Versão Inglês

Ano:  1946  Vol. 14   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 379 a 402

NOÇÕES GERAIS SOBRE TERAPÊUTICA RINOLÓGICA - parte 1

Autor(es): JORGE FAIRBANKS BARBOSA (*)

Quem se propôe a empreender um estudo desta naturêsa não poderá se furtar de tecer algumas considerações sobre a histologia e a fisiologia do revestimento das fossas nasais e cavidades acessórias. Isto porque, antes de mais nada, a terapêutica rinológica deve poupar a integridade da pituitária e não perturbar as poderosas defesas que advem da normalidade de seu funcionamento.

Nosso estudo será, por conseguinte, dividido em tres partes. Na primeira cuidaremos de noções fundamentais de fisiologia e histologia das fossas nasais. Na segunda faremos um estudo crítico das principais drogas de que nos utilisamos. Na terceira, finalmente, cuidaremos dos diversos métodos de introdução de medicamentos nas fossas nasais e cavidades anexas.

PRIMEIRA PARTE

FILTRAÇÃO DO AR INSPIRADO PELAS FOSSAS NASAIS. - Um homem adulto normal executa 18 incursões respiratórias por minuto. Em cada uma inspira e expira meio litro de ar. No fim de um dia terão circulado por seus pulmões 12.960 litros; mais de 12 metros cúbicos, pouco menos que a capacidade de uma sala de 4x4x4 metros. Este ar é devolvido limpo ao meio ambiente, praticamente livre de partículas materiais. Tão perfeita é o filtro nasal que, mesmo quando respiramos uma. atmosfera poeirenta, o faringe fica livre de depósitos a não ser depois que o muco impregnado começa a se espalhar por suas paredes. É o que facilmente se verifica examinando o nariz de um transeunte que acaba de deixar uma rua movimentada ou o de uma donzela que acaba de se empôar.

As partículas mais grosseiras, tais como insetos, flóculos de tecidos, etc., são detidas pelas malhas que as vibrissas formam nas narinas. Porém este filtro não segura corpúsculos menores, como os grânulos de poeira, fuligem, microorganismos, e outros; a maioria, enfim, dos que impurificam o ar que respiramos. Eles são detidos por impacto direto contra o filme de muco que reveste as fossas. Os choques são facilitados pelas trajetórias curvilíneas das correntes respiratórias, e pelas deflexões impostas pelas irregularidades de calibre do corredor nasal. Qualquer fator que provoque uma estenose nesse corredor acarretará bruscas transformações nas características das correntes aéreas, manifestadas pelo aparecimento de uma série de pequenas derivadas, logo após a estenose, que atirarão as partículas de encontro às paredes do canal. Proetz descreve uma experiência muito elucidativa neste sentido: Poderemos fazer passar por um tubo retilíneo de vidro, durante tempo prolongado, uma corrente de fumaça sem que se modifique a coloração do tubo, em consequência da deposição de fuligem em suas paredes. Basta que o tubo seja calibrado e que a velocidade da corrente se mantenha constante. Se restringirmos seu calibre em um ponto, a fuligem se depositará, não neste ponto, mas logo após. Se o tubo fôr recurvado o deposito se assentará imediatamente depois da curvatura. Assim se explicam as manchas acinzentadas que aparecem nas narinas dos tabagistas que soltam fumaça pelas narinas. A deposição se dá adiante dos pontos de maior construção, um centímetro para dentro das narinas. Se uma fossa fôr ampla e a outra estenosada, a mancha aparecerá apenas na última.

Fatôr de grande importância para atirar as partículas sobre o muco é o condicionado pelas cargas elétricas da superfície da mucosa ou das próprias partículas. Embora muito pequena,a carga eletrostática da pituitária é suficiente para atrair partículas finamente divididas de uma distância de 2 a 3 centímetros.

Desde LISTER se sabe que o ar inspirado atinge os pulmões livre de germens. St. CLAIR THOMPSON e HEWLETT realisaram experiências para mostrar a importância das fossas nasais nesta depuração. Introduziram uma cânula de vidro, pela boca, no faringe de um deles. O ar do laboratório em que trabalhavam era aspirado pela cânula, atravessava as fossas nasais daquele e borbulhava em um meio de cultura. Semelhante aspiração era feita por outra cânula, porém colocada livre no ambiente e o ar borbulhava em idêntico meio de cultura. Enquanto neste último meio se desenvolveram 29 bolores e 9 colônias de bactérias, no primeiro apenas apareceram 2 bolores e não houve desenvolvimento de nenhuma bactéria.

Noutra experiência, semearam bacilos prodigiosos na fossa nasal de um deles. A cultura do material colhido após 5 minutos deu crescimento abundante. Após 15, minutos, nova cultura mostrou menor desenvolvimento e, após 80 a 120 minutos, ela foi negativa.

O muco funciona como um visgo que detem microorganismos e partículas materiais de toda a naturêsa. Se ele não dispuser de meios para se libertar dos corpos aprisionados, além de constituir forte ameaça para os tecidos que reveste, e, consequentemente, para todo o organismo, acabará ficando saturado e esgotado em sua capacidade funcional. Porém, ao mesmo tempo em que a mucosa nasal depura o ar, cuida também da sua auto-depuração. Vejamos como:

HISTOLOGIA DA MUCOSA NASAL. - As fossas nasais, em toda a sua extensão, exceto nos vestíbulos, são revestidas por membrana mucosa, em continuação às que atapetam as cavidades paranasais, os dutos lacrimais, as trompas e o nasofaringe.

A espessura varia de um ponto para outro. Atinge o máximo de 1-3 mms. nos cornetos médio e inferior e nas porções adjacentes do tabique. Nos demais pontos tem menos de um milímetro. Pode ser grosseiramente dividida em tres regiões: respiratória, intermediária e olfatória conforme os territórios das, fossas que elas revestem (LEDERER).

Como toda a membrana mucosa, a pituitária é constituida por uma camada epitelial repousando sobre outra, de tecido conjuntivo: o córiom, túnica própria ou estroma. Entre as duas fica uma faixa, delgada e hialina, que constitue a membrana basal.

O epitélio é cilíndrico, pseudoestratificado. Encerra tres tipos de células: 1 - Células epiteliais propriamente ditas. São cilíndricas e ciliadas. Possuem núcleo volumoso e central, com um ou dois nucléolos. Citoplasma com finas granulações, mais abundantes nas proximidades da face livre da célula. Seu polo profundo avança, em delgado prolongamento às vezes ramificado, até a membrana basal. Estas células se espalham por toda a extensão da mucosa porém, na zona olfativa e no terço anterior de cada fossa, são desprovidas de cílios vibráteis, pelo menos no homem. Nos segmentos respiratórios das fossas se misturam com grande quantidade de células caliciformes. 2 - Células basais. Ficam abaixo das epiteliais e repousam sobre a membrana basal. Dispoem-se em várias camadas. Configurações irregularmente estreladas, fundindo-se por seus prolongamentos na constituição de um sincicios. Para uns são apenas elementos de sustentação; para outros, serviriam para substituir as células epiteliais que se perderam. 3 - Células olfativas (Neurônios olfativos periféricos ou células de SCHULTZE). Constituem-se de um volumoso núcleo esférico ou ovular, circundado por fino halo citoplasmático, formando saliências cônicas em 2 extremos diametralmente opostos. Por isto, adquirem aspecto fusiforme. De cada polo sai um prolongamento: o periférico, sob a forma de bastonete irregular, termina na superfície livre da pituitária por um ou vários cílios; o central, muito mais delgado e flexuoso, vai constituir uma fibra do nervo olfativo. As células de SCHULTZE só são encontradas nas zonas olfativas.

A lâmina epitelial se invagina em diversos pontos da túnica própria constituindo glândulas. São abundantes. Para SAPPEY existem 30 a 50 por centímetro quadrado. São acinosas, ramificadas, constituidas sob o tipo mixto : seroso e mucoso. Existem, tambem, glândulas discretamente serosas. Nas zonas olfativas encontram-se as características glândulas de BOWMANN, pequenas, túbulo-acinosas, muito numerosas; pertencem à categoria das glândulas serosas. O epitélio de revestimento dos seios é pobremente dotado de glândulas que são pequenas e irregularmente distribuidas (CHIARUGI). Os condutos excretores destas várias glândulas são habitualmente revestidos por epitélio cilíndrico ciliado, cujos cílios batem para o exterior, facilitando a eliminação de suas secreções.

A túnica própria é um tecido conjuntivo fibroelástico frouxo, repousando diretamente sobre o periósteo ou pericôndrio. ZUCKERKANDL descreveu um tecido adenoidiano difuso no estroma ou constituido sob a forma de pequenos folículos. Prepondera nas partes mais profundas do meato inferior e é ausente na região olfativa onde apenas existem raras células linfóides.

A espessura do estroma é máxima no corneto inferior, em consequência da abundância de glândulas e das dilatações vasculares do plexo cavernoso.

PROETZ reune em 5 grupos os elementos celulares deste tecido: 1- Fibroblastos ; 2 - Células errantes ameboides ; 3 - Matscells; 4 - Células mesenquimais indiferenciadas e 5 - Células errantes em repouso ou "histiocitos". Estes últimos se espalham entre os fibroblastos, igualando-os em número nas partes mais vascularisadas. São fusiformes ou ovoides. Por ocasião das reações defensivas eles se mobilizam e atuam como fagocitos, ainda antes do afluxo dos polimorfonucleares e linfocitos. Só então apresentam movimentos ameboides. As células endoteliais podem originar histiocitos. Estes, posteriormente, podem se modificar em células gigantes e outros elementos. Tomam parte na constituição do sistema retículoendotelial, segunda linha defensiva da mucosa.

Na túnica própria transitam vasos com seus plexos e lacunas, formando, em certas regiões, verdadeiro tecido eretil. Nela se dispôem as glândulas e por ela transitam linfáticos e nervos.

Finalmente deveremos citar, como último revestimento das fossas nasais, a delgadíssima película de muco que se estende sobre o epitélio e que é movimentada pelas oscilações de seus cílios. É uma lâmina muito fina, invisível em um nariz normal. Em alguns pontos, contudo, é mais espessa e pode ser aspirada com pipeta capilar. É límpida, escorregadia, tenaz, dotada de grande poder adesivo que lhe permite reter firmemente as finas partículas impingidas contra a sua superfície. Em sua constituição entram 2 a 3 % de sais e 95 a 97% de água. Entra tambem um fermento bacteriolítico - a "lisozima" -, na opinião de alguns autores um dos principais responsáveis pela esterilisação do muco nasal.

Ha divergências de opiniões no que toca ao pH da secreção nasal. Lê-se em PROETZ que ela oscila entre 7,6 e 8,4; dentro, da alcalinidade, por conseguinte. Por outro lado FABRICANT realisou mensurações "in situ" com um electrodo de COLEMANN e encontrou oscilações dentro da acidez, nas proximidades da neutralidade.

LINTON realisou experiências para estudar os efeitos da hidratação e desidratação na viscosidade do muco. Notou um crescimento gradativo da viscosidade à medida que a concentração da mucina aumenta até 2%. Ao passar de 2 a 3% o aumento da viscosidade já se realisa em maiores proporções e, acima desta concentração, a viscosidade cresce em marcha muito mais acelerada que a da concentração.

A concentração de mucina é de 2-3 % no homem. Assim sendo, a desidratação produz maior variação de viscosidade que a hidratação.

A camada muco-ciliar constitue a primeira linha defensiva das vias aéreas superiores; o mais poderoso contingente de autodepuração das fossas nasais. Detenhamo-nos um pouco aqui e estudemos como ela atua. Para tanto, veremos, em primeiro lugar, como funcionam os cilios; depois, como e por onde é propelido o muco; finalmente, como esta barreira se defende.

FUNCIONAMENTO DO EPITÉLIO CILIADO. - Encontramos cilios em toda a série zoológica. Suas características morfo-fisiológicas variam de animal para animal. Nos mais inferiores, nos unicelulares, vamos encontra-los abundantes, espalhados por toda a superfície corpórea, funcionando como uma infinidade de remos que movimentam o indivíduo no meio líquido em que vive. Com a evolução das espécies e aparecimento dos primeiros metazoarios, os cilios se tornaram impotentes como aparelho locomotor. O bloco celular caiu ao fundo das águas e se fixou na constituição dos primeiros fitozoários. Agora os cilios se deslocaram para o interior das canalisações que travessão os seus corpos. Não podendo impulsionar o animal no ambiente, movimentam o ambiente pelo interior do animal. Neste novo comportamento constituem auxiliares indispensáveis da nutrição, quando fazem com que partículas alimentícias em suspensão nas águas, venham se por em contacto com as células do corpo animal.

Finalmente, quando as espécies abandonaram as águas e invadiram os continentes, quando elas aprenderam a respirar por pulmões, ainda vamos encontrar os cilios mas, agora, no interior da árvore respiratória, cada um como uma vassoura microscópica que a varre, libertando-a das impurezas trazidas pelo ar.

Como "reliquat" de sua primitividade, conservam necessidade imperativa de meio líquido. Nunca os cilios batem em seco. O muco, aqui, este ambiente.

Muco e cílios acham-se acasalados. Um é ineficaz sem o outro, como diz St. CLAIR THOMPSON. Os cilios secam e desaparecem sem o muco; deixam de funcionar quando partículas tocam as suas extremidades. Tambem o muco será inutil se não for constantemente renovado pelos cilios.

Propulsão do corpo animal; movimentação do meio ambiente pelo interior deste corpo e limpesa da árvore respiratória, eis as três principais funções desempenhadas pelos cilios no decurso da evolução das espécies.

No homem, o epitélio ciliado se estende por toda a fossa nasal, com exceção das áreas preturbinais e olfativas. Estende-se tambem pelos dutos das glândulas, pelos ósteos e pelas cavidades paranasais. Em todas estas regiões vamos encontra-los, batendo para o faringe.

Os cílios do homem têm, aproximadamente, 7 micra de comprimento e 3 de diâmetro. São ligeiramente recurvados em suas extremidades livres, para os lados de seus batimentos efetivos. Esta curvatura se conserva em toda a pulsação ciliar.

Para LUCAS a distância entre os cilios é mais ou menos igual ao diâmetro de cada um deles.

Prendem-se no citoplasma, cada um a uma granulação esférica, dispostas nas proximidades das faces livres das células, de onde saem prolongamentos como pequenas raizes que avançam pelo citoplasma até a região dos núclos. Parece que os impulsos coordenadores dos batimentos ciliares caminham pelos citoplasmas, de célula a célula, e se transmitem por este sistema de radículas divergentes, á todos os cilios de uma mesma célula.

Em cada oscilação ciliar ha um movimento de ida ou "batimento efetivo" e outro de volta ou "batimento de retorno". Como o nome indica, apenas o primeiro é de efeito propulsor. Ele é mais potente e rápido que o outro. Dura 1/3 a 1/5 do ciclo e na sua execução o cílio se mantem rijo. Já no retorno ha relativa flacidês.

Em consequência da coordenação das atividades dos vários cílios, a superfície do epitélio é percorrida por ondulações, classicamente comparadas com as que a brisa produz em uma seara. No homem, porém, em consequência do arranjo especial das células ciliadas, que não se espalham homogeneamente e sim se agrupam em crescentes, as ondas de movimento tomam outro aspecto. PROETZ, dotado de aparelhagem especial, nos fornece maravilhosa descrição de seus aspectos. Não são contínuas. Lembram, antes, miríades de mãos que se abrem e fecham como para agarrar.

A crista da onda pode se deslocar no sentido da propulsão do muco ou em sentido contrário. Vejamos: no diagrama que apresentamos, se os batimentos efetivos se sucederem cronologicamente de a para f, a visão de perfil nos mortrá uma crista se deslocando neste sentido. Caso contrário, a crista recuará. É facil compreender-se que, nos dois casos, o filme de muco será movimentado na mesma direção, porque, nos dois casos, os batimentos efetivos se orientam para o mesmo lado.

No homem, a ondulação ciliar tem sentido contrário ao da correntêsa do muco.

Se observarmos o epitélio ciliado de cima a impressão será outra. Por meio de microscópio especial, dotado de máquina para filmagem em câmara lenta, verifica-se o aparecimento de pequenas covinhas na superfície do epitélio, todas de curta duração e se deslocando no mesmo sentido. Surgem pequenas; crescem rapidamente e regridem para desaparecer. São causadas pelos crescentes de células ciliadas.

A frequência com que batem os cílios varia com a temperatura, com o grau de umidade e viscosidade do muco, além de outros fatores. Aproximadamente é de 8-12 vezes por segundo.

Os cilios das cavidades paranasais batem sempre em direção aos respectivos ósteos. Os das fossas batem, para o faringe. A atividade ciliar não é homogênea em toda a superfície do epitélio. Ela se reforça ao longo de certas linhas, por onde as correntesas de muco se tornarão muito mais evidentes.

Nas cavidades paranasais estas linhas podem assumir trajetos caprichosos, com a disposição em espiral. Nas fossas a atividade dos cilios é reforçada nos recessos dos meatos, onde se acham mais abrigados contra a ação deletérea das correntes de ar inspirado.

Não conhecemos os mecanismos que movimentam os cilios. Para SHAFER os cílios teriam haste oca e curva, revestida por membrana que seria elástica em uma das faces e rígida na outra. As contrações e relachamentos rítmicos do corpo celular fariam com que eles se distendessem e colapsassem, executando os movimentos que vemos ao microscópio. Para HEIDENHAIN os movimentos seriam devidos á contrações rítmicas de uma das faces da haste. Ambas são teorias que muito deixam a desejar.

Não conhecemos, tão pouco, o mecanismo coordenador da atividade dos cilios. Ha quem ache que ele possa estar sob a dependência de excitações nervosas. Porém, os resultados são dificeis de se interpretar, porquanto as respostas observadas podem ser consequêntes ás alterações das características do muco, dada a possibilidade de serem as glândulas da pituitária atingidas pelo influxo nervoso. Por ex.: as excitações do parasimpático estimulam a produção de muco e, consequentemente, a atividade dos cilios. As do simpático afetam as glândulas por vasoconstricção; daí diminuirem a quantidade de muco e retardarem a atividade dos cilios (LEASURE).

AS TRAJETÓRIAS DAS CORRENTES DE MUCO. - Toda a fossa nasal é revestida por um filme de muco. Nas regiões em que existe epitélio ciliado o filme e movimentado pelos batimentos dos cilios. Onde não ha este epitélio seu deslocamento se da por tração.

Em consequência da grande resistência á tracção e da elasticidade que a película de muco apresenta, ela se conserva íntegra em seu deslocamento. As partes que se movimentam arrastam as outras, destituidas de aparelho propulsor. A influência da gravidade nesse movimento é insignificante ou mesmo nula. Primeiramente, porque a massa fluida é muito pequena. Depois, porque a viscosidade e adesão prejudicam seu efeito.

Um dos modos de evidenciarmos as correntes de muco consiste em se espargir um pouco de tinta da Índia sobre a superfície do epitélio e se acompanhar o seu deslocamento ao microscópio.

Em 1924 LOWNDES YATES nos forneceu urna descrição que foi largamente comprovada por outros pesquisadores.

As correntes do meato médio (que recebem material proveniente do seio frontal, do maxilar e células etmoidais anteriores) progridem por sua parte mais superior e emergem abaixo da cauda do corneto médio, de onde se curvam para baixo e passam diante do orifício da trompa.

O etmoide posterior drena para o meato superior. Daí as correntes se dirigem para o faringe onde se bifurcam. Um ramo passa adiante e outro atraz do orifício da trompa.

O material do esfenoide caminha diretamente para baixo, espraiando-se sobre o véo mole. Tambem desce como um filamento pela borda posterior do septo nasal.

No faringe as correntes se juntam em suas paredes laterais e, como os cilios terminam logo, elas prosseguem pelas ações da deglutição e da gravidade.

Os fatos apontados nos permitem algumas conclusões práticas: As rinorréas posteriores são as mais frequentes. É natural: as secreções caminham para onde batem os cilios. Somente quando a quantidade de muco aumenta muito para ser transportada pelos cílios é que as cousas se modificam. Agora, o material acumulado rola, sob a ação da gravidade, e se elimina pelas narinas.

Nas etmoidites posteriores vemos puz sobre as caudas dos cornetos médios e, nas anteriores, bem como nas sinusites maxilares e frontais, a rinoscopia posterior mostra o puz aflorando sob as caudas daqueles cornetos.

As esfenoidites costumam ser acompanhadas de espessamento da borda posterior do tabique. É devido á irritação crônica motivada pelas secreções que por alí descem.

Nas sinusites de longa duração, em geral, notamos uns cordões de tecido linfoide hiperplasiado nas paredes laterais do faringe, exatamente por onde passam as correntes de material proveniente das fossas nasais.

HILDING divide cada fossa nasal em duas áreas: uma ativa e outra inativa. A inativa ocupa o terço anterior de cada fossa, isto é, cabeças dos cornetos médios e inferiores, regiões preturbinais das paredes laterais, porções correspondentes do sento e dos soalhos. É a região diretamente bombardeada pelas correntes de ar inspirado. Nela não ha atividade ciliar. A outra ocupa os dois terços posteriores de cada fossa. É nela que notamos intensa atividade dos cilios, canalisada segundo as direções que descrevemos. Partículas de tinta da Índia atravessam toda esta região em 3-10 minutos.

Na porção anterior, onde não ha atividade ciliar, o movimento do muco se dá por tracção e gravidade. A tração agindo para traz e a gravidade para baixo. Quasi todas as partículas do ar inspirado são retiradas nessa região. A eliminação é vagarosa. A tinta da Índia requer 15-30 minutos para avançar poucos milímetros.

Pode se dizer que as fossas nasais renovam suas coberturas de muco cada 10 minutos em seus 2/3 posteriores e, cada hora em seu 1/3 anterior.

Nas cavidades paranasais tambem a atividade ciliar se reforça ao longo de certas linhas. Ha correntes de muco. Em qualquer ponto em que se abandone uma partícula material vela-emos se deslocar para o respectivo ósteo. Conforme as descrições de HILDING, as trajetórias não são retilíneas, o que quer dizer que as partículas não alcançam os ósteos pelos caminhos mais curtos. A trajetória é irregular, contornando as paredes da cavidade em largas espirais que se apertam e se reunem no orifício de drenagem natural. A velocidade das correntes cresce á medida que se aproximam daquele orifício; algo semelhante ao redemoinhar da água que se escôa por um orifício.

HILDIND e KING verificaram experimental e clinicamente que a creação de um orifício artificial de drenagem não modifica as direções das correntes de muco. Elas contornam este orifício em busca do ósteo de drenagem natural.

Os cilios são muito resistentes. Diz THOMPSON que, em traqueas, de cavalos, bois e carneiros, obtidas logo após a matança e colocadas no RINGER eles se mantêm vivos por 2-3 dias. Em outros animais só cessam de funcionad com a putrefação. Em fragmento de mucosa retirada do seio frontal humano a atividade ciliar se conservou por 77 horas. PROETZ cita verificações de batimentos ciliares em cadáveres humanos 112 horas após a morte. Viu-os bater com todo o rigor em cavidades paranasais completamente cheias de puz. Não é, pois, de admirar que eles possam enfrentar condições desfavoráveis e vencê-las e que, quando lesados, possam se refazer de suas lesões. Porém, isto não significa que eles sejam invulneráveis. Ha casos em que ficam irremediavelmente perdidos.

Na prática é de grande interesse a distinção entre um epitélio ciliado doente, capaz de retornar á normalidade, e outro condenado definitivamente; em outras palavras, entre uma lesão reversível e uma irreversível do epitélio. Nela está baseada uma das provas mais rigorosas para se distinguir entre um tratamento conservador e cirúrgico de uma cavidade paranasal. Se os cilios ainda funcionam, se ha possibilidade de se normalisarem as suas funções, estará indicado o tratamento conservador. Caso contrário, somente a cirurgia conseguirá cura; cura que poderá ser integral, praticamente com "restituiu ad integrum" porque, como recentemente demonstraram trabalhos de vários pesquisadores, em determinadas condições, haverá a possibilidade de um epitélio ciliado se regenerar em condições normais.

É pelo estudo radiográfico da drenagem de uma substância radio-opaca introduzida em uma cavidade paranasal, que poderemos ajuisar das condições de seu epitélio. LARROUDE emprega 2 cc de thorotrast, que ele introduz no seio segundo o processo do deslocamento de PROETZ. Nas lesões reversiveis da mucosa o esvasiamento se daria em 144 horas e, nas irreversiveis em maior tempo. Um seio normal se esvasia em 72 horas (estamos nos referindo ao seio maxilar). PFAHLER prefere introduzir uma parte de óleo iodado para uma ou quatro de óleo de oliva. Um seio normal esvasia a 1/2 de sua capacidade em 24 horas, 8/4 em 48 horas; traços de fuido são encontrados após 72 horas e o esvasiamento se completa em 96 horas.

PROETZ deixa bem evidente o poder dos cilios com esta interessante comparação: "Se cada cílio tivesse 30 cms. de comprimento, o antro correspondente teria 20 bilhões de metros cúbicos, o que equivale ao volume de água consumida por New York durante mais de 14 anos. Pois bem, esta capa ciliar seria suficiente para esvasia-lo em poucas horas".

MECANISMOS DE DEFESA DA CAMADA MUCO-CILIAR. - Os microorganismos que caem sobre o filme de muco ficam aprisionados em sua superfície e são arrastados para o faringe. Daí descem pelas vias digestivas e são destruidos. Não encontram tempo suficiente para invadir os tecidos. Além disso, a membrana de muco, muito viscosa e elástica, é um obstáculo dificil de ser transposto.

É por ação mecânica desta camara, principalmente, que as vias aéreas se libertam dos agentes agressores. Quando o invasor age com mais violência, ameaçando transpor esta barreira, ela imediatamente se defende com a produção de muco mais fluido e em muito maior quantidade, suficiente para carrega-lo para o exterior. Por isto são contagiantes os espirros dos endefluxados. Nas gotículas de muco que eles espalham pelo ar, poderemos encontrar bactérias altamente virulentas.

Além do papel puramente mecânico, o muco tem poder bactericida para quasi todos os microorganismos patógenos. Em 1921, FLEMING verificou que o muco nasal de uma pessoa com forte resfriado fornece cultura em que se observa intensa bacteriolise. Atribuiu o fato a um fermento denominado "Lisozone" ou "Lisozima".

HILDING estudou as variações deste enzima no muco nasal de indivíduos sujeitos a resfriados. Estudou 7 casos. Em 3 notou acentuada queda do poder bacteriolítico do muco precedendo e durante a fase de invasão dos resfriados. Notou tambem que a melhoria dos sintomas era precedida por aumento do poder bacteriolítico do muco. São fatos dignos de menção porquanto mostram a influência da lisozima na defesa das fossas nasais.

SYLVESTER DALY descreve um método para a obtenção de preparações estereis desse fermento. Pensa que ele, em concentração suficiente, diminue a virulência do Stafilococus aurus, do Streptococo hemolíco e do Pneumococo III. Ha, contudo, muita controvérsia sobre o poder bacteriolítico do. lisozima.

Bactérias suficientemente virulentas podem vencer a barreira muco-ciliar sem intervenção de outros fatores que prejudiquem a eficiência dessa linha de defesa. LINTON crê que a invasão seja facilitada pelas toxinas bacterianas. Prova-se experimentalmente que tais toxinas podem paralisar os movimentos dos cilios. Além disso, elas exercem ação quimiotáctica negativa sobre os elementos de defesa. das camadas mais profundas (S. R. E.)

LINTON lavou raças virulentas de Strept. hemolíticos, de modo a liberta-las de seus produtos de crescimento no sangueagar. Inoculando-as nas fossas nasais de cobaias, estas resistiram á infecção ou, apresentaram sintomatologia discreta.

A toxina não é indispensavel para a invasão bacteriana, uma vez que as bactérias se apresentem em número suficiente. Porém, agora, a invasão é demorada, dando tempo ao organismo para mobilisar suas forças de defesa, tanto mais que não ha o quimiotactismo negativo dos produtos bacterianos. Quando em grande número as bactérias podem causar danos antes de serem eliminadas. Os movimentos dos cilios podem mistura-las com o muco e po-las em contacto com as superfícies das células. Será facil prosseguir um pouco mais, invadir e destruir as células ciliadas, criando-se uma zona de paralisia ciliar e de estagnação de muco; ponto por onde a invasão prosseguirá sem grandes resistências.

Vencida esta primeira linha, o combate prosseguirá na segunda, já no interior da túnica própria.

A SEGUNDA LINHA DEFENSIVA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES. - Até aqui a luta foi silenciosa para o organismo. Quando muito uma secreção mais fluida e mais abundante mostra que qualquer cousa de anormal se passa no interior das fossas nasais. Porém, com a invasão do tecido conjuntivo, começam a se mobilisar as forças gerais de defesa. Depois que os elementos figurados do estroma travam os primeiros contactos com os organismos invasores e a luta se inicia, começam a chegar reforços de outros pontos. Os vasos se engorgitam e transudam e os representantes da série branca atravessam suas paredes para tomar parte na contenda. Hiperemia e edema são as consequências imediatas. Maior vascularisação, maior secreção. Agora o paciente já se sente mal: tem as fossas obstruidas e cheias de secreção.

Falando dos elementos do estroma deixamos dito como eles podem se metamorfosear, migrar e fagocitar. O edema que invade o campo de batalha, inundando-o com fluidos exsudados dos capilares, dilue as toxinas, neutralisa-as mais tarde, quando o organismo tiver tido tempo para a elaboração de anticorpos, e facilita a migração dos fagocitos.

Se esta nova barreira é vencida, os micróbios ou suas toxinas invadem os vasos e se disseminam pelo organismo. Concomitantemente, sintomatologia geral vem se superpor á local: a quebrantamento das forças, mal estar geral, febre, engorgitamento ganglionar e outras consequências.

Á medida que prossegue a invasão microbiana, a mobilisação e aumento das defesas naturais cresce e, via de regra, suplanta o poder do invasor que é contido e destruido. A consequência final da luta, quando saimos vencedores, é o aumento de nossos elementos de defesa, criando-se um estado imunitário cuja duração varia muito com a natureza do agressor.

REGENERAÇÃO DA MUCOSA. - Dado o papel relevante que a pituitária desempenha nas defesas do organismo é natural que este disponha de recursos para. conserva-la. Quando: destruida pode ser regenerada. É fato que a clínica diária nos mostra. É frequente encontrar-se um antro operado revestido por mucosa aparentemente normal, quando tornamos a trepana-lo meses ou anos após a primeira intervenção.

Muitos cirurgiões, depois de remover a mucosa antral, tem o hábito louvavel de rebater, pela contraabertura do meato inferior, um retalho da mucosa nasal e aplica-lo no soalho da cavidade operatoria. Eles sabem que este broto irá crescer e revestir toda a cavidade.

BOLING estudou a marcha da regeneração da mucosa nasal em cordeiros. Suas conclusões são extensiveis ao homem, dada as semelhanças histológicas de suas mucosas.

BOLING retirava fragmentos de dois pontos da mucosa da parede septal e da face interna do corneto inferior; um de cada fossa. Após vários períodos, os animais eram sacrificados e as feridas operatórias cuidadosamente examinadas.

Notou, no fim do primeiro dia, a formação de uma membrana de fibrina, mais ou menos ao nivel do epitélio. No dia seguinte, as células conjuntivas dos bordos e soalho da ferida começavam a invadir o coalho. No sexto dia a base do coalho já estava perfeitamente organisada. Fibroblastos e leucocitos se espalhavam pela fibrina e os glóbulos vermelhos, coletados na parte inferior se fragmentam e são removidos. A porção superior permanece desorganisada e vai sendo invadida pelo epitélia em desenvolvimento. Após 7-8 dias está o coalho completamente substituido por tecido de granulação, que se organisa em tecido fibroso cicatricial, nas últimas fases da reparação.

A reconstituição da camada epitelial se dá á custa de uma desdiferenciação das células marginais, não lesadas; da migração destas células; de sua estratificação e rediferenciação. A desdiferenciação se inicia 6-12 horas após a injúria: desaparecem as células mucíparas; várias células epiteliais perdem seus cílios e migram, ao mesmo tempo que sofrem cariocineses repetidas. As mitoses se prolongam ainda pela fase de estratificação. Na rediferenciação são reconstituidas as células ciliadas e mucíparas.

A restauração das glândulas se dá em pequena escala. São glândulas intraepiteliais que se constituem á custa de ilhotas de leucocitos, em comunicação com o exterior por delgadas hastes. Dispõem-se entre as células estratificadas do epitélio. Os elementos limítrofes dessas ilhotas transformam-se em células secretoras. Formam-se, assim, glândulas acinosas simples.

Tambem são formadas glândulas subepiteliais á custa de brotos do epitélio que invadem o coágulo. Elas se escasseiam a medida que nos afastamos das bordas da ferida porque, com a organisação do coalho, cresce a resistência á penetração dos cordões epiteliais.

SEGUNDA PARTE

Do estudo do mecanismo de defesa das vias aéreas superiores ressalta, de maneira impressionante, a extraordinária capacidade de auto-depuração do revestimento das fossas e cavidades anexas. Poderemos mesmo dizer que, quando este revestimento se encontra normalisado em seu funcionamento, ele constitue barreira instransponivel para todos os agentes patógenos que pretendam lesar sua integridade. Aprisiona os microorganismos em seu manto de muco: destroi-os com seus fermentos bacteriolíticos e elimína-os com os batimentos de seus cílios. E, se esta barreira epitelial for vencida, ainda outras lutas terão que travar os germens, antes que possam invadir o nosso meio circulante e perturbar nosso organismo.

Não será insistir de mais quando repetimos que, qualquer substância introduzida nas nossas fossas nasais deverá ser capaz de, pelo menos, respeitar a integridade anatômica e a normalidade funcional da mucosa que as reveste. Ideal será a substância que estimule as defesas naturais e, ainda mais ideal se fôr capaz de juntar á elas as suas próprias qualidades terapêuticas.

Nestes últimos anos os americanos, com PROETZ à sua frente, vêm se dedicando com muito afinco ao estudo do mecanismo de ação das mais variadas substâncias indicadas na terapêutica nasal. Quasi todos eles se norteiam pelo comportamento dos cílios quando em contacto com estas drogas. Uns empreendem estudos em fragmentos de mucosa extirpados de animais ou do próprio homem, e por conseguinte isolados do organismo. Outros preferem observar in vivo porque acreditam que as células banhadas pelos flúidos orgânicos se comportam de modo diferente daquele observado nas soluções que procuram substituir estes fluidos. O fato é que os resultados de suas observações são mais ou menos concordantes. Embora muitos destes estudos tenham sido conduzidos em animais de laboratório, tudo nos leva a crer que as conclusões gerais são extensiveis tambem ao nosso organismo.

Procuraremos estudar apenas as substâncias que são aplicadas diretamente sobre a mucosa. As demais pertencem aos domínios da terapêutica geral.

Veículos

A ÁGUA. - Tanto a potavel quanto a distilada retardam os batimentos dos cílios. Mergulhados em água eles cessam de bater em poucos instante e, muitas vezes, de modo irreversivel.

Ao microscópio vemos os cílios apagarem os seus contornos, ao mesmo tempo em que a superfície epitelial fica nublada em consequência da desintegração das células superficiais.

Certas substâncias, o Silvol por exemplo, que em solução aquosa se mostram extremamente nocivas para os cílios, deixam de o ser quando dissolvidas em soro cloretado fisiolôgico. É preciso, portanto, distinguir o papel da droga e o do veículo para não haver detrimento de um em função do outro.

OS SOROS CLORETADOS. - Aprendemos que os cilios surgiram nas águas do mar. Embora tenham acompanhado as espécie em sua evolução, conservaram ainda, como reliquat de sua primitividade, a necessidade de um ambiente líquido semelhante ao das águas marinhas. Em nosso organismo encontram este ambiente no fluido que transuda dos espaços intercelulares.

A solução aquosa de cloreto de sódia a 0,9% é a ideal para a vitalidade dos cílios. Fragmentos de mucosa nasal no interior desta solução, em condições adequadas de técnica e de temperatura, tem conservado, cílios em plana vitalidade durante várias horas.

Á medida que a concentração do cloreto de sódio aumenta, os batimentos vão se tornando mais lentos. Na concentração de 4 a 4 ½ % eles param de bater. Se logo lavarmos a membrana e fizermos que ela retorne á solução de 0,9% os cílios ainda poderão recuperar a atividade perdida. O mesmo efeito retardador se observa quando a solução diminue progressivamente de concentração. Atingindo 0,2-0,3% os batimentos cessam de modo irreversivel e iremos observar a mesma desintegração superficial dos elementos celulares que ocorre sob a ação da água.

Este processos de desintegração correm por conta dos fenômenos da osmose. Duas palavras sobre este fenômeno, a título de recapitulação:

Se colocarmos em contacto, uma com a outra, duas substâncias misciveis, ao fim de certo tempo elas se terão misturado espontaneamente constituindo um conjunto homogêneo.

É o fenômeno da difusão. Explica-se pelo movimento molecular incessante.

Se as duas substâncias, A e B, forem separadas por uma membrana permeavel a ambas, ainda atravez dessa membrana elas acabarão por se misturar, naturalmente agora em tempo maior que o exigido antes. Este é o fenômeno da osmose. A membrana permeavel será constantemente atravessada por correntes das duas substâncias em ambos os sentidos. As intensidades destas correntes se regulam de tal modo que de ambos os lados da membrana a solução se apresentará com as mesmas características.

Se a membrana que separa A de B for semi-permeavel, isto é, só permitir a passagem de uma das substâncias, o que acontecerá? Neste caso, só haverá corrente em um sentido, digamos de A para B. Mas, á medida que estas correntes prosseguem, vai se dando um desnivelamento entre os compartimentos que contem, as ditas substâncias. Em consequência de um tal desnivel, surge uma pressão hidrodinâmica, medida pela diferença de nivel entre os dois compartimentos (h). Esta pressão alimenta uma corrente contrária á primeira. Chega um momento em que ambas se equilibram. Isto se dará quando a pressão hidrodinâmica se tornar igual áquela originada pelas forças de osmose. Então, o desnivelamento se mantem estacionário e é facil compreender que ele mede rigorosamente a pressão das forças osmóticas: a "pressão osmótica".

As membranas das células se comportam como estas semipermeaveis. Quando em contacto com uma solução salina deixa-se atravessar pelo dissolvente mas não permitem a passagem do corpo dissolvido. Se a pressão osmótica da solução fôr maior que a dos fluidos celulares, o dissolvente penetrará nas células. Em consequência elas se entumecerão podendo ir até á ruptura. Caso contrário, será a célula que perderá líquido e emurchecerá. Tanto em um como em outro caso a célula sofrerá alterações em sua estrutura e, desde que estas ultrapassem um certo limite, elas se destruirão definitivamente. Para que as células conservem sua turgescência é preciso que se encontrem banhadas em um meio líquido que tenha a mesma pressão osmótica que elas; em um meio isotônico com elas.

A solução aquosa de cloreto de sódio a 0,9 ou 0,85% é isotônica com os fluidos tissulares.

O valôr da pressão osmótica oscila em função do número de moléculas dissolvidas. Depende do grau de concentração ou de diluição. Por outro lado, esta pressão é independente da natureza do corpo dissolvido. Quer isto dizer que soluções contendo o mesmo número de moléculas terão a mesma pressão osmótica, independentemente da natureza química destas moléculas.

Por conseguinte,quando á solução igotônica de cloreto de sódio a 0,85% jutamos outra substância, ela deixa de ser isotônica. É um fato que não deve ser esquecido se não quezermos fugir ao rigorismo científico quando emitimos uma receita. Suponhamos: a solução aquosa de efedrina a 1% tem uma pressão osmótica equivalente á da solução de cloreto de sódio a 0,17%. Se pretendermos obter uma solução isotônica de efedrina a 1%, teremos que empregar como veículo,não a solução fisiológica de cloreto de sódio e sim uma outra contendo este sal na proporção de 0,68 porque 0,68+0,17 =,085. Infelizmente faltam-nos dados sobre o poder osmótico das drogas que habitualmente empregamos.

ÓLEOS MINERAIS. PETROLATO LíQUIDO. - Os cílios batem indefinidamente quando mergulhados no petrolato líquido. As velocidades das correntes ficam porém atenuadas, como se depreende da observação do deslocamento de uma partícula sobre o epitélio. Além disso, estes veículos oleosos não tomam contacto direto com as células. Não se misturam com o muco, em cuja composição entra 95% de água. Assim sendo, o manto de muco forma uma camada isolante entre o veículo e os elementos do epitélio. Naturalmente isto virá dificultar a ação da droga dissolvida em um tal veículo, pois muitas vezes os microorganismos se acham abaixo do filme de muco que atapeta a superfície epitelial. Por outra lado, os veículos oleosos retem firmemente as substâncias que eles dissolvem, não permitindo que elas se difundam pelas partes doentes e entrem em contacdo mais íntimo com os agentes agressores. Diz PROETZ que provavelmente as mais fúteis de todas as preparações oleosas são as instilações fenoladas ou iodadas. O fenol e o iodo ficam tão firmemente presos ao óleo que praticamente não atuam sobre mucosa.

Os veículos oleosos não levam vantagens sobre os aquosos e têm o inconveniente de sobrecarregar inutilmente a atividade dos cílios.

Os veículos oleosos estiveram em muita voga. Hoje estão sendo abandonados. Parece ter concorrido muito para isto o temor de complicações pulmonares decorrentes da possivel aspiração do óleo. Tem se exagerado muito o perigo destas pneumonias lipoídicas. Os casos apontados na literatura, quando se considera a extraordinária frequência com que os óleos são empregados em medicina, constituem verdadeiras raridades. Há óleos que são extremamente irritantes para os alvéolos, causando edema agudo e alveolite. Entretanto o petrolato líquido (vasilina líquida) é inofensivo.

Os veículos oleosos têm ainda o inconveniente de facilitar a difusão de certas infecções.

Estes veículos costumam ser indicados naqueles estados em que os pacientes se queixam de sensação de ressecamento nas fossas nasais. Os óleos são então prescritos com o intuito de lubrifica-las. No dizer de PROETZ, a prática de lubrificar as fossas nasais porque elas estão secas equivale á de lubrificar uma planta em vez de rega-la. Estas soluções oleosas deveriam ocasionalmente aumentar a sensação de ressecamento que elas deveriam combater. Devem ser usadas apenas quando o aparelho glandular estiver completamente destruido.

AR ATMOSFÉRICO. - Apenas para cita-lo. É geralmente o veículo das substâncias inalantes. As fossas nasais estão habituadas ao seu contacto. Ele só se tornará nocivo se aplicado muito seco ou em temperaturas muito afastadas da corpórea.

PROETZ demonstrou, soprando ar seco sobre o epitélio ciliado com um tubo capilar, a parada irreversivel dos cílios em consequência do secamento do filme de muco.

Antes de passarmos ao estudo das diversas substâncias empregadas na terapêutica rinológico, deveremos dizer que suas soluções aplicadas nas fossas nasais, sob as mais variadas formas, devem ter um pH compativel com o das secreções de seu epitélio.

As experiências com o "Mytilus" (Molusco da classe dos lamelibrânquios) mostram a parada de seus cílios quando o molusco é colocado em um meio alcalinisado. Esta inibição dos batimentos ciliares é devida ao edema celular motivado pelo excesso de catiões no meio. A adição de pequena quantidade de um ácido, tal como o clorídrico, fará com que os cílios retornem a bater.

O grau de acidez ou de alcalinidade de um meio é representado pela anotação pH. Seu valor oscila em função da concentração de íons H. Vai de 0 a 14. O ponto intermediário, pH=7, representa o verdadeiro ponto neutro; é o pH da água pura. Valores abaixo de 7 indicam aumento da concentração hidrogenioiônica, ou seja um desvio para a acidez. Valores maiores que 7 denotam alcalinidade.

No que toca ao pH das secreções nasais do homem, discutem ainda vários pesquisadores. Já abordamos a este assunto ao tratarmos da fisiologia. Vimos que Fabricante encontrou valores entre 5,5-6,5. Por conseguinte, no lado acidez e nos limites da neutralidade. Encontrou ainda Fabricant que estas cifras são alteradas pelas variações de temperatura: o frio as desvia para a alcaliidade e o calôr para a acidez. O repouso prolongado e o sono atuam como o calor.

FABRICANT colheu várias vezes material das fossas nasais de seus pacientes nos instantes em que as oscilações do pH atingiam valores extremos. Semeando estes materiais, notou que havia pequeno desenvolvimento de bactérias quando a colheita tinha sido feita no extremo inferior (mais ácido) da oscilação. Ao contrário, as bactérias se desenvolviam abundantemente nos meios semeados com material recolhido no máximo de desvio para o lado alcalino. Acredita, daí, que as bactérias produtores de rinites agudas desenvolvem-se mais facilmente nos meios alcalinos.

Os, achados de FABRICANT têm sido largamente contestados. NUNGESTER e ATKINSON, em 173 determinações em pessoas de todas as idades, trabalhando com aparelhagem semelhante á de Fabricant, encontraram valores compreendidos entre 6,6-7,6, estando a maioria deles para o lado da alcalinidade. Em uma série em que as determinações foram feitas em uma mesma pessôa, de 5 em 5 minutos durante 75 minutos, os dados variaram de 7 a 7,4. Durante a experiência o indivíduo imergiu os pés em água fria durante 8 minutos e os autores não notaram qualquer relação entre este resfriamento e as oscilações do pH. Em 20 pessôas com rinites agudas os valores dos pH foram praticamente iguais aos dos indivíduos normais. Deste estudo parece que o pH normal da mucosa nasal está nos limites da neutralidade ou mesmo ligeiramente para o lado alcalino. Concluem tambem os AA que as oscilações pequenas do pH não constituem fator importante de resistência ás infecções.

St. CLAIR THOMPSON admite que o pH das secreções nasais seja mais ou menos o da neutralidade. PROETZ já acha que ele oscila francamente para o lado da alcalinidade, entre 7,6 e 8,4.

Seja lá como fôr, as oscilações estão sempre nas proximidades do ponto neutro. Entendo que, enquanto não for dita a última palavra sobre o assunto, ás soluções aplicadas em nossas nossas fossas nasais devem ser neutras. Assim não nos desviaremos muito do valôr real do pH de nossas secreções.

Os veículos que estudamos têm uma reação praticamente neutra. São as substâncias que eles dissolvem que lhes confere grau maior ou menor de acidez ou alcalinidade

Substâncias Vasoconstrictoras ou tidas como tais

EFEDRINA. - As soluções de seus cloridrato ou sulfato, em concentração inferior a 3%, são perfeitamente bem suportados pelo epitélio ciliado. Os cilios batem praticamente como no meio fisiológico quando banhados por soluções de 1 a 2 %; parece mesmo que em alguns casos eles se aceleram.

Imprimir: