Versão Inglês

Ano:  1955  Vol. 23   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 01 a 11

SEQUELAS DA AMIGDALECTOMIA (1)

Autor(es): Dr. MOYSÉS CUTIN (2)

Estudaremos os males que podem sobrevir tardiamente em consequência da amigdalectomia, tanto no adulto como na criança, localmente ou de ordem geral.

Um dos problemas que surgem após a amigdalectomia é o seu reflexo sôbre a voz. Devemos executar o exame fonético pré-operatório o que na maioria das vezes, devido a várias causas, não é feito. Froeschels não nega que possa sobrevir rinolália no post-operatório longínquo, mas pessoalmente, nunca encontrou êste acidente. Ele sempre verificou esta anomalia já nos antecedentes. Por isso aconselha que se faça um exame acurado nêste particular, nos candidatos à intervenção cirúrgica. Nos adenoidiano êste evento encontra-se com frequência.

Temos em certos casos chamado a atenção dos responsáveis pelo paciente, sôbre a possibilidade de se agravar a "rinolália aperta" devido a operação. Testes simples, como o de Gutzmann podem despistar a existência dêste defeito. Um adenoidiano pode, após a operação, ter o seu defeito agravado, pois em caso de véu do paladar curto as vegetações adenoides auxiliam a obturar o rinofaringe.

É óbvio que uma amigdalectomia que lese as estruturas vizinhas, principalmente os músculos, produzirá tecido cicatricial extenso. E isto não apenas devido a destruição traumática das fibras musculares. Também se tornará porta de entrada para infecções subsequentes, produzindo celulites do tecido conjuntivo da região bem como miosites. Estas complicações acarretarão perturbações da voz. Mas o problema maior é a possibilidade de alterações da voz em pacientes que foram submetidos à operação, mesmo executada com o cuidado devido.

Em regra os autores são concordes em admitir que a remoção das tonsilas não altera a voz falada. Quanto a voz cantada os autores divergem. Lennox-Browne, Semon, Watson-Williams, Wishart e Canuyt crêem que ela não é afetada. Tarneaud valendo-se de sua grande experiência nêste campo da especialidade, afirma que em grande número de casos o cantor é até beneficiado pela operação. A amigdalite crônica perturba a mobilidade do véu do paladar; a irritação do plexo nervoso faríngeo provoca distonia muscular. Zerffi e Droste frisam a importância do operador ser extremamente cauteloso em poupar qualquer estrutura da loja amigdaliana, especialmente o pilar posterior que aloja o músculo palatofaríngeo pertencente a musculatura extrínseca da laringe. E como tal, qualquer lesão desta formação anatômica refletir-se-á na qualidade da voz.

Há autores que são muito prudentes no indicar a operação em cantores. Lapouge opera os que ainda não têm classificação definida da voz. Se o paciente já é cantor que tem determinado o seu registro em hipotese alguma opera. Há de fato, após a amigdalectomia, a tendência da voz se tornar mais grave, porém com exercícios adequados pode o artista recuperar a sua forma pré-operatória. Como salienta Klotz, esta reeducação depende da boa vontade do paciente o que falta muitas vezes, por desinteresse ou psicopatia. Esta preocupação com o bom funcionamento do véu do paladar fez com que autores mais antigos lançassem mão de vários expedientes. Zarniko cita que para manter os pilares afastados um do outro após a cicatrização, Marchik cauterizava o tecido de granulação com nitrato de prata a 5%, Schlemmer deixava tamponada a loja com gaze iodoformada e Trautmann aproveitava a dobra triangular após extirpada enxertando-a na loja. Harris mais recentemente, utiliza enxerto de pele em toda a superfície cruenta.

Cremos que é aconselhável toda cautela no tratamento médico de cantores. Há alguns anos já, operamos das amígdalas um cantor cuja indicação não padecia de nenhuma dúvida. Procuramos proceder com o máximo cuidado. A operação decorreu sem acidente algum. O caso não apresentava qualquer dificuldade técnica. Era um baixo, não houve alteração do seu registro. Queixava-se no entanto depois, de não mais conseguir emitir certas notas tão bem como antes. Tivemos que dar assistência a êste paciente várias vezes por semana durante um ano. Hoje é sómente um professor de canto. Devemos ouvir primeiro um perito em canto, para saber se verdadeiramente se trata de um cantor com boa escola e possibilidades, antes de submetê-lo a uma amigdalectomia sob pena de sermos apontados como os causadores do malogro de uma carreira já de antemão condenada.

Não raro o exame de um paciente amigdalectomisados revela uma úvula atrofiada, com o seu tamanho muito reduzido, e mesmo ausência completa dêste órgão. Éste fato pode ser o resultado de um acidente operatório. A úvula seria apanhada no anel do Sluder ou na alça e assim amputada junto com a amígdala. A consequência seria um véu curto e como tal produziria alterações da voz e o refluxo de alimentos para o hipofaringe. Parkinson aconselha usar a alça de modo que o seu condutor fique na face inferior do pedículo amigdaliano evitando-se desta maneira a complicação. De nossa parte crêmos que êste acidente é excessivamente raro. O mais frequente é a diminuição do tamanho da úvula, devido a retração do tecido cicatricial das lojas amigdaliano. Nos casos em que as tonsilas têm grandes porções intravélicas, as suas ressecções produzem uma superfície cruenta de extensões consideráveis. Há ainda casos em que os indivíduos têm a tendência em apresentar cicatrizes exuberantes, queloidianas. Não verificamos nêstes pacientes qualquer perturbação em consequência dêste fato. Deve-se ter o cuidado em não chamar a atenção do doente para o que se passa na sua garganta.

Passaremos a estudar um dos problemas que trazem dissabores a quase todos os otorrinolaringologistas; queremos nos referir aos restos amigadalianos. Em 1945, perante o Departamento de Oto-Rino-Laringologia da Associação Paulista de Medicina expunharnos êste percalço da amigdalectornia. Nem sempre é fácil a determinação da existência de restos amigdalianos. Se em certos casos a loja, que deveria estar vazia, está ocupada por uma amígdala quase intacta, outras vezes só em um momento de surto agudo inflamatório descobrem-se restos amigdalianos envolvidos por tecido cicatricial que passariam desapercebidos em outra ocasião.

Boies impressionado com a alta porcentagem de restos amigdalianos fez uma revisão de 430 casos: quando operados por especialistas qualificados encontrou-os em 8,5% dos pacientes, e por cirurgiões gerais em 15,5%.

Hyde fez um estudo em 1.000 adultos amigdalectomisados por vários operadores. Os restos amigdalianos foram classificados em quatro graus, sendo o grau um o menor. Êle só admitiu como restos amigdalianos quando existiam criptas. Assinalou também a presença de tecido linfóide. Em 68% dos pacientes havia restos, que dêstes 49% eram do grau um, 29% do grau dois, 14% do grau três e 8% do grau quatro (do tamanho de uma amígdala normal). Tecido linfóide foi encontrado em 26% nos 32% dados como livres de restos. O A. operou 262 pacientes com uma técnica apuradíssima a fim de remover a amígdala e todo tecido linfóide da loja. Observou então o seguinte: em 18% foi encontrado tecido linfóide sendo que dêstes apenas dois casos puderam ser classificados como restos amigdalianos.

Gooch e Lillie no seu trabalho relatam feitos interessantes. O estudo foi realizado na Clínica Mayo, onde examinando um grupo de pacientes (219), só em 4, os médicos não especialistas encontraram restos de amigdala. Os especialistas da Clínica encontraram restos em 22,4% em 109 pacientes no exame de rotina sem queixa de afecção otorrinolaringológica. Éstes AA. fizeram estudos histo-patologicos dos restos amigdalianos, bem como dos resultados clínicos de sua extirpação e concluíram que eram mais nocivos, sob o ponto de vista de infecção, que toda a glândula.

Um dos estudiosos de maior conhecimento dos resultados da amigdalectornia em criança é Kaiser que em um grupo de 1.000 crianças operadas encontrou, 10 anos após, restos amigdalianos em 381 delas. Os benefícios da operação, nas que apresentavam restos, eram bem menos evidentes.

Lüscher em 224 pacientes operados por êle, notou que a incidência de restos era de 22%.

Não iremos nos estender mais nêste estudo estatístico. Reproduzimos alguns dos trabalhos que nos pareceram mais comedidos, pois há autores que apresentam cifras altíssimas de restos amigdalianos como Sputh e Sputh: 80%. Cremos que nêstes casos as operações foram executadas por médicos pouco afeitos a elas.

Várias são as causas apontadas no malogro da extirpação total das amígdalas. Pondo de lado as falhas na execução das técnicas correntes, vemos que em mãos de especialistas de reconhecidos méritos, os resultados não são tão bons como seria de esperar. Conforme já dissemos desde 1945 tínhamos a impressão de que as técnicas descritas nos manuais clássicos não eram satisfatórias, e êste modo de pensar é apoiado por grande número de especialistas. O reflexo desta insatisfação deixa-se entrever nas modificações de técnicas que com frequência são propostas.

Existem lóbulos além da capsula amigdaliana (Hyde) e nódulos apontados por Boies e Parkinson, que fazem saliência na capsula e podem ser amputados. Hyde acusa os instrumentos rombos e as alças de deixarem restos. Parkinson que opera com cuidado extremo, encontra no post-operatório tecido linfóide na loja amigdaliana de crianças. Admite a possibilidade de que o tecido mesenquimal, sendo solicitado transforma-se em tecido linfóide. Éste ponto de vista não é novo, assim já pensavam Tilley e Goerke.

É a custa da mucosa vizinha que se faz a epitelização da loja amigdaliana. Esta traz consigo o tecido linfóide que existe em toda a região, donde a afirmação de Leshin e Pearlman que não se pode ter a segurança absoluta da não repolulação do tecido linfóide na loja amigdaliana, mesmo que se tenha extirpado as dobras triangular e semilunar, e a amigdala lingual. É preciso fazer-se notar que nêste último caso não existem as criptas que caracterizam a amigdala, o que encontramos não são propriamente restos dêste órgão.

Sob o ponto de vista de técnica operatória vemos que quando nos pacientes encontramos verdadeiramente restos amigdaliano é devido a má execução do que se propoz o operador, isto é, extirpação total do órgão. Ainda persiste em grande número de cirurgiões o conceito de que quanto mais rapidamente é feita a operação maior competência mostra o profissional. É seqüela das épocas heróicas da cirurgia, em que devido a falta de meios anestésicos ou a maneira pouco correta de administrá-los obrigava o profissional a rapidez a fim de poupar a dôr e mesmo preservar a vida dos doentes. Já disse alguém que a amigdalectomia é a operação mais fácil para executar mal.

Outra complicação tardia da amigdalectornia é a faringite de muitas modalidades. Os pacientes queixam-se de vários incômodos na garganta que surgiram após a operação. O exame revela, de fato, a existência de faringite granulosa, faringite atrófica, as bandas faringianas hipertrofiadas. Eckert-Möbius verificou que em 500 amigdalectomisados 25% apresentaram no post-operatório faringite tonsilopriva. Poulsen observou que em 356 adultos por êle operados, 97 queixavam-se de um pigarro que surgiu após a intervenção. Epstein verificou que o tecido linfóide faríngeo, quantia marcadamente hipertrofiado, diminuía com a operação e se era discreto aumentava depois, especialmente em crianças abaixo de 4 anos. Devemos esclarecer nêstes pacientes se já não sofriam antes da operação destas perturbações, que eram produzidas por outras causas diversas da amigdalite. Eckert-Möbius observou que nos seus casos de faringite post-operatória, 821 não respiravam bem pelo nariz.

Há doentes que informam que após a operação surgiram na garganta sensações desconfortáveis: picadas, queimaduras, impressão de cabelo, corpo estranho móvel, etc. O exame é negativo, encontrando-se as habituais cicatrizes discretas e um ou outro folículo linfóide nas lojas amigdalianas. Para alguns autores estas queixas seriam devido a nevrite; para outros apenas neurose.

A nossa experiência nêste assunto faz com que compartilhemos da opinião dos que crêem serem parestesias estas queixas. Temos conseguido aliviar êstes doentes com tratamento psicoterápico. Uma senhora que orçava pelos 40 anos relutava para se submeter a amigdalectornia com medo de hemorragia durante o ato operatório. Mostramos para acalmar seus receios, que os vasos eram laqueados.

Durante muito tempo, cerca de um ano, ela se queixava de sentir os fios na garganta.

Uma perturbação que pode surgir é a da hipogensia ou decência. Só assinalaremos estas perturbações porque não são de caracter tardio. Bollinger verificou que a perturbação do paladar desaparece em algumas semanas, ou no máximo dentro de 7 meses. Dehnen apresentou um caso como excepcional de reparação em 18 meses. Podem êstes fenômenos serem causa de aborrecimentos para o médico como o caso relatado por Berendes e Theissing em que o operador foi chamado à justiça para responder por imperícia e como tal pagar uma elevada indenização. Ficou provado tratar-se de um caso de neurose.

Um problema que provoca discordância é a influência que tem a amigdalectomia sôbre o psiquismo da criança. É ponto pacífico que a maneira pela qual habitualmente se desenrola o ato cirúrgico impressiona fortemente a criança. O cerimonial atua mesmo na emotividade da maioria dos adultos. O ponto a discutir é até que grau pode ser prejudicial num ser em formação. Os estudos referentes a êstes propósitos enfrentam dificuldades intransponíveis devido a complexidade dos variados fatores que entram em seu computo. As conclusões devem ser feitas com cautela. A idade da criança, o seu grau de compreensão e a educação, sua higidez psíquica, são dados que devem ser tomados em conta. Os traumatismos psíquicos muitas vezes tem repercussões que só tardiamente se manifestam.

No II Congresso Latino-Americano de Otorrinolaringologia, viu-se como as opiniões são divergentes. Uns achavam que se devia operar sob anestesia geral profunda, com entubação a fim de evitar um traumatismo psíquico. (Alba, Villares). Outros acreditavam não haver necessidade maior do que a rotina no nosso meio, isto é, adormecer a criança mantendo os reflexos. (Marinho, Sanson, Del Carril, Rius).

Escardo relata que em 90 observações de crianças neuropáticas as operações agravaram o seu estado mental, salvo numa que se beneficiou. A anestesia usada foi escassa.

Jackson vem estudando com todo o cuidado êste problema, auxiliada por uma equipe de pesquisadores. Fazem uma psicoterapia pré-operatória. A criança é anestesiada com todo o cuidado no quarto e acorda nos seus cômodos, tendo a sua cabeceira enfermeiras compreensivas e seus pais devidamente instruídos. Em 105 crianças, 17 revelaram ter sofrido um abalo psíquica.

Jonkees, Del Carril e Albernaz são de opinião que não faz mal um pouco de complexos. A criança precisa ter noções das restrições normais da sociedade, é o que constitui civilização. O primeiro dêstes autores opera com anestesia geral profunda.

Cremos que para todo médico preocupado em evitar sofrimentos de qualquer ordem para os seus doentes, é mais atrativa a maneira de proceder dos que cercam a criança de todo o cuidado de que é capaz a medicina conforme faz o grupo de Jackson. E que é melhor operar sem a preocupação de não ultrapassar minutos contados, sob pena de infligir dor e mesmo ficar impossibilitado de prosseguir na tarefa devido a agitação da criança, não completando satisfatoriamente a intervenção.

Os que se opõem a anestesia geral profunda com entubação na amigdalectomia argumentam que o risco anestésico não está em proporção com a operação que pode ser executada bem e rapidamente, como é feita de hábito em nosso meio. Não se registram praticamente complicações pulmonares, como acontece nos paises em que se usa a anestesia profunda. Um outro fator que deve ser tomado em conta é a possibilidade material de operar todas as crianças que necessitam ser amigdalectomisados. Todos nós sabemos da dificuldade para obter um leito em um hospital sem abordar o problema dos serviços auxiliares. Uma esmagadora maioria de crianças deixariam de se beneficiar de uma intervenção indispensável. Na velha e organizada Inglaterra, durante uma discussão do problema das amígdalas e adenoides da Royal Society of Medicine, em que tomaram parte pediatras e otorrinolaringologistas, Macbeth informou da necessidade de mais leitos hospitalares pois havia em alguns hospitais listas para operação de amígdalas e adenoides em que era preciso esperar três anos. Vimos que mesmo cercando de todo cuidado a criança, na estatística de Jackson, em 105 pacientes, 17 tiveram abalos psíquicos.

Tem surgido uma reação contra o que se julga um excesso no número de operações de amígdalas. Não entraremos nêste particular pois é objeto das indicações cirúrgicas. Mas há autores que apontam a ação prejudicial da extirpação das amígdalas. Fernandes cita um livro de dois autores com os quais está de acordo, no qual são enumeradas as perturbações da amigdalectomia. Êstes males só poderiam ser comparados com os resultantes de uma extirpação da hipófise. A observação de milhares de pacientes em todo o mundo por médicos de várias especialidades, não confirma êstes relatos.

Já vimos anteriormente, as perturbações que para alguns pacientes traz a amigdalectomia, mas há ainda os que se queixam de outros incômodos. Poulsen relata que nos 356 adultos que operou, 23 informavam que se resfriavam com mais frequência, 2 tiveram sinusite e 5 pneumonia.

Kaiser dividiu 2.000 crianças que precisavam ser operadas em dois grupos de 1.000. Um grupo foi operado e o outro serviu de testemunha. Após 10 anos de observações concluiu entre outras cousas que os operados apresentavam maior susceptibilidade a Laringites, bronquite, pneumonia e recorrência de coréia.

Epstein em 540 crianças que observou durante dois anos, operadas com todo o cuidado, 66 apresentaram sintomas de que não sofriam antes, no primeiro ano. Após dois anos havia sómente 40 com tosse, laringite, traqueite, adenite cervical, otite média e rinite. Os piores resultados foram nas crianças operadas abaixo de 6 anos.

IIlingworth em 300 crianças de ambulatório, verificou que as que tinham sido amigdalectomisados eram mais sujeitas a resfriados. Poderíamos alinhar mais outros trabalhos dêste teor, mas nenhum dêles sairia incólume de uma crítica cerrada, aliás Kaiser, que é admitido como um dos mais sérios estudiosos, fez a crítica do seu próprio trabalho. Êste autor ponderou que é possível que os 1.000 casos testemunhas não sejam tais, pois se a indicação da operação não foi atendida é porque a necessidade não era tão séria. Pode-se citar um sem número de trabalhos em que a operação foi provada ser benéfica, como por exemplo os de Walker, Nascimento, Macbeth. Êste último autor consultou um perito para organizar uma pesquisa que fôsse absolutamente correta sob o ponto de vista de estatística científica. As condições eram tais que seria impossível a aplicação na prática.

Ligado ao problema da diminuição da resistência às infecções após a operação de amígdalas está o da maior susceptibilidade dos pacientes para se infectarem com o vírus da poliomielite. Em nosso meio não adquire êste fato a importância que tem nos Estados Unidos. Só transcreveremos algumas conclusões do estudo de Howard : os dados estatísticos são confusos, dificilmente poderá ser tirada alguma conclusão. Evitar a amigdalectomia em época de epidemia. A opinião pública e o estado psicológico tem um importante papel nesta decisão.

SUMÁRIO

São estudadas as consequências que surgem tardiamente na operação da amigdala. A voz cantada pode ser alterada. O encurtamento da úvula é devido antes ao tipo de cicatrização do que amputação cirúrgica. No que diz respeito ao problema dos restos amigdalianos, deve-se distinguir as grandulações de tecido linfóide dos verdadeiros restos. Êstes resultam mais da deficiência da técnica cirúrgica e como mostram as estatísticas são em elevada porcentagem. As granulações linfóides não podem ser, de uma maneira absoluta, prevenidas de repolular na loja amigdaliana. O caráter prejudicial atribuido a operação da amígdala (faringite crônica, tolisilopriva, diminuição da resistência às infecções, alterações do sentido do gosto, parestesias) explica-se antes por falta de um estudo de suas causas. O choque psíquico na criança é prevenido por uma anestesia especial que na prática dificilmente pode ser aplicada; quando usada não preserva de todo o traumatismo.

SUMMARY
The consequences that appear in a later period after the tonsils operation are studied. The singing voice can be altered. The shortening of the uvula is doe rather to the type of the cicatrisation than to the surgical amputation. Concerning the problem of the remnants of the tonsils, one must distinguish the granulations of the lymphoid tissue from the real remnants. These are the result mostly of a defficient surgical technic and as statistics are of high percentage. One cannot absolutely prevent tire lymphoid granulations from regenerating in the tonsil fossae. The harmfulness of which the tonsils operation is accused (chronical pharyngitis, tonsilopriva, decrease of resistance to infections, alterations of the sense of taste, paraesthesia) is rather explained by the lack of careful study of its causes.

The psychic shock in the child is prevented by a special anaesthesia which is of hard practical use; when employed it does not prevent entirely the shock.

RÉSUMÉ

Les consequences qui apparaissent tardivement après l'operation des amygdalas sont éndiées. La voix chantée peut entre alterée. Le raccourcissement de l'uvule est dó plutôt au type de cicatrisation qu'à l'amputation chirurgicale. Eu ce qui concerne le probléme des restes amygdaliens, il faut distinguer les granulations du tissu lymphoid des vrais restes. Ceux-ci sont le resultat plutót lu manquede la téchnique chirurgicale et les statistiques eu accusent rui percentagem élevé. Les granulations lytnphoides ne peuvent pas être tout à fait empéchées de se régénérer dans la loge amygdalienne. Le caractère nuisible attribué à l'operation des amygdales (pharyngites chroniques, tonsilopriva, amoindrissement de la résistance aux inféctions, troubles de goût, paresthésies) s'explique plutót par défaut de l'étude de leurs causes. Le choc psychique subit par l'enfant est prévenu par une anésthésie spéciale laquelle est pourtant de difficile application courante; même quand employce ne preserve pas tout à fait le traumatisme.

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(1) Trabalho apresentado na 3.º Reunião Anual da Federação Brasileira das Sociedades de Otorrinolaringologia e Bronco esofagologia em Curitiba, Setembro, 1954.

(2) Docente-Livre da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paula. Assistente da Clínica de Oto-Rino-Laringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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