Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 402 a 423

NOÇÕES GERAIS SOBRE TERAPÊUTICA RINOLÓGICA - parte 2

Autor(es): JORGE FAIRBANKS BARBOSA (*)

Na clínica costumamos empregar soluções a 1%.

A efedrina é um alcaloide extraido da Efedra sínica. Semelhante á adrenalina na composição química, age como estimulante do simpático. Seu efeito vasoconstrictor sobre a mucosa nasal, na concentração habitualmente empregada (1 a 2 %) não é tão rápido e tão intenso quanto ao da adrenalina a 1:1000, mas tem a vantagem de ser mais duradouro. Tambem a vasodilatação posterior compensadora que se segue á vasoconstricção, quando presente com a efedrina, é menos intensa que com a adrenalina.

A solução de cloridrato de efedrina a 1% em soro fisiológico tem pH=5,9. Se no preparo da solução fisiológica empregarmos água potavel em vez de água distilada, de acordo com as recomendações de PARKINSON, aquela pequena acidez será neutralisada pela alcalinidade, tambem ligeira, da água potável. A solução aquosa de adrenalina, a 1:1000 é muito ácida (pH= 2,3-3,7) e, por isto mesmo, muito nociva ao epitélio ciliado.

Quando aplicamos efedrina nas fossas nasais de um paciente, sobretudo quando em doses avantajadas como as empregadas no tratamento de sinusites, deveremos contar com a possibilidade do aparecimento de fenômenos gerais, perturbações gerais do organismo, decorrentes da absorção da droga e sua atuação sobre o sistema nervoso. Na maioria das vezes estas perturbações resultam de uma deficiência de técnica na aplicação da solução que é ingerida pelo paciente em vez de ir ao interior das cavidades paranasais. A absorção da efedrina pela mucosa das vias aéreas superiores se processa muito lentamente, dando tempo suficiente para sua eliminação sem que nosso organismo se ressinta da ação geral da droga. O mesmo não acontece quando ela é deglutida. e vai ao estômago, onde sua absorção se realisa com relativa facilidade.

Estes efeitos gerais se caracterisam por irritabilidade, insônia, perturbações do ritmo cardíaco (taquicardia). Como estimulante do simpático tende a relaxar as paredes da bexiga e a contrair o seu esfincter; em consequência, sobretudo no homem, poderá ocasionar retenção urinária. Outra observação frequente após a aplicação de efedrina é a cefaléa, provavelmente resultante da hipertensão sanguínea.

SULFATO DE 2-AMINOHEPTANA. - Em solução a 2 % tem pH=5,7. PROETZ realisou várias experiências com esta substância. Num trabalho publicado em 1942 relata observações clínicas em 119 pacientes. Nenhum deles se queixou de perturbações locais ou gerais decorrentes da aplicação da droga.

A solução isotônica a 2 % de sulfato de 2-Aminoheptana produz isquemia e vasoconstricção muito mais marcada que a solução de sulfato de efedrina na mesma concentração. Aparentemente se comporta como a adrenalina a 1:1000. Mesmo a solução a 1 % tem maior efeito constritor que o da efedrina a 2 % . A ½ % equivale á efedrina a 2 %.

Nenhum paciente se queixou do bloqueio nasal tardio consequente á vasodilatação posterior. Alguns mesmo, que já estavam habituados com este fenômeno desagradavel, mencionaram expontaneamente o seu desaparecimento.

Experiências de laboratório mostraram que a solução a 4% isotônica não lesa o epitélio ciliado das vias aéreas superiores, quando aplicada pelos períodos habituais da prática clínica. O impedimento ciliar, quando presente, correu mais por conta dos desvios da isotonicidade do que propriamente pela ação do sal.

PROETZ vem empregando este sal em sua clínica. Recomenda as seguintes diluições: em atomisações ½ -1%; para se obter grandes constrições afim de se inspecionar fossas ou produzir hemostases, 2 % ; para introdução nos seios, onde devem permanecer por tempo prolongado, 0,2 %.

CLORIDRATO DE ADRENALINA. - A solução a 1:1000 causa imediata parada dos cilios e eles não mais revivem quando banhados pelo soluto de Locke. A 1:5.000 permite os batimentos dos cilios durante 25 minutos, enquanto nas amostras controle eles batem por 2-4 horas. Soluções mais fracas permitem os batimentos por duas horas ou pouco mais.

Os efeitos altamente nocivos da adrenalina devem-se ao seu pH muito ácido. A solução que mais comumente empregamos (1:1000 tem pH que oscila, conforme a procedência da droga, entre 2,3-3,7.

CLORIDRATO DE PRIVINA a 1:1000 (Cloridrato de 2Naftil-Metil-Emidazolina). - Foi estudada por FABRICANT e, VAN ALYEA.

A solução isotônica, desta substância na concentração mencionada tem pH=6,2. É sabido que sua ação vasoconstritora é muito mais prolongada que a da efedrina. Perdura por 4-6 ou mesmo mais horas. Hoje o produto domina nosso mercado e é largamente usado. Mas, como todos os vasoconstrictores ele tambem acaba por se tornar ineficiente em consequência do hábito. Além disso, quem sabe se pela própria ação vasoconstritora prolongada, suas aplicações costumam ser acompanhadas de sensação desagradavel de ressecamento das fossas nasais e de ardor na inspiração. A clínica, por sua vez, tem nos mostrado que com a privina tambem se observa uma vasodilatação posterior, compensadora; e tem nos mostrado muitas vezes que este bloqueio nasal tardio é rebelde e de dificil remoção.

ANFETAMINA (Benzedrina, A-Metilfenetilamina).-É um vasoconstrictor poderoso, usado sob a forma de vapor; isto é, em inalações. PROETZ estudou seus efeitos sobre o epitélio ciliado. Por um dispositivo especial projetava sobre o epitélio um fino jato de vapores de benzedrina e, para se cientificar de que os efeitos observados não corriam por conta de ressecamentos ou de quedas de temperatura, comparava estes efeitos com os observados em outra região em que, em idênticas condições, a epitélio recebia um jacto de ar puro. Não foram notadas alterações nas atividades dos cilios após 20 minutos, quando deu a experiência por terminada.

Em solução ela é nociva. A 1% no petrolato líquido retarda os batimentos dos cílios ao fim de 3-7 minutos. A solução a 2% já causa maior retardamento e a 3 % imobilisa os cilios após 3-6 minutos. Estas soluções são alcalinas, com pH mais ou menos igual a 8.

As substâncias inalantes levam vantagens sobre as liquidas. São de aplicação facil e de resposta firme. Não oferecem o risco de propagar a infecção arrastando germens para pontos ainda não adoecidos. Entretanto, é preciso saber escolhe-las e saber aplica-las.

Ao lado da ação vasoconstritora da droga, que tende a aumentar o calibre das fossas e provocar isquemia, deveremos ter ,em conta sua ação irritante, que produz efeito contrário. Evidentemente, o efeito vasoconstrictor aumenta com a quantidade da substância inalada. Mas isto até certo ponto, exatamente aquele em que toda a musculatura lisa foi estimulada a reagir com o máximo de intensidade. Daí por diante, qualquer aumento na administração da droga só poderá ser prejudicial por tornar sua ação irritante mais enérgica. Por isto a duração da permeabilidade nasal induzida pelos vapores de benzedrina poderá ser encurtada, e não aumentada como se desejava, em consequência de seu emprego em doses abusivas.

No emprego da benzedrina deveremos ainda ter em conta que ela é enérgica estimulante do S. N. C. e que sua absorção é facilitada pela grande extensão da área com que toma contacto.

MENTOL, CÂNFORA, EUCALIPTOL, TIMOL.- Podem ser empregadas em veículo oleoso, gelatinoso e sob a forma de vapores. Não são dotadas de efeito vasoconstrictor sobre a mucosa nasal. Algumas, como a cânfora e o eucaliptol, são inertes. Outras, como o mentol, são irritantes e causam vasodilatação e consequentemente bloqueio nasal.

Todas elas na concentração de 5% mostraram nítidos efeitos destrutivos sobre o epitélio de revestimento das fossas nasais de coelhos, quando empregadas por tempos prolongados.

A aparente desobstrução nasal que se segue ao emprego destas drogas corre por conta do efeito irritante que elas exercem sobre os órgãos terminais de sensação térmica. O frio produzido por este efeito da-nos a falsa impressão de uma respiração mais facil. O mentol age como anestésico tópico, paralisando muitas das terminações sensoriais da mucosa nasal.

Os efeitos indesejaveis do mentol tornam-se evidentes quanto empregado puro. A inalação de seus vapores produz aumento nítido da resistência á passagem do ar pelas fossas e este aumento permanece elevado ainda após 210 minutos. BUTLER e IVY fizeram interessante estudo sobre os inalantes. Ha, no comércio, vários inaladores de bolso. Uns contem substâncias poderosamente vasoconstrutoras, como a anfetamina. Outros têm por base o mentol, cânfora, eucaliptol, salicilato de metila, etc. Estes últimos devem ser afastados porque produzem efeitos contrários dos que desejamos.

O antagonismo entre a vasodilatação do mentol e a vasoconstricção das aminas explica a maior eficiência dos preparados que contem aminas puras, em comparação com aqueles que encerram grandes doses de mentol. Porém, usado em pequena quantidade, tem se conseguido juntar o odor agradavel do mentol ás aminas, sem grandes prejuisos da eficiência destas.

Substâncias anestésicas

FABRICANT nos fornece uma lista dos pH de várias das substâncias usadas como anestésicas locais :

Sulfato de butina a 2 % - pH=6,0
Cloridrato de pantocaina a 2 % - pH=5,4
Cloridrato de cocaina de 1-10% - pH=3,32-5,19
Cloridrato de diotana a 1% - pH=4,5
Meticaine de 1-10 % - pH=4,38-4,4

São todos ácidos, principalmente a cocaina. Costumamos emprega-los associados á algumas gotas da solução milesimal de adrenalina, tambem muito ácida.

A cocaina a 10% detem imediatamente os cilios. Em alguns casos eles revivem quando levados á solução de Locke. Em concentrações mais fracas, de 5 e até 2 ½ %, ainda se observa nitidamente este efeito deletéreo sobre a ativididae dos cílios.

PROETZ, em comentário final após fazer estudo crítico sobre a atividade de várias drogas no epitélio ciliado, diz: "Fica-se impressionado tambem com a extrema energia dos cílios e com a sua persistência em atividade. As unicas drogas na lista acima (a que ele apresenta) que detem prontamente a sua atividade são as soluções fortes de cocaina e a adrenalina. As outras drogas, que os retardam ou paralisam em amostras extirpadas de mucosa, são muito menos potentes nas membranas in vivo, constantemente banhadas pelos fluidos orgânicos".

Embora nos propusessemos a estudar unicamente as substâncias diretamente aplicadas na mucosa nasal, cabe, aquí, uma excepção para cuidarmos dos outros anestésicos que agem como sedativos ou induzem á narcose, e que são largamente empregados em nossa especialidade. PROETZ estudou-os in vivo, ao microscópio, atravez de aberturas praticadas na traquéa de coelhos.

AMITAL SÓDICO, MORFINA, ESCOPULAMINA. - Não afetam os cílios. Estes continuam a bater normalmente em animais narcotisados por aquelas substâncias.

ETER. - Em uma atmosfera rica em vapores de eter, tal como a fornecida por um algodão embebido em éter e colocado nas proximidades do orifício traqueal, não ha alterações nos batimentos dos cílios. Dirigindo-se uma corrente de vapores de eter sobre o epitélio, os cílios param e retornam a bater, quando interrompemos a corrente. Este efeito é devido unicamente ao frio produzido pelo eter.

Uma gota de eter aplicada diretamente na superfície do epitélio imobilisa os cílios e lesa as células de um modo irreversivel.

CLOROFÓRMIO. - In vivo seus vapores não mostraram efeitos deletéreos sobre a mucosa. In vitro, entretanto, uma amostra de mucosa extirpada ficou com os cilios parados de maneira parcialmente irreversivel, após 2 minutos de contacto com uma atmosfera saturada de cloroformio. Sob a forma líquida ele detem bruscamente os cílios e destroi as células. Sob esta forma ele costuma ser, ás vezes, empregado por nós no tratamento de miíases.

OXIDO DE AZOTO. - Quer concentrado ou misturado, com o ar atmosférico este gaz não é nocivo ao epitélio ciliado.

Substâncias Antisséticas e Bacteriostáticas

PREPARADOS CONTENDO PRATA. - Segue-se uma lista de vários deles de uso frequente em nossa especialidade.

Seus pH são fornecidos por FABRICANT:

Derivados proteicos fracos:
a) Silvol 5-10% - pH=8,0
b) Solargentum 5-20% - pH=9,5-9,7
c) Argirol 5-20% - pH=9,1-9,2,
d) Nucleinato de prat 5-20% - pH=9,5-10

Derivados protéicos fortes:

a) Protargol 25 - 1% - pH=8,2 8,8

Iodeto de prata coloidal:

a) Neo-sivol 5-20% - pH=7,5


Brometo de prata coloidal:

a) Argental 5-20% - pH=4,7-4,8


Os derivados proteicos, ou proteinatos de prata, são comumente empregados em véiculo de agua distilada. Em concentrações de 5-20% produzem um aumento inicial da atividade ciliar. Depois ha um retardo e até mesmo uma parada que deve ser antes atribuida ao veículo aquoso do que propriamente á ação da prata. Experiências feitas com o argirol em animais mostraram que ele não lesa o epitélio vivo. Ha certa interferência com as correntes ciliares em consequência do aglomerado da droga na suprefície do tecido.

Uma das consequências do emprego abusivo de instilação de prata na mucosa nasal é a argirosa. É muito rara.

NITRATO DE PRATA. - É extremamente nocivo ao epitélio. Seu uso tem sido indicado nas rinites vasomotoras e nos estados de hiperestesia da mucosa nasal. (rinite espasmódica, por ex.)

LIERLE notou parada definitiva dos cílios em um fragmento de mucosa mergulhado na solução a ½ % . Experiências em coelhos mostraram que após a instilação nasal de uma solução de nitrato a 20% havia completa destruição do epitélio. Uma semana depois ele começava a se regenerar e os cílios só reapareciam depois de tres meses. O epitélio regenerado não é normal: contem grande número de células mucíparas; o estroma é fibroso e espesso e com nítida infiltração celular e vacuolisação nas fibras nervosas, fato este que poderá explicar a atuação do nitrato nos estados patológicos que condicionam hiperestesia da mucosa nasal.

MERCURIOCROMO (Dibromo-oximercuri-fluoreceina). - Os pH das soluções aquosas de ½ -2% variam de 8 8 a 9,8. Após a aplicação de uma solução aquosa a 2 % no epitélio vivo dos seios paranasais, durante dois minutos, os cílios mantêm por tempo indefinido os seus movimentos retardados. Amostras extirpadas cessam de bater após 8-17 minutos de imersão.

O mercuriocromo é dotado de grande capacidade de penetração tanto nas partes moles como nos ossos. LAWTON, ELLISON e ROSS realisaram experiências em cães; uns vivos e outros mortos. Instilavam o mercuriocromo nas fossas destes animais e mantinham-nos em posição propícia á conservação da droga em contacto com a mucosa. Notaram que ela penetra atravez dos cornetos, das paredes ósseas dos seios paranasais, colore a dura e pode mesmo atingir e colorir o polo anterior do lobo frontal e isto, em alguns animais, em menos de duas horas. A substância penetra por difusão nos fluidos tissulares. A extensão do avanço em animais mortos foi muito mais reduzida do que a observada naqueles conservados vivos durante a experiência. Isto mostra a importância que a movimentação dos fluidos tissulares toma neste processo.

MERTHIOLATE (Etil-Mercuritiosalicilato de sódio). - Os pH das soluções de 1:1000 a 1:5000 variam de 9,6 a 10,0.

A aplicação de uma solução a 1:1000 durante dois minutos na mucosa viva acarreta acentuada diminuição dos batimentos ciliares e, isto se mantem mesmo após a lavagem do epitélio no soluto de Locke. Se fizermos nova aplicação de dois minutos os cílios cessam de bater definitivamente. Mesmo com soluções mais diluidas, como a 1:10000 poderemos notar estes efeitos, porém em tempo maior.

O metafen a 1:2500-1:5000 tem pH entre 10-11. 0 mercresin a 1:5 tem pH 5,5-5,7. Não sei como estes dois últimos antisséticos se comportam em relação ao epitélio.

CLOROBUTANOL. - É frequentemente usado como preservativo nas várias preparações á base de efedrina. É nocivo aos cílios, sendo muitas vezes o responsavel pelo retardamento e parada dos mesmos. Por isto as soluções frescas de efedrina em meio isotônico são mais eficientes do que as que encerram clorobutanol.

AS SULFAS. - Apenas diremos do uso local das mesmas para não fugirmos ao fim a que nos prepuzemos.

O uso local das sulfas tem, sobre o geral, a vantagem de se conseguir junto ao foco em que polulam as bactérias uma elevadíssima concentração da droga e, por conseguinte, um efeito bacteriostático muito mais enérgico. Ao mesmo tempo ficase livre dos efeitos tóxicos sobre o organismo, porque a quantidade necessária para a aplicação local é insignificante para tanto.

Infelizmente os exsudatos inflamatórios inibem grandemente a ação local das sulfas. Isto não acontece, como veremos, com a penicilina.

O sulfatiazol (2-paraaminobenzenosulfamido-tiazol) tem sido preferido para aplicações locais. É pouco soluvel e assim permanece por mais tempo em contacto com as zonas doentes. FENTON cita um caso em que após lavagem de um seio maxilar doente com solução isotônica de sulfatiazol a 5% houve alojamento dos cristais em certo ponto da mucosa edemaciada, comportando-se, aí, como corpos extranhos insoluveis e irritantes. É um exemplo que prova a pequena solubilidade do sulfatiazol.

Aplicado diretamente na mucosa, o sulfatiazol não inibe os batimentos ciliares desde que forme uma delgada camada de pó. As soluções são altamente alcalinas. A 5%, como habitualmente é empregado, tem pH=10 ou mesmo mais. Estas soluções são muito nocivas ao epitélio; fazem parar os cílios e produzem alterações degenerativas e mesmo necrose dos tecidos.

A sulfadiazine é tambem comumente empregada na diluição de 5%. Nesta concentração é ainda um pouco mais alcalina que o sulfatiazol em idênticas condições. Seus efeitos sobre o epitélio ciliado se equivalem de perto.

O efeito nocivo destas soluções será devido á ação caustica da alcalinidade elevada ou á toxidez das sulfas? GUNDRUM fez pesquisas neste terreno. Realizou-as em mucosas de coelhos por serem histologicamente comparaveis ás do homem. Dividiu os animais em grupos. Pingava, nas fossas nasais dos animais de cada grupo dez gotas da solução de um derivado sulfamídico que desejavam estudar. Repetia a manobra algumas vezes por dia durante alguns dias. Após a última instilação o animal era sacrificado para estudo. Trabalhou com soluções isotônicas a 4,7% de sulfatiazol sódico, de sulfadiazine e de Butanoilsulfanilamida. As necrópsias de todos os animais tratados com estes derivados mostraram inflamações generalisadas da mucosa nasal, mais acentuadas naqueles que receberam instilações de sulfatiazol ou de butanoilsulfanilamida. Nos que receberam sulfadiazine, de permeio com zonas em que o epitélio se mostrava degenerado, havia ilhotas em que os tecidos se mostravam normais.

Os fenômenos observados não correm unicamente por conta da elevada alcalinidade da droga (pH próximo de 10 para o sulfatiazol e sulfadiazine) porquanto o butanoilsulfanilamida, na concentração empregada (4,7%), tem p- =7,3, perfeitamente compativel com o da mucosa nasal e, no entretanto, é tão nocivo quanto o sulfatiazol e mais do que a sulfadiazine. A toxidez das drogas toma parte nestes processos inflamatórios.

Recentemente BENAIN e GAIARSA estudaram um novo derivado que muito se presta para aplicações locais. Trata-se da Solutiazamida ou 2 (p-amino-Fenil-Sulfamido) Tiazol. É um derivado sulfamídico altamente soluvel em água. As soluções existentes no mercado, de 22,65 e 45,3%, correspondem, respectivamente, a 10 e 20% de tiazamida básica. Apresentam a grande vantagem de não serem alcalinas. Seus pH oscilam entre 6,2 e 6,4; compativeis, portanto, com o das secreções nasais. Em injeções subcutâneas no rato a solutiazamida mostrou-se tres vezes menos tóxica do que o sulfatiazol sódico.

PENICILINA. - Aqui tambem só abordaremos o emprego local. Ela tem sobre as sulfas a enorme vantagem de não ser inibida pela presença de puz e produtos de metabolismo bacteriano. De um modo geral ela é mais potente que as sulfas contra os piógenos. Contudo, é enificiente contra os gram negativos, alguns dos quais são destruídos pelas sulfas. Em compensação age contra a sífilis, actinomicose, difteria e tétano, que resistem ás sulfas.

Quando empregamos as sulfas, por qualquer via, poderemos despertar fenômenos alérgicos naqueles raros casos,em que os pacientes se mostram sensiveis á estas drogas. É possivel uma alergia semelhante com a penicilina. Seria coincidência de muito azar a alergia ao mesmo tempo contra estas duas armas terapêuticas.

PROETZ estudou a ação da penicilina em amostras de epitélios ciliados das vias respiratórias. As diluições foram feitas em soro cloretado fisiológico. Mostrou que o tempo de permanência da ativididade ciliar decresce á medida que aumentamos a concentração de penicilina. É o que se verifica no quadro seguinte:

Na solução contendo 250 u. o. por cc os cílios bateram de 25h30' a 27h45'
Na solução contendo 500 u. o. por cc os cílios bateram de 15h25' a 19h35'
Na solução contendo 5000 u. o. por cc os cílios bateram de 3h20' a 6h25'
As amostras mergulhadas apenas em soro fisiológico bateram de 27h35' a 28h20'

Conclue o A que as soluções de sais sódicos de penicilina, nas concentrações recomendadas para uso tópico, não exercem efeitos nocivos sobre o epitélio ciliado, durante os períodos de tempo ém que são empregadas na.prática clínica. As soluções fortemente concentradas deprimem, em vários graus, a atividade ciliar.

Tenho empregado, na prática clínica, soluções de penicilina de 500 a 1000 u. o. por cc para uso local, no tratamento de sinusites. Tenho me utilisado da técnica do deslocamento para introduzir a solução nas cavidades paranasais. Os pacientes têm suportado estas aplicações sem nenhum sofrimento e têm se beneficiado com as vantagens da penicilina.

TIROTRICINA (GRAMICIDINA E TIROCIDINA). - Resulta da atividade do "Bacilos brevis ",uma bactéria gram-positiva isolada do solo por DUBOS. Na realidade é formada por duas substâncias: tirocidina e gramicidina. A gramicidina é das duas a mais ativa.

A tirotricina e suas fracções não se dissolvem nos solventes ordinários. Porém, dissolvendo-se em alcool, ou no glicol propileno e alcool, pode-se conseguir suspensões adequadas para uso clínico, adicionando-se a solução stock-alcoólica á solução salina fisiológica ou á água destilada. A tirotricina é fracamente soluvel em água. Ela pode, contudo, nos fornecer emulsões coloidais estaveis em água destilada.

A tirotricina existente no comércio é geralmente fornecida em ampola de 1cc contendo 25 mg da substância dissolvida no glicol propileno e alcool. Estas preparações são estaveis e não se deterioram. Para emprega-la, o contendo da ampola de 1 cc é dissolvido lentamente em 49cc de água destilada e esterilisada. Nestas condições obtem-se uma preparação isotônica contendo 0,5 mg por cc e que pode ser aplicada localmente e sem ser irritante para os tecidos. É uma concentração mais do que suficiente para combater, entre outros, os pneumococos, estreptococos, estafilococos, bacilos diftéricos e anaeróbios. Pode-se empregar concentrações. mais fortes quando visamos destruir grmens de maior resistência mas, agora, a preparação se torna ligeiramente hipertônica e irritante para os tecidos. É um fato que deveremos ter em conta, principalmente quando pretendemos introduzi-la nas cavidades paranasais, onde ela permanece por tempo mais ou menos prolongado.

As preparações aquosas devem ser utilisadas dentro de 7-10 dias porque, depois disto, podem se alterar.

SCHOENBACH, ENDERS e MUELLER apresentaram as primeiras abservações referentes ao uso da tirotricina no tratamento local das doenças do nariz e garganta. Aplicaram-na em 5 pessôas portadoras de Estreptococos piógenes no rinofaringe. Em uma houve imediata redução do número de germens após a primeira aplicação. Nos outros 4 eles desapareceram após 5 dias de tratamento. Empregaram nestas experiências a solução alcoólica de tirotricina diluida a 1:100 em solução salina fisiológica com 2,5% de glicerina. A preparação era pulverisada no rasofaringe após limpesa e retração da mucosa. Aconselhavam agitar vigorosamente a suspensão antes de usa-la.

Na Mayo Clinic obtiveram-se bons resultados em alguns casos de sinusite. Mas, nas sinusites só deveremos aplicar a tirotricina após nos cientificarmos, pela cultura do material colhino dos seios, que estamos diante de flora bacteriana, nitidamente sensivel a este antibiótico. A tirotricina será introduzida pela técnica do deslocamento, diariamente ou em dias alternados. Como salienta WILLIAMS, não se pode desejar que uma substância puramente antibacteriana rejuvenesça os tecidos lesados ou corrija as malformações físicas, tão frequentes nos casos de Sinusites crônicas.

A tirotricina só se presta ao uso local.

Ainda no grupo destes antibióticos de origem microbiana deveremos mencionar, embora de passagem, pelas suas possíveis aplicações em nossa especialidade, a Streptotricina, isolada do "Actinomyces lavendulae", e a Streptomicina, extraida de uma raça do "Actinomyces griseus". São ambas substâncias facilmente soluveis em água e dotadas de ação nítida sobre germens gram-negativos.

Substâncias Cáusticas

Cuidaremos aqui daquelas que são dotadas de intenso poder destrutivo sobre os tecidos e que, assim, encontram emprego na patologia rinológica, no combate aos processos proliferativos.

As substâncias cáusticas são todas dotadas de enérgica ação química sobre a matéria orgânica. Por isto matam e queimam os tecidos. Agem como o fogo. A parte mortificada constitue uma escara.

É muito complexo o mecanismo de atuação dos cáusticos. São extremamente ávidos de água e sua ação em grande parte se deve á intensa desidratação dos tecidos. Em consequência desta avidez pela água, quando não mais encontram água livre á sua disposição, os cáusticos sugam a própria água molecular da matéria orgânica: daí o intenso deslocamento molecular que produzem e a morte dos elementos anatômicos.

Os cáusticos são quasi sempre venenos perigosos para o organismo. Por isto devem ser aplicados com uma técnica que permita localisar ao máximo a sua atuação. A forma sólida é a preferida para uma tal aplicação. Se não puderem ser usados sob esta forma, empregaremos soluções concentradas que serão cuidadosamente aplicadas nos pontos desejados, tomando-se precauções para que não escoem para as partes visinhas.

O ácido lático, o crômico, o acético, o tricloroacético e o nitrato de prata, são os principais cáusticos empregados na terapêutica rinológica.

O ácido lático é um líquido xaroposo, incolor, soluvel na água em todas as proporções. É muito usado para a destruição e cicatrisação de certos processos tuberculoso. Emprega-se em soluções de 20 a 80%. Em 1923 OTTONI DE REZENDE aplicou-o com grande sucesso, a 80%, para destruir lesões leishmanióticas. Atribuiu sua ação á grande capacidade que ele tem de penetrar nos tecidos que assim se tornam meios inadequados para a proliferação das leishmanias.

O ácido crômico é um dos cáusticos ,mais poderosos mas, tambem, é veneno perigosíssimo quando ingerido.
Substâncias Esclerosantes

São aquelas que provocam proliferação dos fibroblastos no estroma com consequente estreitamento dos vasos e redução das lacunas do plexo cavernoso. Encontram aplicação nas rinites. hipertróficas, naquele estadio em que as reações de vasomotricidade ainda são bem evidentes e em que, por conseguinte, obtem-se bôa calibragem das fossas nasais após a aplicação de um vasoconstrictor.

As substâncias esclerosantes são introduzidas diretamente no estroma. Têm a vantagem de não lesar o epitélio nobre com o qual não entram em contacto. Sua ação é permanente e não transitória como a dos vasoconstrictores.

THACKER e HAUSER empregaram o morruato de sódio a 5%, em injeções submucosas, em 58 doentes com rinite crônica simples hipertrófica e em rinites vasomotoras. Obtiveram resultados ótimos e duradouros.

Outras substâncias têm sido empregadas com o mesmo fim, tais como o cloridrato duplo de quinino e uréa e a glicerina. RICHIER e L. LEROUX empregaram o cloridrato duplo de quinino e uréa a 5 % que tem as vantagens de ser anestésico, não ser tóxico e não produzir embolias. BRUKER prefere a glicerina neutra a 80 % em água destilada.

FABRICANT se refere ás ionisações com zinco (Iontoforese) dotadas tambem deste poder esclerosante. Causam fibrose do estroma, hiperplasia do epitélio com certo grau de metaplasia, espessamento acentuado da membrana basal e destruição parcial da função glândular. Tem sido empregado nos Estados Unidos no combate á rinite espasmódica, porque as alterações assinaladas acima virão dificultar a absorção do polem pela mucosa nasal.

Harmôneos

MORTIMER, WRIGHT e COLLIP tiveram a idéa de empregar os estrógenos no tratamento da rinite atrófica, em consequência das alterações periódicas que as mucosas nasais dos ozenosos apresentam durante as menstruações.

Numerosos outros trabalhos surgiram depois. Nas mãos de uns os harmôneos mostraram resultados promissores; para outros foram inteiramente ineficientes.

S. SOSKIN estudou a ação da estrona e verificou que ela exerce: 1 - Um efeito específico proliferativo e 2 - Um efeito secundário á hiperemia. Parece ser este último o efeito responsavel pelos sucessos da estronoterapia local na ozena. REYNOLDS mostrou que o efeito hiperêmico da estrona deve-se C, sua capacidade de libertar acetilcolina ; o uso direto desta substância (acetilcolina) tem sido evitado na terapêutica nasal porquanto ela é nociva. Ha uma substância sintética, semelhante á prostigmina, que interfere na produção de um fermento - a colinesterase -e, consequentemente, incentiva a formação natural de acetilcolina. BERNHEIMER e SOSKIN empregaram-na no tratamento da rinite atrófica. Mandavam os ozenosos pulverisar 0,25 cc de uma solução a 1:2000 de metilsulfato de prostigmina em cada fossa nasal, quatro vezes por dia. Nos 20 pacientes medicados por este processo observaram melhoras acentuadas mas, notaram tambem que elas so persistiam enquanto perdurava o tratamento.

BOYD, CLARK e PERRY estudaram os efeitos dos estrógenos no epitélio ciliado. Empreenderam seus estudos em fragmentos das vias aéro-digestivas de rãs. Trabalharam com a estrona, o estriol e o estradiol. Notaram que, a partir de uma dose mínima, variavel de uma substância para outra, elas agiam como excitantes dos cílios. Este .efeito excito-ciliar crescia com a concentração do hormôneo até um determinado valôr; daí por diante, um novo aumento já se tornava nocivo e a solução do hormôneo passava a retardar os batimentos dos cílios. A capacidade éxcitociliar era variavel de hormôneo para, hormôneo. Se tomarmos como sendo igual a 1 a capacidade da estrona na ativação dos cílios, o estriol terá capacidade 20 e o estradiol 100. É claro que estamos supondo todos eles nas mesmas condições.

Posto que os cílios façam parte integrante do citoplasma, o efeito dos estrógenos sobre eles poderá servir de índice de sua influência sobre a vitalidade das células.O trabalho daqueles AA tem importância prática. Mostra-nos a necessidade de se atender á concentração do hormônios, pois que desta concentração depende seu efeito excitante ou depressor sobre a vitalidade do epitélio que desejamos curar.

Vacinação Local

Em trabalho anterior estudamos o mecanismo de atuação e as indicações das vacinas em nossa especialidade.

As vacinas são constituidas por substâncias denominadas antígenos. Introduzidas em osso organismo levam-no á elaboração de produtos que reagem especificamente com elas, tendendo a neutralizar os seus efeitos. Estas novas substâncias são os anticorpos. Parece que são elaborados pelas células do S. R. E.

O antígeno introduzido em um ponto é tomado pelos nossos fluidos circulantes e levado aos vários constituintes do S. R. E. Os anticorpos elaborados inundam os nossos meios internos e desenvolvem, assim, uma imunidade geral. Quando nosso organismo tende a ser invadida do por novas porções de antígenos, os anticorpos previamente elaborados são imediatamente transportados para o ponto em que se dá a ameaça de invasão. Desenvolve-se na zona ameaçada um reforço de defesa pela concentração antigênica. Surge, assim, uma imunidade local.

Por conseguinte, dentro deste conceito geral de imunidade, a vantagem da aplicação local de uma vacina estaria em enriquecer a zona de sua introdução com os antígenos elaborados por nosso organismo; em outras palavras, ela atrai para o ponto de sua atuação parte dos antígenos espalhados por todo o nosso corpo.

BESREDKA é contra este conceito. Acha que a introdução de antígenos em uma parte do corpo dessensibilisa as células desta região, tornando-as refratárias á agressões posteriores. É um conceito de imunidade local pura, independente de uma imunidade geral.

Seja lá como fôr; o fato é que a atuação de um antígeno em um determinado ponto de nosso organismo atrai ou desenvolve neste ponto forças que o dotam de elevada capacidade defensiva.

Já tivemos ocasião de estudar o emprego das vacinas no tratamento das sinusites. Então, citamos WALSH como defensor entusiasta da vacina local da pituitária. Em sua opinião as vacinações subcutâneas têm falhado, na terapêutica nasal, ou porque produzem anticorpos muito fracos, ou porque eles não se concentram na pituitária na quantidade necessária para serem eficientes. WALSH instilou vacinas na pituitária de coelhos, sacrificou os animais e estudou-os em vários períodos após as vacinações. Notou que o título de anticorpos existentes na mucosa nasal era muito mais elevado do que nos outros tecidos e do que mesmo no próprio soro sanguíneo. Notou que os anticorpos produzidos são inteiramente específicos e que aparecia um acúmulo subepitelial de macrófagos e linfocitos. Obtinha-se deste modo um ótimo de resistência local.

Em nossa especialidade tem se preconisado a vacinação local, pulverisando-se a mucosa nasal com antígenos adequados. Ela é eficiente no tratamento da corisa e de vários outros estados inflamatórios.

TERCEIRA PARTE

São vários os processos utilisados para a introdução de substâncias medicamentosas nas fossas nasais e cavidades acessorias. A maioria deles leva os medicamentos apenas ás fossas e, assim mesmo em parte das fossas; poucos são aqueles que permitem a introdução das drogas no interior das cavidades paranasais.

Deixando de lado os processos arcaicos, hoje em abandono, citaremos e descreveremos rapidamente os que ainda são de uso corrente. São eles:

1 - Instilações
2 - Inalações
3 - Insuflações
4 - Pulverisações
5 - Punções e sondagens
6 - Processo do deslocamento e suas variantes

INSTILAÇÕES. - A substância medicamentosa, em veículo aquoso ou oleoso, é gotejada nas fossas. Para que, ela se espalhe por toda a mucosa doente, aconselha-se que o paciente fique em decúbito dorsal, com a cabeça em extensão forçada pendente para fora do leito. O medicamento introduzido na fossa, dirige-se para seu teto, penetra pela fenda olfatica e se espalha pelas porções mais altas da pituitária. Um minuto depois, o doente senta bruscamente no leito e flete a cabeça para a frente, deixando gotejar o excedente do que introduziu no nariz.

For este processo os seios paranasais não são atingidos; os próprios meatos muitas vezes não o são. Se nosso intúito é fazer com que a droga alcance os ósteos e os permeabilise, será necessária mudar a orientação da cabeça, dando-lhe a posição recomendada por PARKINSON: decúbito lateral; cabeça pendente para fora do leito, inclinada de 45° sobre o plano horizontal.

INALAÇÕES. - A substância medicamentosa, volátil, é arrastada pelos vapores da água fervendo e inspirada pelo doente.

Tem as grandes vantagens de levar á mucosa doente o calor e a umidade de que ela necessita. Quanto ao papel terapêutico destas substâncias voláteis (Mentol, Eucaliptol, Gomenol, Benjoins, etc.) já vimos que elas não correspondem ás nossas expectativas.

Ha vários aparelhos que se destinam á prática das inalações. Comumente recomendamos que se deite a substância medicamentosa em uma caneca com água fervendo, cobrindo o recipiente com um cartucho de papelão, e se aspire os vapores por um orifício praticado na extremidade afilada do cartucho. É aconselhavel um repouso em casa, durante ½ a 1 hora, depois de cada inalação, afim de se evitar os resfriados em consequência de variações de temperatura.

INSUFLAÇÕES. - O medicamento, sólido e pulverisado, é espalhado sobre a mucosa doente. As sulfas (Sulfatiazol e Sulfadiazine em pó) podem ser assim empregadas, em uma finíssima camada. Já vimos que nestas condições elas não são prejudiciais ao epitélio. Frizamos que a camada medicamentosa deve ser a mais delgada possivel para não causar ressecamentos, nem ao se dissolver no muco adquirir elevada alcalinidade.

As insuflações são geralmente feitas por meio de aparelhos denominados insufladores. Eles devem ser sempre manejados pelo especialista. Ha auto-insufladores nasais que, como o nome indica, são empregados pelos próprios pacientes: são constituídos por um tubo de borracha tendo em uma extremidade uma oliva que o doente adapta á sua narina; na outra está um pequeno tubo de vidro onde é colocado o pó medicamentoso. Tapando a narina oposta com o dedo, o doente inspira fortemente e o pó é aspirado. A desvantagem é que ele irá se acumular apenas em uma zona restrita da mucosa doente.

PULVERISAÇÕES OU ATOMISAÇÕES. - Os pulverisadores reduzem os medicamentos líquidos, aquosos ou oleosos, a finas gotículas que são projetadas sobre as zonas que se quer curar. Nuns a púlverisação se faz por um jacto de ar obtido por pressão em uma pera de borracha; é o tipo De Vilbs. Noutros emprega-se um jacto de vapores de água fervendo para arrastar e pulverisar a substância medicamentosa. Ha pulverisadores deste último tipo em que o aquecimento da água é feito com alcool e outros de aquecimento elétrico. Os pulverisadores que empregam vapores de água fervendo levam as vantagens de uma inalação; permitem-nos aplicar, sob a forma de inalação, substâncias que não são voláteis. A solutiazamida pode ser comodamente aplicada por este processo.

Ultimamente tem se empregado a penicilina em pulverisações nasais. Como ela se destroe em temperatura elevada, sua pulverisação é feita por um jacto de ar ou preferivelmente de oxigênio, fornecido por um torpedo e regulado por um fluxómetro.

PUNÇÕES E SONDAGENS. - Destina-se á introdução de medicamentos líquidos no interior dos seios da face, mais comumente no seio maxilar.

A punção é feita com uma agulha trocater que transfixa a parede do seio. O ponto de eleição, para o seio maxilar, é o meato inferior junto á inserção do corneto, a um ou dois centímetros para traz de sua cabeça. Para as crianças, em que o soalho do antro é ainda elevado em relação ao da fossa, aconselha-se puncionr no meato médio.

Pela sondagem o ósteo natural é cuidadosamente procurado e por ele se introduz uma cânula de ponta romba. Exige muita delicadeza de mão para não ferir o epitélio nas bordas deste ósteo e provocar a formação de uma cicatriz anular. Haveria, então, dois perigos: estenose cicatricial do ósteo e parada das correntes de muco (por falta de cílios) ao seu nivel, com consequente refluxo das secreções para o interior do seio.

Estes processos prestam-se tambem á introdução de gazes, como os vapores de benzedrina.

PROCESSO DE DESLOCAMENTO E SUAS VARIANTES. - Foi imaginado por PROETZ. Consiste em instilar o medicamento na fossa nasal do doente, colocando em uma posição tal que o ósteo do seio visado fique mergulhado na substância medicamentosa. Em seguida estabelece-se uma pressão negativa na fossa nasal correspondente. O ar contido no seio é aspirado e substituido pelo medicamento quando deixamos de aspirar. PROETZ recomenda colocar o doente em decúbito dorsal, cabeça fletida para traz, de modo que o mento e os meatos auditivos externos fiquem no mesmo plano vertical. Agora, instila o líquido na fossa do lado doente e, por meio de uma aparelhagem completa, estabelece nela, intermitentemente, uma pressão negativa de 180 mms.Hg., enquanto um dedo fecha a outra fossa e o paciente pronuncia "K". Em seguida o doente volta á posição erecta. Quando a manobra é bem executada o medicamento não gotejo pelas narinas nem desce pelas coavas.

A posição descrita convem mais ao enchimento das células etmoidais e dos esfenoides. Quando pretende encher um seio maxilar, coloca o doente em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre a órbita do lado atacado. Para encher um frontal, o doente é colocado em pronação, com a sutura nasofrontal e os meatosauditivos externos no mesmo plano vertical. A primeira posição, via de regra, basta tambem para o enchimento dos seios maxilares e frontais.

ERMIRO LIMA modificou este método e difundiu-o entre nós. Substituiu a aspiração mecânica pela toráxica. Eis a sua técnica:

1 - Coloca-se o doente na posição de PARKINSON: decúbito lateral sobre o lado doente; cabeça inclinada para baixo, de modo a fazer um ângulo de 45° com o plano horizontal.

2 - Aquece-se levemente a ,substância medicamentosa instilando-se 2 a 4cc na fossa correspondente, enquanto o paciente respira pela boca. Estando em posição correta, o medicamento não goteja pela narina nem passa para o faringe.

3 - Obturam-se as narinas, comprimindo-se entre o polegar e o indicador as azas do nariz de encontro ao septo.

4 - Ordena-se ao doente que cheire fortemente e que, depois de, alguns segundos, respire pela boca. Repetem-se estas ordens 4 a 6 vezes. Soltam-se as narinas e volta-se a cabeça do doente para baixo, afim de se verificar se o líquido foi completamente aspirado.

Temos empregado este processo de E. LIMA mas, alem de colocarmos o paciente na posição de PARKINSON, colocamo-lo tambem na de PROETZ para melhor garantirmos a penetração em todas as cavidades.

O método de PROETZ presta-se tambem á penetração de gazes do interior dos seios. Agora não sá necessário colocar-se a cabeça do doente em posição de declive, porque a gravidade não influe neste caso. A oliva da bomba aspirante é colocada em uma das narinas e exerce intermitentemente pressões negativas de 180 mms. Hg. A outra narina, em vez de ser obstruida com, o dedo, recebe a ponta de um tubo contendo o inalante (como a dos inaladores de bolso existentes no mercado) sendo que os orifícios praticados nos extremos deste tudo, principalmente no proximal, devem ser puntiformes. Sob os efeitos da aspiração coma bomba, estando o veo mole elevado, o ar das fossas e seios é parcialmente removido e substituido pela substância inalante.

Deixamos de lado a descrição de outros métodos porque são de uso excepcional na prática rinológica corrente.

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(*) Adjunto da Clinica de Otorrinolaringologia da Sta. Casa de Misericordia de S. Paulo. (Servico do Dr. Mario Ottoni de Rezende.)

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