Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 2  - Março - Junho - ()

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 247 a 277

 

AUDIOMETRIA CLINICA (*) - OS AUDIOGRAMAS NOS TRÊS TIPOS CLÁSSICOS 3

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (**)

Temos impressão clínica, assegurada por certa prática, de que as curvas audiométricas acima demonstradas representam, no conjunto, os audiogramas que poderão ser considerados como característicos da otoesclerose em sua fase inicial, aliada ou não à síndrome da anquilose estapédio-vestibular. Na maioria de nossos casos, rotulados clinicamente de otoesclerose, foi o audiogramas mais encontradiço. Provavelmente tal achado deve ser a realidade, pois si analisarmos detalhadamente êsses audiogramas iremos encontrar representada nos mesmos a maioria das características físicas acústicas das hipoacúsias de condução, ao lado de testes tidos como específicos da Oto-esclerose. As outras provas acumetricas, o exame clínico especializado, a anamnese e antecedentes completam e confirmam nossa afirmativa.



FIG. 93 - Othelo G., 26 anos. H. P. C. há 4 anos. Zoadas. São seus irmãos os pacientes das figs. 92 e 94. M. T: normais. T. E. livres. Frédéric Federici e Gellé (128, 512 e 2.048 d.v. ) negativos bilaterais.



Os dois casos seguintes representam, clinicamente, o tipo clássico de otoesclerose mista (Lermoyez), em que ao lado da lesão de tipo transmissão coexiste comprometimento evidente
do aparelho de percepção. O diagnóstico clínico nesses casos é mais complicado, principalmente por dominar no quadro clínico um "déficit" funcional de tipo percepção, isto é, diminuição paralela e intensa na percepção dos sons agudos por ambas as vias de condução. O próprio audiograma sugere a incerteza.. De um relance seu aspecto lembra os casos de hipoacusía progressiva crônica por otite média catarral antiga com comprometimento evidente do aparelho de percepção. Êsses casos vêm demonstrar, convincentemente, a necessidade de considerarmos sempre tôdas as provas e testas acumétrico, inclusive a audiometria, separados ou em conjunto, como verdadeiros sintomas que, balanceados com a anamnese, antecedentes e inspeção cuidadosa dos segmentos visíveis do aparelho auditivo, contribuirão para o estabelecimento do diagnóstico provável. Sem dúvida alguma, entretanto, nessas formas mistas de otoesclerose, o exame audiométricos por si só fornece detalhes qualitativos e quantitativos impossíveis a qualquer outro aparelho ou processo acurnétrico. Por exemplo, o interrogatório da condução óssea através de extensa cadeia tonal audível, proporcionando-nos a objetivação da perda acentuada da transmissão óssea ao nível das frequências agudas.



FIG. 94 - Regina F. M., 25 anos. H. P. C. início há 4 anos durante a gravidez do primeiro filho, acentuando-se durante a segunda gravidez. São seus irmãos os pacientes das figs. 92 e 93. M. T. sem brilho. T. E. livres. Frédéric Federici negativo à esquerda. Gellé (256 d.v.) positivo bilateral.



FIG. 95 - Maria A. D., 39 anos. H. P. C. há 10 anos mais ou menos. Zoadas. Mãe é surda desde moça. Quatro irmãs (uma delas é a paciente da fig. 96) e irmão duros dos ouvidos na mocidade. M. T. sem brilho. T. E. livres. Frédéric Federici e Gellé (256, 1.024 e 4.096 d.v.) negativo bilaterais.



Os seis últimos audiogramas servem para demonstrar o nexo familiar na otoesclerose, portanto apresentam valor simplesmente ilustrativo. O primeiro (fig. 91) audiograma da irmã do paciente da fig. 90, mais moça, com sintomas indênticos aos de seu irmão, contudo as curvas audiométricas são diferentes. No jovem (fig. 90), o comprometimento do aparelho de percepção é evidente. Na moça (fig. 91), o audiogramas realiza o tipo ideal encontrado na maioria dos otoescleróticos.



FIG. 96 - Helena V., 26 anos. H. P. C. há 10 anos. Irmã da paciente da fig. 95. Zoadas. M. T. sem brilho. T. E. livres. Frédéric Federici e Gellé (256. 1.024 e 4.096) negativos bilaterais.



Os três audiogramas seguintes (figs. 92, 93 e 94) correspondem a três irmãos: dois homens e uma mulher.

Os dois audiogramas finais (figs. 95 e 96), de duas irmãs, são bem demonstrativos.

HIPOACÚSIAS DE TIPO PERCEPÇÃO

A hipoacúsia de percepção caracterisa-se, de acôrdo com a fórmula clássica pelo seguinte: diminuição da percepção dos sons agudos com relativa conservação da percepção dos sons graves, abaixamento do limite superior do campo auditivo pela transmissão aérea com conservação do limite inferior. Rinne positivo, Weber lateralisado para o lado são ou para o lado menos surdo quando de lesões bilaterais, condução óssea (Schwabach) diminuida.

Êsse conceito clássico permanece ainda de pé e poucos negam seu valor. Guardadas as devidas proporções para cada caso, a audiometria confirma-o. O que os rotineiros processos acumétrico não conseguem demonstrar com nitidez, são os diferentes graus das hipoacúsias de percepção, bem como algumas daquelas características clássicas que passam desapercebidas pela limitação imposta pelo simples exame pelos diapasões. As hipoacúsias de tipo percepção de fraca intensidade são, também, de diagnóstico difícil ou impossível pelos processos acumétricos clássicos. Nessas condições torna-se impossível, também, a verificação ou descoberta de pequenas lacunas de audição que porventura permaneçam nas pessoas intensamente surdas. O audiometro, fornecendo tais possibilidades, destaca-se dentro do arsenal acumétrico como instrumento precioso e, atualmente, insubstituível. Nenhum aparelho até hoje empregado em clínica proporciona um interrogatório tão completo, de nosso campo auditivo, estudando-o em uma série contínua de frequências e interrogando-as, separadamente, desde o limiar da audibilidade até as proximidades do limiar de sensação tactil. De outro lado, e aqui reside seu valor indiscutível no diagnóstico das hipoacúsias de percepção, a audiometria executa um estudo completo da transmissão óssea, principalmente nas zonas médias e agudas.

Tal como acontece para o diagnóstico das hipoacúsias de tipo condução, na de tipo percepção o mesmo baseasse não sómente na determinação das características físicas da função auditiva, mas, também, no exame clínico especialisado detalhado, história e sintomatologia do paciente ao lado de suas condições físicas gerais.

POLITZER (cit. 4), comentando o valor do teste de Rinne no diagnóstico da surdez de tipo percepção, afirmava: "Quando, em surdez acentuada, o teste de Rinne fôr positivo, podemos então assegurar que o nervo auditivo está doente somente si, ao mesmo tempo, os resultados gerais do exame, causa, evolução e sintomas indicarem tal condição. O diagnóstico é sustentado pela diminuição acentuada e simultânea da percepção para os tons altos, com relativamente boa percepção para os tons baixos, e por uma percepção encurtada através dos ossos do crânio".

Neste capítulo das hipoacúsias e surdezes de percepção, devemos considerar a extensão das estruturas orgânicas comprometidas. A denominação dessas hipoacúsias baseia-se, estritamente, em razões de ordem anatômo-fisiológicos. O sofrimento das estruturas envolvidas no complicado mecanismo da percepção sonora resultará em uma hipoacusía ou surdez rotulada de tipo percepção. Entretanto, as razões de ordem fisiológica são ainda um pouco obscuras. Discute-se ainda a função do órgão de Corti e o seu intrincado mecanismo de recepção sonora, bem como são pontos de debate a função das diferentes sinapses das vias acústicas centrais e a delimitação e citoarquitetonia da área acústica cortical nas 1.ª e 2.ª circunvoluções temporais. Parece fora de dúvida, no entanto, que ao órgão de Corti está atinente a análise do estímulo sonoro, enquanto que as estruturas corticais preenchem a função mais elevada da síntese do colorido sonoro ao lado da percepção de seus outros atributos.

Baseado nessas considerações de ordem anatômo-fisiológicos é clássica a consideração da surdez de percepção (órgão periférico e vias nervosas) e da surdez cortical (centros corticais). O estudo dessa última, surdez cortical, implica em considerações de ordem neurológica, ultrapassando portanto os limites de nossa tarefa.

Na surdez de percepção ou surdez nervosa, interessa-nos, somente, aquelas devidas ao comprometimento das estruturas do labirinto anterior, coclear (nervo-epitélio do órgão de Corti,
gânglio), ou das vias nervosas (ramo coclear do 8.° par craniano).

Contrariamente ao que, acontece nas hipoacúsias de transmissão, em que a etiologia dos diferentes tipos de hipoacusía depende na sua maioria de fatores obstrutivos, mecânicos, nas lesões do aparelho de percepção a etiologia poderá estar condicionada pelos mais variados fatores de ordem geral. Assim teremos hipoacúsias de percepção dependentes de causas vasculares, infecciosas, tóxicas, metabólicas, degenerativas, tumorais, traumáticas e endocrinologias para citar as mais importantes. Daí se infere, por conseguinte, quão importante é o interrogatório da função auditiva nas mais variadas condições que alteram o estado de higidez da economia orgânica. Em bom número de casos, essa pesquisa da acuidade auditiva não passará de simples curiosidade de especulação científica. Noutros, entretanto, a maioria sem dúvida, o exame detalhado? da função auditiva contribuirá não sómente para estabelecer com segurança um diagnóstico em suspenso, como, do mesmo dependerá uma terapêutica adequada ou um prognóstico exato.

Tratando-se de um trabalho em que se procura demonstrar o valor de determinado processo acumétrico, a audiometria, não entraremos em detalhes no sedutor campo da fisiopatologia da percepção sonora. Não discutiremos si a surdez de percepção é devida a uma degeneração das células de cabelos externas do órgão de Corti, de um modo isolado ou associado ao grupo de células de cabelos internas, ou si devida ao comprometimento simultâneo das células ganglionares e fibras nervosas centrípetas.

Essas considerações de ordem histológica, patológica e experimental serão aceitas de acôrdo com os cientistas mais eminentes. Consideraremos também como exata a teoria da ressonância em vista de razões de ordem neuro-anatômica, fisiológica, patológica e experimental. De outro lado, também, encontra-se provado em animais de laboratório, a distribuição sistematizada da percepção das diferentes frequências audíveis através da membrana basilar, desde o ápice à base da cóclea, estando demonstrado, no homem, que a zona de recepção das frequências agudas localiza-se na espira basal, diminuindo em frequência à medida que caminhamos para o ápice da cóclea.

O diagnóstico das hipoacúsias de. percepção depende do balanceamento de inúmeros fatores de ordem geral, especial e da determinação exata das características físicas da função auditiva. O conhecimento do resultado do exame somático, com tôdas as suas provas complementares, torna-se, às vezes, imprescindível. Nas doenças infecciosas, nas intoxicações exógenas e endogenas, nas alterações tardio-vasculares e, principalmente, nas lesões do sistema nervoso central, os dados clínicos de ordem geral associados a alguns exames complementares indispensáveis, fornecem elementos que, confrontados com os exames otológico e acumétrico, estabelecerão o diagnóstico etiológico provável da hipoacúsia, indicando um tratamento bem orientado e formulando um prognóstico.

A inspiração dos segmentos visíveis do aparelho auditivo constitue, também, uma etapa capital para o diagnóstico diferencial da hipoacusía de percepção. Por ela eliminaremos as alterações estruturais do aparelho de transmissão.

A determinação das características físicas da função auditiva, isto é, a acumetria conscienciosa e completa, é o elemento mais poderoso e fiel no diagnóstico dos "déficits" funcionais do aparelho de percepção e vias acústicas. Ainda mais, ao contrário do que acontece com as lesões do aparelho de condução, onde somos auxiliados pela inspeção visual de alguns segmentos do aparelho auditivo (conduto auditivo externo, membrana timpânica, naso-faringe, ouvido médio quando da existência de grandes perfurações da membrana), não possuímos um meio técnico de observação direta das estruturas nervosas do ouvido interno. Não possuímos, em nosso arsenal otológico, um só aparelho que visualize os detalhes do órgão de Corti, tal como acontece com o oftalmoscópio na observação direta da retina. Por conseguinte, nesse capítulo da otologia, do diagnóstico das hipoacúsias de percepção, baseamo-nos quasi que exclusivamente nos dados fornecidos pela acumetria. Assiste-nos, portanto, a necessidade imperiosa de exame cuidadoso, demorado e cansativo, lançando mão de todos os processos, testes, truques e instrumentos acumétrico ao nosso alcance, afim de conseguirmos, com alguma parcela de precisão, uma apreciação judiciosa das estruturas envolvidas na percepção do estímulo sonoro. Na resolução dêsse, impasse os audiometros constituem, parece-nos, o acumerro mais completo. Com o audiometros conseguimos interrogar a condução óssea em uma larga faixa de frequências, bem como a diferentes intensidades. O próprio exame da condução aérea é muito mais completo do que por qualquer outro processo acumétrico conhecido. Os "déficits" pela via aérea, localisados em pequena zona do limite alto, muito comuns e às vezes característicos das lesões de tipo percepção, são facilmente descobertos pelo exame audiométrico. Os restos de audição nas surdezes acentuadas só poderão ser determinados com um aparelho acumétrico que intErrogue nosso campo auditivo em uma série contínua de frequências e mantenha as mesmas a uma alta intensidade desejada. Êsses atributos encontramos nos audiometros.

No conjunto, as curvas audiométricas das diferentes hipoacúsias de percepção dependem do fator etiológico e da intensidade do processo. Além do mais, com uma mesma causa determinante, não poderemos indicar para todos os casos uma curva audiométrica esquemática. E provável, também, que cassas discrepâncias nos audiogramas, quando de uma mesma etiologia, sejam consequentes ao comprometimento de estruturas diferentes do complexo aparelho de percepção. Por exemplo, na lúes com suas duas síndromes mais comuns produzindo a surdez: a neuro-labirintite e a meningo-nevrite. Ainda como exemplo, temos a síndrome ou complexo de Menière, idiopatica e sintomática, com audiogramas os mais diferentes possíveis, segundo os diversos casos. As vezes a tríade sintomática-vertigem-zoada, hipoacúsia - encontra-se ligada à alteração vascular enquanto que em certos casos é devida à verdadeira nevrite do 8.° par craniano. Essas condições etiológicas as mais variadas possíveis, forçosamente apresentarão curvas audiométrica diferentes.

Consideradas as possibilidades de tôdas essas variações, verificaremos que a interpretação dos audiogramas nas hipoacúsias de percepção fornece todos aqueles elementos clássicos da fórmula acumétrica: predominância da condução aérea sóbre- a óssea, encontrando-se ambas materialmente diminuídas, relativamente boa percepção dos sons graves com acentuada diminuição da percepção dos agudos, portanto com conservação do limite inferior e abaixamento do limite superior.

Exporemos a seguir uma boa série de audiogramas, dos mais demonstrativos, de hipoacúsias de percepção, consequentes às mais variadas causas. As observações serão resumidas ao mínimo necessário. Nossa conduta foi idêntica à observada para as hipoacúsias de condução. Por conseguinte evitaremos repetições. Em bom número dos casos citados o exame acumétrico foi completado e corroborado com o interrogatório do sistema vestibular. Os resultados detalhados e a técnica dêsses exames não serão enumerados. O fenômeno da displacúsia binaural ou monoaural foi pesquisada com insistência. A prova do balanceamento da sensação de volume foi executada na maioria dos casos possíveis, afim de confirmar o sofrimento do aparelho de percepção sem lançarmos mão dos dados fornecidos pelo interrogatório da transmissão óssea. Não anotamos os resultados da prova do balanceamento na mesma ficha audiométrica, afim de evitarmos confusão na interpretação das curvas.

Em bom número de pacienteis a hipoacúsia de percepção determinada constituiu verdadeiro achado audiométricos, pois os mesmos de nada se queixavam, a não ser de discreta zoada.

Os nove primeiros audiogramas representam casos típicos de hipoacusía de percepção, sendo os sete primeiros com hipoacusía bilateral e dois últimos unilaterais. Todos apresentavam diminuição brusca e acentuada na percepção dos sons agudos. A fórmula acumétrica clássica não falhou: audibilidade conservada para tôda a série de. diapasões graves e médios, desde 32 d.v., com diminuição evidente na percepção dos diapasões agudos, principalmente de 4.096 d.v. Limite superior abaixado. Rinne (128, 256 d.v.) invariavelmente.e positivo. Weber (256 d.v.) sem lateralisação ou lateralisando-se para o lado menos surdo nos casos bilaterais e para o lado são nos casos unilaterais. Condução óssea (256 d.v.) encurtada ou próxima ao normal, pesquisada em comparação com o examinador. Quanto à voz cochichada, é digno de nota a observação de que a audibilidade da mesma foi quasi que normal na maioria dos casos, pois praticamente não havia comprometimento das frequências críticas da voz conversada.

Quanto à etiologia provável das diferentes hipoacúsias dêsses nove primeiros pacientes, em alguns foi determinada com certa precisão, em outros simplesmente suspeitada e, em poucos, indeterminada.

Os casos das figs. 99, 100, 101, 102 e 104 deixam entrever como único fator possível da hipoacusía de percepção a lúes, recente ou tardia. Nada mais conseguimos apurar. O caso da fig. 105 contava infecção luética adquirida recentemente, há dois anos, mas apresentava - sua história anterior traumatismo sonoro por tiro de espingarda, datando daí suas zoadas e hipoacusía. Trata-se, portanto, de uma hipoacusía de percepção de etiologia duvidosa. O caso da fig. 97, com queda da percepção localisada ao redor de 4.096 d.v., consideramos como de etiologia indeterminada. Sofrera de maleita com administração intensiva de quinino. Entretanto, nessa ocasião sua audição não foi influenciada de um modo permanente. Durante nosso exame, ao lado da queixa de, crises vertiginosas passageiras e zoadas, constatamos hipo-excitabilidade vestibular bilateral à prova calórica fria e hipoacusía de percepção típica. Como informasse o paciente de passado venéreo carregado, informamos ao distinto clínico assistente da necessidade de praticar reações sorológicas e liquóricas para lúes. De modo idêntico não conseguimos apurar o provável agente etiológico da hipoacusía do caso da fig. 98 que apresentava, concomitantemente, nevralgia unilateral do trigêmeo. Por último, o caso da paciente da fig. 103 permaneceu com etiologia indeterminada, deixando pensar em duas possibilidades: uma causa tóxica endógena (constipação crónica do ventre) ou uma disfunção endócrina resultante principalmente após extirpação cirúrgica de órgãos capitais na esfera ginecológica.



FIG. 97 - Caetano C., 38 anos. Zoadas bilaterais com discretíssima hipoacúsia há meses. Concomitantemente sensação vertiginosa muito vaga, com desequilíbrio momentâneo. Pressão arterial normal. Passado venéreo carregado, com tratamento insuficiente e sem reações comprovadoras. Há anos, maleita, com uso intensivo de quinino até surgir "zonzeira" mas que, posteriormente, desapareceu. Nega antecedentes familiares de surdez. Hipoexcitabilidade vestibular bilateral à prova calórica fria. Otoscopia sem significação. Voz cochichada: audível aos 2 metros, fonemas graves, em ambos os lados. Ouve otimamente tôda a série de diapasões desde 32 d.v. até 2.048 d.v. Entretanto, 4.096 d.v., em ambos os lados sòmente a forte intensidade. Rinne positivo bilateral. Weber não lateralisado. Schawabach encurtado de 5" em ambos os lados. Ao Galton escuta bem 16.000 d.v.



FIG. 98 - Brenno N., 43 anos. Nevralgia do trigêmeo direito, há dois anos, após colocar prótese dentária. Retirada a prótese a nevralgia permaneceu, encontrandosse, atualmente, com indicação de alcoolização do gânglio de Gasser. Nesses últimos meses vem notando certa claudicação em sua audição. Verificou êsse fato pela primeira vez quando assistia a um concerto de piano, não ouvindo quando o pianista, ao terminar, tocava as claves da direita. Nega azoadas. Nega antecedentes familiares de surdez. Excitabilidade vestibular normal, tanto à prova calórica fria quanto à rotatória. Otoscopia sem significação. Audibilidade conservada para tôda série de diapasões até 2.048 d.v. O diapasão 4.096 audível somente à forte intensidade, em ambos os lados. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Condução óssea conservada.



FIG. 99 - Livio C., 46 anos. Enviado pelo neurologista com a recomendação de que se tratava de um caso de lúes cerebral, malarizado com sucesso, pois o liquor encontra-se negativo. Queixa-se de zoadas difusas por todo o craneo há três anos. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos. Insiste em afirmar que ouve normalmente por ambos os ouvidos, bem como ao telefone. Nega antecedentes familiares de surdez. Membranas timpânicas sem brilho, mas trompas livres ao simples Valsava. Voz cochichada audível aos 4 metros de distância em ambos os lados. Audibilidade ótima para tôda a série de diapasões, desde 32 d.v. até 2.048 d.v. O diapasão c5 (4.096 d.v.) audível sòmente à forte intensidade em ambos os lados. Limite superior abaixado. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisa. Frédérie Federici positivo bilateral. Schwabach (256 d.v.), discretamente diminuido.



FIG. 100 - Carlile D., 30 anos. Queixa-se, há dois meses, de zoadas agudas em O.D., sem hipoacusía evidente, a não ser quando diversas pessoas conversam ao mesmo tempo. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos. Wassermann, Kann e Mine fortemente positivos. Tratamento com arsenobenzol, mas há 4 meses sentiu-se vertiginoso. Não controlou o mesmo com nova reação. Otoscopia sem significação. Voz cochichada (fonemas graves) audível além de 3 metros em ambos os ouvidos. Diapasões com audibilidade, conservada desde 32 d.v. até 2.048 d.v., enquanto que 4.096 d.v. somente com forte percussão. Rinne positivo bilateral, Weber sem lateralisação, Frédéric Federici positivo bilateral. Condução óssea encurtada de 7" em 0.1). e de 5" em O.E. Limite superior abaixado ao redor de 11.000 d.v.



FIG. 101 - Antonio S., 42 anos. Zoadas agudas há sete anos, sem hipoacúsia evidente. Músico, tocando trombone de vara, instrumento de timbre grave, ouvindo-o muito bem. 0 violino, entretanto, quando muito agudo, confunde-se com sua zoada. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos. Nega antecedentes familiares de surdez. Há muitos anos o Wassermann foi fortemente positivo, tendo executado tratamento sòmente com sais de bismuto, negativando-o entretanto. Não fez exame do líquido cérfalo-raquidiano. Discreta retração timpânica bilateral, com trompas relativamente livres. Voz cochichada audível aos 4 metros de distância em ambos os ouvidos. Ouve muito bem tôda a série de diapasões desde 32 d . v. até 4.096 d.v. Rinne positivo bilateral, Weber sem lateralisação, Schwabach normal.



FIG. 102 - Antonio D. M., 33 anos. Há dois meses, com grande surpresa de sua parte, notou que não ouvia mais o tic-tac de seu relógio de pulso em O. E. Em O.D. escuta o mesmo and concham. Audibilidade e integibilidade da voz conversada íntegra. Nega traumatismos sonoros e casos de surdez em família. Nega zoadas ou qualquer passado patológico para o lado dos ouvidos. Aos 17 anos, infecção venéreo-luética com Wassermann fortemente positivo. Tratamento intensivo, encontrando-se, atualmente, com reações negativas inclusive no líquido cérfalo-raquidiano. Otoscopia sem significação. Audibilidade conservada para toda a série de diapasões desde 32 d.v. até 4.096 d.v. Struycken audível em 15.000 d.v. Rinne positivo bilateral, Weber sem lateralisação, Frédéric Federic e Gellé (256 d.v.) positivos, bilateral, Schwabach (256 d.v.) normal.



FIG. 103 - Elda B., 30 anos. Zoadas intensíssimas em ambos os ouvidos há 4 anos, com hipoacúsia discreta recentemente. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos ou casos de surdez em família. Suas gravidezes não influíram na audição. Wassermann negativo. Sofre de constipação de ventre rebelde há 12 anos, chegando a passar 12 dias seguidos sem evacuar. Sofreu, há anos, de infecção dos anexos uterinos, tendo sofrido grandes intervenções cirúrgicas na esfera ginecológica. Otoscopia sem significação. Voz cochichada: fonemas graves à distância de 2 metros em ambos os lados. Os diapasões de 32 d.v. a 2.048 d.v. são audíveis no limiar do normal. O diapasão cb (4.096 d.v.) sòmente quando percurtido com grande intensidade. Limite superior com o Galton em 16.000 d.v. à D. e em 17.000 d.v. à E. Rinne positivo bilateral, Weber sem lateralisação. Frédéric Federici positivo bilateral. Schwabach conservado.



FIG. 104 - Arnaldo C., 34 anos. Há 10 meses começou a notar dificuldade para ouvir o relógio de bolso no O.E. Sem dôr, zoadas ou vertigens. Discreta dificuldade para ouvir telefone em O.E. Seis meses antes do aparecimento dessa queda de audição no ouvido esquerdo, infecção venérea (cancro), que foi tratada localmente com nitrato de prata e nada mais. Três meses após a lesão genital e, portanto, três meses antes do sintoma auditivo, surgiram lesões mucosas na faringe, típicas do secundarismo da lues. As reações sorológicas acusaram franca positividade, iniciando então tratamento específico, o qual continuava na ocasião dêsse nosso exame. Otoscopia sem significação. Audibilidade conservada para tôda a série de diapasões. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Condução óssea (256 d.v.) conservada.



FIG. 105 - Pedro G., 20 anos. Zoadas agudas em O. E. há dois anos. Discreta dificuldade para compreender a voz conversada. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos ou casos de surdez em família. Há três anos, quando caçava, foi vítima de acidente: um companheiro disparou, acidentalmente, uma espingarda a 3 metros de distância de si, atingindo-o ao nível da mandíbula e queixo à E. Daí para cá começou a notar zoada em O.E. Há dois anos, infecção venéreo-luética com Wassermann positivo. Fez tratamento específico. Otoscopia sem significação. Audibilidade da voz cochichada além de 4 metros à direita e à distância de 2 metros, para os fonemas graves, à esquerda. Ouve tôda a série de diapasões desde 32 d.v. até 4.096 d.v. à direita, bem como à esquerda exceto para c5, audível sómente com forte percussão. Rinne positivo bilateral. Weber (128, 256 d.v.) sem lateralisação. Frédéric Federici positivo bilateral. Schwabach (256 d.v.) normal em ambos os lados.



O paciente da fig. 97 apresenta um audiogramas de hipoacúsia de percepção, bilateral, cuja interpretação até hoje encontra-se em suspenso. E o problema da depressão tonal centralizada ao redor de 4.096 d.v. ou lacuna tonal. Certos autores consideram o achado como característico desta ou daquela afecção, outros não o separam do conjunto geral das hipoacúsias, considerando-o como simples período de evolução. Interessante, também, é que essa lacuna tonal apresenta maior incidência entre os homens que entre as mulheres. DRURY (cit. 41) defende a hipótese de sua origem sifilítica, o que é contrariado por diversos autores, entre os quais CIOCCO (cit. 41) que em um estudo estatístico sôbre 1.980 indivíduos, verificou a mesma percentagem de lacuna tonal e outros tipos d.e. hipoacusía em pacientas com ou sem sífilis. Êsse mesmo autor considera essa depressão tonal localizada como uma etapa preliminar de uma surdez a sons altos, e que essa última desenvolve-se por alargamento e aprofundamento da depressão tonal até perda da audibilidade para todo limite alto. FOWLER (cit. 41) sugere a hipótese de que essa depressão tonal origina-se de um fenômeno de antires-onância do mecanismo de condução, provávelmente consequente à absorção de som em certas freqüências pelos espaços aéreos ou tecidos espessados. Com a nossa simples observação (fig. 97) contrariamos a hipótese de FOWLER, tal como o fêz WEVER (41), pois objetiva e funcionalmente o aparelho de condução encontrava-se íntegro e a lacuna tonal, bilateral, foi constatada tanto pela transmissão aésea quanto pela óssea. A sedutora teoria da origem traumática, facilmente evidenciada nos casos de pacientes expostos a um som brusco, intenso (tal como nas classes militares, nos caçadores ou nos amadores de tiro ao alvo), é de comprovação difícil nos pacientes alheios a êsses ambientes em que possam ficar sujeitos a tais traumatismos sonoros. Quanto à teoria de uma alteração circulatória localisada, WEVER afirma que, até hoje, não existe prova evidente de tal fato, acrescentando aquele autor da Universidade de John Hopkins que o órgão de Corti não possue irrigação sanguínea direta, mas é alimentado pela endolinfa e é difícil imaginar como uma alteração circulatória possa atuar especificamente em uma zona tão limitada. Conclui êsse autor ser possível, como resultado de seus estudos Experimentais, que a espira basal coclear, onde localizasse a zona da membrana basilar responsável pela recepção de 4.096 d.v. e adjacências, seja uma zona de fragilidade patológica tôda especial.

Nada mais demonstrativo do que essa série inicial de audiogramas para evidenciar o valor inestimável do exame audiométrico no diagnóstico das hipoacusía de percepção. Nenhum processo e aparelho acumétrico até hoje conhecidos conseguiria demonstrar êsses "déficits" localizado ao nível das frequências agudas, visualizando em um gráfico valores quantitativos e qualitativos em função de ambas as vias de transmissão. Examinando com detalhe essa pequena série de observações, verificamos que a maioria dos pacientes não subjetivava perda funcional evidente quanto à capacidade de compreensão da voz conversada, mas queixava-se, sómente, de zoadas impertinentes e contínuas que mascaravam, às vezes, a inteligibilidade de uma conversa quando conduzida por um certo número de pessoas em conjunto. Além do mais, a não ser em alguns casos em que a condução óssea encontrava-se diminuida para o diapasão grave (256 d.v.), os testes pelos diapasões pouco ou nada informaram a respeito do "déficit" real da transmissão óssea ao nível das frequências agudas, como ficou evidenciado nos audiogramas.

Essa série de audiogramas provávelmente representa curvas características de hipoacúsias de percepção iniciais ou localisadas, às vezes nevrites em início. E é provável, também, que indiquem o sofrimento das estruturas nervosas ao nível da espira basal coclear, quer ao nível das células de cabelos externas do órgão de Corti, ou do gânglio, ou, ainda, das fibras centrípetas do ramo coclear do 8.° par craniano. O audiogramas isoladamente é impotente para fornecer elementos de localisação ou etiologia provável. Entretanto, naqueles casos onde a lúes sobressai como causa evidente, ao analisarmos detalhadamente as curvas audiométricas, verificaremos a presença dos elementos característicos da fórmula acumétrico da neuro-laves segundo a escola de Viena (Oscar Beck) - boa audibilidade para tôda a série de diapasões, excéto para c5, Rinne positivo e condução óssea diminuida, ao lado de boa compreensão da voz conversada. A audiometria confirma êsse achado e fornece elementos muito mais nítidos e precisos que qualquer outro exame acumétrico.



FIG. 106 - João S. C., 64 anos. Zoadas, hipoacúsia, crises vertiginosas rotatórias objetivas há cinco anos mais ou menos. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos. Depois de inúmeros tratamentos o Wassermann ainda acusava forte positividade há 4 meses. Goma do testículo há três meses, que cedeu após tratamento anti-luético. Otoscopia sem significação. Inexcitabilidade vestibular bilateral às provas calórica, fria e rotatória. Romberg presente. Ouve regularmente tôda a série de diapasões. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Condução óssea encurtada.



Os três audiogramas seguintes demonstram casos de hipoacúsia de percepção, mas com aspecto bem diferente dos anteriores, apesar do fator etiológico estar ligado, com quasi tôda certeza, à lues em suas diferentes fases. Todos êles apresentam a fórmula acumétrica clássica de percepção, com diminuição da transmissão óssea e queda mais acentuada ao nível dos sons agudos. No primeiro caso (fig. 106), o qual rotulamos de neuro-labirintite luética, a sífilis foi evidenciada não só pelo Wassermann positivo quatro meses antes, como pela existência de goma do testículo que cedeu após tratamento específico anti-luetico. Além do mais, ao lado das zoadas e hipoacusía, queixava-se o paciente de crises vertiginosas rotatórias objetivas. Constatamos, também, a inexcitabilidade vestibular bilateral às provas calórica, fria e rotatória.



FIG. 107 - Lupercio P. L., 49 anos. Zoadas e hipoacusía à esquerda há um ano. Nega otalgia ou supuração. Nega passado hereditário familiar. Há três anos o Wassermann foi positivo, fez tratamento, mas atualmente, continua ainda positivo. Otoscopia sem significação. Voz cochichada à distância de 1,80 cents. à D. e 1,20 cents. à E. Ouve regularmente tôda a série de diapasões à D. e bem menos à E. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Schwabach (256 d.v.) encurtado de 9" à D. e de 11" à E. Frédérie Federici positivo bilateral.



FIG. 108 - Cícero F. L., 32 anos. Zoadas e hipoacúsia à direita com crises vertiginosas rotatórias objetivas bruscas há um mês. Encontrava-se nessa ocasião sob tratamento anti-luetico, pois o Wassermann acusara forte positividade. Otoscopia sem significação. Nistagmo espontâneo horizonto-rotatório presente ao olhar lateral. Hipoexcitabilidade vestibular bilateral à prova calórica fria, mas bem mais acentuada à direita. Audição normal à esquerda. A direita ouve relativamente bem tôda série de diapasões, exceto c5, que é quasi inaudível. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Frédéric Federici e Gele positivos bilateral. Schwabach (256 d.v.) normal.



No segundo caso (fig. 107), com zoadas e hipoacúsia bilaterais de tipo percepção, havia história evidente de reação positiva para lues antiga, comprovada, recentemente, por um Wassermann positivo.

O terceiro caso (fig. 108) está ligado, a nosso ver, a uma reação de Herxheimer, com sintomatologia cócleo-vestibular dependente da insuficiência do tratamento anti-luético.



FIG. 109 - Michael K., 25 anos, Zoadas e hipoacusía progressiva, lenta, há 10 anos. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos. Sua mãe é surda desde moça e utilizasse, atualmente, de um aparelho auxiliar do surdo. Segundo informações de prezado colega, a hipoacusía da mãe da paciente é de tipo percepção. Otoscopia sem significação. Voz cochichada ad concham bilateral. Péssima audibilidade para toda série de diapasões. Limite inferior em 32 d.v. Galton audível somente em 13.000 d.v. em ambos os lados. Rinne positivo patológico. Weber sem lateralisação. Frédéric Federici positivo bilateral. Condução óssea (256 d.v. ) encurtadíssima.



Relataremos a seguir três casos de hipoacusía de percepção rotulados de, hipoacusía labiríntica progressiva. Baseamos nosso diagnóstico, tanto na história, e evolução da doença como no aspecto acumétrico da mesma. Hipoacusía progressiva, lenta, caminhando inexoravelmente para a surdez, de caráter familiar, sem etiologia palpável ou demonstrável pela inspeção dos segmentos visíveis do aparelho auditivo e, finalmente, com fórmula acumetricas mais ou manos definida: diminuição da percepção dos sons agudos, diminuição da transmissão óssea, Rinne positivo patológico, bem como, às vezes, elevação do limite inferior. De outro lado, êsse tipo de hipoacusía de percepção é muito lenta em sua evolução, não sofrendo quedas bruscas, bem como não é modificado pelos períodos de evolução sexual.



FIG. 110 - Luiz B., 32 anos. Hipoacúsia discreta, bilateral, há cinco meses, sòmente com dificuldade para ouvir sons agudos. Nega otalgia ou supuração. Irmão mais velho é duro de ouvido. Pais duros dos ouvidos depois dos 40 anos. Tem inúmeros colaterais duros de ouvido. Membranas timpânicas ligeiramente retraídas, móveis ao Siegle, com trompas discretamente bloqueadas. No exame da voz cochichada, apesar de ouvir além de 3 metros de distância, em ambos os lados, confunde os fonemas agudos. Ouve bem tôda série de diapasões. Rinne positivo bilateral. Weber lateralisado à direita. Frederich Federici positivo bilateral. Limite superior conservado.



Citaremos a seguir dois casos de indivíduos em avançada idade, com hipoacusía progressiva, lenta, tardia, ambos portadores de sintomas físicos evidentes de uma arterioesclerose generalisada. Êsses audiogramas são bem característicos, pois demonstram uma diminuição progressiva e paralela das conduções aérea e óssea.

A diminuição da transmissão óssea processa-se de modo gradativo e regular, com seu desaparecimento já completo ao nível de c6 (8.192 d.v.). Interessante é notar que nesses dois audiogramas ficou bem demonstrado que a perda da condução óssea é proporcional à idade. Em um dos pacientes (fig. 112), com 77 anos de, idade, a perda da transmissão óssea foi total em 8.192 d.v., enquanto que no outro (fig. 113), com 84 anos de idade, a percepção óssea é praticamente inexistente ao nível das seguintes frequências: 8.192, 4.096 e 2.048 d.v. Limite inferior conservado em ambos os pacientes, com abaixamento acentuado do limite superior. Ambos os pacientes apresentavam discretíssima sintomatologia vestibular. E' provável que nesses casos o substratum anátomo-patológico predominante resida em uma atrofia parcial do acústico em suas fibrilas destinadas aos segmentos inferiores da cóclea.



FIG. 111 - Paulo O. J., 31 anos. Zoadas e hipoacusía progressiva, bilaterais, há mais de ano. Nega otalgia ou supuração. Mãe e avó materna surdas desde a mocidade. Otoscopia sem significação. Voz cochichada audível à distância de 20 cents. à D. e a 30 cents. à E. Ouve bem desde 64 d.v. até 1.024 d.v. Os dois diapasões agudos, 2.048 e 4.096 d.v. são praticamente inaudíveis bilateralmente. Rinne positivo bilateral. Weber lateralisado para o lado que mais ouve (O. E.). Schwabach (256 d.v.) encurtado, principalmente à direita.



FIG. 112 - Manuel G., 77 anos. Diagnóstico clínico de arterioesclerose generalisada, sem pertencer ao tipo hipertensivo. Queixa-se, ultimamente, de dificuldade de seguir uma conversa entre várias pessoas e, raramente, de zoadas nos ouvidos. As vezes, vaga sensação vertiginosa rotatória. Nega otalgia ou supuração. Nega antecedentes familiares de surdez. Membranas timpânicas sem significação, ligeiramente claras em sua periferia. Voz cochichada a 50 cents. à D. e a 80 cents. à E. Ouve regularmente tôda série de diapasões inclusive c5. Rinne positivo bilateral. Weber sem lateralisação. Frederich Federici positivo bilateral. Schwabach (256 d.v.) encurtado de 12" em ambos os lados.



FIG. 113 - José da C. L., 84 anos. Arterioesclerose generalisada. Nesses últimos anos vem notando fipoacúsia progressiva bilateral, sem zoadas, começando por não ouvir bem ao telefone. Tonturas passageiras. Nega otalgia ou supuração. Nega antecedentes familiares de surdez. Membranas timpânicas azuladas, com início de depósitos de colesterina. Voz cochichada ad concham bilateralmente. Limite inferior conservado. Da série de diapasões ouve muito bem até e2. Os diapasões c3, c4 e c5 são pessimamente percebidos em ambos os lados. Rinne indiferente e Weber sem lateralisação. Schwabach encurtado de 10" e 12" de ambos os lados.



Demonstraremos a seguir três casos de hipoacusía de percepção por nevrites post-infecciosas. As duas primeiras post-sarampo e a última, surdez unilateral, post-parotidite epidêmica.

Os audiogramas nesses três pacientes não guardam entre si a menor semelhança. Dependem mais, é claro, da etiopatogenia e da intensidade do processo.



FIG. 114 - Irene N. 29 anos. Há 12 anos, durante infecção de sarampo, com plicada, passou a queixar-se de zoadas e hipoacúsias bilaterais. Nega passado patológico para o lado dos ouvidos e surdez hereditária familiar. Otoscopia sem significação. Voz cochichada audível à distância de 80 cents. em ambos os lados. Ouve regularmente tôda série de diapasões. Rinne negativo com 128 d.v. e indiferente com 256 d.v. Weber sem lateralisação. Condução óssea (256 d.v.) muito encurtada em ambos os lados. Limite superior em 16.000 d.v.

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