Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 2  - Março - Junho - (5º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 158 a 178

AUDIOMETRIA CLINICA (*) - A AUDIOMETRIA NA CLINICA

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (**)

A AUDIOMETRIA NA CLINICA

Origem do material

Antes de abordarmos a aplicação clínica da audiometria, consideraremos a origem do material que serviu de base ao presente estudo. Inicialmente queremos deixar bem claro que não serão reproduzidas a seguir tôdas as observações clínicas estudadas, com suas respectivas fichas audiométricas, o que seria cansativo e sem qualquer valor prático, mas sómente aquelas necessárias e mais demonstrativas, afim de bem visualizar o valor daquilo que se procura demonstrar. De outro lado, também, as mesmas serão resumidas tanto quanto possível.

No computo geral das observações não foram consideradas as incompletas, as audiometrias parciais ou que não forneceram certa parcela de segurança :corrente quasi sempre do próprio paciente. Não foram consideradas, também, aquelas em que os pacientes deixaram de ser examinados, sob o ponto de vista clínico especialisado, pelo autor do presente estudo.

Como salientamos nos capítulos anteriores, o exame audiométrico consome grande parcela do tempo disponível do especialista, devendo em regra ser executado com paciência e atenção. Além do mais, o paciente a ser submetido a tal exame, deverá ter sido examinado, anteriormente, sob os pontos de vista clínico-especialisado, inclusive a acumetria pelos diapasões, voz, etc., o que implica, portanto, em maior consumo de tempo. Fazemos questão de frizar essa parte, afim de se poder aquilatar o valor do material em estudo. Mesmo nas clínicas especialisadas de diferentes países, tais como nos Estados Unidos da América do Norte e Suécia, as estatísticas são tidas como valiosas quando alcançam algumas centenas de curvas audiométricas. E' claro que estamos falando sómente da audiometria a sons puros e não da audiometria fonográfica, empregada para examinar uma coletividade das crianças em espaço mínimo de tempo. Nesse último setor as estatísticas norte-americanas alcançam diversos milhares.

O nosso material provém tanto da clínica hospitalar quanto da particular. Talvez seja dos mais variados possíveis. Inclue pacientes que procuraram diretamente o especialista, afim de aliviarem-se de seus males dos ouvidos, como inclue, também, um grande número de pessoas Enviadas pelos clínicos gerais, neurologistas, neurocirurgiões, etc. Nesse último conjunto sobressai uma boa parte constituída por pacientes portadores de sintomas para o lado dos ramos coclear e vestibular do 8.° par craniano, tais como síndromes vertiginosas as mais variadas possíveis decorrentes de alterações vasculares, compressivas, degenerativas, tumorais, infecciosas e traumáticas. Apesar de compreendido no estudo estatístico, entretanto nem todo material será objeto de estudo particular, pois foge ao espírito do título do presente trabalho, como, também, por sua importância e atualização merecer estudo posterior pormenorizado. Por exemplo: a sintomatologia labiríntica dos cardiovasculares, as síndromes hipertensivas tumorais endocranianas, os traumatismos crânio-encefálicos, etc., etc. Além de mais, êsses pacientes subjetivam e exteriorizam sintomatologia vestibular mais intensa que a coclear, donde a necessidade de estudo conjunto dêsse complexo sintomático, ultrapassando nossos limites pré-determinados.

Outra boa fração do material estudado é constituída por pacientes que nos procuraram diretamente ou enviados por prezados colegas, com o fito único de, ou para avaliar o grau da capacidade auditiva para fins de admissão, aposentadoria ou peritagem, ou para verificar da possibilidade ou não do uso de um aparelho protético auxiliar do surdo.

Por conseguinte, o material é bem rico, proporcionando uma bôa demonstração do valor clínico da audiometria.

Exatamente há cinco anos começamos a empregar o exame audiométrico como complemento ao exame acumétrico. Desde então acumulamos material e adquirimos prática na apreciação dêste ou aquele elemento.

Consideraremos como material para confecção do presente trabalho as fichas audiométrica de 619 indivíduos. Portanto, foram examinados e obtidos audiogramas de 1.238 ouvidos. Uma pequena percentagem dos mesmos foi reexaminada, alguns por diversas vezes, no evoluir do tratamento instituído.

Para fins demonstrativos catalogamos as nossas observações em relação ao sexo, idade, côr e profissão. Classificamos, também, quanto ao aspecto da ficha audiométrica, em hipoacúsias unilaterais e bilaterais. Finalmente, procuramos reunir as diferentes entidades clínicas, adotando uma classificação mais ou menos clássica, mas, confessamos, baseados meramente nos dados clínicos (queixa, história, antecedentes, hereditariedade, exame clínico especialisado e acumetria, inclusive os dados audiométricos). E' muito provável, portanto, que, em boa parte do material, o diagnóstico clínico assinalado não corresponda totalmente à realidade. E é provável, também, que em um mesmo paciente encontrem-se conjugados diferentes fatores etiológicos.

Total de pacientes examinados ................. 619
Sexo masculino ............................... 391
Sexo feminino ............................... 228 - 619

Brancos ..................................... 613
Pretos ....................................... 2
Pardo ...................................... 1
Amarelos .................................... 3 - 619

Idades:
0- 91/ ²...............................8
10-1911/2 .............................. 59
20-291/2 .............................. 118
30-391/2 .............................. 164
40-491/2 .............................. 133
50-591/2 .............................. 80
60 em diante ......................... 57 - 619

Com audição no limiar do normal ............... 99
Hipoacúsicos ................................ 520 619
Hipoacúsia bilateral ........................... 446
Hipoacúsia unilateral ........................ 74 520
Advogados ................................... 22
Agricultores, fazendeiros ...................... 25
Aviadores .................................... 2
Cirurgiões-dentistas .......................... 12
Comércio (patrões, empregados de balcão, de escritório, viajantes ............. 89
Empregados domésticos ........................ 2
Empregados de escritórios (escriturários, datilógrafos, corretores, bancários, etc.) ........ 56
Engenheiros ................................. 22
Estudantes (cursos secundário e superior)...... 51
Farmacêuticos ............................... 4
Indeterminada ou sem profissão ............... 13
Industriais (patrões) ......................... 15
Médicos ..................................... 21
Militares .................................... 2
Músicos ..................................... 3
Operários manuais ........................... 84
Prendas domésticas ........................... 184
Professores ................................. 7
Religiosos ................................... 5

Classificação das causas prováveis das hipoacusía:
Ouvido externo (malformação congenita) ...... 4
Ouvido externo (rolha de cerumem) ........... 1
Obstrução tubária (catarro agudo, sub-agudo) .. 11
Otite média aguda (supurada ou não) ......... 3
Otite média crônica com (supurada, perfuração timpânica ou não) .... 31
Otite média crônica catarral (catarro adesivo, timpano-escleróse) .. 83
Otoesclerose .............................. 76
Surdez labiríntica primitiva progressiva ....... 31
Nevrite tóxica ................................ 14
Nevrite focal.. ............................... 3
Nevrite gripal ............................... 1
Nevrite post-parotidite epidêmica ............... 4
Nevrite post-sarampo. ........................ 1
Nevrite de causa ignorada ..................... 8
Sífilis (neuro-labirintite, meningo-nevrite) ..... 22
Concussão elétrica ............................. 2
Mal dos caixões ............................... 1
Herpes zoster ótico ............................ 1
Arteriosclerose ............................... 17
Senescência (presbyacusia)... ................ 7
Síndromes menieriformes vasculares ............ 21
Síndromes menieriformes sintomáticos de outras causas ..... 26
Surdez post-meningite epidêmica e post-encefálítica........4
Surdo-mudez (congênita e adquirida) ........... 5
Amolecimento cerebral ........................ 1
Tuberculose (única causa palpável em hipoacusía de percepção) ........ 1
Traumatismos craneanos e síndromes comissionais post-traumáticas ....... 22
Tumores encefálicos .......................... 16
Lesões do sistema nervoso (várias) ................ 15
Traumatismo obstétrico ........................ 1
Disfunção endócrina ........................... 5
Surdezes progressivas crônicas de causa provável
indeterminada ou de difícil determinação ........... 70
Causas inteiramente ignoradas .................. 10
Causas conjuntas evidentes ..................... 2


OS AUDIOGRAMAS NORMAIS E SUAS VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS

Ao iniciarmos o Estudo da audiometria aplicada à clínica, devemos considerar, antes de tudo, os audiogramas normais e suas variações fisiológicas.

Deixamos bem claro que. em um audiograma, por exemplo no tipo americano, quasi que universal e por nós adotado, a capacidade auditiva de um indivíduo normal será representada por linhas correspondentes à linha zero, marca esta que indica a capacidade auditiva normal de um conjunta de indivíduos jovens, sem passado auditivo, em perfeito estado de saúde e que foram examinados com técnica e condições especiais. Por conseguinte, a linha zero que em um audiograma representa a "média de audição normas", não passa de uma linha arbitrária, correspondendo a uma média estabelecida entre determinado grupo de indivíduos, podendo variar, também, na graduação dos diferentes aparelhos.

Essa linha zero do audiograma não exprime, portanto, a capacidade auditiva fisiológica em função das diferentes idades e em número considerável de indivíduos. Dessa maneira, ao interpretarmos um audiograma não podemos olvidar de suas variações fisiológicas em cada indivíduo e, principalmente, em função da idade do mesmo. Não podemos esquecer, também, que essas variações fisiológicas podem ocorrer entre um lado e outro.

Nos jovens, nas pessoas de média idade, as variações fisiológicas na acuidade auditiva não são acentuadas. Tal não acontece, entretanto, a partir dos 50 anos ou mesmo um pouco mais cedo. Com o correr dos anos, com o desgaste natural imposto impiedosamente a todos os órgãos da economia humana, surge certa claudicação funcional na harmonia orgânica, à qual não foge, também, o aparelho auditivo humano. Essa diminuição fisiológica da capacidade auditiva de um "ouvido normal" em indivíduo idoso será representada, no audiograma dessas mesmas pessoas, por uma queda marcada das frequências mais agudas, enquanto que a audição para os sons médios e graves -conserva-se íntegra. A essa contingência fisiológica dá-se o nome de "presbyacúsia".

Alguns pesquisadores procuraram determinar essas variações fisiológicas da capacidade auditiva de um paciente em função de sua idade e chegaram a construir, mesmo, audiogramas com curvas que representassem a média dos seus resultados e de acôrdo com as idades classificadas em grupos. Os resultados mais abalizado foram os conseguidos por BUNCH, DRURY, MONTGOMERY e, mais recentemente, por KELLEY e CARNEVALE-RICCI,- os quais merecem apreciações mais detalhadas.

DANA W. DRURY (cit. 9), trabalhando com o audiometro W. E. 2A, relata, em 1925, após executar o exame audiométrico em cêrca de 500 ouvidos, as variações fisiológicas da capacidade auditiva nas crianças em idade escolar e em indivíduos jovens, incluindo telefonistas, atletas, pianistas, estudantes de canto, etc. Os audiogramas seguintes (fig. 37) demonstram essas variações.

BUNCH (cit. 9), no Lab. de Pesquizas Otológicas da Universidade de John Hopkins, em ocasiões,diferentes, tratou com afinco da questão. Em 1929, êle determinou a variação da acuidade auditiva, por meio do exame audiométrico, em 353 indivíduos, classificados por grupos de idade em décadas a partir, de 20 anos. Todos os seus pacientes estavam internados em departamento cirúrgico hospitalar, mas determinou-se, previamente, a negatividade absoluta em relação a qualquer, passado patológico para o lado do aparelho auditivo. Os exames audiométricos foram executados em sala hospitalar comum, portanto sujeita aos ruídos adventícios. Os gráficos da fig. 38 demonstram as variações fisiológicas da capacidade auditiva Pela condução aérea em relação às idades e a cada frequência inseparadamente. A figura seguinte (fig. 39) nos dá idéia, em conjunto, das variações médias de acôrdo com os grupos de idades. Posteriormente, em 1931, BUNCH e RAIFORD (cit. 23) publicaram a média dos audiogramas de 693 indivíduos com audição normal para suas idades (fig. 40), demonstrando a diminuição fisiológica da acuidade auditiva com o avançar da idade.

Dos resultados das pesquizas de BUNCH verifica-se que, á partir proximamente dos 50 anos, a acuidade auditiva já diminue a contar da frequência 2.048 d.v. para cima. Seus resultados iniciais, assinalados em curvas separadas para cada frequência, denunciam uma queda já evidente nas frequências mais graves e em idade jovem, isto é, dos 20 aos 30 anos. Entretanto é evidente, como justa é a crítica que lhe faz HULKA (9), essa diminuição fisiológica em relação aos sons graves e médios, é devida à interferência ensurdecedora do ruído ambiente., pois os exames não foram executados em sala inteiramente silenciosa. Mas, mesmo assim, ficou evidenciada a grande influência que exerce a idade do indivíduo sôbre sua capacidade auditiva, diminuindo de maneira evidente a percepção para os sons agudos nos indivíduos idosos. Com os dados de BUNCH deduz-se que a partir da frequência 1.024 d.v. a capacidade auditiva de um indivíduo, já aos 30 anos de idade, começa a perder cêrca de uma unidade de sensação cada ano que passa.

FIG. 37 - Médias e variações da condução aérea de acôrdo com os estudos de Drury (Hulka, 9). -- Médias. . . . . . Máximas variações da média. - - - - Normal para o receptor de condução óssea. a) 50 crianças em idade escolar; b) 50 telefonistas sem treino; c) estudantes atletas; d) 50 telefonistas treinadas; e) 10 estudantes de piano; f) 10 estudantes de canto.



FIG. 38 - Variações da acuidade auditiva pela condução aérea, devido à idade, de acôrdo com Bunch (Hulka, 9). Cada quadro representa as variações para uma frequência separadamente.

Os resultados conseguidos por H. C. MONTGOMERY (cit 9), no Bell Telephono. Laboratories, em 1932, apesar de não concordarem completamente com aqueles obtidos por BUNCH, constituem, parece-nos, um conjunto de observações mais aculradas e convincentes. Enquanto que BUNCH escolheu seus pacientes entre os internados de um hospital cirúrgico, não acusando os mesmos passado patológico para o lado dos ouvidos, mas que, sem dúvida, seus males do momento em outros territórios da economia humana poderiam influenciar até certo ponto a acuidade auditiva, MONTGOMERY examinou 200 empregados de laboratório, com idades variando de 20 aos 60 anos, "selecionados de tal maneira que a proporção, tendo defeito de audição, equivale àquela que pode ser encontrada em qualquer grupo normal de indivíduos". Os resultados colhidos por MONTGOMERY foram catalogados em grupos de idade por décadas e as linhas representam a média dos resultados e não as dispersões para cada frequência como o fez BUNCH (fig. 41).

Sem dúvida, comparando-se os resultados dêsses dois autores, verifica-se certa discordância no conjunto geral dos mesmos apesar de, ambos evidenciarem, claramente a queda fisiológica da acuidade auditiva nos indivíduos velhos em relação às frequências agudas. As causas dessa discordância são: 1) o estado físico dos pacientes e 2) as condições materiais em que os exames foram executados. Os "dispersogramas" de BUNCH são o resultado dó exame em ambiente não silencioso, pois a linha zero do audiograma, representando a audição normal, foi estabelecida com resultados obtidos em câmara silenciosa. Mesmo para as frequências graves, nesses indivíduos normais, BUNCH determinou uma queda de cêrca de 10 db., resultado êsse que corre por conta do ruído ambiente. Os resultados de MONTGOMERY, conseguidos em ambiente adequado e em indivíduos em condições saudáveis, são os que mais se aproximam da realidade.

FIG. 39 - Variações da acuidade auditiva pela condução aérea, de acôrdo com as diferentes idades, segundo Bunch. (Stevena e Davis, 17)



FIG. 40 - Média dos audiogramas de 693 indivíduos com audição normal para suas idades, de acôrdo com Bunch e Raiford (Crowe, 23)



FIG. 41 - Variações da acuidade auditiva pela condução aérea, de acordo com a idade, segundo Montgomery (Hulka, 9)

Consideraremos a seguir as pesquisas de KELLEY (20), em 1939, nos laboratórios da Universidade de Iowa. Êsse autor, estudando a "presbyacusia", e seu efeito sôbre a percepção da música e da conversa, investigou a perda fisiológica de audição em indivíduos normais com idades superiores a 50 anos. Após exame otológico completo, afim de excluir qualquer estado patológico para o lado dos ouvidos, a audiometria foi executada em câmara silenciosa. Os resultados foram catalogados em 4 grupos de acordo com as idades: 1) de 50 a 59; 2) de 60 a 69; de 70 a 79; e 4) de 80 a 80. Com essa conduta. 168 ouvidos foram examinados por meio de um audiometro W. E. 2A e cujo número de pacientes, de acôrdo com o grupo de idades, estava assim discriminado: 1.° grupo: 60 ouvidos; 2.° grupo: 80 ouvidos; 3 grupo: 22 ouvidos é 4.° grupo: 6 ouvidos.

A média do limiar de audição dêsses pacientes, computada em tantos decibels acima da linha zero que indica a audição normal para o audiometro W.E. 2A, encontra-se indicada no gráfico seguinte (fig. 42):

FIG. 42 - Média da diminuição de audição, de acordo com a idade, segundo Kelley (20). A 50-59. B. 60-69. C. 70-79

Como os resultados obtidos para o grupo acima de 80 anos de idade incluem o exame de somente 3 indivíduos, achou KELLEY não ser plausível considerar-se os mesmos como índice representativo da acuidade auditiva dos indivíduos nessa idade avançada. Eis a razão dos mesmos não estarem representados no gráfico acima.

KELLEY resume os seus resultados em 6 itens:

1.°) Até a idade de 70 anos a audição permanece praticamente normal para as frequências até 512 d.v. No período dos 70 aos 79 anos de idade a perda para as frequências graves é discreta.

2.°) A perda.para 1.024 dv. é pequena até atingir-se o período de idade de 70 aos 79 anos, no qual a perda é sòmente de 14 db.

3.°) Nos indivíduos de 50 a "presbyacusia" torna-se já aparente para as frequências de 2.048 d.v. para cima. Quanto mais alta a frequência maior será a perda de audição.

4.°) Olhando através do gráfico horizontalmente nos valores médios para as frequências 2.048, 4.096 e 8.192, nota-se que a " presbyacusia" para as frequências altas torna-se progressiva com o -aumento da idade.

5.°) Muitos indivíduos acima de 60 anos perderam sua audição útil para as frequências acima de 4.096 ciclos.

6.°) A variação das medidas individuais da média é maior para frequências acima de 2.048 ciclos, -do que para aquelas de 1.024 ciclos e mais baixas."

Considera ainda aquele autor norte-americano que não existe diferença marcada entre os dois ouvidos de um determinado indivíduo, sendo as curvas mais ou menos idênticas. Quando existe certa diferença, essa não ultrapassa o limite de 10 db.

Finalmente, estudaremos os resultados obtidos, em 1939. por CARNEVALE-RICCI (28) da Universidade de Milão. Êsse autor italiano estudou as curvas audiométrica de 80 indivíduos, cujas idades variavam dos 50 aos 90 anos, incluindo, separadamente, o exame de um paciente que contava 96 anos de idade. Os exames foram praticados com um audiometro E. B. Meyrowitz, tanto pela via aérea quanto óssea, sendo ó aparelho graduado em etapas de 1 d.b. e compreendendo frequências de 64 d.v. até 12.288 d.v. Quanto à representação audiográfica dos resultados, obedeceu à notação francesa que, como sabemos, representa em parte um decalque do gráfico do campo auditivo de Wegel e Lane, sendo a curva limiar de. audibilidade representada por uma linha curva inferior, de concavidade superior. Os indivíduos foram divididos em grupos, de acôrdo com suas idades, inicialmente em decênios, depois de 5 em 5 anos, afim de apreciar-se com maior nitidez as variações da acuidade auditiva, de acôrdo com o de audiogramas (figs. 43, 44, 45, 46, 47, 48 e 49), representam a média para cada grupo, exceto a última figura, que representa o exame de um único indivíduo com a avançada idade de 96 anos.

Pelo estudo dêsses audiogramas poderemos observar que já no sexto decênio de vida de um indivíduo, a sua acuidade auditiva claudica de uma maneira uniforme para toda a escala tonal, mas de modo especial para as frequências agudas - 4. 096, 8.192 e 12.288 - fato êsse que se acentua de modo evidente no decênio seguinte, onde as frequências agudas só serão ouvidas à intensidade acima de 50 db. Dos 70 aos 75 anos, a frequência 12.288 já não será mais ouvida, sendo que dos 75 aos 80 a percepção de 8.192 d.v. processa-se sómente a intensidade selevadíssimas, acima de 80 db. Dos 80 aos 85 anos e dos 85 aos 90 anos a frequência 8.192 d.v. não será mais percebida, enquanto que 4.096 d.v. sómente a intensidades muito altas. O interessante nesses audiogramas é que nas idades avançadas verifica-se, também, uma elevação do limiar das frequências graves, sendo que no quinquênio dos 85 aos 90 os sons melhores percebidos, por ordem de frequência são: 1.024 d.v., depois 512 d.v. e, finalmente, 256 d.v.

De maneira idêntica poderemos verificar, também, nessas curvas audiográficas de CARNEVALE-RICCI, o comportamento da acuidade auditiva dos indivíduos idosos através da condução óssea. Tal como acontece com a percepção pela via aérea, a percepção pela condução óssea, a partir do sexto decênio, já apresenta um limiar de audibilidade mais elevado, principalmente para as frequências agudas. Gradativamente, com o progredir da idade, a percepção auditiva pela condução óssea encurta-se, isto é, restringe-se o campo auditivo de um indivíduo idoso dos sons agudos para os graves. Dos 85 anos aos 90, a percepção óssea só existe para as frequências 256, 512 e 1. 024 d.v. e mesmo assim à alta intensidade de 80 db.

Segundo CARNEVALE-RICCI é nítida a fisionomia do quadro funcional auricular na senescência, caracterizando-se pela queda do extremo superior da escala tonal, redução do poder auditivo não só da zona mais alta, mas, também, na zona inferior da escala tonal e, por último, encurtamento da percepção por via óssea. São êsses elementos os caracteres mais seguros e indicadores do processo de involução labiríntica próprio da senilidade.

FIG 43 - Segundo Carnevale-Ricci (28).


FIG 44 - Segundo Carnevale-Ricci (28).


FIG 45 - Segundo Carnevale-Ricci (28).



FIG 46 - Segundo Carnevale-Ricci (28).



FIG 47 - Segundo Carnevale-Ricci (28).



FIG 48 - Segundo Carnevale-Ricci (28).


FIG 49 - Segundo Carnevale-Ricci (28).

Os resultados dessas pesquizas clínicas esclarecem, por conseguinte, o quadro da involução senil no que diz respeito à função auditiva. Em resumo, podemos estabelecer que, a partir dos cinquenta anos de idade, em uma média de indivíduos normais examinados, a acuidade auditiva sofre uma queda fisiológica, progressiva com o avançar da idade, em relação aos tons altos, iniciando-se ao redor de 2.048 d.v. e acentuando-se cada vez mais para as frequências mais agudas. O limiar de audibilidade eleva-se progressivamente do limite.alto para o baixo. Paralelamente a transmissão óssea"sofre, também, diminuição idêntica:

Praticamente, entretanto, verificamos certa discordância entre,os achados audiométrico e a capacidade de um paciente para compreender a voz conversada. Em uns essa função social, encontra-se bastante perturbada, apesar da perda de audição indicada pelo audiograma comprometer as freqüências agudas e médias de uma maneira quasi que uniforme, mas de pouca, intensidade. Em outros, apesar da perda de audição ser acentuada ao nível das frequências agudas, iniciando-se abrutamente ao redor de 4.096 d.v., a audibilidade da voz encontrasse conservada a um nível praticamente normal. Por último, em conjunto, bom número dêsses indivíduos idosos apresentam bôa capacidade de compreensão da voz conversada, desde que seus interlocutores a mantenham a uma certa intensidade ou, quando conduzirem a conversa de uma certa distância intensifiquem a voz de um certo grau. Quebrados êsses princípios diminuirá a capacidade de audibilidade da voz conversada por parte de um paciente idoso, desde que a mesma seja conduzida à fraca intensidade e a uma distância apreciavel ou, de outro lado, verificaremos uma verdadeira exaltação da capacidade auditiva dêsse mesmo paciente, si a voz conversada intensificar-se além de um certo limite ou abaixo de uma curta distância.

Duas são as razões para explicar o comportamento da capacidade auditiva dêsses pacientes: 1) quando a perda de audição compromete as frequências da zona média do campo auditivo, por exemplo de 1.024 a 2.048 dv., mesmo de pequena intensidade (20 db. por exemplo), a audibilidade da voz conversada encontra-se perturbada acentuadamente, pois é justamente nessa região que se acham representadas as frequências características de quasi tôdas as vogais e consoantes, alterando por conseguinte a audibilidade das mesmas. De outro lado, entretanto, os casos apresentando queda brusca e acentuada do limite alto, por exemplo a partir de 4.096 dv., não se queixam de dificuldades em ouvir e seguir uma conversa, mas somente da discreta dificuldade em "reconhecer" certas características da mesma, pois sabemos que as frequências abaixo de 750 dv. e acima de 3.000 d.v. não tomam parte capital na percepção mesmo de palavras sem sentido, monossilábicas; 2) a propriedade que possuem certos indivíduos, apresentando uma diminuição da percepção dos sons agudos, de qualquer intensidade, mas conservando uma boa capacidade auditiva quando a voz conversada processa-se a intensidades ligeiramente acima do limiar de audibilidade dêsses pacientes, explica-se pelo fato de que essas pessoas, nessas condições de intensidade sonora, não apresentam uma redução na percepção da sensação do volume sonoro. Desde que a intensidade sonora ultrapasse alguns decibels acima do limiar de audibilidade do paciente, êste, apresentando um recrutamento do volume da intensidade, comporta-se como indivíduo próximo ao normal.

Como complemento final desta questão, de que uma diminuição da acuidade auditiva para a percepção dos tons altos, deve ser imputada como contingência fisiológica nos indivíduos mais velhos, devemos acrescentar que cada caso particular. deve ser meticulosamente considerado e estudado, pois a surdez a sons altos não é patognomônico da involução senil e, independentemente da idade ou de sua qualidade e quantidade, diversas condições anatômicas, fisiológicas e mesológicas a condicionam, excluída qualquer condição patológica evidente. Por exemplo, a exposição de um indivíduo a um traumatismo, rápido e intenso ou a um ruído agudo por tempo prolongado.

Não devemos desprezar, por conseguinte, êsses pacientes idosos, para além dos 50 ou 60 anos, com diminuição da percepção dos sons altos, afim de excluirmos tôdas as causas possíveis de hipoacusia e classifica-los no rol da involução senil. Si assim não atuarmos, deixaremos de apreciar as hipoacusias de tipo arterioesclerótica, bem típicas, quasi sempre acompanhadas do sintoma zoada ao lado de alterações do labirinto. posterior.

Como nosso estudo encontra-se baseado em material constituido por pacientes que procuraram o especialista; afim de obterem diagnóstico e lenitivo para suas hipoacusias, o mesmo não adapta-se à demonstração de casos típicos de variações fisiológicas da audição em função da idade. Si porventura alguns casos foram assim rotulados, os mesmos constituem exceção. Como varemos adiante, a maioria deles não passava de arterioescleróticos com predominância ora da forma coclear, ora vestibular, às vezes mista-cóclea-vestibular.

No estudo dêsse capítulo alargam-se os horizontes de investigação quando se pesquiza, sistematicamente, em uma comunidade ou entre a população de uma cidade, município, Estado ou país, a capacidade auditiva de seus habitantes. Bem longe estamos ainda dêsse ideal. E é verdade, também, que o mesmo ainda não foi realizado de uma maneira completa nos países mais prósperos e civilizados. Exemplo dignificante são os estudos de BEASLEY (29), do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos.

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