Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 2  - Março - Junho - (7º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 215 a 247

AUDIOMETRIA CLINICA (*) - OS AUDIOGRAMAS NOS TRÊS TIPOS CLÁSSICOS 2

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (**)

A função do aparelho de transmissão foi determinada, ultimamente, com alguma precisão. O reflexo de contração do músculo do estribo e o efeito microfônico da cóclea (fenômeno de Weber e Bray) constituíram dois verdadeiros é ótimos instrumentos de pesquisa da fisiologia da percepção sonora e, portanto, do estudo da função da membrana timpânica e cadeia ossicular.

STEVENS e DAVIS (17) resumem a importância da membrana timpânica e cadeia ossicular mais ou menos em três itens: 1) proporcionam a transmissão preferencial da energia sonora para a janela oval, em oposição à janela redonda; 2) recolhem a energia de uma zona aérea relativamente extensa e a transmitem para a área muito menor da platina do estribo, função essa, dizem aqueles autores, de grande vantagem quando considera-se a passagem do ar, como mecanismo de condução, para um meio fluido como a endolinfa; 3) em conjunto com os músculos intra-aurais, fornecem um aparelho de proteção para o ouvido interno contra sons graves intensos, sem perturbar a audição para os tons fracos de baixa frequência. Sem dúvida alguma, um processo supurativo que destrua ou envolva êsses segmentos em uma atmosfera de secreção ou condensação tissular, impedindo seu livre funcionamento, deve comprometer, profundamente, a percepção sonora através do ar. Entretanto, não é comum que o grau da perda de audição guarde uma relação proporcional à intensidade ou extensão do processo inflamatório e destrutivo do ouvido médio. Inúmeros fatores condicionam essa aparente contradição, tais como: a extensão e localisação da perfuração ou destruição da membrana timpânica; a perda de continuidade na cadeia ossicular por eliminação de um ou mais ossículos, destruição das articulações interósseas, destruição completa da cadeia ossicular, anquilose do conjunto ossicular; fibrose e fixação do ligamento anular da platina do estribo na janela oval; fibrose ou granulação bloqueando o nicho da janela redonda; bloqueio tubário; intensidade e qualidade da reação inflamatória da mucosa da caixa, principalmente si existe ou não degeneração mixomatosa, etc., etc.

LORENTE DE NÓ e HARRIS (17) estudaram, em animais de laboratório, o efeito das perfurações da membrana timpânica sôbre a acuidade auditiva, concluindo com resultados bastantes interessantes. O reflexo de contração do músculo estapédio foi empregado como indicador da transmissão sonora. Concluíram aqueles, autores que é possível seccionar inteiramente ao redor da membrana timpânica e causar uma perda de audição que não ultrapasse 20 ou 30 db.

Quanto à cadeia ossicular, entretanto, o seu comprometimento afeta intensamente a transmissão aérea sonora. WEVER e BRAY (37) trabalhando em cobaias, conseguiram determinar, registrando a atividade elétrica coclear, que a desarticulação incudo-estapedial produz uma diminuição na transmissão aérea de 50 até acima de 80 db., a maioria dos casos de 60 a 70 db. A transmissão óssea não apresenta grande alteração ou diminuição de somente 20 db. em alguns casos.

STEVENS e DAVIS (17) afirmam que alguns indivíduos que perderam não somente a membrana timpânica, mas também o martelo e bigorna retêm audição com perda de 20 ou 30 db., casos êsses excepcionais. Comumente, quando não existe o tímpano, martelo e bigorna a sensibilidade do ouvido reduz-se de 40 a 65 db., mas, nesses casos, existe sempre infecção concomitante do ouvido médio, a qual poderá ser a responsável pelo aumento da perda de audição (17).

A determinação exata da acuidade auditiva, em casos de supuração crônica do ouvido médio, adquire grande valor principalmente quando da indicação de uma operação de esvasiamento petro-mastóideo radical, não somente para registrar o estado do ouvido doente antes e após a intervenção cirúrgica, como, também, para registrar o grau de audição do lado são ou menos comprometido e controlar a evolução de sua capacidade funcional. A intensidade da hipoacusía, por si só, não deverá constituir elemento de indicação precisa de operação radical, mas seguindo-se sua evolução, uma diminuição brusca e intensa da acuidade auditiva poderá precipitar a indicação cirúrgica, constituindo, portanto, um sinal de alarme de complicação do processo supurativo crônico.

Os sete casos seguintes são bem demonstrativos. Os audiogramas em casos de supuração crônica do ouvido médio não são tipicamente característicos. Tudo depende do período de supuração, de sua intensidade e grau de destruição das estruturas comprometidas. De um modo geral guardam algumas características acumetricas das hipoacúsias de condução: predominância da transmissão óssea sôbre a aérea (Rinne negativo), lateralisação sonora para o lado atacado ou mais comprometido. Os outros elementos, elevação do limite inferior e conservação do limite superior, são variáveis. Em uns o esquema clássico é observado em sua totalidade, em outros casos a regra clássica falha inteiramente.

O audiograma de Amélio M. (fig. 67) demonstra uma perda uniforme da acuidade auditiva para tôda a escala tonal, acentuando-se discretamente no limite alto. A transmissão óssea conserva-se dentro de limites normais, mesmo para as frequências agudas, o que indica a ausência provável de qualquer complicação do aparelho de percepção.

O caso de Richard A. W. (fig. 68) é muito interessante sob diversos pontos de vista. Supuração muito antiga, há 15 anos, com destruição parcial da cadeia ossicular (cabo martelo), atualmente com sintomas de complicação (aumento da supuração, fetidez, dôr, cefaléia, com sintoma fistular positivo, tonturas, radiografias positivas com osteíte do aditus e antro).

FIG. 67 - Amélio M., 35 anos. Otite média crônica supurada E., há 11 anos, com grande perfuração anero-inferior, marginal, pús no conduto. O.D.: normal. O.E.: voz cochichada a um metro. Ouve mal tôda série de diapasões, desde 32 d.v. até c5. Rinne (256 d.v.) negativo, Weber lateralisado para o lado doente, condução óssea conservada.



FIG. 68 - Richard A. W., 24 anos. Otite média crônica supurada E., há 15 anos após sarampo, com destruição da pars tensa da membrana timpânica, supuração purulenta fétida, saniosa, na caixa e conduto. O.D.: normal. O.E.: voz cochichada, audível há pouco mais de um metro. Ouve mal tôda série de diapasões, desde 32 dv. até c5. Rinne (128, 256 d.v.) negativo, Weber (64, 128, 256 d.v.) lateralisado para o lado doente, condução óssea conservada. Sintoma fistular positivo em O.E.

Caso de indicação clássica de um esvasiamento radical. O audiograma mostrava uma relativa e boa conservação da audição do lado doente. Apesar da audição do lado oposto ser absolutamente normal, antepunha-se ao cirurgião a necessidade do sacrifício da audição do lado doente. Foi proposta, aceita e executada pelo cirurgião especialista, distintíssimo colega, o esvasiamento de tipo conservador, evitando grandes curetagens da caixa. Outro ângulo de vista interessante do caso em estudo, foi a admissão do paciente na aviação inglesa (R.A.F.), passando por inspeção médica, onde menosprezaram o passado de supuração crônica antiga do ouvido esquerdo e que, tempos depois, foi o responsável por sua baixa forçada do serviço ativo, já na eminência de intervenção cirúrgica, afim de evitar graves complicações. Num parêntesis, devemos render sincera homenagem a êsse jovem herói que, avisado e conhecedor do estado do seu ouvido, tudo fêz para passar na inspeção médica na Inglaterra e ingressar na sedutora e arriscada arma aérea onde realizou, por mais de ano, as missões mais arriscadas possíveis.

O audiogramas (fig. 68) dêsse caso não difere do anterior, a não ser em dois pontos: a) quebra na uniformidade da curva audiométrica do lado doente, com elevação brusca e acentuada ao nível de, 2.048 d.v., como que o ouvido estivesse afinado para êsse tom; b) ligeira diminuição na transmissão óssea do lado doente ao nível do limite alto.

O audiogramas de Natividade dos A. G. (fig. 69) indica um caso grave de perda funcional e a intensidade do processo destrutivo posa-escarlatina. Esvasiamento patológico da caixa. A perda dos ossículos acarreta, sem dúvida, maior diminuição na acuidade auditiva pela via aérea, sem afetar, praticamente, a transmissão óssea.

Audiogramas bem diferente dos anteriores, apresentando, entretanto, quasi tôdas as características clássicas das hipoacúsias de condução. Os sons graves e médios são os mais tomados, com relativa conservação dos agudos. Condução óssea conservada, a não ser no limite agudo em ambos os lados.

Caso de otite média crônica supurada bilateral, com destruição da pars tensa e destruição parcial da cadeia ossicular, apresentando audiogramas (fig. 70) inteiramente diferente dos anteriores. Diminuição da acuidade auditiva pela via aérea de um modo contínuo e progressivo, a partir dos sons graves, com conservação do limite inferior, conservação da condução óssea para os sons graves e médios (Rinne positivo), com queda acentuada e paralela da mesma, a partir de 2.500 d.v. Sómente o exame audiométrico poderia registrar com tal precisão a intensidade e qualidade dessa hipoacúsia. O audiogramas faz supor o início de comprometimento das estruturas nervosas e o prognóstico é reservado quanto à evolução da capacidade auditiva. O simples exame pelos diapasões registra uma boa condução óssea predominando sôbre a aérea, donde o Rinne negativo bilateral, ao nível das frequências graves (64, 128, 256, 512 d.v.), mas nada nos indica sôbre o comportamento da condução óssea ao nível das frequências agudas e, portanto, sôbre o estado do aparelho de percepção.

FIG. 69 - Natividade dos A. G., 16 anos. Otite média crônica seca, bilateral, com destruição total das membranas timpânicas e esvasiamento ossicular, há 4 anos após escarlatina. Voz cochichada ad concham em O.D. e a 25 centímetros em O.E. Limite inferior em 128 d.v. em O.D. e em 64 em O.E. Ouve muito mal todos os diapasões. Rinne (256 d.v.) negativo bilateral, Weber indiferente ou de difícil especificação. Frederich Federic negativo bilateral. Schwabach (256 d.v.) normal em ambos os lados.

Casos dos mais interessantes é o de Atílio de L. (fig. 71). Apesar do audiograma apresentar certa semelhança com o anterior, difere do mesmo em certos pontos. E digno de ressaltar os seguintes itens: 1) o lado de supuração mais antiga (4 anos), apresenta hipoacusia mais acentuada; 2) ambas as curvas audiométricas apresentam grande semelhança entre si, com diminuição discreta na percepção dos tons graves, afinamento dos ouvidos para a frequência 2.048 d.v., e queda brusca e acentuada nos tons agudos, com evidente abaixamento do limite alto. A audiometria veiu contrariar aqui bom número das regras clássicas da acumetria para as hipoacúsias de transmissão. O caso é demonstrativo e raro, pois em um mesmo paciente encontramos processos etiológicos idênticos, de idades diferentes, exteriorizando hipoacúsias semelhantes em qualidade, mas diversas em quantidade.

FIG. 70 - Arnaldo G., 27 anos. Otite média crônica supurada bilateral, com destruição da pars tensa, há dois anos. Limite inferior conservado em ambos os lados. Audibilidade da série de diapasões relativamente má, principalmente para os agudos. Rinne (256 d.v.) negativo bilateral, Weber (256 d.v.) sem lateralisação, Frédéric Federic indiferente, condução óssea conservada.



FIG. 71 - Atílio de L., 34 anos. Otite média crônica supurada D., há 4 anos, com secreção cremosa, fétida, no conduto, com destruição total da membrana timpânica e esvasiamento da caixa. Otite média supurada crônica E., há meses, com secreção purulenta no conduto e caixa e destruição da pars tensa. Limite inferior conservado em ambos os lados. Ouve relativamente bem tôda a série de diapasões em ambos os lados. Rinne (256 d.v.) positivo à E. e indiferente à D. Weber lateralisa para o lado mais hipoacúsico. Condução óssea relativamente conservada em ambos os lados para 256 d.v.

O audiograma de Fidelis P. (fig. 72) demonstra que em casos de supuração antiga e contínua, a tendência é a evolução para a surdez. A E., com destruição total da membrana timpânica, inclusive com eliminação da cadeia ossicular exceto o estribo, a surdez à praticamente total. Resta uma pequena ilha, desprezível, ao redor de 2.048 d.v., mas audível sómente a 85 db. de intensidade. A D., com destruição da pars tensa da membrana timpânica e conservação em parte da cadeia ossicular, a audição conserva-se a um nível relativo.

FIG. 72 - Fidelis P., 22 anos. Otite média cronica supurada bilateral, há 20 anos mais ou menos, com destruição total da membrana timpânica à E. e da pars tensa à D. Supuração em ambos os lados. Voz falada audível a 80 centímetros em O.D. e inaudível em O.E. Inaudibilidade para tôda a série de diapasões em O.E. Do lado direito ouve muito mal a série de diapasões, a partir de 128 d.v. Rinne (128, 256 d.v.) negativo bilateral, Weber 256 d.v. indiferente ou lateralisado para o lado que mais ouve. Frédéric Federic negativo bilateral. Condução óssea (256 d.v.) diminuída.

A transmissão óssea, apesar de bem melhor que a aérea (Rinne negativo bilateral), encontra-se diminuída em tôda a escala tonal. Caso péssimo.

O audiograma de Décio de B. (fig. 73) é mais ou menos idêntico ao anterior. Caso péssimo quanto à capacidade de compreensão da voz conversada. À esquerda permanece sómente pequena zona do espectro: de 800 a 3.000 d.v. mais ou menos. À direita a curva audiometria guarda a fôrma clássica da hipoacusía de condução. Condução óssea conservada, mas bem abaixo do normal, principalmente para as frequências agudas.

FIG. 73 - Décio de B., 31 anos. Otite média crônica supurada bilateral, há 18 anos mais ou menos, com destruição da pars tensa das membranas timpânicas. Limite inferior à E., encurtadíssimo, à D. em 128 d.v. Ouve pessimamente tôda a série de diapasões principalmente em O.E. Galton em O.D. ao redor de 9.000 d.v. Rinne (128, 256 d.v.) negativo bilateral, Weber sem lateralisação e Schwabach (256 d.v.) encurtado em ambos os lados.

Em resumo, achamos que na otite média crônica supurada o exame audiométrico não apresenta curvas gráficas características. O estudo dêsses audiogramas revela a predominancia da condução óssea sôbre a aérea, em tôda a escala tonal em bom número de casos, justamente os, mais recentes e cuidados, ou somente em relação aos tons graves e médios com queda nos agudos em outros casos. Nas supurações muito antigas, destrutivas, com péssima capacidade auditiva pela transmissão aérea, a condução óssea, apesar de predominar sôbre a aérea, sofre uma queda apreciavel ao nível de tôda a escala tonal. Não devemos esquecer de considerar sempre nesses casos, quando da apreciação da transmissão óssea, a idade do paciente. Quanto mais idoso o indivíduo; menor será sua capacidade auditiva pela via óssea.

As curvas de acuidade auditiva pela transmissão aérea são bem variadas. Em alguns casos apresentam as características típicas de uma hipoacúsia de condução clássica. Noutros processa-se diminuição contínua e progressiva da audição dos sons graves para os agudos, quasi sempre associada à perda da transmissão óssea para os agudos, índice do início de comprometimento do aparelho de percepção. No casos antigos, resistentes, com destruição de tôda a cadeia ossicular, chegamos a observar somente verdadeiras ilhas de audição na zona hipersensível do campo auditivo.

Poderemos concluir que na otite média crônica supurada o exame audiométrico fornece uma boa visualização gráfica da capacidade funcional auditiva de um indivíduo, indicando, também, a intensidade e extensão do processo supurativo. Entretanto, não poderemos afirmar que existam curvas audiométricas características.

Em nossa estatística existe um volumoso grupo de 83 pacientes catalogados como portadores de hipoacúsia por "otite média crônica catarral" (catarro adesivo, timpano-escleróse).

Continuam, ainda, muito vagas, em otologia, as bases clínicas para classificação de um grande número de indivíduos, portadores de hipoacúsia crônica progressiva, geralmente bilateral e que não apresentam uma história típica de supuração para o lado dos ouvidos. Geralmente rotulamos os mesmos como portadores de uma otite média crônica catarral não supurada ou de catarro adesivo do ouvido. FOWLER Jor. (38) salienta que "existe um tipo de inflamação do ouvido que necessita nomenclatura própria para uso geral. Êste é a otite média cicatrizada, usualmente designada como otite média crônica catarral". "A membrana timpânica nesses casos é leitosa e menos transparente que o normal. E' comumente retraída e, muitas vezes, com áreas as quais mostram onde existiam perfurações anteriores. Geralmente existem depósitos calcáreos. Os pacientes podem não contar qualquer história de dôr ou secreção do ouvido, apesar da evidência de que deve ter havido alguma inflamação no passado."

No passado dêsses indivíduos, sistemática e comodamente classificados como porta dores de hipoacusía progressiva crônica de tipo catarral, existe sempre história de processos congestivos de repetição das vias aéreas superiores, episódios êsses acompanhados de diminuição da acuidade auditiva, às vezes de modo passageiro, outras vezes de uma maneira contínua e progressiva. Contemporaneamente êsses indivíduos negam otalgia e supuração, às vezes sómente leve sensação de ouvido "cheio". Geralmente, os exsudatos que se produzem dentro do ouvido médio não se infectam, organizam-se, cicatrizam-se em determinadas regiões (nicho das janelas, aditus, promontório, região tubária), condicionando os mais variados tipos de hipoacusía. A intensidade e: evolução dessas hipoacúsias dependem da repetição dos processos congestivos e do local de organização fibrosa. Comumente são pacientes que experimentam boas melhoras, mas passageiras, após insuflação de ar no ouvido médio.

Quanto à fórmula acumetricas, são indivíduos que exteriorizam hipoacusía de tipo condução clássica, com Rinne negativo, predominância da condução óssea sôbre a aérea, diminuição da percepção dos tons graves. Também aqui os audiogramas não apresentam curvas características, mas dependentes da idade e qualidade do processo. Fornecendo um campo de pesquiza acumétrica mais extenso, a audiometria veiu demonstrar, nesses casos, o comprometimento sistemático e acentuado dos sons agudos com diminuição da transmissão óssea. Senão vejamos: O audiograma de Alice V. (fig. 74) indica a elevação do limite inferior, com conservação da condução óssea, portanto Rinne negativo, em relação às frequências graves e médias, mas demonstra, também, a queda brusca e contínua para os sons agudos, com encurtamento do limite superior, não escutando 8.192 d.v. O elemento mais importante fornecido pelo exame audiométrico, nesse caso, e de grande valor para a indicação terapêutica e diagnóstica, consiste na queda paralela e brusca da transmissão óssea ao nível do limite tonal alto. E provável que o processo adesivo, cicatricial, bloqueie os nichos das janelas, impedindo, até certo ponto, a livre movimentação da membrana basilar.

FIG. 74 - Alice V., 30 anos. Hipoacúsia crônica bilateral, instalando-se progressivamente há poucos anos, iniciando-se após forte resfriado (sic), sem otalgia ou supuração, sem zoadas. Membranas timpanica sem brilho, retraídas, Valsava difícil e cateterismo tubário com sopro fraco, fissurário. Voz cochichada audível aos 30 centímetros em ambos os lados, limite inferior em 64 dv., ouve mais ou menos tôda a série de diapasões, sendo que menos c5. Rinne (128, 256 d.v.) negativo bilateral, Weber lateralisado a E., com 256 d.v., Frédéric Federic indiferente bilateral, condução óssea conservada com 256 d.v.



FIG. 75 - Nelson C. E., 26 anos. Hipoacusía crônica bilateral, instalando-se há seis anos, após resfriado (sic), melhorando passageiramente com politzerisações e cateterismos tubários, mas não evitando, entretanto, a marcha progressiva da hipoacusía bilateral. Zoadas. Nega supuração. Membranas timpânicas sem brilho, aspiradas, cabo do martelo horizontalisado, derrame organizado na caixa, depositado em semi-lua. A E. depósito calcáreo no segmento posterior. Ao Siegle: fixação do cabo do martelo. Ao Valsalva, repetidas vezes, somente o segmento posterior mobiliza-se. Capacidade auditiva péssima. Voz cochichada inaudível à D. e ad concham à E. Limite inferior em 128 dv. à E. e em 512 dv. à D. Limite superior abaixado, não escutando 8.192 dv. Rinne negativo bilateral e Weber sem lateralisação, quando pesquisados com os diapasões graves. Trata-se de um caso mau, exigindo intensificação da leitura labial, afim de um reajustamento social perfeito.



FIG. 76 - Aníbal S. S., 54 anos. Hipoacúsia progressiva crônica, bilateral, sem otalgia ou supuração, há 20 anos. As insuflações e cateterismos tubários têm proporcionado certo alívio, mas não impediram a evolução inexorável. Nega intoxicações, antecedentes familiares de surdez. Membranas timpanicas leitosas, intensamente retraídas, com apófise breve saliente, cabo do martelo na horizontal. Schrapnell aspirada. Trompas bloqueadas. Ao Siegle, limitação dos movimentos do. cabo do martelo. Capacidade auditiva má. Voz cochichada audível ad concham. Limite inferior em 64 dv. em ambos os lados. Ouve tôda a série de diapasões, a contar de 64 dv. até 4.096 dv., mas a altas intensidades. Rinne (128, 256 d.v.) negativo bilateral. Weber (256 d.v.), sem lateralisação. Schwabach (128 e 256 d.v.) conservado. Gellé (256 d.v.) indiferente. Galton ao redor de 12.000 d.v.

O audiogramas de Aníbal S. S. (fig. 76) indica um caso quasi que idêntico ao anterior, de Nelson C. E. (fig. 75). Condução óssea conservada para os tons graves e médios, mas diminuindo para os agudos. E provável que o processo adesivo comprometa os nichos das janelas. Além do mais, o audiogramas constitue, no caso, um ótimo guia terapêutico e prognóstico. Nesses dois últimos casos, de acôrdo com o resulta do exame audiométrico, o especialista não deve manter muita esperança na eficiência de um tratamento puramente desobstrutivo.

FIG. 77 - Fausta G., 23 anos. H. P. C. há 6 meses. Zoadas. M. T. normais. T. E. livres. Avô materno duro de ouvido, desde 25 anos. Gellé (512 e 2.048 d.v.) negativo bilateral, Frédéric Federici negativo bilateral. H. P. C.: hipoacúsia progressiva de tipo condução. M. T.: membranas timpânicas. T. E. : trompas de Eustachio.

Otoesclerose

Trataremos a seguir da audiometria na "otoesclerose", procurando determinar si existe audiograma característico dessa osteodistrofia da cápsula labiríntica, ou melhor, si existem curvas audiométricas típicas dos diferentes aspectos clínicos dessa lentidade patológica. O material de estudo compreende 76 indivíduos clinicamente diagnosticados como otoescleróticos. A maioria quasi que absoluta consta de casos bilaterais.

FIG. 78 - José M. N., 30 anos. H. P. C. há 25 anos, sem zoadas. Dois irmãos mais velhos e um colateral duros de ouvido. M. T. normais. T. E. livres. Gellé (256 e 1.024 d.v.) negativo. Frédéric Federici negativo.

Bem sabemos que o diagnóstico positivo de otoesclerose só poderá ser feito post-mortem, com exame anátomo-patológico completo, sendo que o diagnóstico clínico é conseguido quasi que sómente por exclusão. Ainda recentemente, ERRECART (39) afirmou que constitue tarefa bastante difícil, e mesmo impossível em certas circunstâncias, estabelecer com segurança o diagnóstico de otoEsclerose. O professor argentino cita a opinião de MANASSE de que só seria possível um diagnóstico de presunção. Devido ao variado de seus principais tipos clínicos, continuamos, ainda, atualmnte, a estabelecer o diagnóstico por exclusão, mesmo após o progresso e precisão que a audiometria trouxe à acumetria, ao lado, também, do auxílio do estudo radiológico dos temporais.

FIG. 79 - Clotilde C., 23 anos. H: P. C. há 8 anos, intensificando-se na primeira gravidez. Zoadas e pontadas nos ouvidos. M. T. papel de seda, transparente. T. E. livres. Frédéric Federici negativo bilateral. Gellé indiferente.

Os nossos 76 pacientes foram classificados como portadores de hipoacúsia por otoesclerose após estudo clínico especialisado detalhado, levando sempre em primeira consideração os elementos da clássica síndrome de Bezold - surdez progressiva do tipo condução em paciente jovem ou adulto com história de ocorrência hereditária e familiar e tímpano normal (40). Além do mais, seguimos de perto o esquema de FOWLER Jor. (38), o qual acentua que, excluída a possibilidade de uma otite média catarral crônica de tipo adesivo, em vista da ausência de sinais inflamatórios antigos, são os seguintes os elementos que poderão influenciar o diagnóstico de uma otoesclerose:
1) história familiar de surdez de condução;
2) mancha rosea do promontório;
3) boa mobilidade da "pars tensa";
4) diminuição de cerumem no conduto auditivo externo;
5) condução óssea normal ou melhor que o normal com uma perda de 40 a aérea;
6) a doença muito comumente manifesta-se após a puberdade, particularmente nos primeiros 20 anos;
7) a doença é mais comum nas mulheres;
8) comumente ataca ambos os ouvidos;
9) existe, muitas vezes, uma zoada de tonalidade aguda.

FIG. 80 - José G. N., 21 anos. H. P. C. há 6 anos. Mãe dura de ouvido desde os 30 anos de idade. Zoadas. M. T. mancha de Schwartze bilateral. T. E. livres. Frédéric Federici negativo bilateral.



FIG. 81 - Dirce C. N., 26 anos. H. P. C. há 6 anos. Zoadas. Avô paterno e pai duros desde a mocidade. M. T. papel de seda. T. E. livres. Frédéric Federic negativo bilateral.

E claro que nem sempre conseguimos estabelecer a presença de todos êsses variados sintomas, pois a própria doença exterioriza-se, pelo menos, sob três tipos clínicos clássicos, mas entretanto, apegamo-nos ao máximo a êsses eleméritos clássicos, afim de estabelecermos, clinicamente, com todo o rigor e segurança possíveis, o diagnóstico da otoesclerose. Procurando apurar ao máximo, por exemplo, o fator hereditariedade, conseguimos estabelecer um traço de hipoacusía familiar, às vezes por quatro gerações em linhagem direta ou colateral. Do total de 619 pacientes que foram examinados sob o ponto de vista acumétrico completo, incluindo a audiometria, 76(12,25) dentre êles foram catalogados como otoescleróticos. Dêstes, 57 (7570) apresentavam casos em família de duros de ouvido ou surdos. Os casos de duros de ouvido ou surdos em família foram assim classificados:

Irmãos ....................................... 21 casos
Pais ......................................... 7 casos
Filhos ....................................... 1 caso
Colaterais .................................... 4casos
Pais e irmãos ................................. 10 casos
Pais e avós ................................... 6 casos
Pais e colaterais .............................. 2 casos
Pais, irmãos, avós e colaterais ................. 6 casos

FIG. 82 - Sofia N., 22 anos. H. P. C. há dois anos. Zoadas. Colateral surdo progressivo. M. T.. mancha de Schwartze bilateral. T. E. livres. Frédéric Federici negativo bilateral. Gellé (1.024 d.v.) indiferente bilateral.

Essas condições estatísticas, guardadas suas devidas proporções, vêm provar a existência da otoesclerose em nosso meio. Não consideramos a nacionalidade por acharmos a mesma de pouco valor em nossos casos, pois grande número dos mesmos apresentava cruzamento de muitas nacionalidades. Todos, sem exceção, pertenciam à raça branca.

Estabelecido o diagnóstico clínico da otoesclerose, o que não é difícil, evitamos que êsses pacientes permaneçam em nossos consultórios com tratamentos desobstrutivos ineficazes para o caso, às vezes mesmo nocivos. E' claro, entretanto, que poderão coexistir dois processos etiológicos diferentes em um mesmo paciente: a otoesclerose associada à lesão de tipo catarral. Ambas essas entidades nosológicas poderão exteriorizar uma hipoacúsia qualitativa e quantitativa semelhante, mas a inspeção dos segmentos visíveis do ouvido estabelecerá, com rigor, o diagnóstico diferencial.

A acumetria na otoesclerose assume, capital importância, pois depende da mesma o diagnóstico de seus diferentes tipos clínicos, a verificação da perda de audição qualitativa e quantitativa, o contrôle da eficiência de um tratamento instituído, si se trata ou não de caso indicado para submeter-se aos diferentes tratamentos cirúrgicos propostos ultimamente ou, por último, si existe possibilidade de uso de um aparelho auxiliar do surdo e qual o tipo de aparelho mais adequado ao caso. Boa parte dêsses requisitos é fornecida pela audiometria, acrescido ainda pelo fato que o audiogramas constitue uma verdadeira fotografia qualitativa e quantitativa do estado atual da audição do "paciente, proporcionando, também, sob certos aspectos, verdadeiras curvas audiométricas típicas de um ou outro estádio ou tipo clínico da otoesclerose. Apesar dos fócos de otoesclerose disseminarem-se por todo o osso temporal, localizando-se, às vezes, em zonas clinicamente "mudas", verdadeiros achados anátomo-patológicos, existem alguns tipos clínicos bem individualizados. E' de ERRECART,(39) a seguinte classificação:

"1.°) A síndrome de anquilose estapédio-vestibular (Politzer, Siebenmann), que é a protótipo da otoesclerose e mais comum na prática diária, pois é observada em 80' b dos casos (Escat).

"2.°) A síndrome coclear, descrita por Manasse, quasi excepcional, tanto assim que é comprovada, segundo Escat, sómente em 3 a 5% dos doentes. Nesta variedade clínica os sintomas de atrofia coclear são os predominantes no quadro patológico, isto é, os que se verificam na última fase da evolução do tipo anterior.

"3.º) A síndrome mista de Lermoyez que se encontra em mais ou menos 10 a 15% dos casos (Escat). Nesta fôrma clínica obtem-se uma curva audiométrico que corresponde a uma perda do poder auditivo por lesões dos aparelhos de transmissão e de percepção. Isto significa que a hipoacusía é provocada pela anquilose estapédio-vestibular associada a lesões cocleares".

Os 20 casos citados a seguir, escolhidos entre todo o material util, constituem os mais demonstrativos. Os 12 primeiros apresentam características clínicas mais encontradiças, com fórmula acumétrica de tipo clássico de condução e servem para demonstrar, com grande nitidez, um tipo de curva audiométrica para nós característico dos casos iniciais ou não complicados de otoesclerose. Seguem-se dois casos, provávelmente dependentes do tipo clínico misto, com associação da hipoacusía de condução à de percepção e, finalmente, uma série de audiogramas de pacientes para demonstrar a incidência familiar dessa terrível hipoacúsia crônica progressiva (audiogramas de irmão e irmã, de 2 irmãs e, por último, de irmã e dois irmãos).

Afim de evitarmos repetições cansativas, pois as histórias dêsses pacientes são muito semelhantes, não descreveremos em detalhe as observações.

FIG. 83 - A. C. L., 30 anos. S. P. C. há 10 anos. Zoadas. Pai e duas tias paternas surdas desde a mocidade. M. T. roseas. T. E. livres. Frédéric Federici negativo bilateral. Gellé (266 d. v. ) negativo bilateral.

Entretanto, todos os segmentos visíveis do aparelho auditivo foram examinados detalhadamente, constatando-se a permeabilidade tubária completa, sem exceção em todos êles, pesquisando-se a mobilidade da membrana timpânica ao Siegle, inspecionando-se rigorosamente a membrana timpânica (todos apresentavam membranas sem qualquer sinal de, processo supurativo anterior), alguns com mancha rosea de Schwartze ou grande transparência característica. De um modo geral o aspecto e colorido dessas membranas não se poderia desejar de mais lindo, como sóe acontecer na otoesclerose. Em seguida procuramos determinar as características físicas da função auditiva, fazendo ''uma acumetria rigorosa. Exame pela voz cochichada ou pela voz falada. Audibilidade de uma série completa de diapasões, desde 32 d.v. até 4.096 d.v., visando sempre determinar o limite inferior do campo auditivo. Em alguns casos a pesquisa do limite superior foi completada pelo Galton. Sistematicamente executamos as três provas clássicas: Rinne (128, 256 d.v.), Weber (64, 128 e 256 d.v.) e Schwabach (256 d.v.). Sistematicamente, também, pesquizamos as provas indagadoras da anquilose estapédio-vestibular, provas de Lucae-galé e Frédéric Federici, bem como, em alguns casos, o sintoma da paracusia a distância pela prova de Bonnier. Desejamos chamar a atenção que, em bom número de casos, a prova de Gellé foi pesquisada, usando-se como fonte sonora o transmissor ósseo do audiometros, em mais de uma frequência, geralmente uma grave, média e aguda.

Podemos assegurar que, clinicamente, à luz dos conhecimentos modernos, o diagnóstico dêsses 20 casos foi o mais rigoroso possível. A história, a ocorrência familiar, a negatividade de processos flogísticos, as zoadas, a paracusia de Willis, a evolução, a idade e sexo, a inspeção das partes visíveis, a acumetria com as diferentes provas, verdadeiros testes clássicos, tudo isso finalisou no diagnóstico clínico de otoesclerose. Portanto, os audiogramas seguintes, dêsses 20 pacientes otoescleróticos, poderão ser considerados como típicos dessa afecção.

FIG. 84 - Luiza C., 22 anos. H. P. C. há 4 anos. Zoadas. Pai e avó materna surdas já na mocidade. M. T. róseas e atróficas. T. E. livres. Frédéric Federici negativo bilateral. Gellé (256 d.v.) positivo bilateral.



FIG. 85 - Armando C., 34 anos. H. P. C. há 6 anos. Zoadas. Dois tios paternos surdos progressivos. M. T. leitosas, aspiradas, imobilidade ossicular ao Siegle. T. E. sopro seco, ligeiramente pergaminhado. Gellé (256 d. v. ) e Frédéric Federici negativos bilateralmente.



FIG. 86 - Lourdes P., 25 anos. H. P. C. há 8 anos. Zoadas. Avó materna, mãe e duas irmãs mais velhas surdas progressivas. M. T. normais T. E. livres. Frédérie Federiei negativo bilateral. Gellé (256 d.v.) negativo à direita e positivo à esquerda.



FIG. 87 - Milletti A., 29 anos. H. P. C. há anos. Zoadas. Mães surda desde a mocidade, após gravidez e irmão mais moço duro de ouvido. M. T. opacas, T.E. livres. Frédéric Federici e Gellé (256 dv) negativos em ambos os lados.



FIG. 88 - Nela T., 38 anos. H. P. C. há 10 anos. Zoadas no ouvido direito, Mãe é surda desde - M. T. opacas. T. E. livres. Gellé (256 d.v.) indiferente bilateral.



FIG. 89 - Cesira B., 31 anos. H. P. C. há 7 anos, com início durando a gestação do primeiro filho. Nega zoadas. Avó materna e mãe surdas desde a idade de 30 anos. M. T . róseas com mancha de Schwartze à direita. T. E. livres. Frédéríc Federici e Gellé (256 d. v.) negativos à direita e indiferentes à esquerda.



FIG. 90 - Arnaldo S. P., 20 anos. H. P. C. há 7 anos. Zoadas. Irmã mais moça (fig. 91) dura dos ouvidos. Todos 4 irmãos são míopes. M. T. normais. T. E. livres. Frédérie Federei negativo bilateral.

Essa série de 12 pacientes representa, sem dúvida, um conjunto de casos dos mais típicos de surdez progressiva crônica de tipo otossclerótico. Os audiogramas, excluirias pequenas características próprias de cada caso particular, apresentam curvas quasi que uniformes: diminuição da percepção sonora em tôda a escala tonal, acentuada para as frequências graves e médias, discreta para as frequências agudas, às vezes com esboço de queda para os tons mais agudos (8.192 dm.). A condução óssea conserva-se em limites normais, ou discretamente acima da média normal, sendo que em certos casos verifica-se início de perda ao nível das frequências agudas. Devemos assinalar que quando existe queda na transmissão óssea para o limite alto, a mesma focaliza-se, pelo menos inicialmente, ao redor de 4.096 dm. Apesar dessa série ser constituída de casos com doença estabelecida ainda recentemente, o mais antigo provavelmente há 10 anos, essa diminuição da percepção através do osso, centralizada inicialmente ao redor de 4.096 d.v., talvez represente á evolução e extensão do fóco principal de otoesclerose, localizado no ângulo cócleo-estapédio-vestibular, começando a comprometer a espira basal coclear e, portanto, a zona de recepção de muitas frequências agudas na membrana basilar, especialmente 4.096 d.v. e proximidades.

FIG. 91 - Aureslinda S. P., 18 anos. H. P. C. há 4 anos. 90) duro dos ouvidos. M. T. atróficas, transparentes. T. Federici negativo bilateral. Zoadas. Irmão (fig. E. livres. Frédéric



FIG. 92 - Benedito T. G., 29 anos. H. P. C. há 4 meses. Zoadas no ouvida esquerdo. Tio-avô materno e tio-materno duros de ouvido desde a mocidade. Um irmão (fig. 93) e uma irmã (fig. 94) duros dos ouvidos. M. T. normais. T. E. livres.

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