Versão Inglês

Ano:  1986  Vol. 52   Ed. 3  - Julho - Setembro - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 16 a 22

COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS DOS PROCESSOS INFECCIOSOS CRONICOS DO OUVIDO MÉDIO

Autor(es): CARLOS EDUARDO BARRIONUEVO 1
JOÃO J. MANIGLIA 2
MARCOS MOCELLIN 2

Resumo:
Os autores apresentam 20 casos de otite média crônica com complicação intracraniana, atendidos no período de 1973 a 1983 no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Curitiba. Dos 20 pacientes, 19 apresentaram otite média crônica colesteatomatosa, sendo uma secundária a displasia fibrosa e uma concomitante com tumor de glomus jugular. Apenas um paciente com complicação intracraniana era portador de otite média crônica simples. São analisados os procedimentos realizados e comparados com a literatura, resultando deste levantamento a confecção de um protocolo de atendimento e uniformização na conduta clínica, cirúrgica e terapêutica dos pacientes portadores de complicação.

Análise da literatura

Hipócrates

"Dor aguda de ouvido com febre alta contínua, deve ser respeitada pelo seu perigo, uma vez que o homem pode tornar-se delirante e morrer." (21) Após 2.400 anos, nós acrescentaríamos apenas: dor aguda de ouvido, "precedida de problema crônico anterior"' deve ser :

A extensão do processo inflamatório e infeccioso crônico do ouvido e mastóide pode ocorrer para a corrente circulatória e(ou) para as diferentes estruturas intracranianas: meninges, seios venosos, cérebro e cerebelo. As complicações podem ser classificadas em durais, subdurais e encefálicas.
A infecção otogênica pode se propagar pelas seguintes vias:

1. Anatômica pré-formada - A expansão por esta via pode ocorrer quando existe deiscência do tégmen tympani ou do assoalho do hipotímpano, ou quando a cortical é delgada nos antros pequenos. Por um destes fatores, uma complicação intracraniàna pode ocorrer na otite média aguda sem perfuração da membrana timpânica.
2. Patológica - Via pela qual a coleção purulenta cria seu próprio caminho. Ocorre nas otites médias crônicas colesteatomatosas.
3. Via hematogênica ou linfática - A drenagem venosa do ouvido externo se faz principalmente através da veia temporal superficial que desemboca na veia jugular externa. Algumas outras veias abrem-se em uma veia emissária, que atravessa o forame mastóideo para terminar no seio lateral.

A drenagem venosa do ouvido médio termina principalmente: a. nos plexos pterigóideo e faríngeo; b. nas veias meníngeas médias; c. seio petroso superior; d. golfo da jugular interna; e. nas cavidades venosas que envolvem a carótida interna em seu conduto ósseo e se comunicam com o seio cavernoso, por cima. Quando a complicação se faz por esta via, ela ocorre por trombo ou peritromboflebite retrógrada.

Existem vários fatores que podem favorecer a instalação de uma complicação intracraniana. Na otite média aguda, o germe causal e sua virulência, a retenção da secreção purulenta na caixa timpânica e o tratamento inadequado. Na otite média crônica, a forma clínica da otite, sendo as complicações mais freqüentes associadas
ao colesteatoma ou à perfuração marginal (7, 8) com osteíte; a idade do paciente, sendo maior a incidência entre 18 e 20 anos de idade (2); o tempo do processo supurativo, sendo que o risco de complicações aumenta de acordo com o tempo de duração da patologia responsável.

A revisão da literatura mostra que na era pré-antibiótica o abscesso extradural era a complicação mais freqüente, principalmente localizado em fossa posterior (4).

Atualmente há maior incidência de meningite (3, 4, 5, 6, 7, 8), trombose do seio lateral (1, 4) e abscesso cerebral (1, 3). Aproximadamente 50% dos abscessos cerebrais são associados com meningite (3).

Dos abscessos cerebrais de origem otogênica, 80% são devidos a otite média crônica, sendo que 70% se localizam na porção medial ou basal do lobo temporal e 30% no hemisfério cerebelar ou mais distante (3). Aproximadamente 1001o dos abscessos cerebrais otogênicos são múltiplos. Abscessos localizados no lobo temporal eram de difícil diagnóstico, por serem inicialmente assintomáticos.
Um dos fatores importantes,que contribuíram para melhorar o prognóstico dos pacientes com abscesso cerebral foi o aparecimento da tomografia axial computadorizada, por localizar precisamente a lesão e fornecer dados importantes relativos à morfologia desta (15).

São descritos ainda casos de abscessos subdurais (11) e mais raramente meningites por estreptococo beta-hemolítico, devido a infecção de ouvido no parto, geralmente cursando também com septicemia (13, 14).

Os agentes etiológicos encontrados nos abscessos cerebrais mais citados na literatura são pneumococos (3, 6, 7, 8, 11), estreptococos (inclusive anaeróbios), estafilococos, Haemophilus e Proteus mirabilis (1, 3, 16, 17, 18). Cita-se ainda Fusobacterium species (19).

Defeito congênito na cápsula do labirinto ou na platina do estribo, facilitando a propagação de bactérias de ouvido médio, pode ocasionar meningites e labirintites recorrentes.

São descritos ainda casos de complicações neurológicas mais raras, como a hipertensão intracraniana otogênica (9, 10). Suas causas são ainda discutidas, sendo mais aceita a trombose do seio inferior (9). Caracteriza-se por sinais de hipertensão intracraniana, edema de papila, vômitos e cefaléia. O exame do liquor na punção lombar apresenta-sé com características normais, tendo somente a pressão elevada, geralmente excedendo 330mmH20 (9). O tratamento para esta patologia é discutido, feito geralmente através de mastoidectomia, antibioticoterapia e punções lombares repetidas. Podem ser usados também esteráides sintéticos (dexametasona) e acetazolamidas (9, 10).

Discussão e conclusões

Nossa revisão retrospectiva das complicações intracranianas no período de 1973 a 1983 evidenciou alguns aspectos que coincidem com os encontrados na literatura clássica, e outros não.

A complicação intracraniana que mais freqüentemente ocorreu foi o abscesso do lobo temporal, presente em oito dos 20 casos estudados; em sete ocorreu isoladamente e em um associado a abscesso extradural. O abscesso extradural ocorreu em sete pacientes: em quatro, isolado; em um, associado a tromboflebite do seio lateral, em outro a trombose do seio lateral e hidrocefalia otogênica e em outro a abscesso temporal. 0 abscesso cerebelar ocorreu em três casos isoladamente e em um associado a meningite purulenta. Abscesso occipital e meningite isolada em um caso cada.

A maior taxa de complicação ocorreu em paciente na faixa etária entre sete e 30 anos de idade, sendo o mais novo de sete anos e o mais velho de 63 anos.

Dezenove pacientes apresentavam OMC colesteatomatosa, em um secundária a displasia fibrosa e em outro a tumor de glomos jugular. Tivemos apenas um caso de complicação por otite média crônica simples. Não atendemos neste período complicação intracraniana, comprovadamente secundária a otite média aguda.

Chamamos atenção para quatro casos. Em três, a complicação surgiu no pós-operatório imediato - em torno de 10 a 15 dias após realização da mastoidectomia - na ocasião da cirurgia a complicação era assintomática (fase de cerebraie). No outro caso a complicação surgiu um ano após a mastoidectomia, com sinais de hidrocefalia otogênica, sendo necessário corticoterapia e colocação de válvula ventriculoperitoneal.

Em apenas um paciente a otorréia precedeu a complicação em apenas um ano. Os demais pacientes apresentaram história de mais de quatro anos de infecção crônica de ouvido.

A grande lacuna de nossa revisão (e também da literatura) encontra-se na correlação entre a bacteriologia do processo otológico e da complicação.

Nossos dados são incompletos em relação a:
- Material colhido do ouvido.
- Material colhido da complicação.
- Material colhido do ouvido e da complicação.
- Culturas para anaeróbios.
- Sensibilidade em antibiograma.
- Hemoculturas.

Conclui-se que a sistematização da colheita de material, se possível prévia ao início da quimioterapia, tanto do ouvido como da complicação, com cultura para germes anaeróbios aeróbios e antibiograma, deverá fornecer melhores Problemas hospitalares deverão ser revistos nesta área. Colheita e funcionamento do laboratório à noite, desorientação dos residentes quanto à necessidade da colheita de todo material necessário, transporte rápido, falta de meios de cultura apropriados, sobretudo para os anaeróbios. Estas são algumas deficiências mais freqüentemente encontradas.

A taxa de mortalidade global foi de 35%. A patologia que mais levou a óbito foi o abscesso cerebelar, com três óbitos nos quatro casos em que ocorreu, correspondendo a uma taxa de 43% dos óbitos. Todos por hérnia das amígdalas cerebelares. Três abscessos temporais foram a óbito, basicamente, todos por septicemia com complicação a distância. Um paciente foi a óbito com abscesso extradural seguido de septicemia e coagulação intravascular disseminada. A freqüência da septicemia como causa mortis justifica a realização sistemática de hemoculturas.

A taxa de mortalidade antes da uniformização da nossa conduta foi de 46%. Esta taxa caiu para 14% após a padronização do atendimento, que basicamente constou de:

- Estudo tomográfico computadorizado.
- Mastoidectomia.
- Esquema terapêutico inicial tríplice, com penicilina cristalina 10-20 milhões deunidades/dia, dependendo da gravidade. Amicacina:15mg/kg/dia 12/12h. Metronidazol: 1,5-2g/dia E V.
Pré-padronização 46,1010
6 óbitos em 13
Pós-padronização 14010
1 óbito em 7

Foi possível realizar mastoidectomia em 16 dos 20 pacientes e destes, três foram a óbito, secundário a complicação intracraniana ou sistêmica. Os quatro óbitos restantes não apresentavam condições cirúrgicas. Em seis óbitos dos ocorridos, os pacientes foram submetidos a craniotomia.

Dos 20 pacientes, 14 apresentavam processo expansivo intraparenquimatoso. Destes, 11 foram submetidos a craniotomia, com mortalidade de 50,45% (seis pacientes). Dois foram submetidos a tratamento clínico sem mortalidade e um dos pacientes foi a óbito logo após a internação.

Todos os abscessos extradurais foram drenados durante a mastoidectomia,.sendo em alguns achado cirúrgico.

A mastoidite esteve associada com a complicação intracraniana em 50% dos casos, o
que nos induziu concluir também da utilidade em realizar sempre que possível uma tomografia computadorizada em vigência de uma mastoidite, mesmo não havendo sinal neurológico. O. achado peroperatório durante uma mastoidectomia de um abscesso extradural clinicamente silencioso também nos orientou quanto à necessidade de exploração do espaço extradural vizinho, quando a dura-madre encontra-se exposta pela patologia.

Os pacientes permaneceram internados durante um período de oito a 25 dias. Após a alta foram acompanhados ambulatorialmente por 30 dias no mínimo pelo Serviço de Neurocirurgia e pelo Serviço de Otorrinolaringologia, da forma habitual.

Orientação a ser seguida no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Conduta inicial - todos os procedimentos são realizados em regime de urgência.
Internamento do paciente.

Colheita da secreção do ouvido (se houver) com bacterioscopia, cultura e antibiograma para anaeróbios e aeróbios. Colheita de amostra de sangue, de preferência durante os picos febris. Hemocultura e antibiograma.

Exame metabólico - parcial de urina. Dosagem de uréia e creatinina, visando ao controle renal, por vezes necessário, pelo uso eventual de um aminoglicosídeo, por prazo prolongado.

Exame cliniconeurológico. Fundoscopia, RX de tórax, RX de mastóide, tomografia computadorizada.
Exame do liquor se houver indicação, com as medidas habituais, bacterioscopia, cultura e antibiograma.

As seguintes medidas são inicialmente instituídas, mesmo antes-de obtidos os resultados dos exames bacteriológicos.

Colocação de cateter endovenoso.

1. Um aminoglicosídeo para combater os germes Gram-negativos. Temos utilizado a gentamicina na dosagem de 4mg/kg/dia, IM divididos de oito em oito horas, e para a amicacina na dosagem de 15mg/kg/dia, divididos em duas vezes.

2. Penicilina cristalina na dosagem de 12.000.000 a 20.000.000u/dia, na dependência da gravidade do caso, aplicada na borracha a cada quatro horas, para combater Grani-positivos e certos anaeróbios.

3. Metronidazol - Adultos: via oral na dosagem de 1/2 a 2g diários divididos de oito em oito horas. Crianças: 7,Smg/kg a cada oito horas. Caso a opção seja a via endovenosa: adultos: um frasco de 500mg de oito em oito horas; crianças:

7,Smg/kg a cada oito horas. A atividade esperada é especificamente antianaerobiana.

Este esquema terapêutico permanece até que o germe causador da complicação possa ser reconhecido. Não consideramos o germe necessariamente identificado na secreção do conduto auditivo externo como sendo sempre o mesmo a ser encontrado no local da complicação.

A eventual substituição da terapêutica será orientada pelo germe, cultura e antibiograma obtido da secreção do local da complicação. O metronidazol é mantido independentemente dos resultados, uma vez que podem ocorrer falhas na pesquisa do anaeróbio. A penicilina e o metronidazol são utilizados até a remissão dos sintomas e mantidos por 10 dias após a cura clínica, apenas agora substituindo-se a via endovenosa pela via oral.

O aminoglicosídeo também será mantido por 10 dias, no caso de ter sido demonstrada a presença de germe sensível ao medicamento.

Na presença de meningite, o controle é feito através do exame neurológico e do liquor. Na presença de abscesso cerebral ou cerebelar, o controle é realizado pelo exame neurológico e tomografia computadorizada.

Tendo ou não o resultado dos exames complementares, o ouvido deve ser tratado cirurgicamente, desde que o paciente apresente viabilidade sob o ponto de vista clínico, metabólico e anestésico. O foco primitivo deve ser erradicado pelos seguintes argumentos:

1. O bloqueio atical, sistematicamente causador da complicação, deve ser desarrolhado.
2. O material necrótico contido no ouvido e mastóide funciona como meio de cultura. 3. Ocorre, pela necrose, dificuldade de concentração do antibiótico no local do foco infeccioso inicial.
4. No caso de haver abscesso subperiostal, realizar a drenagem do mesmo; nesta circunstância, a mastoidectomia pode aguardar. Ocorrendo complicação sem sinais de mastoidite, a mastoidectomia é considerada como procedimento de urgência.

Dependendo da circunstância e do estado do paciente, ele poderá necessitar de uma prioridade neurocirúrgica, como a drenagem de _um abscesso cerebral. Após isto, logo que permita, o ouvido deve ser drenado.

O paciente recebe alta hospitalar quando todos os sintomas desaparecem, incluindo, quando útil, a realização de uma tomografia computadorizada de controle.

O ouvido deverá ter alta definitiva, quando se poderá supor livre de recorrência ou recidiva, nos casos de opção por uma cirurgia conservadora, 10 anos após a cirurgia. No caso de ter sido realizada cirurgia radical, deverão ser previstos os resultados e cuidados inerente à mesma, revendo-se semestralmente a cavidade cirúrgica.

Conclusões

As nossas conclusões, em termos práticos, podem ser resumidas na confecção de um protocolo, que serve de orientação no atendimento de qualquer caso de complicação infecciosa intra ou extracraniana de otite média.

A observação e o preenchimento correto deste protocolo deverão padronizar o atendimento destes doentes graves, corrigir as irregularidades anteriormente observadas e facilitar uma futura revisão do assunto. Sobretudo visando justificar mais objetivamente o esquema terapêutico proposto com os achados bacteriológicos próprios.

Protocolo a ser preenchido pelo residente responsável pelo atendimento dos pacientes com complicação ou suspeita de complicação de otite média.

Prontuário:

Identificação:       S:       I:
Visto pela ORL:       Sim      Não       C:       Data de internação:
Diagnóstico otológico:                             Data de consulta:
Tempo de evolução do processo otogênico:
Complicação extracraniana:
Complicação intracraniana:
Complicação sistêmica:
Coma: Grau: Sinais e sintomas de complicação:
F do olho:
Tomografia computadorizada:
Liquor (dependendo da hipertensão intracraniana):
Bacteriologia: colher material na consulta (bacterioscopia, cultura para aeróbios e anaeróbios):
- do conduto auditivo
- da complicação intracraniana
- da mastóide (punção + drenagem imediata)
- hemocultura

Iniciar esquema tríplice (logo após colheita do material)
Penicilina cristalina 16.000.000u diárias, divididas em seis aplicações EV Metronidazol 2g, divididos em 8/8h VO
Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h Tratamento cirúrgico (técnica)
Otológico:              Data:
Da complicação intracraniana:                Data:
Evolução diária na papeleta:
Diagnóstico retrospectivo:


Referências

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Endereço para correspondência Universidade Federal do Paraná Disciplina de Otorrinolaringologia Rua Bispo Dom José, 2505 80000 - Curitiba-PR.

1 Professor adjunto de ORL da Universidade Federal do Paraná.
2 Professores assistentes de ORL da Universidade Federal do Paraná.

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