Versão Inglês

Ano:  1986  Vol. 52   Ed. 3  - Julho - Setembro - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 40 a 44

O EXAME VESTIBULAR NA CRIANÇA

Autor(es): OSCAR Q. MAUDONNET 1

Resumo:
O autor estuda os resultados eletronistagmográficos de 48 crianças normais e os compara com os dos adultos também normais.

Introdução

Os distúrbios de equilíbrio na criança há muitos anos vêm se mantendo em um plano secundário pelos especialistas, como demonstra a pobreza de publicações científicas a esse respeito. Tais perturbações, no entanto, não constituem um fenômeno tão raro como a princípio possa nos parecer. Acreditamos que se trate muito mais de um problema de orientação junto aos serviços de Pediatria, que normalmente não nos enviam tais pacientes.

A justificativa de tal hipótese baseia-se no fato de que após um curso na Unicamp sobre o tema, observamos um aumento significativo de crianças em nosso consultório com queixa de tonturas, constituindo atualmente quase 5 % dos nossos pacientes com problemas vestibulares.

Sabemos que uma criança não é um adulto em miniatura, mas um ser totalmente diferente, com reações particulares, o que nos leva a crer, com respostas vestibulares próprias. Daí a idéia de que não podemos extrapolar os critérios de normalidade do adulto para a criança.

No intuito não de determinar uns critérios de normalidade, mas muito mais de chamar a atenção sobre esse angustiante assunto é que realizamos a presente pesquisa.

Metodologia

Examinamos 50 crianças normais (sem queixas vestíbulo-cocleares), sendo 28 do sexo masculino e 22 do feminimo, cujas idades variaram de cinco a 15 anos incompletos.

Todas foram submetidas a exame otoneurológico completo (Greiner, Conraux e Collard, 1969; Mangabeira Albernaz, Ganança e Pontes, 1969; Tàkuya, Jun-Ichi, firo e Stephen, 1977), entretanto na presente pesquisa somente analisamos os resultados das provas pendular e calórica.

Para a realização da prova pendular, utilizamos uma cadeira rotatória motorizada (Racia) de procedência francesa, obedecendo as" recomendações da Convenção de Montpellier(1966): período de 20 segundos, amortecimento sobre 15 períodos completos, rotação inicial de 360°C etc.

Com relação à prova calórica, usamos a prova de Fitzgerald e Hallpike (1942) modificada por Conraux (1978), ou seja, 50m1 de água em 10 segundos de irrigação às temperaturas de 30 e 44°C, visando com isso reduzir os neurovegetativos que normalmente acompanham as estimulações vestibulares e como conseqüência obter uma melhor colaboração do paciente.

As respostas foram registradas num eletronistagmógrafo de cinco canais, utilizando-se um horizontal e um vertical para cada olho e o quinto canal para o movimento da cadeira.

Resultados e dicussão

Dificuldades

Não realizamos os testes em crianças com menos de cinco anos porque nas quatro tentativas que fizemos os pacientes não permitiram sequer a calibração do eletronistagmógrafo. Nas demais crianças tivemos alguns problemas, mas a maioria pode ser razoavelmente examinada.

Nas crianças do grupo A, tivemos dificuldades para a realização dos testes em 10, sendo que em duas, apesar de várias tentativas, não conseguimos lograr êxito e por isso foram eliminadas da amostragem. Por outro lado, nas crianças do grupo B, bem maiores, tivemos alguns embaraços somente com três, mas que não impediram a complementação dos exames.

As dificuldades surgiram na calibração do eletronistagmógrafo, na manutenção da posição da cabeça durante a prova pendular, mas sobretudo na prova calórica; sete crianças do grupo A se apavoraram com o barulho e com as tonturas, apesar de fracas, que este exame normalmente produz. Naquelas do grupo B, os problemas foram sobretudo na manutenção da cabeça na posição adequada (dois casos).

Mas de um modo geral, sobretudo no grupo A, tivemos outras dificuldades, pequenas (medo do escuro, da aparelhagem etc.), que foram superadas, entretanto, com o apoio psicológico dos pais e muita paciência dos examinadores, o que prolongou o exame em mais de uma hora.

Prova pendular

A eletronistagmografia na prova pendular mostrou respostas amplas e pouco freqüentes, sendo as do grupo A, sensivelmente menos freqüentes que as do grupo B. O limiar nistágmico de um modo geral situou-se dentro dos limites de normalidade, mas foi a simetria das respostas o resultado que apareceu com maior freqüência.

Somente em três casos (todos do grupo A) tivemos um limiar sensivelmente aumentado (3º/seg2) e a falta de simetria apareceu somente em um caso do grupo B - diminuição típica das respostas de um lado às grandes estimulações, mas com limiar normal, com respostas normais para um adulto do lado oposto.

A freqüência do grupo B não correspondeu aos achados de outros autores (Greiner, Conraux e Collard, 1969). Estes obtiveram respostas muito próximas das do adulto, enquanto nós obtivemos respostas bem menos freqüentes. Já com relação ao limiar e à simetria das respostas, os nossos resultados confirmaram plenamente os achados de Guerrier, Basseres e Denise (1971).

A análise qualitativa mostrou uma resposta muito ampla, pouco freqüente, com raras inibições, mas com uma certa disritmia (imaturidade do sistema nervoso central) sobretudo nos pacientes do grupo A.

Prova calórica

A prova de Fitzgerald e Hallpike, modificada por Conraux, apresenta respostas em termos de velocidade angular da componente lenta ligeiramente menores, da ordem de 10 a 15%; entretanto ela produz uma redução dos sintomas vertiginosos da ordem de 50% e os neurovegetativos, sobretudo os vômitos, são extremamente raros.

Da mesma maneira que nos adultos, as respostas tiveram uma variação muito grande. Para a prova fria, a menor foi de 3/s e a maior foi de 16°/s. Com relação ao teste quente, as variações foram de 2°/s a 14°/s. Aplicando a fórmula de hiporreflexia e preponderância direcional (Jongkees, Maas e Philipszoon, 1962) obtivemos resultados mais congruentes, que permitiram uma análise. O maior resultado de hiporreflexia foi de 16% e o menor de 0%. Quanto aos resultados da preponderância direcional, tivemos três casos acima dos 20%q (25, 23 e 22%), sendo que os demais se situaram entre zero e 18%.

Figura 1 - Nistagmograma de freqüência normal em crianças.



Figura 2 - Nistagmograma de freqüência - hiperreflexia esquerda?

É interessante notar que o caso que apresentou 25% para a preponderância direcional na prova calórica foi o mesmo que teve uma assimetria de respostas e um aumento da freqüência (semelhante ao adulto) na prova pendular. Outro fato interessante é que o aumento da preponderância direcional, bem como o da freqüência localizaram-se do mesmo lado. Por isso acreditamos tratar-se de uma patologia ainda assintomática.

O exame vestibular em uma criança, apesar de mais trabalhoso, é perfeitamente realizável. As provas rotatórias são melhor suportadas que as calóricas e ambas apresentam resultados bastante fidedignos.

A criança apresenta na prova pendular respostas de grande amplitude, baixa freqüência, limiares normais e certa disritmia na grande maioria e simetria de respostas na quase totalidade. Com relação à prova calórica, a fórmula de Jongkees para hiporreflexia é extremamente confiável, enquanto que a de preponderância direcional apresenta um razoável nível de confiabilidade.

Conclusões

The autor studies the ENG responses in 48 normal children and makes a comparative study between them and adults.

Referências

1. CONRAUX, C. - Curso internacional de vestibulometria. Strasbourg, França, 1978.
2. FITZGERALD, G. & HALLPIKE, C. - Studies in human vestibular function; first observations on directional preponderance of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain, 65:115-137, 1942. 3. GREINER, G.; CONRAUX, C. & COLLARD, M. - Vestibulometrie clinique. Paris, Doin, 1969.
4. GUERRIER, Y.; BASSERES, F. & DENISE, A. - Uépreuve vestibulaire chez 1'enfant. V. Symposium de Nystagmographie de Langue Française. Paris, pp. 51-69, 1971.
5. JONGKEES, L.; MAAS, J. & PHILIPSZOON, A. - Clinical nystagmography; a detailed study of electronystagmography in 341 patients with vertigo. Pract. Oto-Rhino-Laryng., 24:65-93, 1962.
6. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.; GANANÇA, M. & PONTES, P. - Vertigem. Ed. Moderna, 1969.
7. TAKUYA, U.; JUN-ICHI, S. et al. - Neuro-otological examination. Tokyo, Gakujutsu Tosho Printig Co., 1977.

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1 Otoneurologista da Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier e professor de ORL da Unicamp - Campinas.

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