Versão Inglês

Ano:  1944  Vol. 12   Ed. 4  - Julho - Outubro - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 284 a 296

FRATURAS DO NARIZ (1)

Autor(es): DR. ANTONIO DUARTE CARDOSO (2)

Resumo:
O autor estuda sete casos de fratura do nariz: quatro em que a direção da força foi lateral, dois antero-posterior e um de baixo para cima. Depois de estudar as deformações causadas em cada um desses tipos de fratura passa ao tratamento onde focaliza a anestesia, o instrumental, as manobras para a redução e o sistema de imobilização.

Abstract:
The author presents seven cases of fractured nose: four resulting from lateral force, two resulting from anterior force and one resulting from force from below. The lines of displacement of each type of fratucre, the aneshesia, the instruments, the procedure and the imobilisation are presented.

Na presente comunicação estudaremos apenas fraturas recentes do nariz, isto é fraturas ainda não consolidadas.

Nos traumatismos do nariz a natureza da lesão varia com a natureza do instrumento vulnerante. São mais raras as lesões causadas por instrumentos cortantes, geralmente interessando apenas tecidos moles e cartilagens da aza e da ponta do nariz. Com maior freqüência o nariz é atingido por instrumento contundente e assim o esqueleto osteo-cartilaginoso é fraturado enquanto, via de regra, os tecidos moles apenas são contundidos.

Segundo Ferris Smith a ordem de freqüência das fraturas dos ossos da face é a seguinte: 1.° lugar a mandíbula; 2.° lugar o nariz e a seguir o malar, a arcada zigomática e o maxilar superior. Essa freqüência não foi confirmada nos casos que conhecemos, pois, para duas fraturas recentes do malar, duas da mandíbula e uma do maxilar superior, tivemos ocasião de observar quatorze fraturas do nariz e mais seis pacientes nos quais o edema nasal impedia o diagnóstico e que não atenderam ao pedido de voltar após alguns dias para novo exame.

Possívelmente a proporção maior de fraturas do nariz se explica por trabalharmos em serviços de Cirurgia Plástica anexos à ambulatórios de Oto-Rino-Laringologia.

Duas são as conseqüencias das fraturas do nariz: a obstrução das fossas nasais devido ás fraturas ou luxações do septo e a deformidade causada pelos desvios ou afundamentos da piramide nasal.

Diagnóstico: - Na anamnese deve-se indagar a natureza do objeto que produzio o traumatismo e a direção da força. É também necessário indagar a existência de desvio ou afundamento da piramide nasal anterior ao traumatismo, afim de não se atribuir uma deformidade antiga a um traumatismo recente.

No exame do nariz traumatisado a existência de fratura é ás vezes evidente tal a posição anormal ou a mobilidade apresentada pelo orgão, principalmente quando o paciente é visto na primeira hora que se segue ao traumatismo; outras vezes porém fraturas menos completas podem passar desapercebidas se o paciente é visto quando o edema mascara a posição anormal e a dôr dificulta uma palpação adequada. O exame radiológico não é de grande utilidade. Pode demonstrar a presença da fratura, a separação dos ossos próprios, a extensão da fratura ao seio frontal ou ao esqueleto da face, entretanto por meio dela não se pode avaliar o desvio dos fragmentos. A projeção lateral é mais util que a antera-posterior.

A epistaxis está sempre presente na fratura do nariz porque a mucosa é firmemente aderente ao esqueleto e a fratura determina sempre rutura da mucosa. Assim, a fratura do nariz é sempre uma fratura exposta para a face endo-nasal.

Quando haja dificuldade em se estabelecer o diagnóstico devido a presença de edema e dôr, a orientação mais acertada é esperar 10 dias até que o edema tenha desaparecido e examinar então cuidadosamente as faces externa e interna do nariz pesquizando posição e mobilidade anormais. Embora a consolidação das fraturas do nariz seja rapida a espera não prejudica a redução desde que não ultrapasse três semanas. Na criança a consolidação é mais rápida que no adulto, entretanto, pode-se esperar uma semana.

Mecanismo das fraturas do nariz: - O tipo de deslocamento dos ossos e cartilagens depende da forma do objeto traumatisante e da força e direção em que é dirigido. Vê-se assim que o tipo de deslocamento dos ossos e cartilagens pode variar muito.

No que diz respeito á forma do objéto traumatisante, os objetos de superfície plana, podem produzir fraturas com desvios laterais em massa, achatamentos e fraturas do tipo cominutivo; objetos de superfície irregular com angulos salientes, geralmente dilaceram a pele produzindo fraturas expostas para o exterior e os pequenos objetos tendem a produzir pequenos afundamentos localizados.

E' evidente que o deslocamento dos ossos e cartilagens será diretamente proporcional a intensidade da força que animar o objeto traumatisante.

A direção da força pode variar muito, entretanto, pode-se esquematisar três tipos de deslocamento nas fraturas do nariz conforme a força tenha sido dirigida lateralmente, anteriormente e de baixo para cima.

- Quando a força é dirigida lateralmente, em direção perpendicular á uma das faces lateraes do nariz, via de regra, as apofises montantes de ambos os lados são fraturadas em suas bases e na linha de sutura com o frontal e com os ossos nasais. A apofise montante do lado traumatizado aproxima-se da linha mediana, de modo que essa face do nariz fica mais inclinada e mais larga, emquanto a apofise montante do lado oposto é impelida para fora de modo que a face do nariz do lado oposto torna-se vertical e estreita.

FIG. 1

Os ossos nasais em conjunto são deslocados de modo que a extremidade distal é desviada na direção da força, indo se engavetar por baixo ou sobremontar o bordo fraturado da apofise montante do lado oposto.

No septo nasal a lamina perpendicular do etmoide desvia-se na mesma direção da força juntamente com os ossos proprios, causando obstrução na parede superior do nariz e sofre multiplas fraturas separando-se do vomer. A cartilagem quadrangular encurva-se ou fratura-se e salta da goteira vomeriana. O desvio do septo assume a forma de S e a columela fica desviada na mesma direção da força.

Fig. 2 - Disposição assumida pelo esqueleto nasal no traumatismo lateral.

E' evidente que quando a força não é muito intensa o deslocamento é menor, podendo mesmo se restringir a um afundamento da apofise montante e do osso próprio no lado traumatisado, quando o objeto traumatisante é pequeno.

- Quando a força é dirigida de diante para traz, os ossos próprios podem sofrer fratura cominutiva ou exposta, ou serem deslocados em massa para traz, engavetando-se nas apofises montantes. Quando a força for maior, as apofises montantes podem fraturar-se e serem projetadas para traz juntamente com os ossos proprios, enquamto que as bases rodam para fora. O septo nasal pode sofrer multiplas fraturas, tanto na lamina perpendicular do etmoide corno na cartilagem quadrangular e os fragmentos geralmente se engavetam, podendo também saltar da goteira do vomer.

Entretanto se o objeto fôr de tal forma que permita ser o nariz atingido apenas abaixo dos ossos próprios, ha afundamento apenas da parte cartilaginosa, isso é do terço inferior do nariz. O septo da mesma maneira sofre engavetamento e desvio geralmente com obstrução das duas fossas nasais. As cartilagens da ponta, tanto a triangular como a da aza podem ser deslocadas ou fraturadas. E' freqüênte que nesses casos além do afundamento do terço inferior do nariz fique desviado para um dos lados.

- Quando a força é dirigida de baixo para cima a ponta é projetada em direção aos ossos próprios. A cartilagem quadrangular sofre multiplas fraturas e se engaveta sobre a lamina perpendicular do etmoide. As azas podem ser arrancadas de sua inserção na face acompanhando a ponta projetada para cima. A pele do dorso pode ser pinçada sob o bordo inferior dos ossos próprios. Quando a força do golpe fôr maior os ossos próprios são também projetados para cima e para traz e a lamina perpendicular do etmoide sofre também multiplas fraturas. Nesse caso e também no afundamento antero-posterior do nariz a lamina crivada do etmoide e o esfenoide são com freqüencia fraturados com consequente drenagen de liquor o que agrava o prognostico e exige maiores cuidados no tratamento.

TRATAMENTO

Não há inconveniente em se reduzir uma fratura do nariz nas primeiras horas após o traumatismo desde que não haja drenagem de liquor. No caso de haver drenagem de liquor não se deve praticar nenhuma manipulação nem tamponamento antes que tenha decorrido 10 dias após ter cessado a liquorragia. Não é aconselhavel reduzir uma fratura nasal quando o edema mascara a posição dos fragmentos osseos. E' melhor esperar que o edema tenha diminuido, pois fraturas nasais podem ser reduzidas sem dificuldade dentro das três semanas que se seguem ao traumatismo. Nas crianças deve-se intervir na pri meira ou segunda semana uma vez que as fraturas se consolidar tanto mais rápidamente quanto mais jovem fôr o indivíduo.

Fig. 1 - Fratura do nariz em que a força foi dirigida lateralmente.



Fig. 2 -Caso da fig.1 após a redução.



Fig. 3 - Aspecto anterior de fratura do nariz em que a força teve direção antero-posterior. O edema ainda mascara um pouco a deformação.



Fig. 4 -Caso da fig. 3 após a redução.



Fig. 5 - Aspecto do perfil de um caso de fratura do nariz em que a força teve direção antero-posterior.



Fig. 6 - Caso da fig.5 após a redução.



Fig. 7 - Aspecto anterior de um caso de fratura do nariz em que a força foi dirigida de baixo para cima (coice).



Fig. 8-Caso da fig. 7 após a redução.



Fig. 9 - Aspecto do perfil de um caso de fratura do nariz em que a força foi dirigida de baixo para cima (coice).



Fig. 10 - Caso da fig. 9 após a redução.

Deixar de reduzir uma fratura do nariz dentro do periodo em que isso é possivel é permitir que se crie uma deformidade cuja correção exige operação bem mais complicada e com resultados menos satisfatorios. Ater-se sempre a regra de reduzir antes que se tenha completado a 3.ª semana.

Anestesia: - A anestesia local deve ser preferida, embora também se possa usar a anestesia geral. Nos individuos pusilanimes usamos como anestesia de base, associar o Seconal sodico por via bucal ao Scophedal por via intra-muscular. Para os adultos 2 ou 3 pulvules de Seconal e
1 amp. de Scophedal e para as crianças 7 a 8 miligramas de Seconal por quilo de peso e 0,10 a 0,50 de cc. de Scophedal, proporcionalmente á idade.

A mucosa nasal deve ser anestesiada com tampões embebidos em sol. de néotutocaina a 2% e adrenalina á 1%. Os pontos de eleição para colocar os tampões são a parte posterior, superior, e lateral das fossas nasais procurando atingir a região do ganglio esfeno-palatino; a parte superior das fossas nasais contra a lamina crivada do etmoide, entre a porção media do corneto médio e o septo, procurando atingir o nervo etmoidal anterior; a parte anterior do assoalho das fossas nasais para anestesiar filamentos do nervo palatino anterior.

Deve-se infiltrar o tecido celular sub-cutaneo na raiz das apofises montantes e em todo dorso nasal com sol. de novocaina a 1% com algumas gotas de adrenalina a 1%, bem como o septo e as paredes lateraes das fossas nasais. Alguns autores, entre eles Fomon aconselham a não empregar a infiltração novocaina porque a deformação causada pela infiltração dificulta a recolocação dos fragmentos na posição correta.

Em crianças muito excitadas pode-se empregar a anestesia geral pela cloretila. Com essa anestesia empregamos a posição de Rose para evitar a aspiração de sangue. A narcose proporciona uma imobilidade absoluta do paciente porem exige manobras mais rápidas para a redução e tamponamento afim de evitar aspiração de sangue. Fomon aconselha usar a anestesia geral pelo método endotraqueal afirmando evitar assim a aspiração de sangue.

Técnica: - Para reduzir qualquer dos tipos de fraturas do nariz é necessário: 1.°) Libertar os ossos do arco nasal que estejam deslocados engavetados ou engrenados; 2.º) elevar e endireitar o septo nasal, fazendo-o voltar para sua goteira do vomer; 3.º) recolocar as apofises montantes e os ossos próprios em seu lugar normal.

Para praticar as manobras necessárias alguns autores crearam pinças especiais como a pinça de Asch, a de Walsham e a de Kelly. A forma dessas pinças se assemelha. São pinças potentes, porem de extremidades finas e de ramos concavos, de modo que agem por suas extremidades.

Pode-se entretanto, reduzir perfeitamente as fraturas do nariz apenas com um especulo de Killian auxiliado em alguns casos com um descolador de lamina forte.

O especulo é seguro de maneira que as valvulas fiquem voltadas para baixo, isso é, correspondem ao lado cubital da mão; é então introduzido no nariz, de modo que o septo fique entre as duas valvulas do especulo. Fazendo-se então movimentos lateraes, ao mesmo tempo que se traz o nariz para a frente, procura-se mobilizar os ossos fraturados, de modo que fiquem perfeitamente soltos. Isso conseguido, procura-se recolocar o septo na goteira do vomer; para tal o nariz é levada, forçadamente para o lado oposto ao que se deslocou o pé do septo, procurando-se ao mesmo tempo recoloca-lo na goteira, empurrando-o com um descolador se for necessário. Finalmente, o nariz é trazido novamente para a linha mediana e procura-se indireitar o septo e recolocar as apofises montantes e os ossos próprios na posição conveniente. O descolador servirá para dar os ultimos retoques na posição dos ossos nasais após cuidadosa inspecção tanto da face externa como da interna.

Nos pequenos afundamentos localizados do dorso e das faces lateraes do nariz a redução se faz também por meio de um descolador ou espatula.

Ao contrario do que ocorre com os ossos longos, em caso de fratura os ossos nasais não estão sujeitos a deslocamento devido á tracção muscular e depois da redução ficam em bôa posição a não ser que a fratura seja cominutiva. Assim teoricamente não é necessário colocar aparelhos nem tamponamento em caso de fraturas nasais não cominutivas. Praticamente contudo é desejavel a imobilização dos fragmentos afim de evitar deslocamentos seja devido á trauma acidental, seja devido á espirros ou á compressão durante o sono.

A imobilização é realizada por meio de tamponamento e de um aparelho externo e tem ainda a vantagem de evitar a formação de hematomas e impedir um edema post-operátorio exagerado.

Para o tamponamento usamos algumas vezes o tampão Simpson, pequena lamina a base de celulose, que por influência da humidade do meio nasal aumenta de volume e se adapta ás saliencias e reintrancias das fossas nasais realizando um tamponamento perfeito. Usando-se a gaze iodoformada é preciso não se fazer um tamponamento muito cerrado, principalmente nos casos em que as apofises montantes também se tenham fraturado, pois o tamponamento poderia afastar os ossos da linha mediana dando em resultado um nariz exageradamente grosso. O tamponamento deve ser feito com cuidado para não deslocar os ossos já colocados em bôa posição e deve ser frouxo.

Costumamos pulverizar a gase iodoformada com sulfanilamida em pó, observando com isso uma fermentação muito menor da gaze o que permite conservar o tamponamento mais tempo, nos casos necessários. Via de regra conservamos o tamponamento 48 horas.

Nas fraturas recentes em que se apresente liquorragia não se deve fazer qualquer manipulação ou tamponamento. Em alguns casos em que a fratura é reduzida horas após o traumatismo pode existir certo receio de tamponar o nariz mesmo na ausencia de liquorragia, seja devido as condições septicas em que se realizou o traumatismo, seja devido as condições do meio endo-nasal. Nesse caso o tamponamento poderá deixar de ser feito, procedendo-se apenas á imobilisação por meio de um aparelho externo.

Para realizar a imobilisação externa da piramide nasal tem sido recomendado moldes de metal sustentados com esparadrapo e também godiva, a massa de moldar dos dentistas, mas o gesso é realmente o material ideal para tal fim, porque sem exercer a menor pressão pode-se colocar um aparelho que se molda perfeitamente a forma dada ao nariz após a redução e depois de seco adquire dureza e proporciona imobilidade melhor que qualquer outro aparelho. Usamos o Celo-fix gesso de secagem rápida, muito adequado a esse tipo de aparelho.

Ao se retirar o tamponamento depois de 48 horas, o gesso pode ser substituido se estiver frouxo, o que pode acontecer, devido á redução do edema. No fim de uma semana o aparelho gessado pode ser retirado definitivamente.

Tivemos oportunidade de reduzir sete casos de fratura do nariz. Em quatro dos casos a direção da força que provocou a fratura foi lateral e a pirâmide nasal estava portanto desviada lateralmente.

Em todos esses casos de desvio lateral o nariz foi traumatizado por soco. Em três dêles usou-se para a redução a anestesia da mucosa com tampões de neotutocaina a 2% adicionada a gotas de adrenalina 1 %, e infiltração com novocaina a 1% mais adrenalina a 1%. Num dos casos usou-se também anestesia de base que constou de dois pulvules de Seconal e uma ampola de Scophedal. Em outro apezar de se fazer a mesma anestesia de base, não foi possível proceder-se a anestesia local devido a pusilanimidade do paciente e foi necessário recorrer-se a anestesia geral pela cloretila.

Em dois dos casos a direção da força que provocou a fratura foi antero-posterior, determinando assim afundamento da pirâmide nasal. N'um dos casos a fratura foi determinada por coice e um outro por atropelamento de bicicleta. Em um dos casos a anestesia para a redução constou de anestesia de base com 1 pulvule de seconal



e 1/2 ampola de Scophedal (tratava-se de criança de 6 anos) anestesia da mucosa com neotutocaina a 2% e adrenalina a 1°/°° e infiltração do tecido celular subcutâneo com novocaina a 1% mais adrenalina a 1°/°°. No outro caso foi usada a anestesia geral pela cloretila devido a agitação do paciente que também era criança de 10 anos.

No sétimo caso a força que provocou a fratura foi dirigida de cima para baixo, fazendo com que a ponta do nariz fosse violentamente impelida na direção dos ossos próprios, ficando a pele do dorso pinçada entre os fragmentos cartilaginosos fraturados; o septo sofreu múltiplas fraturas e engavetamento e a aza direita foi arrancada de sua inserção. Nesse caso o traumatismo foi devido a coice. O paciente foi visto quatro dias após o traumatismo e tôda a região estava edemaciada, avermelhada e havia corrimento purulento. Por essa razão achamos preferível praticar a redução sob anestesia geral pelo balsoformio. Além da redução fizemos a sutura da aza direita no sítio de sua inserção.

Em todos os sete casos empregamos para a redução o especulo de Killian, auxiliado em alguns casos por um descolador de lâmina forte. Em quatro dos casos o tamponamento foi feito com gaze iodoformada, em dois adicionamos á gaze iodoformada cristais de sulfanilamida e em outro usamos o tampão Simpson. O tamponamento de gaze iodoformada com cristais de sulfanilamida parece-nos melhor porque a par de permitir um perfeito controle no grão de tamponamento torna possível uma permanência mais prolongada dos tampões, uma vez que a fermentação é retardada pela sulfanilamida. Em todos os sete casos o gesso foi o material empregado para o aparelho externo de imobilização.

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(1) Trabalho apresentado à Secção de O. R. L. e Cirurgia Plástica da Associação Paulista de Medicina em 18-7-44.
(2) Cirurgião de Plástica dos Ambulatórios de Oto-Rino-Laringologia do Hospital N. S. Aparecida e Policlínica de S. Paulo e Adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa

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