Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 2  - Março - Junho - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 116 a 149

AUDIOMETRIA CLINICA (*) - ALGUNS PONTOS IMPORTANTES NA TÉCNICA AUDIOMÉTRICA

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (**)

ALGUNS PONTOS IMPORTANTES NA TÉCNICA AUDIOMÉTRICA

(Prince-Fowler)

a) Antes de iniciar o exame, o examinador deve verificar, examinando ligeiramente sua própria audição, si o aparelho funciona corretamente;

b) explicar ao paciente, com clareza, o fim a que se propõe o exame . Explicar ao mesmo que irá ouvir sons puros e para assinalar quando estiver ouvindo-os, bem como dizer-lhe que estamos nos esforçando para determinar o som mais fraco que o mesmo é capaz de ouvir e que êle deve assinalar quando ouve mesmo um som puro muito fraco;

c) utilisar-se do sinal luminoso, existente em muitos audiometros, afim de indicar si o paciente está ouvindo ou não. Êsse sinal luminoso apresenta a grande vantagem de ser silencioso e, portanto, não mascarar a audição do paciente. Entretanto, nas crianças menores, tal processo não é eficaz. Nesses casos devemos instruí-las em levantar a mão quando ouvem o som. Não se conseguindo ainda, dêsse modo, compreensão por parte da criança,torna-se necessário, então, interrogarmos as mesmas verbalmente si ouvem ou não o som em questão, permitindo a elas a resposta. O uso da voz, no entanto, distrai a atenção tão necessária e pode mascarar o som. Não devemos emprega-la a não ser que absolutamente necessária;

d) advertir o paciente para não assinalar que se encontra ouvindo o som do teste quando percebe, contemporaneamente, qualquer outro som, tais como o zunido da corrente alternada, etc., etc.;

e) permitir sempre ao paciente ouvir distintamente o som de exame, antes de determinar-se o limiar de audibilidade, de tal maneira que o mesmo encontra-se certo do som ao qual tem que ouvir e assinalar si ouve ou não;

f) aproximar do limiar de audibilidade de ambas as direções, isto é, de uma maneira crescente ou decrescente, sem usar o interruptor, depois lançando mão do mesmo;

g) o paciente deve ficar assentado em frente ao examinador, isto é, do lado oposto ao painel controlador do aparelho, evitando-se, dessa maneira, que o mesmo consiga observar as manobras de exame, tais como mudanças gradativas nas chaves reguladoras da frequência e intensidade, etc.;

h) instruir o paciente que deve comprimir, com certa intensidade, o receptor telefônico contra o pavilhão auricular, afim de evitar, até certo ponto, a interferência de ruídos adventícios;

i) na execução da medida audiométrica, para fins diagnósticos, não é sempre necessário interrogar tôdas as frequências audíveis. Necessitando-se de rapidez, poderemos nos restringir ao exame sòmente das seguintes frequências: uma frequência baixa (256 ciclos), uma média (1.024 ciclos) e uma ou duas das frequências altas (2.048, 4.096 ou 8.192 ciclos). Atuando dessa maneira e com boa técnica, em 100 vezes obtem-se 99 testes acurados. É melhor examinar essas três frequências, tanto pela via aérea quanto pela óssea, do que examinar tôda a cadeia de frequências por via aérea e não interrogar a condução óssea.

Entre êsses pontos principais na técnica audiométrica estão incluídos a necessidade de conhecimento da possibilidade da audição cruzada, principalmente nas surdezes monoaurais, e do efeito ensurdecedor do ruído ambiente perturbando a boa execução dos diferentes testes. Como já afirmamos, êsses dois elementos serão estudados em outra parte.

Quanto à manipulação em si do audiometro, das diferentes chaves, interruptores, cabos condutores, etc., as melhores explicações são aquelas fornecidas pelo livro de instruções que acompanha o mesmo, pois devemos assinalar que, em certos detalhes, os diferentes aparelhos existentes no comércio apresentam algumas diferenças. Ainda mais, em uma mesma marca de aparelho, o tipo mais recente apresenta inovações sôbre seu antecessor. Portanto, sòmente êsses livros de instruções são capazes de descrever, detalhadamente, as diferentes manobras necessárias para a consecução de um exame audiométrico. Tanto o W.E. 6A quanto o Sonotone modêlo 2 possuem instruções muito claras, cuja simples leitura dispensa qualquer explicação adicional.

Entretanto, para fins ilustrativos, desejamos salientar, aqui, as manobras capitais, em um exame pelo audiometro, primeiro para exame da condução aérea, depois da condução óssea.

a) Medida da condução aérea:

1) Após explicar ao paciente o que dele se espera, isto é, a sua cooperação no exame, a compreensão do valor do sinal luminoso, quando dar o sinal, a natureza dos sons que vai ouvir, isto é, sons puros, a necessidade de silêncio, tudo isso bem atendido, então fazemos as diferentes ligações do aparelho: à fonte de energia e o condutor aéreo em seu lugar competente.

2) Ligar a corrente e sintonizar no dial da esquerda uma frequência desejada. Devemos iniciar o exame com uma frequência de registro médio, sendo hábito iniciar-se com 1.02 ciclos, depois uma mais aguda, em seguida outra mais grave e assim, alternadamente, tôdas as frequências desejadas.

3)Ajustada a frequência desejada, 1.024 ciclos por exemplo, sintonizamos no dial da direita uma intensidade tal que o paciente acuse boa audibilidade. A rotação dêsse dial (que exprime unidades de sensação de intensidade - decibels) no sentido dos ponteiros de um relógio aumenta a intensidade, em sentido contrário diminue (W.E. 6A e Sonotone modêlo 2).

4) Quando o paciente acusar bôa audibilidade para essa frequência (1.024 ciclos) e nessa intensidade dada, então lançaremos mão do interruptor, cortando a corrente, afim de verificarmos si o mesmo compreendeu as instruções, assinalando com o sinal luminoso de que nada mais ouve. Sendo essa manobra executada corretamente, então poderemos continuar seguros da bôa conduta do exame.

5) Iniciaremos, então, no dial das intensidades, isto é, o da direita, a girar o mesmo em direção oposta aos ponteiros de um relógio, ou melhor, diminuiremos gradativamente a intensidade sonora da frequência em estudo (1.024 ciclos). Entretanto, em cada passo que dermos, isto é, de 5 em 5 db., iremos, com o interruptor, cortando a corrente, afim de verificarmos si o paciente continua a ouvir e a responder corretamente, assinalando pelo sinal luminoso. Com a diminuição gradativa da intensidade, chegamos a um ponto em que o paciente nada mais ouve, dando o sinal luminoso sem lançarmos mão do interruptor. Voltaremos, então a girar o dial em direção oposta, no sentido dos ponteiros do relógio, aumentando a intensidade até o ponto em que o paciente, através do sinal luminoso afirma estar ouvindo. Êsse ponto, o qual indica a perda de audição do paciente, deve ser conferido por diversas determinações, diminuindo e aumentando alternativamente a intensidade sonora. A perda de audição è determinada no ponto no qual o som é justamente inaudível. Portanto, o movimento final do dial que regula a intensidade sonora deve se processar na direção dos ponteiros do relógio .

6) Leitura da perda de audição, no dial das intensidades, para a determinada frequência em exame (no caso 1.024 ciclos). O número presente nesse dial e que indica o início de uma audibilidade mínima por parte do paciente, corresponde à sua perda de audição para aquela,frequência. Êsses dois números, frequência representada por ciclos e perda de audição representada em decibels de intensidade, serão transplantados para uma ficha especial, isto é, o audiograma, que descreveremos daqui a pouco.

7) Continuaremos, do mesmo modo, a determinar o limiar de audibilidade para tôdas as frequências desejadas, e a transplantar, também, os resultados para o audiograma.

b) Medida da condução óssea:

1) Ligar o cabo do condutor ósseo em seu respectivo lugar;

2) Colocar o transmissor do condutor ósseo (vibrador de Lieber) sôbre a mastoide do lado a examinar;

3) Informar ao paciente que deverá indicar audibilidade sòmente quando, pela condução óssea experimentar a mesma sensação audível que quando do exame da condução aérea. Informar ao mesmo que êle poderá sentir vibração do transmissor, o que não constitue em absoluto audição;

4) Sintonizar qualquer frequência que se deseja examinar, ligar o aparelho e sintonizar uma intensidade regular, mas audível pelo paciente com certa facilidade. Pedir ao paciente que, com sua própria mão, procure ajustar o transmissor ósseo sôbre o ponto em que mais ouve na mastoide, tendo o cuidado, entretanto, de não tocar com o transmissor no pavilhão auricular. Daí para diante proceder de maneira idêntica ao exame da condução aérea, isto é, determinando, para cada frequência separadamente, o seu limiar de audibilidade, indicado pela perda de audição em decibels;

5) Querendo-se obter a medida exata da condução óssea de cada ouvido, separadamente, teremos que lançar mão da manobra do ensurdecimento do ouvido não examinado, afim de excluirmos tôda a possibilidade da audição cruzada. De um modo geral, entretanto, a medida da condução óssea poderá ser executada sem o aparelho mascarados, desde que o teste de Weber (transmissor ósseo colocado no vertex do crâneo) não acuse lateralisação sonora, isto é, ambos os ouvidos apresentando condução óssea mais ou menos idêntica. Desde que exista reforço unilateral da condução óssea ou em presença de surdez monoaural, a manobra do ensurdecimento do ouvido não examinado é imprescindível quando da medida da condução óssea. Com detalhes, abordaremos posteriormente o assunto.

Finalmente, os resultados do exame audiométrico, tanto da medida da condução aérea quanto da medida da condução óssea, serão transplantados para uma ficha especial, denominada de "audiograma". A medida da audição pode ser anotada da melhor maneira que o examinador desejar, entretanto procura-se, pelo, registro dos resultados em uma ficha adequada - o audiograma - proporciona a quem examina tais fichas, quer o médico ou o paciente, uma fotografia gráfica da acuidade auditiva de um modo claro e fácil interpretação. Além do mais, o audiograma constitue um registro seguro da medida de audição, proporcionando uma fácil comparação com outras medições anteriores ou posteriores. A simples anotação dos números que representam as frequências e a perda de audição respectiva em tantos db. de intensidade, sem sistematisação, sem organizar o esboço de uma simples curva, em suma, sem ter uma representação audiográfica, não fornece a análise fotográfica instantânea da capacidade auditiva de um paciente tal como acontece com o audiograma.

Os resultados lidos no audiometro, tanto no dial das freqüências quanto no dial das intensidades, serão representados no audiograma por símbolos característicos. Desde o início, de nossa própria parte, adotamos os símbolos estandartizados no audiograma adotado pelo W. E. 6A :

Direita
condução aérea x--------x
[]

Esquerda
condução óssea
0____0


Quando o exame da condução óssea é executado com o lado oposto ensurdecido, então a mesma, em ambos os lados, será representada pelos traços seguintes M tal como indica PRINCE-FOWLER (7), ou ás vezes, na prépria ficha, ao lado, fazemos uma pequena indicação de que a manobra do mascaramento foi empregada.

Os resultados do exame audiométrico são anotados, por tanto, em uma ficha especial denominada audiograma. de uma maneira quasi teórica, o verdadeiro audiograma deveria ser aquele em que estivessem representadas as curvas limiares de audibilidade e de sensação tactil do indivíduo examinado, isto é, seria uma verdadeira representação gráfica da medida de todo o campo auditivo. Entretanto, tal não se dá. Na audiometria clínica não conseguimos alcançar os verdadeiros limites fisiológicos do campo auditivo. Todos os audiometros em uso clínico apresenta muitas limitações e que dizem respeito não sòmente às curvas limiares de audibilidade e sensação tactil, mas também aos limites alto e baixo da escala das frequências audíveis. A intensidade máxima do estímulo sonoro fornecida pelos diferentes aparelhos em uso nem sempre atinge os limiares das sensações tactis, sendo portanto êsse limite imposto pela própria capacidade de cada aparelho. Quanto à verdadeira curva limiar de audibilidade da média dos indivíduos normais, tal como se nos apresenta no gráfico de WEGEL e LANE (fig. 16), a mesma foi substituida, no audiograma, por uma linha reta, linha zero, que corresponde a uma média de capacidade auditiva de certos indivíduos jovens, de ouvidos normais e capacidade essa medida em ambiente silencioso. Portanto, essa linha referência, linha zero, que representa a média da audição normal, nada mais que a média do limiar de audibilidade de um conjunto de indivíduos normais, é sujeita a variações entre os diferentes aparelhos e no próprio aparelho, desde que o mecanismo atenuador da intensidade sofra alteração. Nessa importante questão, voltaremos ainda mais tarde.

Ainda nessa parte, da medida da intensidade do estímulo sonoro, devemos frizar que a maioria quasi absoluta dos audiometros, inclusive os por nós usados, são regulados de tal modo que a leitura do dial da intensidade já nos fornece, diretamente, a perda da audição em decibels, ou melhor, o número de db. necessários para intensificar o estímulo sonoro afim de que o mesmo alcance o limiar de audibilidade do indivíduo em exame. A linha zero dêsse dial corresponde à intensidade mínima sonora necessária para proporcionar sensação ínfima de audibilidade na média de um certo número de indivíduos jovens e normais, isentos de qualquer alteração para o lado dos ouvidos. Registrados êsses dados no audiograma, o indivíduo de audição normal será aquele, portanto, cuja audição se inscrever em uma linha superposta ou muito próxima à linha zero. Tudo que estiver abaixo da linha zero indicará perda de audição representada por um certo número de decibels de intensidade.

Outra limitação imposta ainda ao estudo completo do campo auditivo na audiometria clínica, fazendo com os audiogramas não representem os verdadeiros limites audíveis, alto e baixo, na escala das frequências, é a própria não existência, em certos aparelhos, para uso clínico, de frequências mais baixas que 125 ciclos ou mais altas que 9.747 ciclos por exemplo. Êsses limites restritos que não existem em certos tipos de aparelhos mais antigos, são comuns nos tipos recentes, devidos, certamente, a detalhes de ordem técnica e comercial.

Na audiometria clínica o que nos interessa é visualizar em um gráfico a queda de audição de um indivíduo qualquer, tanto para a condução aérea quanto para a óssea, bem como de uma maneira contínua na escala das frequências. Em suma, procuramos visualisar em um gráfico de quantas unidades absolutas de intensidade (decibels) precisamos intensificar cada frequência audível para atingirmos seu limiar de audibilidade. Portanto, teremos que ajustar o diagrama do campo auditivo, ou gráfico de Wegel , para fins clínicos.

Nesse capítulo da notação audiográfica ou da construção de um audiograma, para evitar possíveis confusões devemos esclarecer, de modo mais ou menos detalhado, os diferentes traçados usados pela maioria dos físicos e especialista e que representam,também, os pontos de vista de três paises : Alemanha, França e Estados Unidos. Consideraremos por conseguinte o audiograma de tipo alemão, o francês, e, finalmente, a anotação quasi que universalmente adotada, a norte-americana.

1) Notação alemã - Devemos assinalar, inicialmente, que, tal como acontece para a unidade de medida do volume da intensidade do estímulo sonoro usada pelos alemães (phon), não aceita por boa parte dos estudiosos, a notação audiográfica empregada pelos alemães não foi generalisada, pois parece ser a mesma destituída de praticabilidade. O audiograma de tipo alemão é usado, também, com o audiometro tipicamente germânico: o Otoaudion. As intensidades, colocadas nas ordenadas, aumentam de alto a baixo, sendo que a curva limiar de audibilidade normal apresenta uma concavidade inferior (fig. 24).

A intensidade, indicada na linha das ordenadas, é avaliada de diferentes maneiras. Em alguns audiogramas, caracteristicamente germânicos, verificamos que a intensidade é graduada em escala numérica, de acordo com a graduação especial do aparelho Em outros, justamente os mais modernos, ao lado de uma graduação tôda especial, podemos ler as intensidades em unidades de intensidades (phon), e, mesmo, o cálculo relativo em decibels. Podemos afirmar que êsse tipo de notação audiográfica é adotado especialmente nos aparelhos de origem alemã, sendo que no trabalho de HOLMGREN (6), verificamos, também, que na clínica de Sabatsberg, com audiometro próprio, o sistema de notação é quasi que idêntico ao alemão. De outro lado, também, o emprêgo do phon como unidade de medida da intensidade sonora não se generalisou, mas sim o decibels, apesar de ambos apresentarem valores quasi que idênticos.

2) Notação francesa - Esta á a anotação que mais se aproxima da representação gráfica do campo auditivo (fig. 25).

FIG. 24 - Audiograma de tipo germânico (Holmgren, 6)



FIG. 25 - Audiograma de tipo francês (Jean-Paul Moure, 15) N. A., condução aérea normal. N. O.,
condução óssea normal. C. O. A., condução óssea absoluta

Os valores limiares para cada frequência são anotados, construindo-se uma curva que pelo menos teoricamente, será paralela à curva limiar de audibilidade do campo auditivo, de acôrdo com o gráfico de Wegel e Lane. Os próprios autores franceses, como afirma JEAN-PAUL MOURE (15), acentuam que êsse audiograma não tipicamente francês, pois baseia-se nos trabalhos daqueles autores norte-americanos. As frequências, como em qualquer outro tipo de notação, estão inscritas na linha abcissas e aumentam da esquerda para a direita, enquanto que as intensidades, colocadas nas ordenadas, aumentam de baixo para cima. Êsses gráficos podem levar ou não, na parte superior, uma curva indicadora da zona limiar de sensação tactil. A audição normal consistiria numa linha de concavidade superior, curva essa resultante da união dos diferentes limiares de audibilidade de cada frequência audível. Por êsse sistema de notação audiográfica, representamos as intensidades em que são audíveis as diferentes frequências. Trata-se de um audiograma de leitura fácil.

3)) Notação norte-americana - Sem dúvida alguma o audiogram de tipo norte-americano apresenta grandes vantagens e tende a tornar-se um audiograma de uso universal. Os engenheiros elétro-técnicos norte-americanos introduziram inovações e melhoramentos em seus aparelhos, proporcionando uma graduação especial, de tal modo que a linha curva inferior de limiar de audibilidade pudesse ser representada, no audiograma, por uma linha reta indicando a audição normal numa média de indivíduos jovens de passado otológico inteiramente negativo. De outro lado, a curva superior do gráfico do campo auditivo de Wegel e Lane, linha limiar de sensação tactil, será deslocada para a parte inferior do diagrama, ou será substituida, como e o comum nesses audiogramas, por uma linha convencional especial para cada tipo de audiometro, representando o máximo de intensidade, para cada frequência, capaz de ser fornecido pelo audiometro. Na prática, essa linha convencional encontra-se, de fato, nos limites do campo auditivo. Os resultados lidos nas escalas do aparelho são transportados diretamente para o audiograma assim construido, com facilidade, o audiograma.

Analisando êsse diagrama (fig. 26), verificamos que no lugar de fornecer as intensidades limiares para cada frequência, tal como acontece na notação de tipo francês, o audiograma de tipo norte-americano indica, diretamente, a perda de audição em decibels para o ouvido examinado. A audição normal é representada por uma linha horizontal correspondente à intensidade standard ou intensidade referência, representando a energia mínima necessária para produzir uma sensação auditiva na média dos ouvidos jovens e normais examinados. Essa linha zero encontra-se indicada quasi sempre por uma seta. Tudo o que se inscrever abaixo da linha zero representa perda da audição em unidades de sensação, isto é, em decibels.

FIG. 26 - Audiograma de tipo americano para uso com o audiometro W. E. 6A

Êsse processo de notação fornece-nos, instantaneamente, uma objetivação da capacidade auditiva de um indivíduo. Não existe por onde errar: os valores computados abaixo da horizontal zero indicam perda da audição em decibels. Fornece-nos, também, de um modo relativo, a capacidade auditiva do paciente calculada em tantos or cento. Com um exemplo clássico de KNUDSEN e JONES (14), esclareceremos a questão: um indivíduo qualquer apresenta em seu ouvido direito uma perda de 2 db. para 64 ciclos, 19 db. para 512 ciclos e 67 db. para 8.192 ciclos. Transplantando êsse resultados, lidos diretamente nas escalas do audiometro, para o diagrama (fig. 27), iremos obter uma curva que declina da esquerda para a direita, das frequências graves para as agudas e de concavidade inferior.

FIG. 27 - Gráfico para anotar a perda de audição de um paciente (Knudsen e Jones, 14). Essa
figura nada mais é que uma representação esquemática da fig. anterior, n.° 26,
de acôrdo com os autores citados

Dividimos, dêsse modo, todo o campo de frequências e intensidades audíveis - o campo auditivo - em duas zonas, uma superior, outra inferior. A superior, em claro, representa a área surda, isto é, representa tôdas as frequências e intensidades não percebidas pelo paciente. A inferior, sombreada, representa a área de audição, isto é, tôdas as frequências e intensidades ouvidas pelo paciente. Si, por acaso, um indivíduo apresentar um audiograma, de um dos seus ouvidos, no qual a superfície dessas duas áreas se equivalem, podemos, por convenção, afirmar que o mesmo é portador, nesse ouvido, de uma queda de audição de 50%. No entanto, devemos frizar que tal fato não é cientificamente exato, pois, como vimos anteriormente, a determinação da perda da audição - calculada em unidades de sensação, em db. - é baseada em processo arbitrário, apesar de ser um processo atualmente generalisado. Como afirmam STEVENS e DAVIS (17), as ordenadas do audiograma constituem urna "escala logaritmica", desde que elas são calculadas em decibels. Ao afirmarmos que uma pessoa possue uma perda de audição de 50% não quer dizer que a "energia" do estímulo necessita de ser intensificada de 50% de seu valor limiar, afim do paciente ouvir o som. Aliás, essa parte já ficou esclarecida no capítulo referente à lei de Weber Fechner.

A notação audiográfica norte-americana é hoje generalisada e, podemos afirmar, padronizada pela sua aceitação mundial. Instantaneamente lemos, nesse tipo de audiograma, o que determinado paciente possue de perda de audição em unidades absolutas de sensação, em decibels.

Todos nossos audiogramas obedecerão a essa notação. Entretanto, como trabalhamos com dois aparelhos de marcas diferentes - W. E. 6A e Sonotone modêlo 2 - para cada um dêles adotamos uma ficha especial, indicada pelos próprios fabricantes, mas cujos diagramas, em linhas gerais, são praticamente idênticos e vasados no tipo standard norte-americano.

KNUDSEN e JONES que, indiscutivelmente, representam a opinião abalisada de grande escola norte-americana, consideram mais prático para, fins de diagnóstico e, principalmente, para a prescrição dos aparelhos auxiliares do surdo, computar-se no audiograma, não a perda da audição em decibels, mas a percentagem de audição para cada frequência. Dizem aqueles professores de Los Angeles que isso é possível com uma curva de audição como a figurada no audiograma anterior (fig.27), e com a tabela de números já anteriormente assinalada (pág. 103). Por exemplo: de acordo com a curva daquele audiograma existe uma perda de audição de 19 db. para 512 ciclos. Mas, de acôrdo com a tabela, nós sabemos que para 512 ciclos, o indivíduo normal apresenta 128 db. entre os limiares de audibilidade e de sensação. portanto, subtraindo-se 19 db. de 128 db. obteremos 109 db.. A percentagem será deduzida com facilidade:

109 / 128 x 100 = 84%


De maneira idêntica calcula-se para as outras frequências. Os resultados serão anotados em um diagrama (fig. 28) e estabelecida a curva de percentagem de audição.

FIG. 28 - Gráfico usado por Knudsen e Jones para anotar a perda de audição de um paciente (Knudsen e Jones, 14)

Asseveram KNUDSEM e JONES (14) que é mais fácil e mais simples, na clínica, registrarmos os valores do exame audiométrico, em "percentuagem de audição", do que em "perda em decibels". Ainda mais, dizem êles, é simples mostrarmos o gráfico aos pacientes e afirmarmos que tudo que se encontra para cima da curva representa a percentagem do que êles não ouvem, e, tudo que se encontra abaixo da curva indicada o que os mesmos possuem de audição.

Utilizando-se a fórmula abaixo, qualquer audiograma calculado em "perda de audição em decibels" poderá ser convertido em um audiograma com uma curva representando a "percentagem de audição".


PH = DR - HL / DR X 100



PH: percentagem de audição.
DR: indica a "cadeia de decibels", para cada frequência, entre as duas curvas limiares (tabela da pág. 103).
HL: perda de audição em decibels.

CAUSAS DE ÉRRO

As causas de erro na técnica audiométrica podem decorrer de:

a) o local;

b) o aparelho;

c) o examinador;

d) o paciente;

e) audição cruzada .

A técnica da audiometria em si, isto é, o manejo do audiometro, não apresenta maiores dificuldades desde que o operador conheça as funções das diferentes chaves, interruptores, sinaladores, fios transmissores, mascaradores que variam, com alguns detalhes, entre as diferentes marcas de aparelhos existentes no comércio. Esta técnica encontra-se ao alcance de enfermeira diplomada, especialisada, inteligente e experimentada. Parece-nos que em certos paises, como nos Estados Unidos, é hábito empregar-se enfermeiras especialisadas em exames audiométricos, o que talvez não aconteça entre nós, pelo menos em relação ao Autor, o que implica em consumo de tempo precioso dentro de horário exíguo de consultas.

No exame audiométrico, seja qual fôr o aparelho empregado, afim de nos aproximarmos cada vez mais de resultados acumétricos, isto é, audiogramas que exprimam, de acôrdo com os conhecimentos até hoje adquiridos, as alterações funcionais do aparelho auditivo humano, devemos considerar um certo número de fatores, verdadeiras causas de erro que interferem diretamente nos resultados. Poderemos ter causas de erro decorrentes do ruído exterior existente no local de exame, do aparelho, do examinador, do próprio paciente e, também da presença indiscutível da audição cruzada.

a) LOCAL DE EXAME

Constitue lei em acumetria a necessidade de se executarem os diferentes exames e testes ao brigo de ruídos adventícios. Na impossibilidade de realiza-los em verdadeiras câmaras silenciosas ou em cabines adequadas, devemos procurar sempre, no ambiente em que lidamos, em nossos consultórios ou em hospitais, a sala mais central, ou melhor, o ambiente mais ao abrigo da interferência e oscilação do ruído do tráfego urbano. Na audiometria clínica deve prevalecer essa regra da necessidade de um local de exame adequado, pelo menos silencioso e sem interferência de ruídos que flutuam, quando da impossibilidade dêsses exames serem praticados nos ambiente condicionados.

A necessidade da escolha de ambiente adequado, silencioso ou semi-silencioso, para a execução dos diferentes exames acumétricos, inclusive o audiométricos, torna-se mais urgente e imprescindível quanto menos acentuada for a hipoacusia do paciente. E si lançarmos mão de testes clássicos, por exemplo o teste de Schwabach pelos diapasões - o estudo da condução óssea do examinado em relação ao normal, quase sempre tida como tal a do próprio examinador - então as discrepâncias, as falhas do citado exame mais se acentuam quando a prova é executada em ambiente não adequado.

Quando procedemos a um exame acumétrico em ambiente onde existe um ruído de determinada intensidade, naturalmente o mesmo produz um efeito ensurdecedor, mascarador, tanto sôbre o ouvido do paciente quanto sôbre o ouvido examinador. Portanto, os sons empregados para o interrogatório da função coclear - voz, diapasão, apito, monocordio, etc. - tornar-se-ão inaudíveis quando a intensidade dos mesmos decrescer alcançando o nível da intensidade do ruído ambiente e não, como deve acontecer em ambientes mais silenciosos, quando a intensidade sonora alcançar o verdadeiro limiar de audibilidade do paciente. Exemplifiquemos: na média de nossos consultórios ou de nossos gabinetes hospitalares, desde que não escolha o compartimento mais central, mais protegido contra a interferência do ruido urbano, longe de corredores movimentados e sem proteção acústica (piso adequado, tapetes, etc.) ou de elevadores, campainhas, canos de aquecimento e condutores d'água nas proximidades, o ruído existente nesses ambientes oscila, segundo cálculos já firmados, ao redor de 30 db. de intensidade.

Si executarmos um exame acumétrico pelos diapasões, por exemplo, em compartimento que apresente ruído com intensidade de 30 db., e si o paciente submetido à prova fôr portador de hipoacúsia de 20 db. de intensidade em média, torna-se claro que nesse ambiente não poderemos determinar com precisão a verdadeira capacidade funcional de seu órgão auditivo, pois quando a intensidade sonora do diapasão cair a 30 db. o mesmo tornar-se-á inaudível pelo paciente que se encontra ensurdecido pelo ruído ambiente de 30 db. de intensidade. Obter-se-á, sem dúvida, uma falsa idéia da função coclear do indivíduo. Será catalogado com surdez de 30 db. de intensidade, quando, na realidade, o mesmo apresenta uma queda de audição de sòmente 20 db. de intensidade. No teste da condução óssea pelo clássico Schwabach, principalmente quando a prova é conduzida de tal maneira que a audição do examinador é tida como normal, para fins de comparação, essa prova fica eivada de êrros quando a mesma é conduzida em ambientes com ruído mais intenso. Tanto o examinador quanto o examinando ficam sujeitos ao efeito ensurdecedor do ruído ambiente, e, como resultado, a capacidade funcional verdadeira da transmissão óssea não é estabelecida, isto é, a condução óssea do paciente é catalogada como normal, pois foi percebida durante espaço de tempo idêntico à percepção óssea do examinador tida como normal. O que aconteceu, entretanto, é que ambos, examinador e paciente, deixaram de perceber o som do diapasão pela via óssea quando o mesmo atingiu uma intensidade idêntica à intensidade do ruído ambiente. Como o paciente apresentava uma queda da condução óssea de intensidade mínima, abaixo da intensidade do ruído ambiente, a mesma passou desapercebida, não podendo ser determinada. Não se mediu, nesse paciente, o seu limiar de audibilidade pela via óssea, mas sim o limiar do ruído ambiente. O diapasão tornou-se inaudível, não no verdadeiro limiar de audibilidade do paciente, mas sim no nível de intensidade do ruído ambiente.

Si essas falhas são marcadas quando se utilisa dos diapasões, apito, monocórdio, as mesmas existem também quando lançamos mão do audiometro, em menor grau, é verdade, no exame da condução aérea - devido aos dispositivos protetores do transmissor telefônico - mas sempre evidente quando do exame da condução óssea. E essas falhas tornam-se mais acentuadas, como já afirmamos, quando a audição do indivíduo encontra-se próxima à media da audição normal.

As surdezes acentuadas, de 40 db. ou mais de intensidade não são influenciadas pelo efeito mascarador do ruído ambiente quando os exames são executados em nossos consultórios médicos. Contràriamente, as quedas mínimas de audição, próximas à curva limiar de audibilidade normal, são as de determinação difícil ou impossível nesses compartimentos não silenciosos. Nesses casos, os diferentes limiares das freqüências mais graves são os de determinação mais difícil.

O exemplo citado por KNUDSEN e JONES (14) é muito instrutivo e digno de ser transcrito. Apresentam aqueles autores um mesmo audiograma, podendo representar duas situações diferentes. Ei-lo: um audiograma (fig. 29) representando uma acuidade auditiva de 70%.

FIG. 29 - Gráfico representando dois indivíduos inteiramente diferentes: 1) uma pessoa normal examinada em um ambiente com ruído, o qual produz um efeito ensurdecedor de 30% , e 2) um paciente com uma perda de audição de 30% (Kundsen e Jones, 14)

O mesmo pode pertencer a dois indivíduos diferentes: 1) pode representar a capacidade auditiva de uma pessoa normal que foi examinada em um ambiente não silencioso, cujo ruído apresentava uma ação ensurdecedora de 30%, e 2) pode representar, também, a capacidade auditiva de um duro ouvido com hipoacúsia de 30%. Portanto, em um compartimento com ruído ensurdecedor de 30%, ambos os indivíduos citados no exemplo anterior, apresentam a mesma capacidade auditiva para ouvir uma conversa ou música. Enquanto um apresenta uma acuidade auditiva de sòmente 70% devido à alteração de seu aparelho auditivo, o outro, normal, ouve sòmente 70% devido ao efeito ensurdecedor do ruído ambiente. Salta aos olhos que reside aqui a grande falha, já por nós apontada, dos testes de comparação, entre o paciente e o médico, quando os mesmos são executados em ambientes não adequados. No exemplo acima citado, o paciente correrá o risco de ser catalogado como normal, pois ouve os mesmos 70% que o examinador, si não levarmos em consideração as condições em que o exame é praticado e a possibilidade do próprio examinador estar sendo ensurdecido pelo ruído ambiente e, portanto, incapaz de determinar as quedas mínimas de audição.

De outro lado, desde que o grau de surdez do paciente seja de tal intensidade que o mesmo não consegue ouvir, em absoluto, qualquer ruído no ambiente, então qualquer prova acumétrica poderá aí ser conduzida, pois antes que a intensidade dos sons empregados para os exames - diapasões, audiometros, etc. - decresça até o limiar de intensidade do ruído ambiente, a mesma já igualou o limiar de audibilidade do indivíduo surdo e êste já deu o sinal que não ouve mais. Nesses casos, mesmo nas salas não silenciosas, determinamos, de fato, o limiar de audibilidade do indivíduo.
Portanto, ao executarmos um exame acumétrico em nossas salas de consulta, devemos lembrar sempre da regra de KNUDSEN e JONES (14) de interrogar nossos pacientes com a seguinte frase: "Ouve algum ruído nessa sala?" Na negativa, o exame poderá aí ser executado com bastante segurança de técnica.

Não é de todo destituido de interêsse o conhecer-se a intensidade do ruído existente em ambientes ou localidades diversas, tanto dentro de clínicas hospitalares como nos ambientes exteriores, afim de aquilatarmos da possibilidade ou não da execução de um exame acumétrico. LENNART HOLMGREN (6) em interessante, completa e atualisada obra enumera a intensidade do ruído existente em compartimentos hospitalares e nas ruas de Stockholmo. Seus testes foram executados com aparelho da General Electric (sound level meter, model 759-A). São os seguintes os resultados obtidos, medindo a intensidade do ruído:

Transplantados para nossos ambientes de atividade profissional os dados fornecidos por HOLMGREN, poderemos assim avaliar, a necessidade imperiosa de escolhermos, com critério, o local para execução de nossos exames acumétrico com acentuado rigor. E poderemos deduzir, também, que, não sendo a prova executada em sala silenciosa, jamais conseguiremos excluir completamente a interferência do ruído ambiente. Entretanto, guardando certos requisitos técnicos, com o uso do receptor telefônico firmemente adaptado contra o pavilhão auricular e em sala mais ou menos silenciosa ou a mais silenciosa possível ao nosso alcance, conseguiremos curvas audiométricas que bem se aproximam de um certo rigor técnico. Quanto ao exame pela via óssea, sem dúvida alguma encontrasse mais sujeito a essa interferência, a essas falhas quando o mesmo não é executado em ambiente adequado.


Os aparelhos por nós usados, ambos de tipo moderno, o W. E. 6A e o Sonotone modêlo 2, são equipados com receptores para via óssea desenhados e construidos para eliminar todo ruído exterior possível. O audiometro 6A da Western Electric (fig. 20) possue um receptor para condução aérea equipado com dispositivo de borracha macia, evitando, assim, a transmissão óssea e cortando a interferência dos ruidos adventícios do ambiente. O aparelho Sonotone não apresenta êsse coxim protetor de borracha. Entretanto, segundo JONES e KNUDSEN (cit. 6), devido a um sistema todo especial de construção, o receptor pode ser comprimido contra o pavilhão sem existir o risco de transmissão óssea. Recentemente, HOLMGREN (6) lançou um novo sistema de receptor aéreo para uso com o audiometro, o qual, segundo o próprio autor, evita qualquer transmissão sonora através o osso e permite, também, que as pesquizas audiométricas possam ser executadas em compartimentos nos quais o ruído ambiente apresente um limiar para mais de 20 db., correspondentes à área de sensibilidade máxima do ouvido, sem perturbar a medida de surdezes discretíssimas. Esquematicamente, consta de: tanto o receptor aéreo, adaptado ao ouvido surdo, quanto o telefone mascarador, adatado ao ouvido são, encontram-se presos a um anel de borracha flexível, circundando inteiramente o pavilhão e insulando inteiramente ambos os ouvidos. Tanto o receptor quanto o telefone mascarador estão suspensos por um arco que os liga a um sistema de mola comprimindo-os contra o crâneo e adatáveis, portanto, em qualquer indivíduo.

Discutem-se ainda hoje as vantagens e desvantagens das verdadeiras "camera silguta". Linhas atraz demonstramos a nocividade da interferência dos ruídos exteriores enxertando aos resultados dos exames acumétricos grande parcela de insegurança. De outro lado, também, nos próprios ambientes condicionados para tais exames, nas câmaras ensombras, não ficamos ao abrigo de fatores que interferem na percepção da energia acústica empregada. A qualidade do material empregado na construção das paredes da sala, si absorvente do som ou si refratário ao mesmo, implicando, portanto, na reflexão sonora, é um fator importante a se considerar. Seguindo o critério de HOLMGREN (6), transpõe-se êsse primeiro obstáculo com o simples emprêgo de cortinas de tecido pesado revestindo as paredes. Os dois grandes problemas, entretanto, com que lutam as clínicas privadas e mesmo a maioria das clínicas hospitalares, na obtenção, não digamos de uma "câmara silenciosa" teórica e tecnicamente perfeita, mas de simples sala com condições e dimensões adequadas para ser considerada como sala semi-silenciosa, são: espaço e preço de custo. Apesar de tudo isso, mesmo que se consiga dentro de uma clínica hospitalar uma área de 4 / 7 metros ou de 2 / 10 metros, tal como a possue a Clínica de Oto-rino-laringológica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, e mesmo que os engenheiros construtores dediquem grande carinho na Elaboração e construção dessa câmara silenciosa, colocada dentro de qualquer um dos pavimentos de um Hospital, achamos que jamais ela será inteiramente satisfatória. Ruídos adventícios exteriores, próprios ao corpo do edifício, canos de água e aquecimento, elevadores e muitos outros, interferem através das paredes, soalho ou teto. A ventilação, sem dúvida, torna-se outro grande problema.

Apesar de todos êsses embaraços técnicos, estudiosos no assunto, coadjuvados sempre por especialistas em materiais de construção e por engenheiros experimentados, têm procurado contornar tôdas essas dificuldades, afim de construir câmaras silenciosas adaptadas em clínicas hospitalares e accessíveis a bolsas moderadas. Aqui no Brasil, SALEM (18), do Serviço Oto-rino-laringologico da Aviação Naval no Rio de Janeiro, executa seus exames audiométricas em câmara silenciosa de construção interessante. O seu esquema, fornecido em trabalho do próprio colega, é que se vê adiante (fig. 30).

PRINCE FOWLER (7) fornece o desenho de uma câmara insonora, inteiramente insulada por meio de material refratário ao som como o celotex, isolamento êsse coadjuvado pelo estabelecimento de espaços aéreos envolvendo inteiramente o compartimento interno, bem como dupla porta. O desenho, reproduzido do original, é o que se observa adiante (fig. 31).

NEWHART e HARTIG (19), da Universidade de Minnesota, afirmam da impossibilidade de se construir compartimentos absolutamente silenciosos ao abrigo de ruídos de intensidade média, o que requer uma construção massiça e dispêndio de grande soma. Após estudos de investigação que duraram dois anos, êsses autores conseguiram construir um compartimento silencioso apresentando, segundo os mesmos, vantagens incontestes e próprio para ser usado em qualquer local onde se queira executar um exame acumétrico. Essa "caixa audiométricas", cuja representação Esquemática reproduzimos mais adiante, distingue-se por: a) ser portátil; b) de preço módico; c) possuir relativa alta eficiência na redução do ruído; d) ser muito leve (113 quilos) ou, para viajar (181 quilos); e) ser transportável e f) grande facilidade de montagem (fig. 32).

FIG. 30 - Câmara acústica do Serviço de Otorino-laringologia da Aviação Naval no Rio de Janeiro (Salem,18)



FIG. 31 - Diagrama de uma câmara silenciosa (Prince Fowler, 7)



FIG: 32 - Construção e método de montagem de uma cabine para exames audiométrico (Newhort e Hartig, 19)

O desenho seguinte (fig. 33) representa a sala silenciosa da Clínica Otológica da Washington University, St. Louis, com a descrição de todos seus detalhes, tal qual o fez BUNCH (4).

Existem ainda diversos outros tipos de câmaras tidas como silenciosas, cujas vantagens, técnicas e financeiras são esposadas por seus ideadores e construtores. Entretanto, podemos afirmar, a tendência moderna é a de se adotar as "cabines silenciosas" ou "caixas silenciosas", de pequenas dimensões e de preço muito mais ao alcance de qualquer bolsa, ocupando menor espaço e fornecendo requisitos técnicos e eficiência bem apreciáveis.

FIG. 33 - Esquema da sala silenciosa da Clínica Otológica da Universidade de Washington. (Bunch, 4). Todo subsolo (aproximadamente 13 pés por 19 pés), destinado à futura sala, será escavado como um poço, recoberto por uma camada de concreto (A) de 18 polegadas de profundidade. O fundo dêsse poço será revestido por uma camada de 8 polegadas de fino cascalho (B). Esta, por sua vez, é coberta por 4 polegadas de lâminas de cortiça (C), sôbre a qual estende-se uma lona à prova dágua, afim de evitar que a umidade do concreto do assoalho do quarto (D) filtre-se através da cortiça e cascalho que são porosos. As paredes do quarto são erguidas a distância de 6 polegadas do subsolo de concreto (A), deixando um espaço de ar ao redor do assoalho. Êsse tipo de construção permite ao assoalho repousar sôbre cascalho e cortiça, sem qualquer outra união com a estrutura sólida do edifício ou com a terra. As paredes externas do quarto (G), construidas de tijolo, com 8 polegadas de espessura, repousam no subsolo. E' preciso tomar cuidado de não deixar cair qualquer quantidade de argamassa no espaço de ar (I), afim de evitar contacto entre o assoalho e o subsolo. A superfície interna da parede externa é coberta com feltro acústico de 2 polegadas de espessura. As paredes internas (F), também de tijolo, serão então construidas, tendo sempre cuidado de não deixar cair argamassa no espaço aéreo (1) entre as paredes duplas. O teto do quarto (J) é de concreto sólido, reforçado, repousando nas paredes internas de tijolo. Um espaço de ar de 6 polegadas separa as paredes interna e externa. As portas são construidas à prova de som e são providas de ganchos especiais que as aderem firmemente contra pesados coxins de feltro. Uma peça de feltro fecha a comunicação da porta com o chão, quando a mesma encontra-se fechada. O espaço de ar (1), ao nível da porta, é cheio de cortiça e recoberto com linoleum. A porta ligada à parede externa abre para fora e a presa à parede interna abre para dentro. Existe, portanto, um espaço de ar entre ambas as portas, não havendo contacto direto, entre elas. Como as paredes não encontram em contacto com o ar exterior, e as portas abrem para o interior da Clínica, o quarto não é aquecido. Sendo necessário aquecimento, poderão ser instalados dispositivos para aquecedores elétricos. Todos os condutores elétricos são de fibras construídas à prova de fogo. Nenhum condutor de vapor, água ou ar penetra nas paredes externa e interna ou no espaço de ar entre ambas. O problema de ventilação permanente dêsses quartos é de difícil solução. Entretanto, um ventilador elétrico colocado perto da porta, em pouquíssimos minutos renova o ar interior, antes do início do exame, assegurando um ar ambiente sem qualquer efeito nocivo durante todo o exame com portas fechadas.

KNUDSEN e JONES adotam e defendem essa última conduta. Pelo diagrama abaixo (fig. 34) poderemos verificar que se trata de um compartimento dentro de outro compartimento com as exíguas dimensões de 4 pés por 4 pés e com dupla porta.

FIG. 34 - Diagrama de uma cabine para, exames audiométrico descrita por Jones e Knudsen (Bunch, 4)

A respeito do uso dessas diferentes câmaras silenciosas, afirma HOLMGREN (6) não serem tôdas essas vantagens tão acentuadas na prática, continuando assim a arcarmos com difaculdades para conseguir medidas acumétricas exatas. Diz êsse autor que pessoas com audição normal, mesmo quando colocadas em câmara silenciosa de dimensões maiores que essas cabines, experimentam uma sensação de desconforto". Alguns experimentam uma sensação de opressão ou mesmo de ansiedade, sentindo-se incapazes de se concentrarem em relação ao teste de audição, e, portanto, perceber intensidades sonoras nas vizinhanças do limiar".

Concluindo essa parte, devemos assinalar, novamente, ã necessidade de se excluir, quando da execução do exame audiométrico, todo o ruído mascarador que interfere na execução dos testes. Na presença de ruído exterior, existente normalmente na maioria de nossos consultórios localisados em edifícios centrais, quasi sempre em situação exterior em relação à rua, torna-se impossível determinar quedas mínimas na acuidade auditiva de um indivíduo. Como regra, portanto, na impossibilidade do exame ser Executado em ambiente cientificamente apropriado - câmara silenciosa ou cabine silenciosa - devemos procurar, para execução dêsses testes, a sala mais interna, mais silenciosa, longe da interferência e oscilação do ruído urbano. Os receptores telefônicos dos modernos audiometros, comprimidos fortemente contra o pavilhão auricular, fornecem um protetor bem adequado que corta, por assim dizer, até certo grau, a interferência dos ruídos mais nocivos quando os exames são executados nessas salas mais abrigadas de nossos consultórios, mas não inteiramente silenciosas. Si, em vez do receptor telefônico, lançarmos mão do alto-falante colocado a certa distância do indivíduo, então, nesses casos, o uso de uma sala silenciosa é insubstituível.

Quanto aos exames audiométricos por nós executados, e que se encontram reletados em bom número na parte final dêste trabalho, não foram obtidos em ambiente cem por cento silencioso, isto é, em câmara silenciosa. Uma grande parte foi realizada na sala de exames acumétricos da Clínica de Otorino-laringologia da Santa Casa de Misericordia de São Paulo (Serviço do Dr. Mário Ottoni de Rezende), sala essa desenhada e construida para ser adequadamente silenciosa, mas que, infelizmente, apesar de modificações posteriores introduzidas, não preencheu inteiramente os seus fins. Com cêrca de 10 metros por 2 metros, observa-se certa reflexão sonora quando do exame pela voz e suas paredes não são protegidas inteiramente por material refratário ao som. Contudo, os resultados obtidos são satisfatórios. Outros audiogramas foram conseguidos na Clínica de Oto-rino-laringologia do Hospital Municipal de São Paulo ou na Clínica especializada do Sanatório Esperança, ambos não possuindo salas ou cabines inteiramente silenciosas, mas cujos exames foram executados em ambiente o mais apropriado possível ao alcance, procurando, principalmente, evitar a interferência e oscilação do ruído urbano, bem como de ruídos adventícios próprios do edifício. Em um dêsses locais (S. E.), uma grande sala de conferências, situada parcialmente abaixo do nível da terra, de dimensões amplas e equilibradas, com pesadas cortinas em suas portas, forneceu um ambiente regularmente adequado. Devemos frizar, também, que como os indivíduos examinados apresentavam um grau de surdez quasi sempre acentuado, como podemos verificar pelas curvas audiométricas, surdezes essas de intensidade quasi sempre acima do limiar de intensidade do ruído ambiente, êste praticamente não influiu na determinação de suas curvas limiares de audibilidade. Por outro lado, nunca deixamos o hábito, muito prático e de acentuado valor, de, antes de qualquer exame audiométrico, indagarmos de nossos pacientes se ouviam ou não algum ruído estranho perturbador no ambiente. Quando da negativa continuávamos o exame; quando da resposta positiva, procurávamos outro ambiente apropriado ou hora mais adequada, especialmente à tarde.

Com fito ilustrativo e, mesmo, pelo interêsse prático que encerra, transcreveremos a seguir as sugestões apresentadas, em maio de 1936, à Sociedade Americana de Otologia, pelo Comitê dos Métodos para examinar a audição por via óssea. Constituíam o citado Comitê: Drs. C. C. Bunch, Harvey Fletcher, Edmund Prince Fowler, Stacy R. Guild (Presidente), Douglas MacFarlan e A. G. Pohlman. (Cit. 21 - Pag. 800).

"EFEITO DO RUÍDO AMBIENTE SÔBRE A EXATIDÃO DOS TESTES DE AUDIÇÃO"
"Si a audição de um indivíduo encontra-se alterada de tal modo que o mesmo não consegue ouvir o ruído do quarto, testes clínicos de exatidão idêntica podem ser executados tanto em um compartimento à prova de som como em um compartimento barulhento. De outro lado, si a audição de um indivíduo é tal que o mesmo consegue ouvir o ruído ambiente, o efeito mascarador dêsse ruído perturba sua capacidade auditiva para ouvir os sons dos testes e, portanto, a exatidão dos testes clínicos, tanto por via aérea quanto pela óssea. Não sabemos, com certeza, si tal fato é devido à interferências originadas no ouvido médio, ouvido interno, sistema nervoso central, ou si em todos êsses segmentos do órgão de audição. Sabemos, contudo, que quanto mais intenso fôr o ruído, tanto maior será a interferência com a audição".

Portanto, quando se usam valores estandardes absolutos, tal como, a marca zero do audiometro ou o número de seguintes que um diapasão é audível após ser percutido de uma maneira uniforme, os resultados obtidos em um compartimento com ruído não representam, muitas vezes, a verdadeira medida da acuidade auditiva, porque as calibrações foram feitas em ambiente silencioso. De fato, frequentemente, o ruído do quarto é o responsável pela impossibilidade de se determinar os estados iniciais da surdez, porque os indivíduos com discretíssimo grau de queda de audição não podem ser diferenciados daqueles com audição normal, pelo estudo dos resultados de exames executados em ambientes com ruído. O grau exato de alteração depende da relação existente entre as frequências do ruído ambiente e aquela do som do teste, e de outros fatores, nenhum dos quais necessita de ser discutido neste relatório. Praticamente, é mais fácil evitar o fator do ruído no quarto do que determinar as reduções necessárias que devem ser feitas pelos seus efeitos sôbre cada teste".

"Quando os testes são executados pela comparação da audição do paciente com a do examinador, consegue-se obter resultados exatos sómente executando, também, reduções devido ao efeito mascarados do ruído do quarto no ouvido do examinador e para a alteração de audição do próprio examinador. Indicações detalhadas para a execução dessas últimas reduções, para os testes em ambiente silencioso, são fornecidas, em recente relatório, pelos nossos colegas ingleses, relatório êsse que deve ser consultado pelos interessados nesse método de interrogar a audição".

"Uma sala silenciosa, de dimensões suficiente que preencham condições ideais para os testes da acuida? auditiva, é cara em sua construção. Em muitos prédios de consultório, os únicos quartos que são satisfatoriamente silenciosos para a execução de testes de audição razoáveis são aqueles internos, sem janelas e portas para os corredores e que não possuam encanamentos d'água atraz de suas paredes. Quando tal quarto não é acessível, o Comitê recomenda a construção da assim chamada cabine silenciosa, dentro do quarto mais silencioso possível de se obter. O Comitê recomenda, também, que as paredes dêsse quarto ou cabine sejam de material sólido, porque muitos pacientes não se sentem bem pela falta de reflexão, em um quarto alcochoado, donde os mesmos não cooperarem nos testes".

b) O APARELHO

As falhas do exame audiométrico, decorrentes do próprio aparelho em uso, não devem ser olvidadas. Linhas atrás, quando da descrição do audiômetro, chamamos a atenção para os requisitos técnicos mínimos exigidos pelo Conselho de Fisioterapia da Associação Médica Norte-americana. Ali encontram-se englobados os 13 itens mínimos exigidos para a aprovação do aparelho, isto é, detalhes de construção e aferição técnica perfeita para que o mesmo possa ser empregado como aparelho de precisão que o é. Encontram-se assinalados, também, as inúmeras possibilidades de alteração, descontrole do aparelho e que podem surgir com frequência. Como êsses aparelhos são alimentados por bateria ou por corrente alternada ou direta, os mesmos encontram-se sujeitos às oscilações de voltagem do setor. Não resta dúvida, entretanto, que os aparelhos modernos, por meio de dispositivos especiais, defendem-se mais dessas variações.

Um elemento que não deve ser desprezado como fator de alteração precoce na sinceridade dos resultados fornecidos por êsses aparelhos de precisão, e que não foi ainda completamente considerado por grande número de fabricantes, é o fator clima. Já na indústria radiotécnica é tratada com carinho a construção de aparelhos rádio-receptores adaptadas ao clima tropical. E essa frase - "tal rádio é o rádio dos trópicos" - é explorada no comércio vendedor de rádios. Os geradores de som (osciladores), bem como os amplificadores e outras peças mais, tôdas elas capitais na construção do audiômetro, também são sujeitas, quando não construídas de maneira apropriada, à ação nociva dos climas quentes e úmidos. Talvez êsse fator, o clima, concorra para a perda precoce de precisão nos audiometros importados para nosso país.

Além dessas falhas dependentes do audiômetro, as quais podemos denominar de externas, existem outras causas de erros, no uso do aparelho, consequentes, porém, a prováveis falhas técnicas de sua construção, ou melhor, à falta de elementos técnicos perfeitos, afim de corrige-las. Pelo menos nos audiometros de construção norte-americana, a medida da intensidade é passível de não corresponder à verdade. O ponto zero da marcação exterior do dial da intensidade - que indica perda de audição em db - deve corresponder ao limiar de audibilidade, de uma média de indivíduos normais, para tôdas as frequências audíveis fornecidas pelo aparelho em uso. Esse limiar representa uma simples média da audição de indivíduos normais, isentos de qualquer alteração do aparelho auditivo e jovens (18-30 anos). Surge, portanto, um elemento que poderá ser causa de erro futuro: desde que não existe um aparelho que controle perfeitamente a amplificação, pode se dar o fato de que a intensidade, sonora que vai ter ao receptor, portanto ao ouvido do paciente, não represente aquela intensidade que, nos indivíduos normais e jovens, serviu para determinar a curva média de audibilidade normal. Daí a possibilidade dos audiogramas não indicarem, verdadeiramente, a leitura de um instrumento de precisão.

A escala exterior, no dial da intensidade sonora, é graduada em perda de audição em unidades absolutas de intensidade, isto é, em db., bem como em etapas de 5 db em 5 db. A audição normal deve corresponder, para cada frequência, à marca zero. Tal fato, como ficou demonstrado, não corresponde à verdade. Essa marca de audição normal que corresponde à linha zero, varia entre os diferentes aparelhos existentes no comércio.

Como aparelhos de medida de precisão os audiometros ainda não preencheram todos os seus fins, pois a sua própria construção e aferição induzem a essa falta de precisão. ERSNER, PODOLSKY e MYERS (22) em um trabalho exaustivo, executado no Departamento de Otologia da Templo University School of Medicina, de Filadelfia, provaram, de uma maneira concreta, os senões provenientes do próprio audiometro em si, consequentes da falta de estandardização apropriada, de uma calibração uniforme entre os diferentes aparelhos existentes no comércio e, principalmente, como afirmam êsses autores, à ignorância, de certos construtores de audiometros, acêrca da fisiologia do ouvido humano. Em um trabalho inteiramente despido de fins comerciais e com riquíssima documentação científica, êsses autores, após numeração prévia dos cinco audiometros mais conhecidos e em evidência nos Estados Unidos, desprezando, portanto, suas marcas de fabricação, investigaram cinco itens principais:

1) Uma completa cinematografia da fôrma de onda, por meio do oscilógrafo a raios catódicos, da corrente elétrica que ganha o receptor do audiometro e, também, a fôrma de onda sonora emitida no receptor, para cada frequência indicada no audiometros;

2) Foram executadas medidas de atenuação da corrente elétrica e da pressão sonora produzida pelo atenuador do audiômetro a cada marca do máximo ao zero que indica perda de audição, para cada frequência do audiômetro;

3) Foram executadas medidas da intensidade relativa da pressão sonora produzida pelo receptor do audiômetro, tanto no limite máximo de perda de audição, quanto no limite mínimo indicado pela marca zero;

4) Foram determinadas as características do receptor sonoro;

5) Foi medido, também, o nível da intensidade do ruído residual da corrente alimentadora ou de outros ruídos adventícios.

As discrepâncias entre os diferentes tipos de audiômetro foram bem assinaladas e são bem evidentes. A cinematografia da fôrma da onda demonstrou que, exceto para um determinado audiômetro - n.° 4 da experiência - todos os aparelhos apresentavam praticamente sons puros e para tôdas as frequências indicadas nesses citados audiometros. Quanto ao oscilograma do citado aparelho n.° 4, demonstrou que os supostos "tons" não passavam de simples ruído e sem verdadeira fôrma de onda.

Para êsses autores, a maior falha encontrada em tais audiometros diz respeito à calibração do atenuador. Em alguns dêles, mesmo o controle da intensidade desvia-se consideravelmente dos valores reais. Essas falhas são devidas ou à falta de concordância da escala do dial e- as etapas do atenuador, ou à irregularidade das marcas, instabilidade dó atenuador ou falha atual do espectro calibrado em decibel. Os diagramas abaixo demonstram êsses erros consequentes à calibração dos atenuadores em quatro audiometros diferentes (fig. 35).

ERSNER e seus colaboradores (22) executaram a audiometria com os diferentes aparelhos em estudo, sem correção de qualquer erro técnico, afim de se poder avaliar as variações entre as diferentes marcas (fig. 36).

Não resta dúvida que, em relação à curva audiométricas arbitrária, as variações são acentuadas. Considerando-se a percentagem da perda de. audição, podemos verificar que somente dois aparelhos - os ns. 2 e 3 - se aproximam da curva base, arbitrária.

FIG. 35 - Erro na calibração do atenuados, segundo Erner e colaboradores (22). O traço cheio representa a perda indicada no dial do aparelho e o traço pontilhado a verdadeira perda determinada por aqueles autores em 4 diferentees tipos de audiometros.



FIG. 36 - Audiogramas comparativos obtidos com vários audimetros (Erner e colaboradores, 22). A curva com traço cheio indica um audiograma arbitrário. As diferentes curvas em traço indicam audiogramas obtidos com diferentes aparelhos numerados.

Audiometro n° de audição / Percentagem da perda

1 - 13,84
2 - 52,48
3 - 48,30
5 - 31,02
(Audiograma arbitrário (presumido) - 59,20

Finalizando essa parte, devemos considerar que, apesar de tôdas essas falhas técnicas, brilhantemente e rigorosamente provadas e enumeradas por ERSNER e seus colaboradores, em 1937, inúmeras delas bastante sanadas com detalhes técnicos modernam. Ente introduzidos nos últimos tipos de aparelhos, desde que o operador conheça tôdas as possibilidades de erros decorrentes do mau funcionamento do aparelho, isto é, a sua descalibração, má alimentação da energia elétrica, etc., os modernos audiometros constituem aparelhos de medida da audição de precisão, fornecendo-nos números que são os elementos mais seguros que possuímos hoje, em acumetria, para determinação de uma alteração da acuidade auditiva e, controle seguro de sua evolução posterior, desde que as condições técnicas sejam idênticas nas diferentes medidas, inclusive a mesma marca de aparelho.

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