacrimais, permitindo a drenagem da lágrima para a fossa nasal. As vantagens imediatamente notadas da DCR endonasal sobre a DCR convencional são: o menor trauma cirúrgico, a ausência de incisões na pele, a inexistência de retrações cicatriciais decorrentes da dissecção externa e a preservação dos ligamentos palpebrais e estruturas do canto medial da órbita, conservando, assim, os mecanismos fisiológicos da bomba lacrimal(2,5).

Figura 1. Sistema de drenagem da via tacrimal. 1 = canalículo; 2 =fundo de saco; 3 = corpo do saco Lacrimal, 4 =porção intraóssea: 5 = dueto lacrimonasal; 6 = meato inferior; 7 =porção meatat.

METODOLOGIA

A - O pré-operatório

Com os pacientes geralmente procurando o oftalmologista devido à epífora, o diagnóstico pode ser feito através do exame ocular externo, pela retenção do colírio de fluorescema no fórnix inferior da pálpebra - além da sondagem e irrigação da via lacrimal demonstrando a não progressão da lágrima. Em relação aos exames complementares a dacriocistografia, este é um exame importante: a presença de um saco lacrimal de tamanho normal ou aumentado indica um bom prognóstico cirúrgico, enquanto que a de um saco fibrosado aponta para o prognóstico pior(6). Nestes casos de obstrução, podemos observar a parada do contraste no nível do DNL e, por vezes, há um refluxo do contraste para no outro canalículo. Este exame pode ser desnecessário na presença de secreção purulenta à expressão do canto medial, pois denota um SL dilatado².

Nos casos de epífora com dacriocistografia normal deve se suspeitar de obstrução funcional da via lacrimal, o que pode ser evidenciado por um retardo no escoamento do contraste. A contrastaçáo parcial dos canalículos ou a não contrastação podem indicar obstrução da porção alta da via lacrimal. Tratase de casos mais difíceis, que são resolvidos com conjuntivodacriocistorrinostomias3.

O otorrinolaringologista deve realizar o exame endoscõpico nasal pré-operatório, procurando possíveis fatores de insucesso como: sinusopatias maxilo-etmoidais, acentuados desvios septais, hiperplasia de corneto médio ou sinéquias na fossa nasal. Todos esses fatores são possíveis de ser corrigidos na DCR endonasal em uma única cirurgia. Em nosso Serviço também realizamos rotineiramente unia tomografia computadorizada dos seios da face, para verificar, além de sinusopatias, a pneumatização do processo uncinado e do agger nasi, assim como a espessura do osso lacrimal, visando a um melhor planejamento cirúrgico.

Outro fator a ser avaliado no pré-operatório é a presença de dacriocistite aguda. No caso, aconselhamos o tratamento clínico previamente, realizando a operação após a resolução do processo infeccioso, já que este induz a sangramentos e formação de tecido de granulação, indesejáveis no intra e pósoperatório. Entretanto, em casos de dacriocistite crônica não responsivas ao tratamento clínico, recomendamos o início de antibioticoterapia dois dias antes da cirurgia.
B - O intro-operatório
A cirurgia pode ser realizada tanto com anestesia geral quanto com anestesia local. O paciente é colocado em posição supina, com a cabeça erguida em torno de 10° para reduzir a pressão venosa. A seguir, colocamos chumaços de algodão na fossa nasal embebidos em solução de xilocaína a 2% com adrenalina, que promove um efeito anestésico e vasoconstritor. Costumamos utilizar a adrenalina, tópica na concentração de 1:80.000 na fossa nasal e 1:2.000 ou mesmo 1:1.000 na porção referente ao saco lacrimal, incluindo o processo uncinado. Temos verificado que o uso destas altas concentrações, topicamente, nas cirurgias -endonasais, praticamente não produz alterações sistêmicas, baseados na monitorização cardíaca e de pressão arterial. Nas cirurgias com anestesia local, utilizamos midazolam e meperidina endovenosos para promover sedação e analgesia. Ainda nestes casos, realizamos o bloqueio dos nervos supra-orbitário, infra-orbitário, supratroclear e etmoidal anterior. Também é importante a infiltração de anestésico no local da osteotomia.

Costumamos começar a cirurgia com o endoscópio de 0°. Inicialmente, incisamos a mucosa nasal na altura da fossa lacrimal e a descolamos, obtendo um retalho com 1,0 cm de diâmetro, pediculado posteriormente. Alguns autores preferem preservar este retalho para formar a fístula com a mucosa do saco lacrimal, pela simples aposição de mucosas(7), enquanto que outros o removem(4,8,9). Preferimos remover o retalho. A incisão na mucosa e posterior osteotomia podem ser feitas com instrumentos convencionais, como a faca em foice, osteótomos, pinças e fórceps endonasais, curetas e brocas ou também com unidades de radiofreqüência (8) ou laser(4). Um bom parâmetro anatõmico para localizar a fossa lacrimal é a linha maxilar, unia proeminência óssea que se estende da inserção anterior do corneto médio até a raiz do corneta inferior. Ela corresponde externamente à sutura maxilar-lacrimal da fossa lacrimal(4,9). O ducto nasolacrimal localiza-se, em média, 5,4 mm à frente da inserção anterior do corneto médio(10). Outro método que pode ser usado para localizar o saco lacrimal consiste na inserção de uma fina fibra óptica flexível (tamanho padrão 20) pelo canalículo lacrimal. Não se deve esquecer de instilar colírio anestésico antes do procedimento. Por transilummação, pode se ver o local da osteotomia na fossa nasal. A redução da iluminação do endoscópio facilita a visão da luz da fibra óptica canalicularl. É importante observar que a área de maior transiluminação corresponde à borda posterior do saco lacrimal (onde o osso é mais fino), e não ao centro(4,9). A osteotomia inicia-se por esta porção mais fina, posterior à linha maxilar, removendose parte do processo uncinado. Neste ponto, penetra-se em alguma célula etmoidal anterior que recobre o saco lacrimal ou no próprio infundíbulo etmoidal, dependendo de variações anatômicas individuais. A partir daí, com os instrumentos já citados, amplia-se a osteotomia anteriormente: a remoção do osso lacrimal permite a exposição da parede medial do saco lacrimal; deve se remover, também, o osso maxilar que forma a parte anterior da fossa lacrimal (é a porção mais espessa); e, às vezes, em crianças, parte do processo frontal do osso maxilar(5). Durante este processo, é indicada a sondagem do canalículo para salientar a localização do saco lacrimal. O passo seguinte é a abertura do saco lacrimal. Neste ponto, obtém-se melhor visão com o endoscópio de 30°. Ao se abrir o saco lacrimal deve se visualizar o probe, e então ampliar esta abertura para um diâmetro de 5 a 10 mm. Saliente-se que a remoção da porção medial do saco lacrimal, com fórceps tipo Blakesley, permite a obtenção de espécimes para o exame anátomo-patológico, o que não ocorre com o laser ou unidades de radiofreqüência. É importante que esta dissecção só termine após a verificação da abertura do saco lacrimal, com livre passagem das sondas pelos canalículo lacrimais superior e inferior. Deve se evitar lesões às estruturas orbitárias adjacentes, usando a sonda como guia.

Na tentativa de assegurar a permeabilidade da nova via de drenagem, fazemos uma intubação bicanalicular com a sonda de silicone (Crawford), sendo suas extremidades exteriorizadas e fixadas na fossa nasal através de um fio de mononylon 5-0.

Caso nenhum outro procedimento nasal tenha sido adotado, não há necessidade de tampão. O paciente recebe alta hospitalar no mesmo dia.

E- O pós-operatório

Nos casos de tamponamento nasal, a remoção é feita em 24 a 48 horas. Assim que possível, o paciente inicia lavagem nasal com soro fisiológico quatro vezes ao dia. O primeiro retorno ocorre em cinco a sete dias após a cirurgia, quando se deve remover quaisquer debris ou sinéquias intranasais. Colírios de dexametasona a 1%, associados a cloranfenicol, são prescritos e instilados quatro vezes ao dia durante 15 dias. Costumamos remover o tubo de silicone quatro a seis semanas após a cirurgia. No acompanhamento dos pacientes devem ser levados em consideração, além da evolução das queixas, os testes de drenagem da fluoresceína, irrigação da via lacrimal e o exame endoscõpico endonasal.

COMENTÁRIOS

A DCR endonasal provou ser segura e eficaz no tratamento das obstruções baixas das vias lacrimais. Vários relatos apontam taxas de sucesso de 80 a 90% para cirurgias não revisionais (4,6,8,9). Entretanto, alguns estudos mais recentes já mostram um sucesso superior a 90%5,11, com resultados comparáveis à DCR externa, demonstrando que o emprego da técnica melhora com o ganho de experiência(9).

As vantagens da DCR endonasal são muitas: evita incisões cutâneas e retrações cicatriciais, preserva o mecanismo fisiológico da bomba lacrimal e permite a correção dos fatores intranasais de insucesso da cirurgia. A incisão externa pode ser tão traumática para o paciente a ponto de obrigar uma nova intervenção. Um estudo relata a necessidade de cirurgia plástica, devido à incisão, em um segundo tempo, em 9% dos pacientes submetidos à DCR externa(12). Quanto aos fatores intranasais, um outro estudo mostra que em 84% dos casos com obstrução idiopãtica do DNL havia algum fator nasossinusal predisponente(6), que poderia ter sido corrigido no mesmo ato cirúrgico. Além disso, a atuação do otorrinolaringologista no seguimento destes casos, com avaliações endonasais periódicas, permite a remoção de sinéquias e o tratamento de causas nasais de falha pós-cirúrgica, melhorando os índices de sucesso.

A respeito dos casos revisionais, a DCR endonasal é tecnicamente mais simples(9), já que a osteotomia já foi realizada e a operação consiste em remover apenas a porção obstruída do saco lacrimal. Tendo-se o cuidado de cateterizar o canalículo durante este procedimento, a cirurgia torna-se bastante segura e é relativamente difícil haver lesão do conteúdo orbitário. Curiosamente, em alguns desses casos pode se deparar com uma fossa lacrimal praticamente íntegra, havendo a necessidade de realizar nova osteotomia. Isto pode acontecer após uma DCR externa na qual erroneamente foi realizada a anastomose da mucosa do saco lacrimal com a mucosa de uma célula etmoidal anterior, acreditando-se já estar na fossa nasal. A freqüência de entrada no etmóide anterior em uma DCR externa, segundo alguns autores, é de 46%13.

Enfim, salientamos a importância do perfeito conhecimento da anatomia nasossinusal para a realização das cirurgias endoscõpicas endonasais com o máximo de segurança e eficácia. Os melhores resultados na cirurgia das vias lacrimais ocorrem quando há entrosamento entre otorrinolaringologistas e oftalmologistas, unindo o máximo de suas habilidades para resolver integralmente as obstruções da via lacrimal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. LUND, V. J. - Extended applicàtíons of endoscopic sinus surgery - the territorial imperative. The Journal of Laryngology and Otology, 111(4):313-315, 1997.
2. ELOY, P.; BERTRAND, B.; MARTINEZ, M.; HOEBEKE, M.; WATELET, J. B.; JAMART, J. - Endonasal dacryocystorhinostomy: Indications, technique andresults. Rhinology, 33(4):229-233,1995.
3. DUPUY-DUTEMPS, B. - Procede pratique de dacryocystorhinostomie et ses results.Ann.Ocul., 158:241,1921.
4. METSON, R.; WOOG, J. J.; PULIAF1T0, C. A. - Endoscopic laser dacryocystorhinostomy. Laryngoscope,104:269-274, 1994.
5. SCHAUSS, F.; WEBER, R.; DRAF, W.; KEERL, R. - Surgery of the lacrimal system. Acta oto-rhíno-laryngotogica belg., 50(2): 143-146, 1996.
6. WEIDENBECHER, M.; HOSEMANN, W.; BUHR, W. - Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy: results in 56 patients. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 103: 363-367, 1994.
7. MANNOR, G. E.; MILLMAN, A. L. - The prognostic value of preoperative dacryocystography in endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy. American, journal of opbthalmology; 113(2): 134-137, 1992.
8. JAVATE, R. M.; CAMPOMANES, B. S. A. JR.; CO, N. D.; DINGLASAN, J. L. JR.; GO, C. G.; TAN, E. N.; TAN, F. E. -The endoscope and the radiofrequency unit in DCR surgery. Ophtbalmic Plastic and Reconstrutive Surgery, 11(1): 54-58, 1995.
9. METSON, R. - Endoscopic dacryocystorhinostomy - an update on techniques. Operative Tecbniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6(3): 217-220, 1995.
10. UNLU, H. H.; GOVSA, F.; MUTLU, C.; YUCETURK, A. V.; SENYILMAZ, Y. - Anatomical guidelines for intranasal surgery of the lacrimal drainage system. Rbinology, 35(1):11-15, 1997.
11. ZHOU, W.; ZHOU, M.; LI, Z.; WANG, T. - Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy in forty five patiems. ChineseMedical Journal, 109(10): 747-748, 1996.
12. MANTYNENJ; YOSHITSUGU, M.; AUTI MNEN, M. - Results of dacryocystorhinostomy in 96 patiens. Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh), 529: 187-189, 1997.
13. TALKS, S. J.; HOPKISSON, B. - The frequency of entry into an ethmoidal sinus when performing a dacryocystorhinostomy. Eye, 10- 742-743, 1996.

---

* Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e Doutorado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP
** Médico Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP
***Médica Assistente do Departamento de Oftamologia da FMUSP e Pós-graduada da Disciplina de Oftamologia da FMUSP.
****Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
*****Professo Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FMUSP. Endereço para correspondência: Dr. Richard Louis Voegels - Rua Iubatinga, 145 Apto. 61-B - 05716-110 São Paulo /SP - Brasil. Fax: (+55-11) 849-0719. E-mail: voegels®ibm.net Artigo recebido em 26 de maio de 1998. Artigo aceito em 7 de janeiro de 1999.

Imprimir: