Versão Inglês

Ano:  1986  Vol. 52   Ed. 4  - Outubro - Novembro - ()

Seção: Artigos Originais

Páginas: 26 a 35

 

MICROCIRURGIA COM "LASER" DE C02 E SUAS APLICAÇÕES EM OTORRINOLARINGOLOGIA

Autor(es): JOSÉ ANTONIO PINTO 1

Resumo:
O autor apresenta sua experiência em 871 intervenções usando raio laser de CO 2 acoplado ao microscópio cirúrgica em doenças otorrinolaringológicas, no período de 1979 a 1985. Faz considerações básicas sobre a física do laser, seus efeitos biológicos, a segurança e a precisão de sua aplicação e suas indicações clínicas cada vez mais amplas no tratamento das afecções de vias aéreas e digestivas superiores.

Introdução

Desde que Maiman (1), em 1960, descobriu o princípio do laser (light amplification by simulated emission of radiation) usando um cristal de rubi sintético, diferentes tipos de laser surgiram. Os de maior uso em Medicina são o de argônio, o de neodímio (Nd YAG) e o de dióxido de carbono (CO 2).

O laser (2) é um fluxo luminoso de alta intensidade de energia, cujas principais características são o paralelismo de suas ondas (luz coerente) e sua distribuição espectral estreita" com o mesmo comprimento de onda (monocromatismo). Através de lentes, prismas e espelhos, esta luz pode ser concentrada e projetada com alta concentração de energia em áreas pequenas e precisas:

Cada tipo de laser apresenta características próprias:

O "laser" de argônio é uma radiação visível, com comprimento de onda de 0.48 mícron,, fortemente absorvível pela hemoglobina e tecidos pigmentados e que se transmite bem através de meios aquosos homogêneos. Pode ser transmitido através de fibras ópticas, tem um ponto de aplicação (spot) mínimo é uma menor potência. Sua maior aplicabilidade é em Oftalmologia - na fotocoagulação da retina - e também no tratamento de lesões dermatológicas (tatuagens, manchas port wine, telangiectasias etc.). Em Otorrinolaringologia tem sido usado em estapedectomias para a abertura da platina e em timpanoplastias, com indicações ainda controversas.

O "laser" de neodímio em ytrio-alumínio-garnet (Nd-YAG) é uma radiação de energia eletromagnética de comprimento de onda de 1.06 mícron no espectro infravermelho. Este tipo de energia laser pode ser transmitido através de fibras ópticas e em razão de produzir maior hemostasia - mesmo em vasos maiores - e destruir os tecidos por sua ação térmica, tem sido usado com sucesso no tratamento endoscópico das hemorragias digestivas, na desobstrução paliativa dos carcinomas brônquicos e na remoção de papilomas da bexiga. Em Otorrinolaringologia pode ser utilizado no tratamento de hemangiomas cavernosos de cabeça e pescoço.

O "laser" de CO, (mistura de gases de CO 2, NZ e He) é o que tem encontrado maior aplicação em Otorrinolaringologia. Descoberto por Patel em 1964 e desenvolvido por Polanyi, somente em 1971 pôde ser aplicado no homem por Strong e Jako (3, 4), através da microcirurgia da laringe.

Seu comprimento de onda é de 10.6 micra na faixa espectral infravermelha: A energia calórica produzida pelo raio é quase totalmente absorvida por todos os tecidos biológicos, produzindo a destruição tecidual de duas maneiras: pela rápida vaporização de água dos tecidos e pela desnaturação térmica de suas proteínas tissulares (4, 5). Este primeiro fator é o responsável pela ablação dos tecidos, enquanto a desnaturação protéica em pequeno número de células circundantes oblitera pequenos vasos e coagula instantaneamente o sangue em vasos de até 0,5mm de diâmetro (efeito hemostático). Mihashi observou também que o impacto do raio sobre uma superfície tecidual produzia uma cratera de bordas elevadas, sendo que a 0,5mm do ponto de aplicação o epitélio apresentava-se moderadamente afetado, com alguma separação epitelial. A 1,5mm o epitélio era normal. Verificaram-se lesões térmicas a uma distância de 500 a 600mu das bordas da cratera.

De acordo com a melhor interação do laser de CO2 com os tecidos orgânicos, decorrem diversas vantagens de seu uso em relação aos métodos convencionais cirúrgicos usados em Otorrinolaringologia, ou seja:

1. Diminuição do sangramento - Devido à fotocoagulação de vasos com calibre igual ou inferior a meio milímetro. Essa oclusão vascular marginal à área de ação do raio previne também a disseminação de células neoplàsicas.

2. Diminuição do edema pós-operatório - Devido à pouca manipulação da área operada, não havendo, conseqüentemente, aumento de permeabilidade vascular. Isto reduz a dor pós-operatória.

3. Cicatrização normal ou com um mínimo de retardo, havendo epitelização completa dos tecidos em três semanas.

4. Facilidade de acesso ao campo operatório - Pode ser empregado diretamente sobre a região operada ou com auxílio de abridores de boca, espéculos nasais, superfícies polidas de reflexão, laringoscópios e broncoscópios, que facilitam a abordagem cirúrgica.

5. Precisão - Podemos dirigir o laser direta e precisamente à área desejada, eliminando apenas a lesão do órgão. Isto realmente só se torna possível graças ao acoplamento do laser ao microscópio operatório.

6. Diminuição do tempo de cirurgia - Devido a todos estes fatores, expomos o paciente a um menor tempo de cirurgia e anestesia, reduzindo os riscos cirúrgicos e o custo da intervenção.

7. Rápida recuperação - Todas estas vantagens levam o paciente 'a apresentar uma recuperação mais rápida, diminuindo assim o tempo de hospitalização.

Equipamentos e cuidados

Durante o período de 1979 a 1985, tivemos a oportunidade de trabalhar, com dois modelos diferentes de equipamentos de laser de CO 2: o modelo Cavitron AO 300, no Hospital Ibirapuera, e o modelo Sharplan 743, no Hospital Israelita Albert Einstein, na cidade de São Paulo. Ambos foram acoplados a microscópio cirúrgico DFV ou Zeiss (Figs. 1 e 2), ao qual adaptamos lentes de 250 e 400mm, de acordo com o tipo de intervenção - boca, nariz, ouvidos ou laringe, respectivamente.

A direção do raio é controlada através de um micromanipulador, o qual dirige o spot com precisão à área desejada. A quantidade de energia empregada em watts e a duração da exposição ao raio determinarão o grau de lesão que queremos produzir nos tecidos.



Figura 1 - Tubo laser de CO2 acoplado ao microscópio cirúrgico DFV.



Figura 2 - Microcirurgia da laringe com laser de CO2.



O laser de COZ não deve ser usado de maneira improvisada, e uma série de precauções devem ser obedecidas, a saber:

1. Devido à reflexão dos raios em superfícies lisas e brilhantes, recomenda-se a utilização de instrumental fosco e a proteção dos olhos de todos os presentes na sala de cirurgia, a fim de se evitarem lesões de córnea: óculos para a equipe cirúrgica e gaze umedecida fixada com fita adesiva sobre os olhos do paciente.

2. Não devemos utilizar anestésicos voláteis e as sondas endotraqueais devem estar protegidas com fitas metálicas de alumínio, a fim de se evitar sua ignição. Quando estas sondas estão no campo cirúrgico, o cuff deve ser coberto com gaze umedecida.

Sondas metálicas tipo Norton podem ser usadas. Para se evitar o problema das sondas, temos usado com maior freqüência o sistema Venturi de ventilação.

3. Recomenda-se restringir o acesso à área onde a Unidade laser está operando.

Indicações do uso do "laser" de COZ em Otorrinolaringologia

Em nosso país, o raio laser de CO 2 vem sendo usado no tratamento de doenças da laringe pelo Professor lvo Kuhl, em Porto Alegre, desde 1975 (5). O autor iniciou sua utilização em 1979, tendo em 1981 apresentado seus primeiros resultados (6).

Temos usado o laser de CO 2 em uma variedade cada vez maior de lesões benignas ou malignas em Otorrinolaringologia, abrangendo todo o trato aerodigestivo alto, desde o nariz, rinofaringe, boca, orofaringe, hipofaringe, laringe, traquéia, até outras áreas da cabeça e pescoço, inclusive o ouvido.

A utilização cada vez mais se amplia, e são múltiplas suas indicações, como procuraremos demonstrar:

No ouvido - Em tumores benignos - principalmente vasculares - e malignos do pavilhão auricular, como carcinomas baso e espinocelulares bem delimitados.

Estenoses, papilomas, pólipos, granulomas do conduto auditivo externo.

Miringotomias para o tratamento das otites médias secretoras, sem a necessidade da utilização de tubos de ventilação. Além da diminuição do sangramento, diminui os riscos da manipulação na cirurgia do neuroma do acústico, removendo-o pela vaporização.

No nariz - Em tumores benignos (papilomas, granulomas) e malignos bem localizados. Telangiectasias, sinéquias, poliposes. As atresias coanais, em especial as formas membranosas, podem ser tratadas de maneira definitiva mesmo em recém-natos.



Figura 3 - Membrana (WEB) congênita de laringe.



Figura 4 - Abertura de membrana congênita com laserde CO2.



Na boca - Nas mais variadas lesões da mucosa bucal e dos lábios, como os papilomas, granulomas, leucoplasias, hemangiomas, carcinomas superficiais e bem localizados. Nos tumores malignos pode também ser usado para reduzir as massas tumorais, como paliativo ou adjuvante da quimio ou radioterapia.

Na faringe e rinofaringe - Pode ser usado em adenoidectomias, hiperplasias linfóides da parede posterior da faringe e da base da língua, amigdalectomias, sinéquias cicatriciais palatofaríngeas, tumores benignos, biópsias excisionais etc.

Na laringe - É onde encontramos atualmente o maior campo de ação do laser de COz. As papilomatoses respiratórias recorrentes da criança podem ser tratadas com melhores resultados. As malformações congênitas da laringe infantil (membranas congênitas, cistos, estenoses subglóticas, hemangiomas subglóticos etc.) (Figs. 3 e 4) podem ser tratadas com maior segurança, evitando-se a traqueotomia na maioria dos casos (8). Os nódulos, os pólipos, os tumores vasculares, as laringites crônicas hiperplásicas, as degenerações polipóides, as queratoses das cordas vocais (9), aritenoidectomias para tratamento das paralisias bilaterais (Figs. 5 e 6) e as estenoses, revelam um melhor resultado funcional quando tratados com laser de CO z.



Figura 5 - Paralisia bilateral de cordas vocais. Início da incisão para aritenoidectomia com laser de C02.



Figura 6 - Aritenoidectomia direita com laser de C02.



Figura 7 - Delimitação com raios laser de CO2 da drea de decorticação do Ca in situ na corda vocal E.



Figura 8 - Decorticação da CVE com raios laser de CO, por Ca in situ.



Os carcinomas in situ, assim como as cordectomias endoscópicas para tratamento do carcinoma (Tl) de corda vocal (10), têm sido tratados com sucesso com o laser de CO, (Figs. 7, 8, 9 e 10). Considerando-se os problemas- com a radioterapia ou a cirurgia externa, este tipo de abordagem pode ser a primeira escolha no tratamento do carcinoma glótico (TI) (11). Tumores maiores podem ser reduzidos e as vias aéreas restabelecidas antes de um tratamento definitivo, evitando assim a traqueotomia.



Figura 9 - Cordectomia D endoscópica com laser de CO 2 (Transoperatório).



Figura 10 - Cordectomia D endoscópica com laser de CO 2 (após remoção).



Na traquéia e brônquios - Acoplado a um broncoscópio (12), o laser de COz pode atuar em lesões como papilomatoses difusas de traquéia e brônquios, granulomas, estenoses membranáceas, tumores vasculares ou mesmo em carcinomas obstrutivos como paliativo, realizando o debulking da massa tumoral.

Material

Durante o período de julho de 1979 a dezembro de 1985, utilizamos o laser e CO2, em 414 pacientes, realizando 871 intervenções, a saber:

Aritenoidectomias para tratamento de paralisias bilaterais de cordas vocais ....28
Estenoses adquiridas da laringe...................... 74
Membranas congênitas da laringe.................... 13
Cistos congênitos subglóticos......................... 02
Hemangioma subglótico................................ 10
Linfangioma da laringe................................ 04
Papilomatoses da laringe ............................... 212
Granulomas da laringe................................. 42
Nódulos .................................................... 48
Pólipos ...................................................... 51
Edemas de Reinke....................................... 44
Queratoses da laringe................................... 36
Tumores raros da laringe (leiomioma, mioblastomas de células granulares, mixoma).... 07
Carcinoma in situ...... .................................. 25
Cordectomia para carcinoma espinocelular (T1)..............23
Carcinoma de laringe (T3 e T4): debulking....... 03
Estenose de traquéia..................................... 12
Granulomas de traquéia................................ 08
Cistos de valécula........................................ 06
Estenose de hipofaringe................................ 05
Amigdalectomias .......... ............................... 15
Amigdalectomia lingual................................ 08
Ressecção de hiperplasia linfóide da faringe...... 12
Exérese de freio de língua............................. 03
Cisto de rinofaringe..................................... 01
Papilomas de orofaringe................................ 10
Imperfuração coanal.................................... 10
Leucoplasia da mucosa oral........................... 24
Tumores da boca (fibroma, hemangioma, granuloma, carcinoma superficial) ...... 20
Tumores da língua (hemangioma, linfangioma, carcinoma) ........... 23
Tumores do nariz (papilomas, pólipos sangrantes, hemangiomas de septo)......... 38
Dacriocistorrinostomia.................................. 03
Tumores de pavilhão auricular (hemangioma, angioleiornioma, carcinoma basocelular)...... 16
Estenose de conduto auditivo externo.............. 06
Tumores de pele.......................................... 15
Miringotomias............................................. 12
Debulking de neuroma de VIII par................. 02

Conclusões

O autor mostra as vantagens do uso do raio laser de CO 2 acoplado ao microscópio cirúrgico como uma aquisição importante no campo da Otorrinolaringologia e sua ampla utilização em várias patologias do trato aerodigestivo alto.

Como vantagens fundamentais, salienta:

1. Melhor hemostasia.
2. Diminuição do edema.
3. Rápida cicatrização.
4. Facilidade de acesso ao campo operatório.
5. Precesão
6. Diminuição do tempo de cirurgia e anestesia.
7. Rápida recuperação.

Demonstra a variedade de indicações do uso do raio laser de COZ em 871 intervenções realizadas em 414 pacientes, durante o período de julho de 1979 a dezembro de 1985.

Considera a microcirurgia com raio laser de COZ método de grande eficácia e segurança, representando avanço extraordinário na especialidade, para o qual o otorrinolaringologista deve estar devidamente treinado, a fim de evitar possíveis complicações com indicações errôneas e mau uso de tão valiosa tecnologia.

Summary

The author present the advantage with the CO, laser coupled to surgical microscope DFV or Zeiss as important tool in the field of Otolaryngology and its wide use in several patologies of upper air and food passages.

The specific advantages are: 1. hemostasis; 2. lessened edema; 3. rapid healing; 4. easy approach to the surgical fiel; 5. precise control; 6. lessened of the surgical time and anesthesia,- 7. rapid recovery.

He emphasizes the variety of indications of the use of CO 2 laser in 871 procedures done in 414 patients from July 1979 to December 1983.

Referências

1. STELLAR, S.; POLANYI, T.G. & BREDEMEIER, H.C. - Laser in surgery. In:Wolbarsht,M.L. (ed.) - Laser applications in Medicine and Biology. New York, Plenum Publishing Corp., 1973. pp. 241-293. vol. 2.
2. ANDREWS, A.H. & POLANYI, T.G. - Microscopic and endoscopic surgery with the CO, laser. Bristol, John Wright & Sons Ltd., 1982.
3. JAKO, G.J. - Laser surgery of the vocal cords. The Laryngoscope, 82:2204-2216, 1972.
4. STRONG, M.S. & JAKO, G.J. - Laser surgery in the larynx, early clinicai experience with continuous COZ laser. Ann. Otol. Rhinol. LaryngoL, 81:791-798, 1972.
5. MIHASHI, S.; JAKO, G.J. et al. - Laser surgery in Otolaryngology: interaction of COZ laser and soft tissue. Ann. N.Y. Acad. of Sciences, 267:263-294, 1976.
6. KUHL, I.A. - Manual prático de Laringologia. Porto Alegre, Ed. da Universidade, UFRGS, 1982. 7. PINTO, J.A. & PAUPÉRIO, A. - O uso do laser de COz em Otorrinolaringología. Ars. Cvrandi, 14(8):25-29, 1981.
8. SIMPSON, GT.; HEALY, G.B. et al. - Bening tumors and lesions of the larynx in children. Surgical excision by COZ laser. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 88:477-485, 1979.
9. STRONG, M.S. - Laser management of premalignant lesions of the larynx. Workshops from the Centeneal Conference on Laryngeal Cancer - Toronto, May 27-31, 1974. New York, Appleton-Century Crofts, 1976.
10. STRONG, M.S. - Laser excision of carcinoma of the larynx. The Laryngoscope, 85:1286-9, 1975.
11. HIRANO, M.; HIRADE, Y & KAWASAKI, H. - Vocal functíon following carbon dioxide laser surgery for glottic carcinoma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 94(3):232-235, 1985.
12. STRONG, M.S.; VAUGHAN, C .W. et al. - Bronchoscopic carbon dioxide laser surgery. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 83:769-776, 1974.




Endereço para correspondência
Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo Av. Indianópolis, 2.320
04062 - São Paulo-SP.

1 Do Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo. Dos serviços de Otorrinolaringologia dos hospitais Nossa Senhora de Lourdes e Santa Catarina - São Paulo.

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