Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 2  - Março - Junho - (6º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 179 a 215

AUDIOMETRIA CLINICA (*) - OS AUDIOGRAMAS NOS TRÊS TIPOS CLÁSSICOS DE HIPOACUSIA: CONDUÇÃO, PERCEPÇÃO E MISTA 1

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (**)

Algumas caracieristicas dos audiogramas nas principais afecções do aparelho auditivo

O diagnóstico de uma hipoacusia só poderá ser estabelecido determinando-se, por meio de processos e instrumental os mais diversos, algumas das características físicas da função auditiva. Por mais aprimorados e evoluídos que sejam êsses processos, nenhum deles forneceu, até hoje, nada mais que o grau de capacidade auditiva, sob os pontos de vista quantitativo e qualitativo, deixando de indicar, com certa precisão, qual o processo etiológico em jogo. Os diferentes processos acumétricos localisam o "deficit" funcional neste ou aquele segmento do aparelho auditivo, si comprometendo as vias de condução, o órgão de percepção ou ambos, a sua intensidade, mas não indicam, com precisão, qual a lesão causadora. O estudo clínico sistemático de grande número de casos, alguns deles comprovados por exames minuciosos post-mortem, material êsse que vem sendo acumulado por gerações e gerações de otologistas, veiu provar que um bom número de afecções do aparelho auditivo acarreta uma perda funcional que reproduz quasi sempre fórmulas acumétricas parecidas e que são consideradas como uma das características dessas diferentes afecções. Assim, poderemos ter lesões que alteram profundamente a transmissão sonora pela condução aérea, conservando íntegra a transmissão através do osso, ao lado de outras que comprometem ambas as vias de transmissão. Mesmo assim, entretanto, essas simples fórmulas acumétricas não poderão ser consideradas como típicas desta ou daquela afecção, pois, contempóraneamente, entidades nosológicas as mais diversas são capazes d,e exteriorizarem o mesmo tipo de hipoacusia.

No exame de um hipoacúsico, por conseguinte, devemos jogar com outros fatores que nos auxiliem, na medida do possível, a determinação do grau de surdez do paciente e da causa etiológica provável. JONES e KNUDSEN (14) classificam êsses fatores em três grupos: 1) a história do paciente; 2) a inspeção direta dos segmentos visíveis do ouvido, nariz e garganta; 3) a determinação das condições das partes invisíveis.

A história detalhada do paciente (queixa e duração, história pregressa da moléstia atual, antecedentes pessoais e de família), constitue um grande auxiliar e, às vezes, assume importância capital para o diagnóstico da lesão causal. Apesar de raros pacientes abrirem-se como deviam com o especialista, assegurando ao mesmo, com detalhes, cronologicamente, toda o evoluir de sua hipoacusia, precisando seu início, si progressiva ou não, com zoadas ou não, as caracteristicas dessa última, si existe passado otológico inflamatório, o especialista, formulando perguntas precisas e accessíveis, na maioria dos casos já vai somando elementos valiosos para a construção de um diagnóstico causal próximo à realidade, estabelecendo, portanto, um prognóstico com mais certeza. As hipoacusias progressivas crônicas com um traço familiar, de tipo otoesclerótico, são diagnosticadas quasi sempre pela história pregressa e antecedentes familiares. A classificação etiológica de uma zoada impertinente e persistente é feita, em bom número de casos, em uma simples anamnese, levando-se em consideração suas características acústicas e comportamento em relação aos ambientes com ruído ou silenciosos.

A inspeção direta dos segmentos visíveis do ouvido, nariz e garganta, auxiliada também pelos raios X, é imprescindível em todo o exame especialisado, podendo indicar alterações orgânicas nos diferentes segmentos do aparelho auditivo, como, pela sua negatividade, confirmar o diagnóstico etiológico de determinada hipoacusia.

A determinação das condições das partes invisíveis (no presente estudo interessa somente a função auditiva), baseada em testes que interrogam a função auditiva, Constitue, indiscutivelmente, o verdadeiro e mais completo processo de diagnóstico do grau e qualidade de uma hipoacusia.

Por mais que tenha evoluído a técnica dá acumetria, desde seus primórdios nos últimos cinquenta anos do século passado até à moderna audiometria, é de regra ainda entre os otologistas a aplicação da divisão clássica da hipoacusias em três tipos funcionais: de condução, percepção e mista. O interrogatório das duas vias de transmissão sonora - aérea e óssea - obriga sempre a classificar as diferentes hipoacusias, devidas às causas as mais diversas, dentro daqueles três tipos clássicos. Constitue, pois, uma conduta clássica, util e muito prática, principalmente quando usamos uma simples série de diapasões. Acrescentamos mais, essa classificação funcional clássica é ainda insubstituível.

Entretanto, as características físicas de cada um dêsses três tipos clássicos de hipoacusía sofreram alguma alteração. E nesse capítulo, sem dúvida alguma, os audiometros concorreram, como acumetros de maior precisão, para essa verdadeira revisão nos sinais clássicos dêsses três tipos de hipoacusía: de transmissão, percepção e mista. Os audiogramas demonstram que para 'nenhum dos tipos clássicos existem fórmulas rígidas, com características bem nítidas. Tudo depende, parece-nos, da etiologia em cena. De outro lado, no entanto, é bem verdadeiro que certas afecções do aparelho auditivo reproduzem fórmulas audiométrica semelhantes, de acôrdo com o período e intensidade da doença, fornecendo-nos audiogramas mais ou menos típicos.
As três figuras seguintes (figs. 50, 51 e 52), baseadas nas idéias e esquemas de JONES e KNUDSEN (14), indicando a perda de audição,em db. e não a percentagem da mesma como querem aqueles autores, representam os audiogramas ideais dos três tipos clássicos de hipoacusía. A sua fácil interpretação abre-nos as portas na elucidação de todos os outros diferentes Exames audiométrico.

Com a figura 50 temos a representação de um audiograma ideal de um paciente com "hipoacusía de tipo condução". Não se observa diminuição da transmissão óssea, conservando-se a mesma paralela à linha zero, normal, para todas as frequências examinadas. Por conseguinte, o aparelho de recepção coclear encontra-se livre. A perda de audição pela transmissão aérea é acentuada para as frequências graves, diminuindo gradativamente até alcançar nível próximo ao normal nas frequências agudas. Da simples interpretação dêsse gráfico já vamos lendo alguns dos elementos característicos da fórmula clássica de hipoacusía de condução: elevação do limite inferior, condução ossea conservada dentro de limites normais ou aumentada (Schwabach), condução óssea predominando sôbre a aérea (Rinne negativo), pelo menos para as frequências graves e médias.

Com a figura 51 temos a representação de um audiograma ideal de um paciente com "hipoacusía de tipo percepção". Ambas as curvas, de condução aérea e óssea, são paralelas e sofrem uma queda contínua dos sons graves para os agudos, acentuando-se cada vez mais quanto mais próximo do limite alto. Quer seja o som transmitido através do ar ou do osso, o mesmo encontra-se materialmente diminuido em intensidade, pois a lesão é no aparelho coclear de recepção. Aí poderemos ler, facilmente, a fórmula clássica da hipoacusia de percepção: transmissão aérea predominando sôbre a óssea (Rinne positivo patológico), condução óssea intensamente diminuida (Schwabach encurtado), abaixamento do limite superior do campo auditivo com conservação do limite inferior.

FIG. 50 - Hipoacúsia de condução. A linha em traços representa a condução óssea e a linha cheia representa a condução aérea.



FIG. 51 - Hipoacusía de percepção. A linha em traços representa a condução óssea e a linha cheia representa a condução aérea.



FIG. 52 - Hipoacusía de tipo misto. A linha em traços representa a condução óssea e a linha cheia a condução aérea

Finalmente, com a fig. 52 temos a representação de um audiograma ideal de um paciente com "hipoacusia de tipo misto". Diminuição da percepção das frequências graves e agudas com bôa audibilidade das frequências da zona média. A transmissão óssea, conservada no normal ou próxima ao normal para as frequências graves e médias, diminue acentuadamente nas frequências agudas, aproximando-se da curva de transmissão aérea. Observa-se, também, elevação do limite inferior e abaixamento do limite superior do campo auditivo. Talvez nesse tipo de hipoacusía - tipo misto clássico - o exame audiométrico é soberano sôbre todos os outros processos acumétricos, fornecendo-nos um estudo mais dilatado da capacidade da transmissão óssea, indicando-nos um prognóstico mais seguro. Por exemplo: com o exame da transmissão óssea pela série de diapasões comumente empregada (até 512 d.v.), registraríamos uma bôa condução óssea, predominando sôbre a aérea (Rinne negativo), o que falsearia, até certo ponto, o nosso diagnóstico, pois, na realidade, ao nível das frequências agudas a transmissão óssea apresenta um encurtamento acentuado, paralelo à transmissão aérea, indicando um certo sofrimento do aparelho de percepção.

Estudaremos a seguir os audiogramas nos três tipos clássicos de hipoacusía, considerando, separadamente, suas prováveis características e enumerando, também, alguns audiogramas mais típicos das principais afecções do aparelho auditivo humano. Para tanto, como afirmamos linhas atrás, lançaremos mão de material original, pacientemente colecionado e classificado, sendo aproveitadas sómente as observações necessárias para demonstração, resumidas também ao mínimo imprescindível.

HIPOACUSIAS DE TIPO CONDUÇÃO

A hipoacusía de tipo condução caracterisa-se, de acôrdo com a fórmula clássica, pelo seguinte: diminuição da percepção dos sons graves com conservação da percepção dos agudos, elevação do limite inferior do campo auditivo pela via aérea, com conservação do limite superior, Rinne negativo, Weber lateralisado para o lado surdo ou para o lado mais surdo quando de lesões bilaterais, condução óssea conservada ou aumentada (Schwabach). Reste conceito há bons anos vem sendo remodelado, alterando-se a interpretação de algumas de suas características. Mesmo antes da introdução da audiometria na prática corrente, alguns abalisados estudiosos (BEZOLD e GRADENIGO - cit. 33), entre outros, já consideravam boas exceções à regra clássica. Tanto nas obstruções mecânicas do conduto auditivo externo, como na impermeabilidade tubária ou, mesmo, nos processos flogísticos do ouvido médio, já haviam observado uma acentuada diminuição na percepção dos sons agudos por via aérea, com evidente alteração do limite superior do campo auditivo. Tanto a experimentação como a clínica provaram sobejamente êsse comportamento na percepção dos sons agudos em casos de processos patológicos que comprometiam a fundo o aparelho de transmissão, sem alterar, diretamente, o órgão de percepção. Nesse capítulo a moderna audiometria veiu consubstanciar e demonstrar com nitidez essa perturbação na percepção dos sons agudos, introduzindo novos elementos ao conceito da fórmula acumétrica clássica da hipoacusía de condução.

POLITZER (cit. 4), para quem os modernos audiometros eram desconhecidos, afirmou em 1871 que, como resultado das experiências em cadáveres, nas lesões obstrutivas do aparelho de condução, os sons agudos são ouvidos melhor que, os sons graves. Como diz BUNCH (4), essa afirmativa é, aparentemente, sem ambiguidade, mas o leitor notará que, POLITZER não afirmou que as lesões do aparelho de condução não produzem diminuição da percepção dos sons agudos.

BEZOLD (cit. 33) observara que, em casos raros de otite média aguda, a acumetria evidenciava a participação simultânea do aparelho de percepção, com modificação do Weber que não mais lateralisava-se para o lado doente, com Rinne positivo e com diminuição da percepção dos sons agudos.

Pela mesma ocasião GRADENIGO (cit. 33), considerando a perda funcional na otite média aguda, afirmava que a mesma depende da gravidade da doença ou do período de sua evolução. No início do processo inflamatório do ouvido médio, a audição não se encontra acentuadamente diminuída, predominando a dor e congestão da mucosa timpânica. Seguindo-se a exudação serosa ou sero-purulenta, aumenta o obstáculo à transmissão sonora, acentuando-se então a hipoacusía. Quando a gravidade do processo faz participar o aparelho de percepção dos sons agudos, dizia o notável mestre italiano, a surdez poderá se tornar completa.

De um modo geral, os citados mestre da otologia, apesar de considerarem a questão sob um ângulo de vista especial, casos de otite média aguda, estabeleceram certas exceções ao conceito clássico da fórmula acumétrico nas hipoacusía por obstrução do aparelho de transmissão. Não consideraram, entretanto, a possibilidade da generalização da conduta.

A orientação ideal, afim de estabelecer o tipo de alteração funcional dos diferentes segmentos do aparelho auditivo humano seria, talvez, a experimentação no próprio homem são. Entretanto, até hoje, foi impossível tal conduta na pratica. Continuamos ainda a colecionar nossos casos baseados em exames clínicos sistemáticos de grande número de pacientes, principalmente com inspeção perfeita das partes visíveis do aparelho auditivo humano ao lado de testes de audição bem conduzidos.

Valendo-se de material obtido nessas condições enumeradas, especialistas estudiosos no sedutor campo da otologia, principalmente nos Estados Unidos da América do Norte, procuraram estabelecer fórmulas acumetricas que caracterizassem as hipoacusía de condução. Todos êles, basearam-se, principalmente, nos resultados dos exames audiométrico. Alguns mesmo enumeram curvas audiométricas características dêste ou daquele tipo de obstrução. Como escreve o abalisado BUNCH (4), certos investigadores, com não muito grande experiência, clamam que o audiograma da condução aérea isolado é suficiente para um diagnóstico completo, o que poderá estar certo para os casos não complicados, enquanto a experiência demonstra que, algumas vezes, para chegar-se a um diagnóstico diferencial, tôdas as informações fornecidas pelos diferentes testes ao alcance poderão ser inadequadas.

No que diz respeito às curvas audiométrica das hipoacúsias de condução, numerosos e abalizado otologistas não concordam entre si. De nossa parte, após um bom número de exames audiométrico, chegamos à conclusão da impossibilidade da classificação dentro de um gráfico audiométrico de limites precisos. Parece-nos impossível conciliar em um gráfico audiométrico de limites precisos as variações qualitativas das diferentes hipoacúsias de condução dependentes das mais diferentes causas, tais como: de origem inflamatória, mecânica, traumática, metabólica, degenerativa, etc.

JONES e KNUDSEN (cit. 4), de quem reproduzimos, páginas atrás, os audiogramas ideais para os três tipos clássicos de hipoacúsias, estabelecem: "No tipo de condução pura a diminuição de acuidade pela condução aérea é maior para os sons de baixa frequência e a acuidade aumenta com frequência, tornando-se próxima ao normal para os sons de frequências muito altas".

Como veremos posteriormente, a afirmativa dêsses autores norte-americanos é vulnerável. As simples curvas audiométrica, anterior e posterior à retirada de volumosa rolha de cerumem, demonstram que uma lesão de, tipo obstrutivo puro, sem qualquer comprometimento flogístico do ouvido médio, é capaz de acarretar um "deficit" acentuado na percepção dos agudos.

SCHAMBAUGH (cit. 4) é mais preciso que os autores anteriorEs, mas mesmo assim, parece-nos, muito esquemático: "As lesões do ouvido médio comprometendo ambas as janelas produzem uma perda mais ou menos uniforme para todos os sons; as lesões que comprometem sómente a janela oval produzem uma perda acentuada para os sons baixos e pequena perda para os sons altos". Nessa exposição o Professor de Chicago não considera as obstruções do ouvido externo, não podendo, pois, a mesma ser considerada como fórmula quantitativa característica das hipoacúsias de condução.

As considerações de POHLMAN (cit. 4), colocadas em destaque no livro de BUNCH, constituem, a nosso ver, pelo menos quando consideramos condições patológicas do ouvido médio, a classificação de maior critério. Diz POHLMAN que a surdez de condução, sob o ponto de vista quantitativo, pode ser separada em dois tipos diferentes:

1) O aparelho de condução com função sobrecarregada com secreção ou pús. A curva da acuidade aérea, nesses casos, tende a tomar as características de uma surdez de percepção com relativamente maior perda para o limite superior agudo.

2) Casos com fixação do estribo, alcançando o máximo com perda funcional completa da cadeia ossicular. Quando o aparelho de percepção é normal, êsse tipo apresenta uma depressão quasi igual na transmissão sonora pelo ar, através de toda cadeia.

São textuais de POHLMAN (cit. 4) as seguintes palavras: "A descrição admitida de surdez de condução a qual baseia-se na maior perda na sensibilidade nas frequências graves do que no limite agudo da escala tonal, não pode ser confirmada... Foi reconhecido por gerações que a surdez de condução é acompanhada pela elevação do limite tonal inferior. O que não foi conhecido é que o limite tonal alto cai".

BUNCH (4), em sua recentíssima obra cita suas interessantes e práticas experiências, afim de determinar a perda funcional nos bloqueios do aparelho de transmissão, deduzindo possíveis conclusões clínicas. Inicialmente, em um estudante, pratica o exame audiométrico antes e após encher o conduto auditivo externo com água. O audiograma obtido com o conduto bloqueado pela massa líquida demonstra que as diferentes frequências não são ouvidas igualmente bem e que os sons graves são percebidos melhor que os agudos. Em 64 d.v. a perda é de 10 db. em cada ouvido, enquanto que em 4.096 d.v. é de 35 db. no ouvido direito e de 40 db. no esquerdo.

Em uma série de seis ouvidos, o mesmo autor executou o exame audiométrico antes e após obstrução do conduto auditivo externo com algodão sêco. Em ambos os ouvidos de um mesmo paciente o algodão sêco não produziu, praticamente, qualquer diminuição na percepção dos sons graves. Em todos êles, exceção feita provávelmente em um deles, observou-se -uma perda maior para os sons altos do que para os graves. Acentua BUNCH que as curvas não foram semelhantes.

Êsses mesmos pacientes foram submetidos a exame audiométrico antes e após bloquear seus condutos auditivos externos com mechas de algodão saturado com vaselina e. glicerina. Novamente êsse bloqueio produziu uma perda de audibilidade para toda escala tonal audível, com queda sensivelmente mais acentuada para os sons agudos que para os graves. Aqui, também, as diferentes curvas não foram exatamente iguais, umas demonstrando maior perda que outras, dependendo, é claro, da consistência e dimensão das mechas e da pressão das mesmas.

Interessante e dos mais demonstrativos é o caso de uma nossa paciente, portadora de cerumem unilateral, petrificado, com hipoacusía unilateral datando de oito anos (fig. 53).

Tal como nos pacientes de BUNCH (4), com o conduto bloqueado por algodão vaselinado, a rolha de cerumem de nossa paciente produziu uma diminuição na audibilidade para tôda escala tonal audível, mas de modo bem mais acentuado para as frequências a partir de 1.024 d.v., alcançando 75 db. em 8.192 d.v. Imediatamente logo após retirada em bloco da volumosa rolha de cerumem petrificado, sem qualquer outra manobra a não ser de enxugar suavemente o conduto, fizemos novo exame audiométrico e registramos a melhora surpreendente na audição da paciente, sensivelmente mais acentuada para as frequências graves e médias. Para as frequências 2.048, 4.096 e 8.192 d.v. as melhoras foram menos acentuadas, mas alcançaram, espectivamente, 40, 30 e 30 db. de intensidade. Devemos assinalar, no entanto, que para essas frequências agudas, após a retirada do cerumem, a paciente experimentou sensação de audição dolorosa e de, atordoamento, o que acontecia, também, à própria voz. Infelizmente não pudemos examina-la posteriormente, dias após, afim de classificar sua capacidade auditiva exata em U.E.

Possíveis conclusões clínicas do caso em estudo:

a) o audiograma dessa lesão (rolha de cerumem), de tipo obstrutivo puro, reproduzindo até certo ponto as experiências com mechas de algodão vaselinado ou bloqueio do conduto auditivo externo com água, demonstra uma queda generalisada na percepção de tôdas as frequências do campo auditivo exploradas, queda essa que se acentua para o limite alto da escala tonal;

b) o audiograma obtido imediatamente após remoção do bloqueio, antes de qualquer outra manobra (Valsalva, politzerisação), demonstrou uma melhora acentuada da acuidade auditiva para tôda escala tonal, com volta da mesma ao nível limiar normal exceto para as frequências agudas, a partir de 2.048 d.v. Duas hipóteses cabem aqui para explicar essa permanência de perda funcional em relação aos tons agudos: 1) devida à hiperestesia acústica experimentada pela paciente, verdadeira falta de acomodação por parte dos músculos do ouvido médio. (Fato semelhante já observamos em casos de paralisia facial periférica, controlados com exame audiométrico, com hiperestesia acústica e diminuição da percepção dos sons agudos, uni e homolateral em relação à paralisia, provavelmente por paralisia do músculo do estribo inervado pelo facial); 2) hipótese remota, de difícil comprovação, de uma lesão de tipo obstrutivo puro do, conduto auditivo externo, de longa permanência (8 anos), alterar o aparelho de percepção. Deixando de examinar essa paciente posteriormente, a intervalos regulares, perdemos uma bôa possibilidade de confirmar ou infirmar essa hipótese.

As malformações congênitas do conduto auditivo externo constituem material de apreciável valor para o estudo das alterações funcionais nas lesões de condução. Teoricamente as atresia congênitas isoladas do conduto auditivo externo executariam o tipo de lesão obstrutiva ideal, sem alterar o ouvido interno e nervo. Nesses casos, portanto, deveríamos, em um audiograma, registrar o grau de resistência à transmissão aérea produzida pela rolha congênita, bem como a função coclear íntegra através das vias crâneo-labiríntica e crâneo-tímpano-labiríntica. Tal audiograma deveria ser característico de uma lesão de tipo obstrutivo puro, indicando, com segurança, si de fato nas lesões de condução existe ou não perda da audição para os agudos.

FIG. 53 - Elvira P., 30 anos, há 8 anos, após lavar os ouvidos, ensurdeceu bruscamente a E. A hipoacusía era tal que, ocluíndo o ouvido oposto, nada mais ouvia. Autófona. Nega otalgia ou supuração anteriores. Rolha de cerumem em O.E., petrificada, que, após retirada em bloco média mais ou menos centímetro e meio. Após lavagem, verificamos a integridade da membrana timpânica. O exame da acuidade auditiva executado antes da lavagem demonstrou uma péssima capacidade auditiva à esquerda, com voz cochichada audível ad concham, audibilidade má para tôda a série de diapasões, principalmente e4 e c5, Rinne negativo. Weber lateralisado para êsse mesmo lado, condução óssea (256 d.v.) conservada. Em O.D. a audição conservava-se dentro de bom nível; voz cochichada além de dois metros (fonemas graves), audibilidade boa para tôda série de diapasões exceto para c5, Rinne positivo, condução óssea conservada, lateralisado francamente para o lado oposto. Atacando agora o que nos interessa, reproduzimos aqui os audiogramas obtidos antes e após retirada do cerumem. Para ficar bem demonstrativo assinalamos no gráfico sòmente as curvas audiométrica pela via aérea e do lado esquerdo, obtidas antes e após lavagem, lado em que a obstrução era notável, em que a hipoacusía era acentuadíssima e em que as melhoras imediatas foram surpreendentes.

Infelizmente tal não se dá. As malformações congênitas do ouvido geralmente são associadas, comprometendo mais de um segmento do aparelho auditivo. Nossos meios semiológicos, inclusive o exame radiográfico, são incapazes de diagnosticar lesões mínimas ou mesmo grosseiras do ouvido médio e interno e, quando nos afirmam de sua integridade anatômica, não fornecem garantia quanto ao seu grau funcional. Não poderemos afirmar, com segurança, si o "deficit" de audição de tipo condução indicado em um audiograma em caso de atresia congênita do conduto auditivo externo, corra por conta sómente dêsse obstáculo congênito do conduto ou si, concomitantemente, devido a alterações na cadeia ossicular, sua anquilose ou ausência congênita de um ou do conjunto dos ossículos, ou mesmo à alterações de tipo otoesclerótico ao nível do nicho da janela oval. Ainda mais, determinada a existência do ouvido médio com todos os seus componentes e da cápsula labiríntica, baseados principalmente no estudo radiográfico, subsiste ainda a grande possibilidade de lesões cocleares, ausência, atrofia ou degeneração das estruturas de sustentação ou do nervo-epitélio, ao lado, também, de lesões do nervo, vias centrais e centros corticais.

Por conseguinte, muito cuidado deverá ter o especialista em assegurar ao cirurgião plástico ou aos responsáveis pelo paciente, da capacidade auditiva em caso de malformação do conduto auditivo externo e da possibilidade do restabelecimento da função ou grande melhoria após remoção cirúrgica da rolha congênita do conduto, às vezes simples diafragma membranoso do meato auditivo externo.
Si, à luz dêsses ensinamentos e raciocínios, não podemos afirmar com aquela segurança tão necessária sôbre o prognóstico da função auditiva de um dismórfico congênito, baseados no exame acumétrico inclusive o audiométrico, não deixamos, também, de aconselhar, entusiasticamente, a intervenção plástica, não sómente com o fim de tentar restabelecer, pelo menos em parte, o desvio funcional, como, principalmente, de corrigir um defeito morfológico que afasta êsses pequenos pacientes, às vezes já bem cedo, do convívio de seus companheiros pelo simples fato de não quererem expor sua displasia do pavilhão auricular com conduto atresiado a um possível olhar mais curioso.

Tivemos a felicidade de estudar audiométricamente quatro dêsses pacientes, com atresia congênita do conduto auditivo externo associada à malformações do pavilhão auricular. Essa oportunidade devemos a um dos mais distintos cirurgiões plásticos de S. Paulo. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com as seguintes, idades: 6, 7, 7 e 13 anos. Em três a atresia comprometia somente um lado e em um era bilateral. A conduta durante o exame audiométrico foi ótima nos três pequenos com atresia unilateral e regular naquele com malformação bilateral, verdadeiro surdo-mudo aos 7 anos de idade. Portanto, pelo menos em três deles, os audiogramas merecem considerações.

A não ser os sete casos publicados por BUNCH (4) em sua atualizada obra, nada mais conhecemos a respeito. Temos a impressão que êsses são os estudos audiométrico executados em maior número de casos, pelo menos publicados. Queremos salientar, também, que nos casos de BUNCH as idades dos pacientes eram as seguintes: 7, 12, 15, 17, 23 e 28 anos. Dêsses, somente em um deles o exame audiométrico foi executado antes e após intervenção cirúrgica (mastoidectomia radical com enxerto da pele, afim de manter aberto o conduto auditivo externo).

De nosso lado reexaminamos dois pacientes: um, quatro meses após intervenção plástica para permeabilisar o conduto e, outro, com atresia congênita bilateral, surdo-mudo, após dois meses da operação de Veintamillas em ambos os lados.

O audiograma (fig. 54) indica uma perda funcional do lado atresiado bem acentuada, principalmente no limite alto. A condução óssea encontra-se conservada, mas abaixo do limiar do normal à E. O que tem de mais interessante, parece-nos, é a diminuição da percepção de todos os sons no lado não obstruido, lado D, acentuando-se em 8.192 d.v., onde alcança 45 db. de intensidade. Teremos dêsse lado não atre siado alterações do aparelho de transmissão? Contemporaneamente, não existirão lesões idênticas no lado obstruido, por simples diafragma membranoso do meato auditivo externo, lesões essas que evitariam qualquer ganho funcional post-operatório? São perguntas por responder. Interessante é notar que caso quasi que idêntico aparece na série de BUNCH (4). Afirma o mesmo que essas questões permanecerão sem resposta. até que se esclareça a função exata dessas diferentes estruturas do aparelho de transmissão sonora.

FIG. 54 - Fausto de P., 6 anos. Microtia e displasia do pavilhão auricular esquerdo, com atresia do conduto. Do lado oposto conduto e membrana timpânica íntegros. Orelha de boxeur. À direita ouvia relativamente bem tôda série de diapasões. Do lado E., atresiado, conseguia ouvir também tôda série, mas à forte intensidade. Rinne positivo bilateral (128, 256 d.v.), Weber (256 d.v.) lateralisado ora de um lado, ora de outro, conforme a região do craneo. Frédéric Federic positivo bilateral. Schwabach diminuido a E.

Mais felizes que o mestre de St. Louis, conseguimos novo audiograma dêsse nosso paciente 4 meses após a intervenção plástica sôbre seu ouvido esquerdo, visando remover a pele que obturava o meato auditivo externo e, corrigir a displasia do pavilhão auricular.

Como poderemos verificar no audiograma (fig. 55) o ganho funcional foi de pequena intensidade e exclusivamenté limitado às frequências agudas, não ultrapassando, no máximo, de 20 db. em 4.096 d.v.

Verifica-se, pelo audiograma de Wilson T. (fig. 56), do lado atresiado, uma perda por igual em todo campo auditivo, com conservação da condução óssea. Não observamos aqui, comprometimento acentuado dos sons agudos. Do lado não obstruído, entretanto, podemos apreciar um "deficit" na audibilidade dos sons graves, com conservação do limite superior próximo ao nível normal. Na apreciação dêsse audiograma devemos levar em consideração a pouca idade do paciente, seu- relativo atrazo mental, dificultando a obtenção de uma curva real, principalmente ao nível dos sons graves. Devemos assinalar que, ainda nesse paciente, o exame audiométrico foi soberano, não sómente por registrar a capacidade auditiva real do lado atresiado, como por deixar entrever a possibilidade de outras lesões de condução associadas.

FIG. 55 - Fausto de P., 6 anos. Audiograma da transmissão aérea, lado esquerdo sòmente. A linha cheia representa a perda funcional antes da intervenção plástica, e a linha pontilhada 4 meses após a mesma

O exame audiométrico de Vasco da C. L. (fig. 57) é pràticamente idêntico ao exame anterior. A perda de audição do lado obstruido é uniforme através da escala tonal audível sem queda acentuada dos sons agudos. O lado não obstruido encontra-se dentro de limites normais. Trata-se, de um caso, de acôrdo com o exame audiométrico, com boas perspectivas para uma melhoria funcional após a remoção da membrana cutânea do meato auditivo externo. Nada faz supor que exista concomitantemente outras lesões de obstrução ou percepção. José V. R., de acôrdo com o audiograma (fig. 58), é um caso mau. Além da obstrução congênita bilateral dos condutos, é mais do que provável que as estruturas nervosas de recepção ou as vias centrais encontram-se degeneradas. Tratando-se de um surdo-mudo congênito, as marcas do audiograma são bem imprecisas, representando somente a que diferentes níveis de intensidade a mímica facial ou a maior atenção do pequeno paciente nos dava a entender de que ouvia. A transmissão óssea só revelou percepção das vibrações tactís das frequências mais graves.

Após 2 meses de operado, segundo a técnica preconizada por Veintemillas, o distinto cirurgião plástico que exEcutou a intervenção solicitou segundo exame audiométrico para termos de comparação.

FIG. 56 - Wilson T., 7 anos. Poliúria com atresia em funil do conduto auditivo externo direito. Audibilidade má para toda a série de diapasões no lado atresiado. Rinne negativo a D. e Weber lateralisado (256 d.v.) para êsse mesmo lado atresiado. Do lado oposto, ouvido externo e tímpano normais, audição conservada dentro de limite normal.



FIG. 57 - Vasco da C. L., 13 anos. Anotia com atresia do conduto auditivo externo direito. Audibilidade má para tôda série de diapasões do lado atresiado. Rinne negativo em O.D., Weber (256 d. v.) indiferente. Frédéric Federic negativo em O.D., Schwabach (256 d.v.) discretamente aumentado em ambos os lados. Excitabilidade normal de ambos os vestíbulos à prova rotatória.

Nesse novo audiograma de José V. R. (fig. 59), registramos à E., baseados- nos mesmos elementos acima expostos, uma discrEta melhoria a atenção do paciente para os sons agudos. Devemos assinalar, também, que o resultado post-operatório tardio da tunilização cutânea trans-antral até a caixa, ficou mais perfeito do lado E. Além do mais, aplicamos o receptor telefônico do audiometros diretamente sôbre êsse néo-conduto. Trata-se de um pequeno que há anos deveria encontrar-se em uma escola de ensino adequado, afim de aprender o significado das cousas e a articulação das palavras. A operação plástica, além da remoção do "déficit" físico, seria um auxílio na reeducação funcional, por menor que fosse o ganho obtido.

FIG. 58 - José V. R., 7 anos. Microtia bilateral com atresia congênita bilateral do conduto auditivo externo. As radiografias em Schuller e Stenvers, bilaterais, demonstram a existência de condutos auditivos externos ósseos, condutos auditivos internos, ambas as mastóides pneumatizadas finamente, núcleos labirínticos bem visíveis, com vestíbulo, canais e cóclea. Entretanto, em vista da lesão congênita bilateral, o paciente, sob o ponto de vista social, é um surdo-mudo. Com a série de diapasões não despertamos qualquer atenção auditiva, a não ser pela transmissão óssea com os diapasões graves.



FIG. 59 - José V. R., 7 amos. Novo audiograma dois meses após a operação de Veintemillas, bilateral

A "síndrome de obstrução tubária" fornece bom material para estudo das alterações funcionais nas hipoacúsias de tipo condução. Nesse capítulo, também, a audiometria contribuiu de modo decidido para a precisão do diagnóstico, fornecendo limites mais amplos para o interrogatório da função auditiva, descobrindo precocemente, o "deficit" funcional consequente ao bloqueio contínuo e prolongado das trompas de Eustachio e suas consequências futuras possíveis.

KUNC, citado por ERRECART (34), classifica as perturbações tubárias em três variedades: passageiras, curáveis e permanentes. Enquanto as primeiras, simples processos inflamatórios passageiros, respondem bem à terapêutica antiinflamatória e descongestionante, as últimas, devidas a causas que obstroem total ou parcialmente, mas de modo permanente (ERRECART, 34) o orifício da trompa de Eustachio, conduzem o paciente a uma obstrução tubária crônica com sua consequente hipoacusia progressiva, geralmente irreversível. Segundo a descrição de ERRECART (34), nos pacientes dêsse grupo, a membrana timpânica normalmente elastica torna-se imóvel e atrofia-se; os ossículos, deslocados, permanecem definitivamente nessa posição (modificação anatômica e funcional da unidade acústica de Wolff), fenômeno perfeitamente verificável pela otoscopia.

Resta-nos a segunda variedade de KUNC, as obstruções tubárias curáveis. Enquadram-se aqui tôdas as causas mecânicas que perturbam a livre ventilação tubária e favorecem o depósito de secreções séticas ao nível do orifício faringêo da trompa e que se traduzem clinicamente por uma série d- sintomas bem característicos para o lado da função auditiva: modificação do aspecto otoscópico da membrana timpânica (retratação, modificação de seu colorido característico), zoadas, autofonia e hipoacusia de condução, sintomas êsses na ausência de qualquer sinal inflamatório visível. Das causas mecânicas que bloqueiam o orifício tubário naso-faringe destacam-se a hipertrofia das vegetações adenoides, hipertrofia da cauda dos cornetos inferiores, polipos volumosos, como as mais comuns e as formações tumorais do naso-faringe, sinéquias post-operatorias, paralisias velo-palatinas, como mais raras, além de muitas outras.

A hipertrofia de tecido adenoide nas vizinhanças da orla tubária acarreta alterações auditivas de tipo obstrutivo mecânico muito bem conhecidas e estudadas. Removida cirurgicamente a massa de tecido adenoide, antes que a mesma tenha ocasionado, pela sua longa permanência, lesões intra-timpânicas irreversíveis, a função auditiva tende a voltar ao normal na maioria das vezes. De outro lado, entretanto, si existirem folículos linfo-mesenquimatosos disseminados pela sub-mucosa da porção terminal das trompas, êsses, quando hipertrofiados, inacessíveis a qualquer técnica cirúrgica, condicionam uma obstrução tubária parcial ou total, continua, que irá originar uma hipoacusia muito característica, lentamente progressiva, de diagnóstico inicial às vezes impossível quando não se cogita sempre da possibilidade da sua existência. Êsse capítulo encontra-se na ordem do dia após os estudos de CROWE (24, 25 e 26), no Laboratório de Pesquizas Otológicas da Universidade de John Hopkins, de Baltimore.

Sob o ponto de vista acumétrica êsses estudos vieram demonstrar o valor inestimável dos exames audiométrico nas crianças em idade escolar, bem como a verdadeira supremacia que demonstra êsse moderno processo acumétrico sôbre todos os outros meios ao nosso alcance. Por exemplo: ao examinarmos uma criança que não se queixa de qualquer alteração para o lado de sua audição, com boa audibilidade para a voz conversada, mas que apresenta à inspeção uma retração da membrana timpânica e certa quantidade de tecido adenoide peritubario no naso faringe, a audiometria revelará, invariavelmente, segundo CROWE (24), uma alteração ou perda de audição para os tons do limite alto. Diz aquele autor de Baltimore que, si a obstrução tubária parcial responsável por essa diminuição da audição fôr de curta duração e a retração da membrana timpânica limitar-se à parte flácida, as únicas frequências atingidas serão aquelas bem acima da zona da conversa. Com obstrução tubária mais acentuada e retração da membrana timpânica extendendo-se ao quadrante anterior e, finalmente, a tôda a membrana, a audição para as frequências mais graves começará a claudicar. "Inicialmente a mucosa do ouvido médio congestiona-se devido à pobreza de arejamento, podendo observar-se no ouvido algumas bolhas de muco. Posteriormente, a hiperemia da mucosa do ouvido médio desaparece e é substituída por formação poliplóide ou mixomatosa difusa. A esta altura a criança apresenta notável dificuldade em ouvir, ou é classificada de inatentiva ou estúpida. Uma série de testes audiométrico feitos em crianças entre 7 c: 12 anos de idade demonstra que, a obstrução tubária parcial, jamais intensa o bastante para causar dôr ou para chamar a atenção para os ouvidos, compromete inicialmente os tons agudos e, posteriormente, produz uma queda progressiva para os tons do limite baixo. Isto é devido ao espessamento e formação de tecido cicatricial no ouvido médio, o qual mais. e mais interfere com a mobilidade da cadeia ossicular".

CROWE (25) convenceu-se, baseado em 16 anos de estudos, durante os quais executou os exames audiométrico, pelos diapasões e pela voz em cêrca de 15.000 pacientes, inclusive 3.000 crianças, de que muitas hipoacúsias progressivas do adulto iniciam-se na infância, período êsse sôbre o qual devemos centralizar as medidas profiláticas e terapêuticas da surdez.

E' de opinião aquele autor de que as vegetações adenoides recidivam em mais de 75% dos pequenos pacientes adeno-amigdalectomisados antes da puberdade, e que essa nova proliferação adenoide no naso-faringe perturba a ventilação tubária e conduz a um tipo de surdez indolor, insidioso, e progressivo. Diz CROWE que a explicação reside no fato de que o tecido linfóide faz parte integral da mucosa dessas regiões, sendo impossível sua remoção cirúrgica completa. "Não é o volume, mas a localisação do tecido linfóide que altera a audição".
CROWE (24) chama a atenção, entre outros, para os seguintes pontos:

a) A diminuição da acuidade auditiva para as frequências mais altas com boa audição para os tons baixos não indica sempre uma lesão orgânica irreparável do ouvido interno ou nervo;
b um acentuado encurtamento ou uma perda total da audição pela condução óssea para o diapasão 512 dv. originasse de uma obstrução parcial longa e continuada da trompa de Eustachio, e pode, muitas vezes, ser restituído ao normal;

c) a retração da membrana de Schrapnell em uma criança, mesmo quando os outros seguimentos da membrana timpânica aparecem normais, constitue um sinal de perigo da eminência de perda de audição, podendo ser consequente a uma obstrução parcial da trompa, necessitando-se, portanto, de pesquisar a causa.

São textuais de CROWE (25) as considerações seguintes: "Na infância, quando a hipoacusia encontra-se em início, todos os tipos de lesões dos ouvidas médio e interno, com possível exceção da otoesclerose, possuem um sintoma em comum, isto é, a audição encontra-se mais alterada para os tons altos que para os tons baixos. E certo que necessitamos rever nossas idéias a respeito da significação diagnóstica dos testes audiométrico nas crianças que apresentam hipoacusia mais acentuada para os tons agudos do que para os graves. Êste achado não indica sempre uma lesão do ouvido interno ou do nervo, mesmo si a audição por condução óssea encontrar-se, também, alterada".

Entre nosso material destacamos alguns casos ilustrativos. Um deles, raro mesmo pelo seu valor de demonstração, esclarece não só o tipo de curva audiométrica em obstrução tubária, como, também, a restituição da função auditiva quasi que completa já 14 dias após remoção do obstáculo no naso-faringe (volumosa massa de vegetação adenóide).

Em um segundo caso o audiograma faz supor tratar-se de hipoacusía de tipo CROWE, em paciente de 12 anos de idade, com características constitucionais de tendência a hipertrofia do tecido linfo-mesenquimal, operado e reoperado das amígdalas e vegetações adenoides, portador de fenômenos exudativos do ouvido médio consequentes à obstrução tubária parcial e prolongada.

Os dois últimos casos, todos adultos, são de bloqueio tubário unilateral antigo.

O audiograma de Armando G. D. (fig. 60) indica hipoacusía de condução bilateral, bem mais acentuada em O.E. As curvas audiométrica de ambos os ouvidos, diferentes quanto ao grau de hipoacusía, mas semelhantes quanto à forma das mas: diminuição da percepção das frequências graves, queda brusca ao nível de 8.192 dv. e melhor audibilidade para os seguintes tons: 1.024, 2.048 e 4.096 d.v. Condução óssea conservada, exceto um esboço de diminuição na percepção dos agudos.

Quatorze dias após ter sido operado das amígdalas e vegetações adenoides, o novo exame audiométrico (fig. 61), revelou melhoras surpreendentes, já previstas, pois a capacidade auditiva do paciente melhorara acentuadamente.

Êsse novo audiograma demonstra de modo inequívoco o restabelecimento do arejamento tubário. Nas frequências críticas da voz conversada (500 a 2.000 d.v.) a audição voltou a um nível praticamente normal. Em ambos os lados, entretanto, persistiu uma diminuição na percepção de 8.192 dv. Interessante é notar que, a êsse nível, as melhoras observadas foram mais acentuadas justamente do lado onde a trompa encontrava-se mais obstruída, lado esquerdo, onde verificou-se um ganho de 25 db., enquanto do lado menos hipoacúsico, lado direito, verificou-se uma melhora desprezível de 5 db., podendo ser considerada mesmo como uma simples oscilação fisiológica. Agora perguntamos: essa diminuição na audibilidade de 8.192 d.v. desaparecerá com o tempo, com a consolidação da cura, o que poderia ser respondido com novo exame audiométrico, após muitos meses, ou representará uma verdadeira marca característica na função auditiva consequente às obstruções tubárias parciais de longa permanência? Devemos lembrar que o paciente tinha 16 anos de idade. Após a melhoria resultante da intervenção cirúrgica permaneceu uma hipoacusia com as características audiométricas do tipo Crowe. Talvez seja um caso para a roentgen ou curieterapia do naco-faringe e adjacências.

FIG. 60 - Armando G. D., 16 anos. Amigdalite crônica bilateral e hipertrofia das vegetações adenoides. Queixa-se de hipoacusia bilateral, bem mais acentuada à esquerda. Retração da membrana timpânica bilateral, trompas bloqueadas, principalmente à esquerda. Rinne negativo, em O.E., Weber lateralisado para o lado mais surdo, limite inferior elevado, a E., para 64 dv. Condução óssea conservada.

Em resumo, o caso demonstra que sómente a audiometria poderá fornecer um estudo diagnóstico evolutivo e comparativo tão completo.

FIG. 61 - Armando G. D., 16 anos. Novo audiograma 14 dias após a retirada das amígdalas e adenoides



FIG. 62 - Gustavo R. V. D., 12 anos. Queixam-se seus parentes de que o pequeno é discretamente duro de ouvido. Passado inflamatório para o lado dos ouvidos carregado. Foi operado das amígdalas e adenoides já por duas vezes. À inspeção do naso-faringe demonstra a presença de pequenas massas de tecido adenoide no teto. Membranas timpânicas não perfuradas, retraídas, com aspiração da Schrapnell. Bloqueio tubário ao Valsava. Voz cochichada audível em ambos os lados, além de 3 metros. Ouve muito bem tôda série de diapasões desde 32 dv. até 4.096 dv. Rinne (128 e 256 d.v.) negativo bilateral. Weber indiferente. Frédéric Federic positivo bilateral. Condução óssea conservada.

O audiograma do pequeno Gustavo R. V. D. (fig. 62) demonstra que apesar de conservar boa audibilidade para a conversa, percebendo o cochicho além de 3 metros de distância em ambos os ouvidos, a partir de 4.096 dv. acentua-se a diminuição da percepção dos agudos, alcançando 40 db. de intensidade em 8.192 d.v. A lesão é de puro tipo obstrutivo, com conservação da condução óssea em relação a tôda a escala tonal audível. O exame clínico e a própria história do paciente indicam o efeito nefasto das obstruções tubárias parciais e contínuas, em terreno constitucional francamente linfo-mesenquimal, daí a necessidade de arejamentos cirúrgicos repetidos do naso-faringe, afim de impedir os processos exudativos de repetição do ouvido médio. Mesmo assim, nesse paciente, examinado durante um longo período de acalmia, o audiogramas indicou uma hipoacusia característica de Crowe, com acentuado comprometimento da percepção dos tons altos. Não registramos, no caso, comprometimento da condução óssea. Aliás, o Rinne foi francamente negativo com os diapasões graves (128 e,256 d.v.). Apesar de seus parentes acharem que o paciente dava impressão, às vezes, de certa dureza dos ouvidos, a boa audibilidade de tôda a série de diapasões (de 32 a 4.096 d.v.) impugnaria qualquer diagnóstico preciso de hipoacusía. Não procedemos o exame do limite alto pelo apito de Galton ou,pelo monocórido, mas duvidamos, pela falta de controle da intensidade nesses aparelhos, que diagnosticássemos com os mesmos uma hipoacusía para os tons altos de leve intensidade. Os audiometros que examinam em faixa mais ampla, são os aparelhos indicados. Mesmo assim, é indiscutível a precisão com que registramos, no caso em estudo, o "deficit" funcional para as frequências agudas. De outro lado, felizmente, tratava-se de um menino inteligente e cooperador.

Os dois casos seguintes, portadores de obstrução tubária predominantemente unilateral, demonstram como pode ser diverso o aspecto da curva audiométrico nessa condição patológica. Pela história, antecedentes, exame clínico especialisado, testes pelos diapasões, inclusive aqueles que demonstram a boa mobilidade da platina do estribo, ambos os pacientes eram portadores evidentes de obstrução tubária unilateral. Os audiogramas, entretanto, indicam curvas bem diferentes das anteriormente estudadas. Teríamos em joga, nesses casos, uma etiopatogenia diferente? A primeira paciente queixava-se de resfriados frequentes e com bloqueio evidente unilateral. O segundo paciente, apesar de notar hipoacusía sòmente há mais de um ano, com bloqueio tubário demonstrável, sofrera, há 18 anos, de supuração.

Em ambos os audiogramas (figs. 63 e 64), verifica-se comprometimento de tôdas as frequências, não se verificando queda brusca no limite agudo, mas, ao contrário, a presença de uma "ponta" ao nível de 2.048 dv. Esse verdadeiro afinamento, do ouvido hipoacúsico, para os tons centralizados ao redor de 2.048 d.v., veremos reproduzido em outros diferentes tipos de processos patológicos que alteram o mecanismo de condução sonora. Tanto nas hipoacúsias por processos supurativos crônicos do ouvido médio, com destruições extensas, como nos processos adesivos crônicos do ouvido médio, verificaremos, em bom número de casos, a maior audibilidade para essa determinada zona. Diz BUNCH (4) que essa elevação brusca e localisada da curva de audibilidade de um hipoacúsico não pode ser explicada pela simples inspeção das partes visíveis. Acentua aquele autor ser provável que o aparelho de condução sobrecarregado é "afinado" para vibrar Em ressonância ao nível dessa frequência.

FIG. 63 - Laura F., 36 anos. Há dois anos, após resfriado, zoadas, hipoacúsia e autofonia em O.E. Nega otalgia, supuração ou surdez familiar. Em O.E. membrana timpânica retraída, sem brilho, Schrapnell aspirada, trompa bloqueada. Em O.D. condições praticamente normais. Rinne (64, 128 e 256 d.v.) negativo em O.E. Weber (64, 128 e 256 d.v.) lateralisado para o lado hipoacúsico. Gellé positivo bilateral. Audibilidade conservada para tôda a série de diapasões, com elevação do limite inferior em O.E. para 64 d.v.

Apresentamos a seguir um caso de "otite média aguda supurada bilateral não complicada", post-gripal, com intensidade igual em ambos os ouvidos, portanto com caracteristicas funcionais praticamente idênticas em ambos os lados. Além do mais, escolhemos os audiogramas dêsse paciente por serem demonstrativos e por ter sido o mesmo reexaminado com intervalo de um mês e vinte dias após, sendo que o último audiograma foi obtido um mês após alta, com cura clínica consolidada.

FIG. 64 - Wagner A. C., 32 anos. Há pouco mais de um ano hipoacusía e zoada em O.D. Aos 14 anos otalgia e supuração em O.D. Nega casos de. surdez familiar. Membrana timpânica esquerda retraída, sem brilho, trompa parcialmente bloqueada. Membrana timpânica direita intensamente retraída, cabo martelo horizontalisado. Trompa bloqueada. Elevação do limite inferior em O.D. para 64 d.v. Rinne negativo bilateral. Weber lateralisado para O.D. Condução óssea conservada.

Inicialmente, devemos assinalar que contrariando a regra clássica, não verificamos no audiograma do. Durval P. S. (fig. 65), portador de hipoacusía por bloqueio do aparelho de condução, a elevação do limite inferior com conservação do limite superior. Deu-se exatamente o inverso. Os sons que mais sofreram foram os agudos, alcançando e m ambos os lados uma queda de 65 a 75 db. ao nível de 8.192 d.v. A elevação do limiar de audibilidade processou-se, em todo o nível da escala tonal, iniciando-se com 15 db. em 128 d.v. e acentuando-se bruscamente a partir de 4.096 d.v. Contemporaneamente, a condução óssea conservou-se em nível normal, predominando francamente sôbre a aérea (Rinne negativo bilateral quando pesquisado com os diapasões graves), sofrendo uma perda, no máximo, de 14 db., ao nível das frequências mais agudas.

FIG. 65 - Durval P. S., 34 anos. Otite média aguda supurada bilateral há 15 dias, post-gripal, zoadas intensas, paracentese por duas vezes à direita. Supuração abundante, pulsátil, bilateral, com perfuração anero-inferior à E. e posterior à D. Rinne (128 e 256 d.v.) negativo bilateral. Weber (256 d.v.) sem lateralisação, condução óssea conservada. Ouve regularmente bem tôda série de diapasões até c5.



FIG. 66 - Durval P. S., 34 anos. Audiograma obtido um mês após alta com cura clinica consolidada.

O audiogramas seguinte (fig. 66) não merece comentários, pois demonstra a restauração completa da função.

De uma maneira geral êsse audiogramas de um caso de otite média aguda bilateral não complicada reproduz, em suas características, os audiogramas de casos de bloqueio experimental (BUNCH, 4)) do conduto auditivo externo por diferentes substâncias: água, algodão sêco ou vaselinado. A qualidade do processo obstrutivo na otite média aguda supurada, secreção purulenta enchendo a caixa e mucosa túrgida, edemaciada, faz supor que, pelo menos em relação à queda brusca e acentuada ao nível do limite agudo com diminuição contemporânea da transmissão óssea, o mecanismo responsavel por êsse "déficit" funcional não seja devido ao simples obstáculo mecânico pelo pús e edema à transmissão sonora, tal como acontece com água, algodão vaselinado, bloqueando o conduto auditivo externo. O processo flogísticos do ouvido médio deve, forçosamente, influir no aparelho de percepção. Razões de ordem anatômica demonstram as íntimas relações de vizinhança e de irrigação existentes entre a parede interna do ouvido médio, especialmente na região do promontório e a primeira espira basal coclear.

SHAMBAUGH (cit. 10) demonstrou, em 1905, que a irrigação sanguínea da espira basal coclear comunica-se com os vasos da cápsula óssea e êsses, por sua vez, são ramos das artérias regionais que alimentam o ouvido médio. Portanto, como considera HULKA (10), a inflamação do promontório pode estender-se muito bem ao longo dos vasos e linfáticos, tão longe quanto até o ligamento espiral e estria vascular da espira basal coclear. Daí a possibilidade de uma inflamação aguda do ouvido médio originar uma diminuição da percepção dos sons agudos.

Essas anastomoses circulatórias também foram demonstradas por ALEXANDER, ao nível do promontório e por MANASSE ao nível do canal semi-circular externo.

A eletro-fisiologia coclear, principalmente depois da descoberta do efeito microfônico coclear, conhecido como fenômeno de Weber e Bray, verdadeiro instrumento de pesquisa otológica, demonstrou e a autópsia comprovou, em animais de laboratório, que: 1) o segmento basal da cóclea responde aos tons agudos e o segmento apical aos graves; 2) a deficiência do órgão de Corti na espira basal produz uma maior elevação do limiar para os tons agudos que para os graves (LUME, DAVIS e DERBYSHIRE - 35).

GUILD, CROWE, BUNCH e POLVOGT (36) tiveram ocasião de estudar histologicamente temporais de indivíduos cuja audição fôra examinada em vida, inclusive sob o ponto de vista audiométrico. Em diversos casos as lesões predominantes e objetivas eram de tipo condução. Nesses os audiogramas indicaram a predominância da queda de audibilidade para os sons agudos. Em quatro casos dêsses autores, em que eram evidentes lesões de condução, a diminuição da acuidade auditiva foi proporcionalmente maior para os tons médios e, agudos do que para os tons graves. Dizem aqueles autores que êsse achado não concorda com a opinião geralmente aceita sôbre as hipoacúsias por lesões do aparelho de condução. Do estudo aprofundado daqueles autores, por uma análise comparativa entre os resultados das pesquisas morfológicas e o registro da função auditiva em diferentes casos, concluiu-se, por fortes razões, que: 1) para a recepção de tons com uma frequência próxima a c5 (4.096 ciclos), a região do órgão de Corti mais apropriada localizasse próximo ao limite superior do segmento inferior da espira basal (cêrca de 8 ou 9 mms. de seu limite terminal); 2) que para tons próximos à frequência c6 (8.192 ciclos), a região do órgão de Corti mais apropriada localizasse proximamente no meio da região basal inferior (cêrca de 5 mms. da porção terminal); 3) que todos os tons acima de c6 excitam, pelo menos na maior parte, as estruturas do 1/4 inferior da espira basal.

O comportamento audiométrico das otites médias agudas supuradas foi bem estudado por CATALANO (33), o qual apresenta uma série de casos, com alguns audiogramas demonstra
tivos, concluindo êsse autor, também, pela perda de percepção dos sons ultra-agudos, com abaixamento do limite superior, ao lado da diminuição da percepção, sempre existente, dos tons graves, com relativa boa percepção dos tons médios e agudos.

Nas otites médias agudas complicadas observou CATALANO (33) um interessante tipo de hipoacúsia, predominante na parte direita da escala auditiva, consistindo em uma má percepção dos tons baixos com elevação, em alguns casos, do limite inferior até 64 dv., uma percepção bem reduzida para os tons agudos até 2.048 d.v. com perda constante absoluta da percepção dos tons ultra-agudos, 16.384 d.v., 8.192 d.v., e, em certos casos, mesmo de 4.096 d.v.

Quanto à diminuição da percepção da transmissão óssea para os sons agudos, temos impressão, e neste ponto estamos de acôrdo com as observações de HULKA (10), de que a causa reside no sofrimento do aparelho de percepção ao nível da espira basal, consequente à penetração de toxinas do ouvido médio. através do promontório ou de qualquer outra via pré-formada. Quando tal processo de migração não se realiza, então explicaríamos os diferentes audiogramas com transmissão conservada ou prolongada. Nessa parte, entretanto, não podemos olvidar que nas pessoas mais idosas a transmissão óssea encontra-se fisiologicamente diminuida, enquanto que os jovens, nesses casos, são propensos a tela prolongada. Nesse capítulo, CIOCCO (31) possue estudos estatísticos dos mais interessantes.

Concluindo, podemos estabelecer, com certa base de segurança, que as hipoacúsias resultantes de processos agudos de otite média supurada não complicada, de acôrdo com a opinião dos autores mais abalizados, comprovado por nossa observação da qual extraímos um caso típico e ótimo para demonstração por se tratar de processo bilateral, traduzem-se em um audiogramas característico, cuja análise detalhada demonstra a qualidade, intensidade e extensão do processo inflamatório do ouvido médio: 1) obstáculo mecânico com alteração do meio físico de transmissão sonora (secreção purulenta com diminuição da acuidade auditiva por via aérea); 2) bloqueio do mecanismo de acomodação (por flogáse da mucosa da caixa e massa purulenta bloqueando ambas as janelas, daí prolongamento da condução óssea) e 3) reação do segmento terminal do aparelho de percepção por simples congestão de vizinhança ou por inflamação e intoxicação direta (queda na percepção dos tons agudos).

Casos de otite média crônica supurada com destruição total ou parcial da membrana timpânica e cadeia ossicular

O estudo a seguir diz respeito à audiometria em casos de otite média crônica supurada, com destruição parcial ou completa da membrana timpânica, todos êles com supuração, datando de longo tempo, alguns com esvasiamento patológico do ouvido médio, outros com conservação completa ou parcial dos elementos da cadeia ossicular. Escolhemos especialmente sete pacientes em um conjunto de 31 outros por serem os mais demonstrativos. Dois apresentavam processo supurativo crônico unilateral e nos restantes a supuração comprometia ambos os ouvidos. Os audiogramas foram executados após limpeza cuidadosa possível.

O estudo da acuidade auditiva dos pacientes portadores de destruição da membrana timpânica, acompanhada de eliminação parcial ou total da cadeia ossicular, deveria constituir ótimo subsídio à fisiologia da transmissão sonora. A determinação do "deficit" de audição nesses pacientes constituiria um modo indireto de estudar o papel que desempenha êsse segmento do ouvido médio na transmissão sonora em função da perda de audição observada no audiograma. Infelizmente, tal material não se presta, sob o ponto de vista de pesquisa pura, pois trata-se de pacientes com desvio evidente na higidez de seu aparelho auditivo, com exclusão patológica dêsses órgãos interessados, portanto de difícil avaliação da extensão e intensidade do processo, sendo praticamente impossível aquilatarmos do comprometimento ou não de outras estruturas vitais vizinhas (por exemplo o ouvido interno). Sob um ângulo de vista muito grosseiro, nesses casos de supuração crônica do ouvido médio com destruição do aparelho de transmissão, o estudo audiométrico poderá indicar, nos casos em que a fórmula acumétrica fôr de tipo transmissão pura, o grau de obstáculo à condução aérea e, por dedução, a função do aparelho de transmissão eliminado.

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