Versão Inglês

Ano:  1944  Vol. 12   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 401 a 426

DA CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES DA GARGANTA (1)

Autor(es): Dr. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (3)

É um problema que tem desafiado e posto à prova a, argúcia e a capacidade didática dos rinolaringologistas, o da classificação das diversas afecções e moléstias, que têm por sede a garganta. A dificuldade decorre de vários fatores. Em primeiro lugar, da confusão existente na terminologia, uma vez que a garganta não representa, quer anatômica, quer fisiológicamente, um órgão simples, mas é constituída por um espaço, para cuja formação concorrem elementos algo independentes, e no qual vêm entrar em relação os aparelhos digestivo e respiratório superiores. Em segundo lugar, porque, os que se dedicaram à tarefa de dividir em classes as enfermidades dessa região, têm em geral tomado orientação um tanto restrita. As duas razões ora citadas, são, a meu ver, os maiores óbices que se nos apresentam, quando tentamos distribuir metódica e didàticamente as várias formas patológicas das enfermidades da garganta.

O critério a ser seguido para separarmos por classes os processos patológicos assentes na garganta têm de ser forçosamente eclético. Podemos admitir várias divisões isoladas: 1) pelo decurso; 2) pela etiologia; 3) pelo aspeto macroscópico, isto é, pela morfologia, portanto pela anatomia patológica; 4) pelas alterações histopatológicas; porfim.5) pela clínica.

O decurso apenas permite dividir os processos em dois e grandes -grupos: 1) os agudos e 2) os crônicos. Esta divisão, com tôdas as suas falhas, tem que ser mantida, como aliás, o é em tôda a patologia. As falhas são diversas. Há processos agudos que, dentro de pouco, passam a estado crônico, conquanto tipicamente agudos, como, por exemplo, o abcesso da amígdala. Igualmente nas afecções crônicas, podem manifestar-se fases agudas, como se dá na amigdalite críptica crônica. Existem, ainda, afecções super-agudas e sub-agudas. Mesmo assim, não podemos prescindir desta divisão.

A etiologia também, só por si, não faculta ao clínico separar as afecções da garganta. A angina chamada úlcero-membranosa de Plaut-Vincent, por exemplo, tem etiologia conhecida é causada pela associação de um dos espiroquetas da boca, ainda não determinado com precisão, ao bacillus fusiformis (2) de Le Dantec. Ora, essa angina pode ser tão sómente simples complicação de processo sub-jacente a suas lesões. A doença real, digamos primitiva, seria, por exemplo, um epitelioma ulcerado sôbre que viera a angina enxertar-se. Pode, ainda, o processo fuso-espiroquético desenvolver-se graças ao estado geral do organismo, tal como se dá, por exemplo, nas leucemias, agranulocitoses, etc., em que há, de fato, angina de Plaut Vincent típica, como simples complicação do processo hemático.

Ainda mais. Admitamos uma estreptococia da Garganta. Pode manifestar-se por: 1) angina eritêmato-catarral;" ou 2) simplesmente amigdalite pultácea; ou 3) angina fibrino-purulenta; ou 4) angina fleimonosa; ou 5) amigdalite críptica crônica focal; etc.

Desta sorte, a classificação puramente etiológica é inadmissível.

O aspecto macroscópico ou morfológico permitirá reconhocermos uma série de tipos de afecção: eritematoso, pultáceo, vesiculoso, ulceroso, fleimonoso, etc. É claro, porém, que uma divisão puramente morfológica não pode ser completa. Há várias formas iguais no aspecto, mas cuja etiologia e cuja histopatologia são diversas. Temos exemplo frisante nas formas hipertrófico hiperplásticas que podem ser hipertrofias simples ou hiperplasias de origem vária hemopática, luética, tuberculosa, blastomatosa.

A histopatologia não basta para estabelecer classificações, e isso ressalta da insuficiência da classificação de Kuttner, como veremos na crítica, que a ela farei no local oportuno.

Chegamos, porfim, à clínica. Por êste nome devemos entender a reunião de todos êsses elementos referidos há pouco e, naquele ponto em que falamos em classificação eclética, quizemos dizer clínica. Porque a clínica toma por base tudo o que foi citado o decurso, a etiologia, a anatomia patológica, a histologia patológica e até a terapêutica. Não acho razoável o critério de Escat de dar a sua classificação o sub-título de anátomo-clínica. Haverá clínica sem anatomia, e sobretudo anatomia patológica, que é a que êle se refere? O mesmo direi de Cambrelin, que rotula sua divisão de "clínica, nosológica e morfológica". Como será possível a clínica sem a nosologia, se esta foi criada por aquela?

Só existe, pois, um critério para classificarmos as afecções da garganta: o eclético, baseado na evolução, na etiologia, na morfologia, na histopatologia. É o critério clínico.

É inútil, ainda assim, insistir na dificuldade de estabelecer a classificação. A prova disso está em não haver, nos manuais da especialidade; duas classificações iguais, e, em muitos deles, não fazerem os autores qualquer tentativa de divisão.

Não se pense, entretanto, que a classificação dos males da garganta a como a dos de qualquer outro setor, seja destituída de importância, ou seja mesmo de importancia secundária. A verdade é que, sem essa espécie de orientação, o ensino fica muito dificultado. Sem ordem, sem método, sem sistematização, torna-se êle, sôbre árido, obscuro, impreciso: A classificação é, pois, uma exigência de didática, e o fato de ela não ser fácil, não justifica, de nenhum modo, que a evitemos.

A mór parte dos tratadistas não se preocupa com classificar as afecções da garganta. Alguns deles, entretanto, apresentam divisões mais ou menos circunstanciadas. Sem a preocupação de expôr tôdas as que têm sido aventadas, passarei a lembrar algumas delas, chamando a atenção para as falhas que elas apresentam, e provando, desta sorte, a necessidade imperiosa de estabelecer-se uma classificação sistematizada que corresponda às necessidades do momento.

Uma das classificações mais completas que têm sido propostas é, sem dúvida, a que Escat expõe em seu tratado. Compõe-se de fato, de duas divisões (p. 35 e p. 178), que são apresentadas sob os seguintes títulos: a primeira, sob o de "classificação anátomoclínica das anginas agudas" ; a segunda, sob o de "classificação, dos estados crônicos da faringe". Já a diversidade de títulos mostra a orientação didática defeituosa da divisão: classificação das anginas agudas, classificação das faringites crônicas. Dá tal fato a impressão de que angina só pode ser aguda, e faringite só pode ser crônica, o que aliás, no decorrer das divisões, ó próprio autor mostra não ser exato.

Tratemos da classificação das anginas agudas. Escat. Divide-as em três tipos capitais: A) anginas agudas superficiais, em que exclusivamente a mucosa é afetada; B) anginas agudas sub-mucosas, em que o tecido celular sub-mucoso ou os gânglios linfáticos peri-faringeos são afetados; C) anginas totais, em que todos os tecidos são afetados indistintamente.
O grupo A é bi-partido: 1) anginas brancas e 2) anginas vermelhas. As vermelhas são catarrais, e podem ser localizadas e generalizadas: Das localizadas fazem parte a amigdalite palatina, a amigdalite faríngea e a amigdalite lingual. As generalizadas divide Escat em idiopáticas (e êle mesmo põe uma interrogação adiante da palavra) e sintomáticas: Estas virão a ser as do reumatismo, da escarlatina, do sarampo, da rubéola, da gripe, e da febre tifoide.

As brancas compreendem dois grupos: a) vesiculosas; e b) pseudo-membranoaas. As vesiculosas, por sua vez, podem ser idio-páticas (herpes infeccioso, zona beco-faríngea, e herpes recidivante), e sintomáticas (varíola, varicela, febre aftosa). As pseudomembranosas são a) a difteria; b) a estreptococia pseudo-diftérica; e) a diftero-estreptococia; é d) as pseudo-difterias, que n. autor distingue em por estafilococo, pneumococo, bacterium eoli, bacilo de Friedlander, cocci (sem outra determinação), oidium albicans, tetrágena, etc.

O grupo B é formado pelas. anginas fleimonosas, que o autor divide em seis tipos: 1) abcesso da amígdala palatina; 2) id. da lingual; 3) id. da faríngea (o próprio autor reputa-o duvidoso por isso o assinala com um ponto de interrogação); 4) id. periamigdalino; 5) id. retroamigdalino, e 6) id: láterofaríngeo.

O grupo C tem duas espécies apenas: 1) o fleimão difuso perifaríngeo; 2). a gangrena da faringe.

A segunda classificação - "dos estados crônicos da faringe" compreende três grupos principais: 1) as faringites catarrais crônicas; 2) as adenoidites hipertróficas crônicas; e 3) os estados mistos.

As faringites catarrais crônicas podem ser: a) generalizadas, e b) localizadas. Aquelas se dividem em simples, hipertróficas e atróficas. Estas, em catarro rino-faríngeo e catarro. Críptico (amigdalite lacunar vulgar). Êste último tipo é cindido em três palatino e suas complicações; lingual; faríngeo. O palatino sofre, ainda uma divisão em amigdalite críptica ulcerosa, e calculose da amígdala (o A. diz cálculo da. amígdala).

As adenoidites hipertróficas crônicas veem a ser: a) adenoidite palatina crônica (terminologia vulgar: hipertrofia das ainí. gdalas) ; b) adenoidüte faríngea crônica (terminologia vulgar: vegetações adenoides) ; c) adenoidite lingual crônica (terminologia vulgar: hipertrofiai da amígdala lingual) ; d) adenoidite folicular crônica (terminologia vulgar: granulações da faringe, angina granulosa, angina glandulosa).

Porfim, os estados mistos são aqueles "nos quais as lesões são difusas e não sistematizadas, e interessam quer o elemento mucíparo, quer o adenoide".
Inúmeras são as falhas que encontramos nas classificações formuladas por Escat. Dentre elas avultam:

1.º) A confusão entre amigdalite e faringite. Se é perfeitamente admissivel dar a amigdalite palatina como angina aguda, nada justifica, encaixar, no meio das faringites, a amigdalite crônica.

2.º) Irão resiste à crítica a divisão em processos localizados exclusivamente na mucosa, processos localizados no tecido celular sub-mucoso com os gânglios, e processos globais, tanto mais quanto o autor não se refere ao parênquima do órgão, e inclui processos que atingem a totalidade do órgão na chave que limita o processo à mucosa, como as anginas catarrais de todos os tipos, as anginas pseudo-membranosas, etc.

3 °) Abcesso e fleimão passam por ser a mesma coisa, que não é exato.

4.°) A inclusão de complicações da difteria nas anginas: a estrepto-difteria não ,pode ser considerada forma autônoma, nem a angina pseudo-membranosa por estreptococo.

5.°) Catarro críptico não é designação clínica nem histopatológica, e não pode ser faringite.

6.°) Chamar a amigdalite hipertrófica de adenoidite lacunar só pode dar motivo a confusão, uma vez que ao vocábulo adenoidite, está arraigada a idéia de processo localizado na amígdala faringea.

Além disso, nota-se a ausência de vários tipos de angina, entre êles os ulcerosos e úlcero-necróticos, etc.

Tudo isso vem provar que a classificação de Escat não corresponde, a nossas necessidades atuais.

Lannois, em seu precioso manual, estabelece uma divisão para "as faringites agudas" em
1.°) Catarrais, compreendendo: A) a amigdalite catarral aguda palatina; B) a amigdalite catarral aguda faríngea; C) a amigdalite catarral lingual; e D) a amigdalite catarral aguda difusa; que pode ser ou idiopática ou sintomática.

2.°) Vesicwlosas.

3.°) Pseudo-membranosas, incluindo: A) as anginas profundas; B) as anginas totais; e C) as anginas úlcero-membrànosas.

É uma divisão em que se apresentam as palavras faringite, amigdalite e angina como sinônimos, e em que faltam vários tipos -de angina, o que não impediu Panneton de, em 1939, achá-la "a mais nítida e a mais .clara de todas as classificações".

A de Kuttner, apresentada pelo autor ao Congresso de Londres de 1913, teve grande aceitação, pelo fato de ter por base a anatomia-patológica. Kuttner ocupou-se apenas dos processos inflamatórios infecciosos agudos, que dividiu em dois grandes grupos : A) afecções localizadas principalmente na mucosa; e B) afecções localizadas principalmente na sub-mucosa. A primeira divisão compreendia quatro tipos: 1) a forma eriternatosa; 2) a forma catarral, incluindo. os tipos seroso, mucoso, muco-purulento e hemorrágico; 3) a forma degenerativa-degeneração gordurosa e hialina da camada epitelial, perda de substância, erosão, ulceração ; e 4) a forma fibrinosa, com ou sem processos necróticos (processos aftosos, pseudo-membranosos, crustosos).

A segunda divisão pertencem: 1) a forma edematosa-edema inflamatório, erisipela; 2) a forma plástica infiltrativa; e 3) as formas fleimonosas e abcedantes.

É inútil mostrar os defeitos de tal classificação. Basta ver o que se enfeixa na forma 3 da primeira divisão, para que o método separativo não possa ser aceito. Alias já daí se infere que, no caso particular das doenças da garganta, não é possível fazer-se uma classificação baseada tão somente na histologia patológica.

Em 1916, publica Tanturri minuciosa classificação das amigdalites. Separa-as em agudas e crônicas. As agudas podem ser: 1) da própria amígdala, e 2), do conectivo periamigdalino. No primeiro caso, pode o processo localizar-se.: A) no revestimento; ou B) no parênquima. Do tipo A são: 1) o catarral; 2) o lacunar; 3) o ulceroso; 4) o micótico (Fraenkel); 5) o diftérico; 6) o ulceroso de Vincent. No tipo B incluem-se: 1) o folícular, e 2) o abcesso. Ao grupo, 2 (do conectivo periamigdalino) pertencem: 1) o abcesso, que se divide em a) epiamigdalino, do conectivo da, fóssula supra-amigdalina, e b) periamigdalino, de todo o conectivo submucoso periamigdalar ; e 2) o fleimão, que só compreende a forma difusa. Nas formas crônicas, encaixam-se: 1) a catarral; 2) a folicular (do tecido intra-folicular); 3) a hipertrófica, séssil ou pediculada; 4) a tuberculosa; 5) a sifilítica; e 6) a rieoplástica, compreendendo os tumores benignos e os tumores de evolução rápida.

Não deixa de ter orientação didática a classificação de Tanturri. Está, porém, longe da realidade. Achar o autor que nas formas catarrais lacunares, ulcerosas etc., os folículos ,são poupados, ou não tomam parte no processo,: é cousa que se não pode admitir. Várias formas não são aí levadas em consideração, como,veremos adiante.

Marinho, modificou a classificação de Kuttner, admitindo, quer para as anginas agudas, quer para as crônicas, os seguintes tipos: 1) eritematoso; 2) seroso (tipo o vesiculoso do herpes); 3) hemorrágico (tipo o petequial da gripe); 4 catarral (tipo o pultáceo); 5) celulífero (tipo o fleimonoso); 6) fibrinoso ou fibrinonecrótico com duas sub-divisões: a) superficial (tipo a angina diftérica); e b) profundo (tipo a angina de Vincent). A divisão, como se vê, não é completa (faltam os tipos críptico, hipertrófico, a faringite sêca, etc.) e baseia-se quase exclusivamente na histologia patológica.

Werneck Passos apresentou um ensaio de divisão das anginas à "Semana Oto-rino-neuro-oculística" de S. Paulo, em 1926. A divisão geral em agudas e crônicas foi mantida. As primeiras compreendem três tipos: A) catarral; B) fibrinoso ou úlcero-membranoso; e C) fleimonoso. Ao tipo A pertencem as formas: 1) eritematosa; 2) catarral própriamente dita); e 3) pultácea. Ao tipo B : 1) a difteria; 2) a pseudo-difteria ; 3) o herpes; 4) a úlceromembranosa; 5) o noma. Ao tipo C: 1) o abcesso amigdalino e 2) o abcesso peri-amigdalino. Compreendem as crônicas: 1) as amigdalites palatinas( crônicas, cindidas em a) a angina lacunar, e b) a hípertrofía rias amígdalas : 2) as amigdalites faringeas crônicas, em que se encaixam: a) o catarro rinofaríngeo, e b); as vegetações adenoides ; 3) a amigdallite lingual crônica; e 4) a faringite catarral crônica difusa.

A classificação exclui tôda possibilidade de afecções agudas das amígdalas faringea e lingual; admite apenas um tipo de faringite; prende numa mesma chave lesões totalmente diferentes como vesículas de herpes e úlcera.

Em seu manual, Irwin Moore cataloga as inflamações das, amígdalas em dois grupos principais: as agudas e as crônicas. Ao primeiro grupo, pertencem as formas: 1) amigdalite superficial (sinonímia - amigdalite catarral aguda, angina catarral aguda); 2) amigdalite ilacunar (sinonímia - amigdalite críptica, incorretamente chamada amigdalite folicular); 3) amigdalite folicular (sinonímia -amigdalite crúpica. "Êstes três primeiros tipos vai-iam apenas em extensão e grau de inflamação, e frequentemente se transformam um em outro". 4) amigdalite supurativa (sinonímia - abcesso intratonsilar, amigdalite fleimonosa); e 5) abcesso periamigdalino (sinonímia - esquinência, fleimão periamigdalino, amigdalite supurativa).

As crônicas são constituídas pelos tipos: 1) hipertrofia da amígdala (sinonímia - amigdalite hipertrófica ou hiperplástica) ; 2) amigdalite lacunar,(sinonímia = amigdalite caseosa, amigdalite em favo de mel) ; 3) amigdalite lacunar enristada ; 4) hiperceratose da amígdala.
Faltam, nessa classificação, inúmeros elementos. Onde se incluem as formas vesiculosas? O tipo folicular não pode ser aceito; tôda amigdalite atinge os folículos, e nenhuma fica a eles adstrita.

Em uma lição sôbre a difteria da garganta, Vaccarezza, de Buenos Aires, expôs uma divisão das anginas, em, que foi tomada por base a velha classificação clínica francesa em anginas vermelhas e anginas brancas. As primeiras foram divididas em três tipos: 1) eritematoso; 2) catarral; 3) edematoso. As brancas sofreram uma divisão principal em duas classes: A) com exsudato puriforme; e B) com exsudato fibrinoso. A primeira classe não sofreu sub-divisão, mas ai segunda foi separada em três grupos: 1) Pseudo-membranoso típico, compreendendo: a) a difteria, b) a escarlatina; e) a estreptococia, etc., d) o fleimão da amígdala, e) a angina sifilítica, f) as queimaduras, g) a amigdalotomia; 2) Vesículo-fibrinoso, de que fazem parte os tipos: a) a herpética, b) a da varíola e da varicela; e) a pustulosa, d) a da febre aftosa, e) zona faríngea; 3) Úlcero-membranoso com a) gangrena da faringe, b) o cancro sifilítico, c) angina de Vincent,. d) a agranulocitica, e) leucemia aguda.

Como acabamos de ver, esta divisão é mais completa do que a maioria delas, mas incide nas mesmas falhas. A divisão em anginas brancas e vermelhas é um recurso de urgência clínica, que: não pode mais ser admitido. Considerar pseudo-membranosa típica a amigdalite fleimonosa não é aceitável. Incluir as queimaduras e o trauma operatório nos processos inflamatórios da garganta não parece razoável. A angina de Plaut-Vincent surge na classificação sem específicação nenhuma, ao lado da agranulocitose e da leucemia. Ora, nestas duas últimas afecções, consideradas como simples para efeito de discussão, o processo é realmente uma angina de Plaut-Vincent, implantada sôbre a mucosa, graças à decadência orgânica, oriunda da hemopatia.
Em 1936, publica Cambrélin estudo muito circunstanciado sôbre o assunto em apreço. Começa por insurgir-se contra a palavra angina, mais ou menos como o fizera Dieulafoy: "Os clássicos e as enciclopédias estão de acôrdo em chatear anginas tôdas as afecções da mucosa faríngea". E após considerações várias, às vêzes judiciosas, às vezes não, acaba por expôr um quadro "clínico, nosológico e morfológico", em que divide as inflamações da garganta em amigdalites e. faringites, admitindo entre estas, as agudas e as crônicas. Não comporta êsse trabalho uma exposição minuciosa da classificação de Cambrelin, muito embora tenha eu dela partido para organizar a que adiante exporei. Alvitra o autoruma série doe idéias que não podem ser aceitas, como, por exemplo, considerar faringites os processos globais, difusos, da inflamação da garganta, nas febres eruptivas, quando, sabidamente, é a amígdala que mais sofre, e que apresenta sintomatologia mais imponente em tais casos, e não a faringe. A classificação em si apresenta igualmente falhas passíveis de crítica, como, por exempla, dispor em chaves à parte, separando-as como formas especiais, distintas uma da outra, e amigdalite críptica é a amigdalite caseosa; criar um grupo, corno forma típica, das amigdalites "por ataque hemático especial", constituído pelas amigdalites da leucemia aguda, da agranulooitose, da mononucleose infecciosa, quando, na realidade, nada permite distinguir, só pelo aspecto morfológico, as, amigdalites das hémopatias das amigdalites comuns.

A estas classificações, vêm juntar-se as baseadas puramente no aspecto da lesão, como a já citada em anginas brancas e vermelhas ; as baseadas apenas na terapêutica, como a de Marinho, em anginas de bismuto e anginas de sôro. São classificações, como diz o Prof. Marinho de urgência clinica, e não se lhes pode negar valor, nêsse particular. Elas, porém, não cabem no quadro dêsse artigo, que visa, sobretudo, o ensino da especialidade.

Galeno descreveu e definiu magistralmente angina: "angina é a constrição da garganta com dificuldade de respirar e de deglutir, acompanhada de sintomas decorrentes da inflamação, falsa ou verdadeira, da garganta e do laringe". (Castelli).

Em que pese a referência meio deslocada ao laringe, o têrmo angina é exato e expressivo. Dá, na verdade, idéia de processo inflamatório difuso, generalizado, assente na garganta, atingindo-a em todos os recantos. É mais do que amigdalite, mais do que faringite. Zarniko, referindo-se à terminologia das afecções da; garganta, diz textualmente: "Angina e faringite só teoricamente podem ser separadas uma da outra. Em cada faringite, toma parte todo o aparelho linfóide da garganta. Por angina designa-se, pois, a afecção" - e o grifo é do próprio Zarniko - "quando a inflamação do complexo adenóide se apresenta no primeiro plano do quadro mórbido". E continua: "Julgava-se antigamente que, na angina, inflamavam-se com freqüência partes isoladas do anel linfático da garganta, particularmente a amígdala palatina. Observação cuidadosamente sistematizada veio demonstrar que isso serio a exceção, e que principalmente. a amígdala faríngea é atingida com maior freqüência do que a princípio se supunha. Fein, pelo contrário, exagera, quando acentua que, na angina, tôdas as partes do anel de Waldeyer são sempre igual e quase simultaneamente atingidas" .

Não é aceitável o parecer de Zarniko de que só teóricamente seja possível ;separar angina e faringite. Mesmo nos casos agudos, tal não corrêsponde à realidade, e muito menos nos crônicos, ainda quando se considere, como o autor dá a entender, que angina seja sinônimo de amigdalite. Vemos diàriamente, em casos de inflamação da garganta, ser preponderante, muito mais intenso, o processo, ora na amígdala, ora na faringe. Na faringite granulosa, por exemplo, a amígdala não toma parte.

Ainda não cabe razão ao laringologista germânico na definição de angina. Por ela chega-se à conclusão de que a angina tem de ser a primeira manifestação do mal. Segundo tal teoria, a angina úlcero-necrótica das hemopatias não é angina.

É exato que, quer nas amigdalites, quer nas faringites, o processo inflamatório não atinge isoladamente esta ou aquela parte do anel linfático da garganta. Não raro a inflamarão. cujos primeiros sinais surgiram na amígdala, estende-se às partes próximas, difunde-se à garganta tôda, e, por vêzes, a regiões vizinhas: Tudo isso, porém, não obsta a que haja amigdalites puras e faringites, puras. Dá-se aqui o mesmo que observamos nas fossas nasais em relação aos seios da face, como também na caixa do, tímpano em relação ao ático, ao antro, às células da mastóide o processo flogístico é global. Quem poderá, no entanto, contestar que, pelo menos ao cabo de dias, às vêzes de horas, esteja êle mais ou menos localizado em um ou outro ponto, da orelha média? Se não admitirmos as amigdalites e faringites puras, muito menos podemos falar em sinusite maxilar ou frontal aguda, simples, em otite média aguda, em mastoidite. Em órgão de dimensões tão reduzidas, em que as várias partes constituintes de sua complexa estrutura entram em relações tão íntimas, como o ôlho, o processo inflamtório localiza-se em pontos muito mais reduzidos do que a amígdala: na íris, na coróide, na retina.

No tocante à garganta, é óbvio que, como já vimos, a infecção do inicio difusa, possa posteriormente tornar-se localizada do mesmo modo que, começando restrita a determinadas partes, -possa, em época ulterior, estender-se a todo o istmo. Há, contudo, processos que se desenvolvem de modo quase exclusivo, na amígdala, a ela ficando limitados. Da mesma sorte, há outros que se resumem à :faringe. Amígdala é entidade anatômica, histológica, e, talvez, fisiológica: órgão autônomo, independente, com patologia própria. A inflamação dêsse órgão terá de ser, por conseguinte, amigdalite. A faringe possui também individualidade anatômica e patológica, de sorte que sua inflamação deverá tomar o nome de faringite. Incluir a amigdalite na faringite é um contrasenso; do mesmo modo, a faringite na amigdalite. A palavra angina, como Galeno a definia, é o processo total, isto é, a soma de amigdalite e faringite:

Amigdalite + faringite = angina.

Êste deverá ser, no meu modo de pensar, o critério lógico e intuitivo da questão, aquele que se faz necessário adotar na nomenclatura das afecções da garganta.

Tomando êste postulado por ponto de partida, e tendo em mente a existência de manifestações patológicas que residem de modo se não exclusivo ao menos preponderante, ora na amígdala, ora na faringe, e de outras que só se apresentam generalizadas ao istmo da garganta, temos que estabelecer uma classificação para, cada gênero, isto é, uma para as amigdalites, uma para as faringites, e uma terceira para as anginas.

As amigdalites, faringites e anginas apresentam grande diversidade quanto aos estados agudo e crônico. Esta a razão de este critério divisor ser constante na maioria absoluta das classificações. Será êle, pois, mantido nas que passo a expor.

As amigdalites agudas apresentam-se, sob sete formas.

l.ª) Eritêmato-catarral - Aqui se enfeixam as supostas formas isoladas: eritematosa, catarral, serosa, mucosa e mucopurulenta. O que predomina é a congestão, simultânea à transudação. Não há, a não ser teóricamente, amigdalite eritematosa pura. Logo que o eritema se, processa, as glândulas mucosas são atingidas, e a secreção aparece. As diferenças desta secreção, se é de soro puro, se de muco, se de muco e soro, se de muco e pus, são sutilezas que não resistem a uma análise, e nãos permitem diferenciação clínica.

2.ª) Pultácea - É também designada pelo nome de folicular, nome que não deve ser conservado, pois dá idéia de resumir-se o processo flegmástico sómente aos folículos, o que não, corresponde à realidade. Acresce que muitos autores dãa tal nome à própria forma críptica ou lacunar, embora erradamente, como observa Irwin Moore. Fraenkel é de parecer que "á designação angina folicular é melhor ser evitada", e Zarniko concorda com o opinar de Aschoff e de Kuttner de que, em qualquer, inflamação do parênquima da amígdala, os folículos são atingidos. Marfai insurge, se igualmente contra a designação folicular. "A expressão é absolutamente defeituosa. Angina folicular só. poderia significar uma coisa: angina com inflamação dos folículos linfóides, quer dos que constituem o tecido da amígdala, quer dos que existem isoladamente na parede posterior da faringe. Ora, em tôdas as anginas agudas, êstes folículos se inflamam: ora mais, ora menos, mas sempre. Em alguns casos, esta foliculite termina por abcesso miliar, que produz pequena tumefacção acinzentada. Depois, esvazia-se, deixando pequena erosão crateriforme ou punctiforme, seguida de cicatrização rápida. Finkelstein propôs reservar o nome angina folicular para os processos que determinam êstes pequenos abcessos. Não pode ser aceito êste modo de ver, porque êsses abcessos não especificam uma forma à parte, autônoma; podem ser observados como episódio pouco importante de tôdas as formas de angina: catarral, lacunar principalmente, mas também pseudo-membranosa" .

A forma pultácea - de pula, pultis, pôlpa, papa - é a que se caracteriza pela presença de enduto. purulento no orifício das criptas. As vêzes esta matéria purulenta conflui, e forma-se verdadeira placa, que se distingue da difteria, por descolar-se fàcilmente, sem deixar sinal no epitélio: não faz parte dele; apenas lhe está justaposta.

3.ª) Críptica ou lacunar - É a amigdalite em que o processo se desenvolve prevalentemente nas criptas.

4.ª) Fibrino-purulenta - É a amigdalite que trás, clàssicamente, o nome de pseudo-membranosa. Sôbre o órgão aparece, de fato, uma formação que semelha as membranas anatômicas mucosas, serosas, pele, etc. 4 tuas que não passa, erre verdade, de uma rede de fibrina mais ou .menos cheia de elementos inflamatórios, sobretudo de polinucleares. Convém lembrar que diphthera, de onde Bretonneau veio a formar diphthérite, vocábulo corrigido posteriormente por Trousseau para diphthérie, significa, em grego, membrana
Há três tipos dê amigdalite fibrino-purulenta ou pseudomembranosa. A mais característica é a diftérica. Verifica-se igualmente, entretanto, a formação de placas fibrino-purulentas, na amigdalite causada pela simbiose fuso espiroquética, cuja forma inicial é pseudo-membranosa, e daí o nome de forma difteróide que lhe deu Vincent. Ainda outros germes produzem falsas membranas; o estreptococo, o pneumococo, o bacilo, de Friedlander, o

5.ª) Ulcerosa - Só há um tipo de amigdalite ulcerosa aguda: é a úlcera inicial da sífilis, o cancro sifilítico da amígdala. Há quem inclua, nesta forma, a amigdalite fuso-espiroquética ou de Plaut-Vincent, conhecida pelo nome de amigdalite úlcero-membranosa, pelo fato de apresentar-se a lesão ulcerosa revestida de membrana. Tal, porém, não é exato. A úlcera fuso-espiroquética mostra-se coberta, ou, antes, cheia, de uma massa pútrida, verdadeiro magma. Pode-se chamar a lesão de úlcero necrótica ou úlcero-esfacélica ou úlcero-gangrenosa nunca, porém; de ulcero-membranosa.

6.ª) Ulcero-necrótica - Serve de tipo. a amigdalite de PlautVincent, muitas e muitas vêzes localizada exclusivamente na amígdala, e, em geral, apenas em uma delas. A amigdalite de PlautVincent, já dizia Escat, é sempre secundária. A verdade é que certas pertárbações que diminuem a resistência, tanto geral como local, facultam a pululação, a exaltação da virulência da simbiose fuso-espiróquética, saprófita usuar da bôca. Vemos amigdalites de Plaut-Vincent enxertadas em gomas ulceradas, em neoplasmas ulcerados; amigdalites de Plaut-Vincent típicas provocadas pelo mercúrio ou pelo bismuto, usados como medicamentos; etc. Daí a negar-se a existência de amigdalites de Plaut-Vincent puras, vai um oceano. Há casos e inúmeros, em que, em pessoas cuja higiene bucal é cuidada, que não se acham desnutridas, que não padecem de disvitaminose, que não estão sob tratamento mercurial ou bismútico, a amigdalite fuso-esproquética aparece com cameteres típicos e definidos. A êste tipo eu chamaria vulgar, por ser, o de observação mais freqüente.

Das sintomáticas ou enxertadas, fazem parte as que observamos nos casos de grande perturbação local ou. geral das defesas e da resistência. Tal o caso das intoxicações mercuriais e bismúticas, das leucemias, da agraitose, das aleucias, da mononucleose, infecciosa (amigdalite ou angina monocítica). Ainda os casos dos, blastomas ulcerados, das gomas, etc.

7.º) Abcedante - a processos purulentos que se localizam n.o parênquima do órgão, são verdadeiros abcessos da amígdala, e não fleimões, como, em geral observamos. Um dos tipos mais frequentes é o cisto de retenção; contaminado posteriormente por piogênicos. Fernández Vela, em estudo recente acêrca dos aja ressos intrínsecos da amígdala, indica a conveniência de uma classificação histopatológica, mais perfeita que a morfológica, e que constaria de três tipos: a) empiema críptico; b) cisto abce-dado; e c) abcesso intrínseco verdadeiro.

Três tipos principais compreendem as amigdalites crônicas:

1.°) Críptico - Como nos casos agudos, localiza-se o processo sobretudo no epitélio das criptas. Já diz Amersbach que "a amigdalite crônica é, em primeiro lugar, uma cripto-amigdalite, o que recentemente ressalta, de modo convincente, de um trabalho de Thiesbürger, do Instituto de Achoff".
Nas criptas forma-se, nos processos crônicos: a) pus; b) caseum (daí o nome de amigdalite caseosa, que não pode passar de simples variante da forma críptica); c) matéria sólida, córnea, de que falaremos dentro de pouco; d) concreções calcáreas, verdadeiros cálculos (os chamados amigdalólitos).

Descrevem os autores, em sua maioria, como micoses da amígdala (amígdalo ou faringomicoses ou tonsilomicoses - têrmo êste a ser desprezado por ser híbrido) uma afecção em que, dos orifícios das criptas, projetam-se, na cavidade faringea, espículos, brancos ou amarelados, fortemente aderentes ao órgão, e que lhe emprestam aspecto eriçado, espinhoso, característico. Para muitos autores - Fraenkel, Heryng, Chiari, Laurens, Lannois, Guisez - êstes espículos são formados por verdadeiras colônias, de cogumelos, quase sempre da espécie leptothrix. É êste ainda o enodo de ver da maioria dos: especialistas.

Tal, porém, está longe da verdade. Siebenmann foi o primeiro a. atribuir o processo a uma proliferação intensa da camada córnea da mucosa. Em estudo recente, Podestá e Garnes chegaram a resultado idêntico, verificando que os espículos não são constituídos por colônias de cogumelos, mas por acúmulo, de substância córnea oriunda tanto da. mucosa das criptas, como da superfície da amígdala. Não só Siebenmann, como Podestá e Games, e, pouco depois, Monserrat e Tato, chegam à conclusão de que o leptothrix não representa nenhum papel patogênico no caso. Os espículos, em sua massa apresentam germes vários, e, em meio deles, os leptothrix, todos em papel meramente saprofítico. A hiperceratose seria devida, segundo Anthon, a um suposto bacillus keratosus, e, na opinião de Wissokowicz, ao bacilo de Friedländer. Monserrat e Tato não conseguiram encontrar tais -germes em seus casos.

A verdade é que não deixa,de ser estranho, nestas formações, existir sempre cogumelos, ora do tipo leptothrix, ora do tipo candida, etc., embora o aspecto morfológico apresente certa diferença. Em dois de meus casos, em que o exame foi feito, no causado pelo candida não havia espículos, e sim pequenos globos, na abertura das criptas, com aspecto semelhante ao de gotículas de cera.

Não vejo um meio que permita afirmar-se ser a existência do cogumelo simples acaso. Nem como se possa asseverar que o processo de hiperceratose seja totalmente independente da presença do leptothrix. É bem possível que a irritação da camada córnea seja secundária e consecutiva à proliferação do cogumelo, muito embora não seja tal lesão histológica encontradiça nas micoses em geral.

Como os espículos têm estrutura córnea, creio que podemos designar esta angina pelo nome de angina críptica, córnea (ef. com angina críptica purulenta, caseosa, ca1culosa).

2.°) Hipertrófico-hiperplástico - Nesta classe, hipertrófica própriamente dita só existe a simples. Os processos encontrados rias hemopatias, nos granulomas, nos blastomas, são hiperpiásticos. Nas hemopatias há o tipo hiperplástico simples é o hemorrágico. Nêste, de que até hoje só tive oportunidade de observar um caso, as amígdalas (exclusivamente as amígdalas) apresentavam-se enormes e com colorido roxo, como se houvera um processo de sufusão sanguínea sub-mucosa. Tratava-se de leucemia linfóide aguda, numa criança de uns 14 anos, que teve sobrevida de pouco mais de quinze dias.

3.°) Ulceroso - É representado pelas gomas ulceradas das amígdalas; pelas formas tórpidas da tuberculose, não raro limitadas a uma o cripta; pelo processo inicial, com tendência a invadir ràpidamente a farínge, da blastomicose brasileira, e ainda, em raríssimos casos, de que é muito ilustrativo o de Tao, pela actinomicose.

Não pode acompanhar êste quadro a classificação das faringites, que, naturalmente, são mais reduzidas quanto ao número de formas.

Nas agudas, distinguem-se quatro espêcies:

l.ª) Eritêmato-catarral ou simples - frequente nas intoxicações agudas pelo mercúrio, bismuto, arsênico, ouro, etc.

2 ª) Foiicular - Nesse tipo o processo, embora atingindo a faríngé quase tôda, toma maior evidência nos folículos linfóides, mais ou menos isolados, que se distribuem por esta parte do tubo aero-digestivo. Aqui cabe bem a designação folicular, pois a inflamação é dos folículos, e torna-os bem visíveis.

3.ª) Ulcerosa - A:faringite aguda ulcerosa pode ser localizada nos piares anteriores, como se dá na chamada úlcera de Duguet (imprópria, e indevidamente, angina de Duguet). Trata-se
de pequenas úlceras rasas, elípticas de grande eixo paralelo à borda do pilares anteriores, em geral bilaterais e simétricas, úlceras que aparecem no primeiro septenário da febre tifóide, e são características dessa afecção, permitindo-lhe firmar o diagnóstico.

Outro tipo de faringite ulcerósa temos na lesão inicial da sífilis, embora rara de observar-se em tal sede.

4.ª) Hemorrágica - Serve dê tipo a chamada apoplexia da úvula, que pode ficar adistrita. a êste pequeno apêndice, ou, estender-se ao véu e aos pilares, e que causa em geral perturbações à deglutição e à respiração, embora não seja uma angina, uma vez que o processo é limitado. Convém aqui salientar o fato de se incluir nos casos Vista afecção o observado por Predescu-Rion, em que havia, de fato, não sufusão sanguínea, mas edema do véu, dos pilares, da epiglote, das dobras ariepiglóticas, processo que já e apresentara por quatro vêzes. Conquanto o mal tenha sido atribuido a condições atmosféricas, a distúrbios simpáticos, a simples manifestação nervosa, parece indubitável tratar-se de fenômeno alérgico.

5.ª) Fleimonosa - É o caso da adenite supurada dos gânglios retrofaríngeos, chamados de Gillette. Uma vêz rôta, urde-se a secreção pela parede posterior, e forma o fleimão retrofaríngeo, observado em geral em lactentes.

As formas crônicas cindem-se em quatro classes.

1.º) Eritomatosa ou simples - Trata-se aquí realmente de critema, de congestão local. O processo apresenta-se mais ou menos localizado. Consiste em um colorido rubro, como feito a pincel, da borda livre dos pilares anteriores.

Em seu exaustivo tratado sôbre as amígdalas Les Foyers Amygdaliens - Paris, 1931, Worms e Le Mée referem-se a um "rubor edematoso do pilar anterior" ou "faixa rubro-escura do pilar", como "sinal característico que não falta nunca", de estado inflamatório da amígdala sub-jacente. A. Bloch e M. Bouchet dão a essa faixa o nome de sinal de Bourgeois.

Há, nêsse sinal, rubor e edema. Tenho visto inúmeras vêzes esta irritação do pilar devida a inflamação crônica da amígdala.

2.ª) Ulcerosa - São frequentes as úlceras crônicas da faringe, devidas, em geral, aos granulomas e aos blastomas. A sífilis, tanto secundária como terciária, a tuberculose a leishmaniose, a blastomicose, a lepra, e escleroma, determinam lesões ulcerosas na faringe, sem coparticipação da amígdala.

3.ª) Hiperplástica - A hiperplasia (e não hipertrofia) pode ser generalizada, como se dá na faringite dos fumantes, ou localizada. Esta compreende dois tipos: o processo, limitado aos cordões laterais - faringite lateral; e o limitado aos folículos da parede posterior - faringite granulosa.

4.ª) Atrófica ou hipoplástica - É a que se observa nas chamadas faringites sêcas, como a dependente da rinite atrófica ozenosa. Joal, em sua obra, dá como causa frequente da faringite sêca o diabetes. Vários autores não concordam com tal parecer, mas recentemente Blumenfeld observou vários casos em que o diagnóstico de diabetes foi sugerido por faringite sêca, e confirmado pelos exames de laboratório.

A classificação mais ampla vem a ser naturalmente a das anginas.

Entre as agudas, apresentam-se sete tipos.

1.ª) Eritêmato - pultáceo - Nas anginas, por isso que se trata de processo .mais intenso e mais difuso, a fase eritêmatocatarral funde-se com a pultácea. É o que vemos nos processos anginosos das doenças infecciosas agudas: o sarampo, a escarlatina, a gripe, a febre tifóide, o reumatismo articular agudo, etc.

2.ª) Vesiculoso - Quer na amígdala, quer nos pilares, quer na parede posterior, como no véu e na úvula, apresentam-se, nestas anginas vesiculosas, pequenas bolhas cheias de líquido. Se líquido é transparente, e o processo, às vezes extensivo à próprio mucosa da bôca, apresenta-se apenas de uni lado, temos a zona (herpes zoster). Se ainda o líquido é seroso, e o processo não; tenra preferência por lado, trata-se do herpes simples, da angina, herpética.
Marfan não acredita na existência dessa angina. Nos casos em que nossos colegas firmam o diagnóstico de angina herpética, fazemos o de angina críptica". Dieulafoy descreve-a em seu imcomparável manual, achando, porém, que "a angina herpética, tal como a entendiam nossos antepassados, (leve ser desmembrada não há em verdade angina herpética, roas anginas com herpes". De qualquer sorte, não padece dúvida que o herpes pode atingir a garganta, tanto o véu e os pilares, corno a própria amígdala, o que já aspecto característico à afecção. Já tive oportunidade de observar dois casos absolutamente típicos.

Se o líquido se torna purulento, ternos a forma pustulosa, de que serve de tipo a angina pustulosa primitiva de Marfan, caracterizada pela presença de verdadeiras pústulas do tamanho de unia lentilha, cheias, de, líquido "francamente purulento - e não seropurulento como nas bolhas de varicela" (Marfara). As vesículas são isoladas, mas poder confluir, o que se verifica princilpalmente na superfície das amígdalas.

O primeiro tipo, de vesículas pequenas, do herpes e da zona, pode ser designado pelo nome de flictenular. O segundo, pelo de pustuloso.

3.°) Edematoso - Edema supera gudo de tôda a gargarira observa-se em casos de alergia. Jovino Faria comunicou-raie t:,_-.i caso dêsse tipo (alergia alimentar - cacau, .amarão) ,
4.1,) Ftbrino-purulento - São os mesmos tipos observado: nas amigdalites (difteria, fuso-espiroquetose, piogênicos) . Cale a.quí assinalar que, se a angina diftérica é mais frequente do que amigdalite diftérica, observa-se o inverso na amgidalite de PlautVncent, em geral designada pelo nome de angina.

Além dêsses tipos, temos a angina micótica, caracterizada pela presença, na mucosa da garganta, de placas esparsas, semelhantes a fragmentos de leite coalhado. Trata-se em geral de oidioses segundo Podestá e Games, Fürbringer descreveu verdadeiras anginas leptotrícicas, em que, de material colhido lias placas, diversas pelas amígdalas, pelos pilares, pelo véu, desenvolveram-se, em estado de pureza, colônias de leptothrix buccalis.

5.°) Ulceroso - Os processos ulcerosos agudos, localizadas lia garganta, podem ser difusos ou circunscritos. Do primeiro tino temos a tuberculose miliar aguda da faringe, doença de lsambert, e os tipos super-agudo, descrito por Letulle, e sub-agrido, por Escat. Da forma localizada é a angina aftosa. Segundo os clássicos, a afta começa por uma vesícula de pequena duração. Desta sorte, talvez devesse êste tipo de angina figurar entre os vesiculosos. Acontece, porém, que ela não é caracterizada por esta fase bolhosa, que, por minha parte, nunca tive oportunidade de observar, e sim pela pequena úlcera, circular ou oval, coberta por membrana amarelada, que aparece irregularmente no véu, nos pilares, na parede posterior da faringe, úlcera típica que recebeu o nome de afta. Creio, pois, que o processo deve ser colocado entre os ulcerosos.

Na angina aftosa temos de admitir dois tipos: a afta vulgar ou sintomática, e a febre aftosa. A diferença primordial entre os dois processos é a reação geral do organismo, nula no primeiro.

6.°) Ulcero-necrótico - Aquí se enfeixam dois tipos: angina fuso-espiroquética, que pode ser autônoma, digamos primitiva, ou ser mera complicação de hemopatias ou de blastonias ulcerados; e 2) a angina necrótica de Henoch. Esta afecção foi descrita em 1885, segundo assevera Hutinel, pelo pediatra germânico Henoch, como complicação algo freqüente da escarlatina, sob o nome de inflamação necrótica. Recentemente, porém, Stroé e Hortopan demonstraram que essa angina pode ser primitiva. Como é uma afecção pouco conhecida, torna-se necessário fazer aquí referência mais alongada a seu respeito.

A angina de Henoch aparenta certa semelhança com a de Plaut-Vincent. Certos autores, entre outros Bezançon e Philibert, Bokay, consideram os dois processos idênticos ou, pelo menos, muito semelhantes. Stroé e Hortopan acham, porém, que "as duas afecções são nitidamente diferentes, quer pelo aspecto clínico, quer pelo bacteriológico e pelo terapêutico. De fato, em suas pesquisas, nunca foi encontrada, no enduto gangrenoso da lesão, a simbiose fuso-espiroquética, nem o mal sofreu a menor influência com o emprêgo do neo-salvarsan. O exame cultural simples nada demonstrou digno de menção. Nas culturas em meios anaeróbio, predominou, porém, o bacillus perfringens na mor parte dos casos, e, em alguns, o bacillus oedematiens, de onde concluírem os autores que êles representam papel preponderante, se não exclusivo, na gênese dar angina necrótica primitiva.

O processo começa por pequena mancha branca, opalina ou acinzentada, como se, naqueles pontos, a mucosa tivesse sofrido a ação cáustica do nitrato de prata, comparação sôbre que insistiu Htitinel, e que é exata, no opinar de Stroé e Hortoparl.

"Na maioria dos casos, os primeiros pontos apresentam-se no polo superior da amígdala, e, daí, estende-se ràpidamente o processo, como mancha de óleo, aos pilares, à úvula, ao véu do paladar, ao cavem, às amigdalas, à mucosa das bochechas". As lesões são bilaterais e simétricas.

Fica patente, pelo exposto, que a angina de Henoch é enti-dade mórbida definida, devendo, pois, ser incluída; na nosologia da garganta.

7.°) Fleimonoso - Se, como vimos na classificação das :amigdalites, pode uma coleção purulenta restringir-se ao parênquima da amígdala, o normal é, contudo, ganhar o pus o tecido periamigdalino, e procurar fazer caminho para regiões vizinhos. Já não se tratará então de abcessos, mas de verdadeiros processos difusos, de fleimões, que se manifestam prevalentemente em três localizações nítidas: superior -(intra-vélica), posterior, e inferior; causando todos "esses tipos séria dificuldade de deglutição e, não raro, de respiração.

Quatro apenas são as formas crônicas das anginas.

l.ª) Eritematosa - Aqui o quadro pouco varia ir uma hiperemia mais ou menos intensa em difusa, ó que se observa. Basta ver a garganta de certos fumantes. Temos ó mesmo quadro, com pequenas variantes, mas intoxicações pelo iodo, pelos salicilatos, e, sobretudo, na urêmia; e, em grau menor, no diabetes. A sífilis pode muita vêz trair-se por êsse eritema cor-de-lacre característico. Dieulafoy já chamara a atenção para o fato. "Angina sifilítica de forma eritematosa, caracterizada por eritema difuso ou circunscrito do véu, dos pilares, das amígdalas, eritema que toma freqüentemente um colorido vermelho de cinábrio, muito bem descrito na tese de um de meus discípulos (Benoist-Tese de Paris. 1890) . O eritema vermelhão (ou de cinábrio) merece ser conhecido porque pode, só por si, orientar o diagnóstico; é um fato que observei muitas vêzes". E todos nós corroboramos êste parecer do grande mestre.
2.ª) Críptica - Temos aquí apenas o tipo córneo, imprópriamente atribuído por muitos autores a cogumelos. As lesões, em geral só das amígdalas palatinas e lingual, mais raramente destas e da faríngea, estendem-se, em casos ainda menos freqüentes, aos folículos da parede posterior da faringe.

3.ª) Ulceroso - São os processos difusos da sífilis terciária (e secundária também), da. tuberculose, da leishmaniose, da blastomicose, do escleroma, etc.

4.ª) Infiltrante - Serve de tipo a chamada da forma esclerematosa da tubercuilose da faringe, em que se percebe, ao toque,. hiperplasia~ dura, quase de consistência cartilaginosa, da úvula, do véu, dos pilares, da parede posterior da. faringe. Observei aspecto semelhante em certo caso de sífilis terciária bismuto-resistente. O processo estava ligado a goma ulcerada do véu, e era unilateral.

Muitas denominações e formas assinaladas pelos autores não figuram na classificação que acabo de expor.

A angina penfigóide, assinalada por Moure e Brindel, é uma delas. Pode ser que, no pênfigo, surjam bolhas na garganta, mas isso não justifica criar-se um tipo de angina. 0 mesmo direi das supostas anginas variólica e varicélica.

A angina erisipelatosa, se existe, confunde-se com as estreptococias da garganta. Há autores que consideram erisipela da garganta os processos fleimonosos.

A forma impetiginosa é outro artifício de classificação, que não mantive na divisão por mim organizada.

A angina ulcerosa simples de Moure, ou angina lacunar ulcerosa aguda, não figura, por ser processo sujeito a discussão. Moure descreve-a como fase final a angina cística , isto é, conseqüência da rutura de um cisto de retenção. O processo, a meu ver, é a amigdalite críptica de forma cística, em sua fase final, e, por isso, creio que devermos levar em conta apenas sua fase capital, que é a de, cisto.

A angina gotosa não existe como tipo especial. Como o assegura Braden Kyle, "a variedade de inflamação das amígdalas, devida a tais, casos, não tem forma especial. Pode, ser a amigdalite superficial, ou a críptica, ou a suposta parenquimatosa, ,que atinge todo o órgão".

Não segui a divisão de Escat em três tipos de herpes - herpes infeccioso, zona e herpes recidivante por não me parecer tal fato indubitável. Já Lermoyez dizia: "A angina herpética não é afecção específica; ela não passa de um modo de reação da garganta a diversos germes". Admitimos hoje o herpes comum e o zoster.

Não incluí na classificação a amígdala lingual, nem a faríngea, do contrário teria de incluir todo o anel linfático de Waldeyer, que chega até o laringe. Excluía amígdala faríngea, porque ela não pertence à garganta. Não estudei a patologia da amígdala lingual, visto sua patologia confundir-se, não só com a das amígdalas palatinas, como com a da faringe.


A classificação que acaba de ser lida não serve para separar; por limites nítidos, matemáticos, as várias entidades mórbidas e os vários tipos de uma mesma afecção, que se manifestam na garganta. É lógico que, isso é inexequível em patologia. A classificação tem quase exclusivamente por fim orientar, e, sobretudo, tornar claro e menos impreciso, um dos problemas mais, obscuros e controvertidos de nossa especialidade. A crítica bem intencionada virá melhorar, estou certo, a divisão que acabo de propor para as doenças e afecções dá garganta.


Tabela das AMIGDALITES
Tabela das FARINGITES
Tabela das ANGINAS


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(1) Comunicação à Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas, s. 15 Maio 1944; à Secção de O. R., L. da Associação Paulista de Medina, s. 17 de Outubro de 1944.
(2) Sanarelli, após estudos microbiológicos acurados e por meio de vários artifícios culturais, chegou à conclusão de que o espiroqueta e o bacilo são apenas formas idiferentes de um mesmo micro-organismo, a que deu o nome de hefo-coneana, Vincenti. Enquanto tais estudos não receberem consagração universal, devemos conservar a idéia da simbiose fuso-capiroquética.
(3) Professor de Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina; otorrinolaringologista-chefe do Hospital da Santa Casa, Campinas.

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