Versão Inglês

Ano:  1944  Vol. 12   Ed. 4  - Julho - Outubro - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 278 a 283

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS CORPOS ESTRANHOS DAS VIAS AÉREAS E DIGESTIVAS SUPERIORES, E DAS COMPLICAÇÕES POR ELES PROVOCADAS - 3

Autor(es): Dr. PLINIO DE MATTOS BARRETTO

No caso seguinte, fomos obrigados a tratar primeiro as complicações, para poder chegar ao corpo estranho.

Um menino de 10 anos, quando no colégio, procurando tirar a ponta de uma lapiseira com os dentes, aspirou-a, sem querer. Fortes acessos de tosse. Sufocação, que logo se acalmou. Três dias depois, tosse, febre e expectoração. Foi chamado um médico, a quem referiram a história do corpo estranho. Mas o colega não quis admitir a localização do corpo estranho nos brônquios, e diagnosticou pneumonia. Alguns dias depois, êle fêz uma radiografia, que, segundo as informações da mãe "não ficou boa, mas confirmou que o pequeno estava com pneumonia".

Um mês mais tarde, como o pequeno não melhorasse, foi levado a outro médico, que fêz novo exame radiográfica, e diagnosticou corpo estranho no pulmão direito.

No brônquio axial direito, pouco abaixo da carina, encontramos uma formação tumoral, constituída por tecido de granulação, e que obstruía, quase que totalmente, a luz do brônquio. Esta formação tumoral foi removida, e feita retração dos tecidos, com cocaino-adrenalização. Com a ponta do broncoscópio (Chevalier Jackson 4 x 35 Regular Aspirating), conseguimos dilatar e passar uma estenose, localizada pouco acima do orifício do lobo médio. Novas granulações tiveram que ser removidas, até que pudéssemos expor o bordo superior do corpo estranho. Duração da intervenção: 8 minutos e 15 segundos.

O doente continuou o tratamento em ambulatório, tendo-se submetido a mais duas bronco-aspirações e cauterizações das granulações, com solução de nitrato de prata, a 10% (Fig. XIV).

Em seguida, apresentamos, para comparação, uma outra série de casos de corpos estranhos, sendo êstes de origem orgânica:

Um cozinheiro de 32 anos, ao tomar sopa de galinha, notou que levara à bôca um pequeno pedaço de osso. Ia cuspí-lo, mas teve um soluço, e logo ficou sufocado. Teve um acesso de tosse, que durou uma hora. Melhorou, mas de quando em vez, tinha novos acessos de tosse, e sentia uma dor persistente, na parte baixa da região esternal.

FIG. XIV
Corpo estranho metálico com permanência de 36 dias.
Tecido de granulação produzindo obstrução brônquica, teve que ser removido antes que o corpo estranho pudesse ser alcançado.

Longa permanência devido a êrro de diagnóstico, causado por um exame radiográfica deficiente.

Clínica : Particular.
Data : 19/8/43.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do Paciente : 10 anos.
Natureza do C. E.: PONTA DE LAPISEIRA.
Localização: Brônquio Axial Direito.
Permanência : 36 dias.
Anestesia: Local com Neotutocaína.
Tubo: C. J. Broncoscope, 4 X 15.
Pinças : de biópsia e Forward Grasping.
Tempo de extração: 8' e 15".
Problema : - Remover a formação tumoral, retrair os tecidos com Cocaino-Adrenalização e dilatar o brônquio axial. Fazer passar o tubo para baixo da estenose. Remover mais tecidos de granulação. Expôr o bordo do corpo estranho, apanhar e removê-lo, trazendo-o fora do tubo.

N.º do C. E.: 380. P.M.B.


Três dias depois do acidente, foi por nós examinado. Contava-que ainda tinha muita tosse. Encontramos, ao nível do brônquio axial direito, pouco abaixo do orifício do lobo superior, um corpo estranho de coloração esbranquiçada e muito volumoso, para ser removido por dentro do tubo 6x45. Removido êste corpo estranho, juntamente com o broncoscópio, fizemos nova broncoscospia e encontramos outro, encravado como o primeiro no brônquio axial. Este pôde ser removido por dentro do tubo, o que nos permitiu logo localizar um terceiro corpo estranho, retido numa fina ramificação brônquica. Forte reação congestiva da mucosa, ao nível dos brônquios obstruídos. Esta reação só desapareceu, seis dias depois de removidos os corpos estranhos, evolução esta acompanhada por exames broncoscópicos, praticados cada dois dias. (Fig. XV).

FIG. XV
Três pedaços de osso encravados no brônquio axial direito de um indivíduo de 32 anos. Permanência 3 dias. Forte reação inflamatória ao nível dos brônquios obstruidos.

Clínica : E. P. S. C.
Data : 11/3/43.
Endoscopista : - Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 32 anos.
Natureza do C. E.: 3 PEDAÇOS DE OSSO.
Localização : V. A. I.
Permanência : 3 dias.
Anestesia : Sedol e Local c/ Neututocaina.
Tubo : C. J. Bronchoscope, 6 X 45.
Pinça : Forward Graspíng.
Tempo de extração : - -

Problema : - Ao nível do brônquio axial direito, pouco abaixo do orifício do lóbo superior encontramos um corpo estranho de coloração esbranquiçada que foi removido sem dificuldade. O corpo estranho volumoso, não poude ser removido por dentro do tubo. Nova broncoscopia revelou ainda um outro corpo estranho, êste também de coloração esbranquiçada e também como o outro, encravado. Removido êste 2 ° corpo estranho por dentro do tubo, verificámos a existência de um terceiro em uma fina ramificação do brônquio do lobo inferior.

N.º do C. E.: 348. P.M.B.

Um menino de 3 anos, ao comer um pedaço de galinha, engasgou-se e teve bastante tosse. Foi logo levado a um médico, que o examinou e nada encontrou de anormal na garganta. Julgou que o pequeno estivesse apenas resfriado.
Como a tosse não melhorasse e mesmo, pelo contrário, continuasse sob a forma de acessos, cada vez mais fortes, pensaram em "coqueluche", e foram feitas vacinas. Quase um mês depois, o pequeno ficou com o hálito muita fétido. Foi então submetido a um exame radiográfico, que revelou atelectasia na base do pulmão direito.

O pequeno foi por nós examinado 36 dias depois do acidente. Nós removemos um pequeno fragmento de osso, que estava encravado no lobo médio.

FIG. XVI
A longa permanência dêste corpo estranho, devida à confusão de sintomas apresentador com os da coqueluche, foi responsavel pelo prolongado posoperatório que teve o caso. Apesar de decorridos 36 dias da data do acidente, a criança ainda apresentava grande, enfisema obstrutivo a direita, conforme demonstram a primeira e segunda radiografias. A terceira e quarta radiografias foram feitas quasi um mês depois de removido o corpo estranho e a ultima mostra o resultado do tratamento broncoscópico. Ela foi tirada cêrca de 40 dias depois da remoção do corpo estranho.

Clínica : Particular. N.º Reg.
Data : 9/7/40.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 15 meses.
Natureza do C. E.: PEDAÇO DE OSSO.
Localização : Brônquio Principal Direito.
Permanência: 36 dias.
Anestesia : - -
Tubos : C. J. Laryng. e Haslinger 6,5.
Pinças: Forward Grasping.
Tempo de extração : 1' e 50".

Problema : - Corpo estranho facilmente localizado e apanhado. Retirado fora do tubo.
N.º do C. E.: 181. P.M.B.


Este pequeno teve que se submeter, durante pouco mais de um mês, ao tratamento broncoscópico, para ver-se livre da supuração pulmonar, causada pela longa permanência do corpo estranho. (Fig. XVI).

FIG. XVII
Bronquietasias supuradas em uma senhora de 56 anos, consequente A longa permanência (2 anos) de um osso nos brônquios do pulmão direito.

Dois anos depois de ter sido o corpo estranho expelido expontaneamente, esta senhora submeteu-se a uma lobectomia não tendo resistido a esta intervenção.

Uma senhora de 52 anos foi-nos enviada para tratamento de supuração pulmonar. Contou-nos uma longa história, que podemos resumir da seguinte maneira: Gozava de muito bôa saúde até 4 anos atrás, quando foi vítima de um acidente de corpo estranho. Estava tomando uma sopa, e, ao dar uma risada, ficou engasgada e sufocada. Forte acesso de tosse e, dor ao nível da hemitórax direito. Socorrida por pessoas da família que lhe deram azeite e fizeram aplicações quentes no pescoço, a paciente melhorou. Mas os acessos de tosse reapareceram, e tornaram-se cada vez mais freqüentes e acompanhados de pequenas hemoptises.

Enquanto a paciente ainda estava forte, um farmacêutico diagnosticou "coqueluche", mas, à medida que foi perdendo pêso, foi então encaminhada para centros de combate à tuberculose. Consultou vários médicos, que chegavam, depois de muitos exames, à conclusão de que ela não era tuberculosa. Dois anos e meio depois do acidente, num acesso de tosse mais forte, expeliu um fragmento de osso. Consultou mais dois colegas, que a tranqüilizaram, dizendo que devia ficar logo boa, uma vez que o osso tinha sido expelido.

Um ano e meio depois, ela chegou ao nosso serviço, com um extenso processo supurativo, no lobo inferior direito. Assim que conseguimos diminuir a secreção e melhorar as condições gerais da doente, confiamo-la a um hábil e competente cirurgião, que tentou a lobectomia, mas as condições do miocárdio não lhe permitiram suportar a intervenção (Fig. XVII).

Para fazer uma demonstração das reações, provocadas pelos corpos estranhos vegetais, não poderíamos, como brasileiro, deixar de iniciar a exposição pela apresentação de alguns casos de aspiração de grãos de café. Mas, para abreviar esta exposição, diremos apenas que, segundo as nossas observações, a reação provocada pela servente de café não é das mais graves. Estamos convencidos de que o café torrado produz reações menos intensas que o maduro, e que o fator "tempo de permanência" não se faz notar tanto como em casos de amendoim e de feijão.

Mais graves nos parecem os casos de feijão. Estes corpos estranhos, uma vez em contato com as secreções, aumentam grandemente de volume, e causam maior obstrução. Temos encontrado evidências de maior toxemia do que com qualquer outra espécie de corpo estranho.

São muito demonstrativas as três observações seguintes:

Criança de 1 ano e 8 meses. Permanência do corpo estranho: uma hora e meia. O corpo estranho estava sôlto na traquéia. A criança tinha tido violento acesso de tosse e sufocação. Quando nós a atendemos, ela ainda estava cianótica e já encontramos infiltração na região subglótica, forte congestão da mucosa traqueal e abundante secreção mucosa.

Removido o corpo estranho, tôda esta sintomatología alarmante desapareceu e, no dia seguinte, nem mesmo rouquidão a criança apresentava. Foram aplicadas compressas quentes no pescoço. (Fig. XVIII-A).

Criança de 4 anos. Permanência do corpo estranho: 4 dias. No momento, em que aspirou o corpo estranho, ficou muito asfixiada e completamente cianótica, durante uns 3 minutos. Depois melhorou, mas teve repetidos violentos acessos de tosse e sufocação. No dia, em que a examinamos, a pequena, que já estava muito abatida, teve um acesso particularmente severo, e, segundo as informações do pai, quase morreu. A criança estava bastante desidratada e febril. Facies denotando grande sofrimento e angústia. Corpo estranho solto na traquéia. Mucosa laríngea muito congesta. Cordas vocais e região subglótica bastante infiltrada. Ao expormos a glote, refluiu bastante secreção purulenta.

Removido o corpo estranho, foi feita nova broncoscopia para aspiração de secreção. No posoperatório: Sôro glicosado, Transpulmin e Anaseptil.

No fim de uma semana, a criança estava perfeitamente restabelecida. (Fig. XVIII-B).

Criança de 6 anos, vinda do interior com um corpo estranho localizada no brônquio principal direito, havia 16 dias. Estava muito desidratada, febril e bastante intoxicada. O estado geral desta doente não melhorou com as injeções de sôro, e nós, depois de termos feito baixar a temperatura e deixado a doente descansar, procuramos remover o corpo estranho. Este foi localizado e apanhado com facilidade, mas, por ter volume muito grande, encravou-se ao passar a glote. Alguns segundos perdidos para nova introdução do broncoscópio, foram suficientes, para determinar um colapso cardíaco e a morte da criança. Não conseguimos reanimá-la, depois de termos retirado o C. E. nem mesmo com injeções infra-cardíacas. Esta foi a única doente, que perdemos, durante uma intervenção para remoção de corpo estranho. (Fig. XVIII-B).

Fig. XVIII

Clínica: E.P.S.C. N.º Reg.:
Data: 18/6/39.
Endosc.: Dr. P. M. Barreto
Idade do pac.: 1 ano e 8 meses.
Natureza C. E.: Bago de feijão
Localização: Traquéia.
Permanência: 1 ½ horas.
Anestesia: -
Tubos: Child Laryng. e H. Bronch. 6 mm.
Pinças: Forward Grasping.
Tempo de extração: 1' e 45".
Problema: Fixar o corpo estranho que estava solto na traquéia, prendendo-o no brônquio do lóbo inferior direito.
N.º do C. E.: 105. P.M.B.

Clínica: E.P.S.C. N.º Reg.:
Data: 6/12/40.
Endosc.: Dr. P. M. Barretto
Idade do pac.: 4 anos e 5 meses
Natureza C. E.: Grão de feijão
Localização: Traquéia.
Permanência: 4 dias.
Anestesia: - -
Tabus: Child Laryng. e Bronc. 4 X 30 C. J.
Pinças: Forward Grasping
Tempo de extração: 2' e 23".
Problema: Fixar o corpo estranho de encontro ao brônquio do lobo inferior, fazer firme pegada e os movimentos de rotação necessários para passar a glote.

N.º do C. E.: 210. P.M.B.

3.- Observação

Criança de 6 anos que chegou ao nosso serviço em péssimo estado geral. Há 16 dias havia aspirado um grão de feijão. Suas condições gerais não melhoraram com o tratamento pré-operatório e ela faleceu em consequência de um colapso cardíaco durante a intervenção.



Todos os endoscopistas reconhecem á gravidade da aspiração de amendoim. Pelas nossas observações, formamos opinião igual à dêles. Eis uma série de casos bastante demonstrativos:

Criança de 3 anos, a quem foram dados alguns grãos de amendoim torrado. Logo depois, encontraram-na engasgada e sufocada. Pessoas, que a acudiram, sacudiram-na violentamente, com o que a criança melhorou um pouco. Seis horas depois, é que recebemos o aviso de que a criança estava internada no Hospital da Santa Casa, e que o médico interno estava praticando uma traqueotomia de urgência. Quando lá chegamos, já o pequeno estava desfalecido. Passar o broncoscópio e retirar um fragmento de amendoim de cada um dos brônquios principais, foi coisa que realizamos em alguns instantes, mas que não serviu para reanimar a pequena. Contaram-nos, então, que a criança, que tinha sido hospitalizada algumas horas antes, estava dormindo muito tranqüila, e que acordou com um violento acesso de tosse, para logo entrar em asfixia. Permanência do corpo estranho: 6 horas.

A lição dêste caso valeu-nos, para, com melhor, felicidade, resolver outro caso, a que atendemos poucos dias depois. (Fig. XIX-A).

Criança de 15 meses, que recebeu de uma irmã pouco mais velha alguns grãos de amendoim. Pouco depois, estava engasgada e muito sufocada. A mãe, batendo nas costas do filho, fez com que êle melhorasse um pouco. A respiração continuou ruidosa. Sòmente 46 horas depois do acidente, é que ela chegou ao nosso serviço. Apresentava respiração muito ruidosa, ligeira cianose e, quando praticávamos a broncoscopia, verificamos cordas vocais edemaciadas, grande reação da subglote e bastante secreção muco-purulenta, ao nível da traquéia. Foi apanhado e removido, por fora do tubo, um volumoso fragmento de amendoim. Como a respiração não se normalizasse, praticamos segunda broncoscopia, que nos permitiu localizar um segundo corpo estranho. Removido êste percebemos, com grande nitidez, o choque, na laringe, de um terceiro corpo estranho, que também foi removido.

Tempo gasto para remover os 3 fragmentos: 3 minutos e 50 segundos.

Com o Anaseptil e Transpulmin, combatemos, em poucos dias, a supuração brônquica. (Fig. XIX-B).

A reação da mucosa brônquica aos corpos estranhos vegetais tem sido assinalada e descrita por todos os broncoscopistas, e é denominada "Bronquite Vegetal". Nos nossos casos, removido o corpo estranho e instituido o tratamento pelo Transpulmin e algumas vêzes também com a sulfanilamidoterapia, conseguimos vencê-la, em poucos dias.

Raramente tivemos necessidade de fazer mais que umas duas ou três bronco-aspirações, em dias alternados, e uma única vez tivemos necessidade de praticar a traqueotomia, para favorecer a eliminação de secreções. Sempre procuramos usar tubos bastante finos, para evitar maior traumatismo da laringe, e, quando o corpo estranho mais volumoso é removido por fora, justamente com o broncoscópio, repetimos a intervenção imediatamente, não só para aspirar secreções, como também para nos certificar de que não existem outros corpos estranhos.

Fig. XIX

Clínica: P. Fernand. N.º Reg. Data: 12/12/40.
Endosc.: Dr. P. M. Barretto.
Idade do paciente: 3 anos.
Natureza do C. E.: 2 PEDAÇOS DE AMENDOIN
Localização: Brônquios Princs. Direito e Esquerdo.
Permanência: 6 horas.
Anestesia: -
Tubos: C. J. Broncosc,3 ½ x30.
Pinças: Peanut Forceps.
Problema: Tentar restabelecer a respiração depois de retirar um fragmento de cada brônquio axial.
Clínica: E. P. S. C. N. Reg.: Data: 13/1/41.
Endosc.: Dr. P. M. Barretto.
Idade do paciente: 15 meses.
Natureza do C. E.: 3 PEDAÇOS DE AMENDOIN
Localização: Brônquio PrinciPal Direito.
Permanência: 46 horas.
Anestesia: -
Tubos: C. J. Broncosc.3 ½ x30.
Pinças: Forward Grasping.
Problema: Remover, em três broncoscopias sucessivas, três fragmentos de amendoim localizados no brônquio principal direito.
Clínica: O.R.L.S.C. N. Reg.
Data: 114/42.
Endosc.: Dr. P. M. Barretto.
Idade do paciente: 2 ½ anos.
Natureza do C. E.: 2 PEDAÇOS DE AMENDOIN
Localização: Traquéia e B. axial direito.
Permanência: S dias. Anestesia: -
Tubos: C. J. Broncosc. 3 ½ x30
Pinças: Forward Grasping.
Problema: Apanhar um fragmento solto na traquéia e em segunda broncoscopia o outro fragmento que estava fixo no brônquio axial direito.



N.º do C. E.: 213. P.M.B.

N.º do C. E.: 216. P.M.B. N.º do C. E.: 292. P.M.B.
CASO A

Ao chegarmos ao hospital, já encontrámos a criança desfalecida e o médico interno terminando uma traqueiotomia.
A rápida remoção dos dois fragmentos e todo o nosso esforço para reanimar a criança, foi inutil.
CASO B

Aspirada abundante secreção e removidos os corpos estranhos, com o Transpulmin e o Anaseptil, em poucos dias a criança estava perfeitamente restabelecida. CASO C

Ao praticarmos uma segunda broncoscopia para aspirar abundante secreção purulenta encontrada nas vias aéreas inferiores, localizámos o 2.º corpo estranho. Quatro horas depois a criança começou a apresentar mais dificuldade respiratória. Foi praticada traqueiotomia que deu saída a uma outra grande quantidade de secreção purulenta e muito viscosa.
Tratamento pelo Sulfatiazol. No fim de 3 dias foi possível retirar a cânula. Alta curada 5 dias mais tarde.

Fig. XX
Esta criança, vinda de um estado vizinho, chegou ao nosso serviço muito intoxicada, deshidratada, e com alta temperatura.

Removido o corpo estranho, no dia seguinte a temperatura era normal e dois dias mais tarde ela deixava o hospital curada.

Radiografia tirada dois dias após a remoção do corpo estranho.

Clínica : Particular. N.º Reg.
Data : 25/10/40.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 5 ½ anos.
Natureza do C. E.: SEMENTE DE INGA.
Localização : Traquéia.
Permanência : 16 dias.
Anestesia : - -
Tubos: C. J. Bronc. 5 x 35.
Pinças : Forward Grasping.
Tempo de extração: 4' e 59".
Problema : - Fixar o C. E. que estava solto na traquéia em brônquio menor do lóbo inferior direito.

N.º do C. E.: P.M.B. 201.

FIG. XXI
O mau estado geral desta criança pode ser avaliado pela fotografia que reproduzimos acima. Apresentava escarro bastante fétido e estava muito dispneica. Foi-nos enviada com a primeira radiografia. Em outros serviços: diagnóstico de pneumonia e pleuriz.

Removido o corpo estranho, cuja história era ignorada, e aspirada abundante secreção purulenta, apenas tivemos necessidade de praticar em dias sucessivos mais duas bronco-aspirações. A supuração brônquica cedeu ràpidamente.

Clínica : E. P. S. C. N.º Reg.
Data : 5/9/40.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 7 anos.
Natureza do C. E.: SEMENTE DE LARANJA.
Localização : Brônquio do lóbo inferior esquerdo.
Permanência : 31 dias.
Anestesia - -
Tubos : C. J. Child's Lar. e Bronc. 5 x 35.
Pinças : Forward Grasping.
Tempo de extração: 5 minutos (?)

Problema : - Aspirar grande quantidade de secreção muco-purulenta. Fixar o C. E. numa ramificação do brônquio do lóbo inferior. Retirada do corpo estranho na primeira tentativa.
N.º do C. E.: P.M.B. 191.

FIG. XXII
Criança de 3 anos que havia aspirado uma semente de laranja, há cêrca de 11 dias e que chegou ao nosso serviço gravemente enferma: alta temperatura, intensa dispnéia, GRANDE ENFISEMA CERVICAL E MEDIASTINAL.

Removido o corpo estranho e com simples tratamento clínico, no fim de uma semana deixava o hospital completamente restabelecida.

Clínica: O. R. L. da Fac. N.º Reg.: 32.505.
Data: 2/3/38.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente: 3 anos.
Natureza do C. E.: SEMENTE DE LARANJA.
Localização do C. E.: Brônquio Principal Direito.
Permanência : Mais de 11 dias.
Anestesia : - -
Tubos : C. J. Bronch. Regular 5 x 35.
Tempo de extração : 9' e 7".
Problema : - O corpo estranho escapou uma vez ao passar a glote, tendo ficado livre na traquéia alguns instantes. Nova broncoscopia, fixação do corpo estranho no brônquio direito e extração.

N.º do C. E.: 39. P.M.B.

Mencionaremos apenas mais um caso grave de amendoim no qual todos êstes cuidados foram necessários:

Criança de dois anos e meio, que havia oito dias sofrera um acidente de corpo estranho, quando comia amendoim. Desde o momento do acidente, tem tido, com pequenos intervalos, forte acessos de tosse e sufocação. Já no segundo dia, estava com febre. Ao examinarmos, notamos que a criança estava muito abatida, febril e bastante intoxicada. Ouvia-se, com nitidez, o "flutter" traqueal, e, durante os acessos de tosse, o choque do corpo estranho na laringe.

Depois de aspirar abundante secreção, apanhamos o corpo estranho, que estava sôlto na traquéia, e o removemos. Ao praticarmos, logo em seguida, nova broncoscopia para aspirar secreção, encontramos um segundo fragmento, encravado no brônquio axial direito. Dez horas depois, como a pequena estivesse com temperatura elevada e respirando com bastante dificuldade praticamos uma traqueotomia. Ao abrirmos a traquéia, houve saída de grande quantidade de secreção, muito viscosa, que certamente não podia passar a glote estenosada.

Com o tratamento pelo Sulfatiazol, depois de três dias, conseguimos retirar a cânula. (Fig. XIX-C).

FIG. XXIII

1º CASO
Esta menina que, sofreu um acidente com um corpo estranho no esófago, apresentava disfagia total. Morava em lugar muito sem recursos e só depois de 4 dias é que poude chegar ao nosso serviço. A segunda fotografia tirada 3 dias após a remoção do corpo estranho, mostra como o estado geral melhorou ràpidamente apôs conveniente tratamento.
2.º CASO:
Esta criança, portadora de e estenose esofageana, sofreu pela 3.ª vez um acidente por corpo estranho. Na última vez os médicos que a atenderam no interior do estado, não conseguiram deslocar o corpo estranho (coquinho) que causava a obstrução. A fotografia, tirada 20 dias após o acidente, quando chegou ao nosso serviço, documenta o lastimavel estado da criança, apesar dos cuidados que haviam sido tomados para hidratação.


Antes de finalizarmos estas considerações sôbre as complicações de corpos estranhos nas vias aéreas inferiores, mostraremos os gráficos das curvas de temperaturas de dois diferentes casos muito característicos, e a documentação radiográfica de um caso extremamente curioso, no qual havia grande enfisema mediastinal e subcutâneo, produzido por um caroço de milho, numa criança de 2 anos e meio.

Este caso complicado pelo enfisema mediastinal, foi resolvido pela simples remoção endoscópica do corpo estranho e pelo tratamento pelo Transpulmin e Anaseptil.
Figs. XX - XXI e XXII).

FIG. XXIV
As extremidades do corpo estranho estavam encravadas nas paredes esofageanas.
Removido o corpo estranho, houve drenagem de abundante secreção purulenta. Três dias depois, alta curado.

Clínica : Particular.
Data: 2/3/42.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 19 anos.
Natureza do C. E.: ESPINHA DE PEIXE.
Localização : 1/3 superior do esôfago.
Permanência : 3 dias.
Anestesia : Sedol.
Tubos: Espéculo Laringoscópico 25.
Pinças: Laryngeal Grasping.
Tempo de extração: 1' e 26".

Problema : - Corpo estranho com ambas as extremidades encravadas na mucosa esofageana. Foi apanhado no meio e dobrado em contacto com o tubo.

N.º do C. E.: 287. P.M.B.

Vejamos agora, algumas observações de complicações por corpos estranhos alojados no esôfago.

Sabemos que todo corpo estranho, que fica retido no esôfago, embora não produza obstrução total, nem ferimento da sua mucosa, acarreta uma esofagite, denominada de estáse, e que desaparece prontamente, assim que o trânsito esofagiano é restabelecido.

Nos casos, em que há ferimento da mucosa esofagiana, pode haver produção de estenose pela reação edematosa, e mesmo pela formação de abcesso nas próprias paredes esofagianas, ainda sem comprometimento do mediastino.

Depois, em gravidade, seguem os casos em que o ferimento ou a propagação do processo infeccioso atinge o mediastino e os órgãos vizinhos, como a traquéia, a pleura ou a aorta.

Começaremos por mostrar duas observações de casos quase fatais, devido á obstrução total do esôfago, acarretando gravíssima desidratação dos doentes. E bastante ver as duas fotografias. (Fig.XXIII), para fazer uma idéia da gravidade, a que pode conduzir a desidratação de um doente.

Em março de 1942, atendemos um rapaz de 19 anos, que quatro dias antes, se tinha engasgado com uma espinha de peixe. Ele, desde o momento do acidente, não pode mais deglutir os sólidos, e, nos últimos dois dias, tinha grande dificuldade mesmo para deglutir a água. A palpação da região da fúrcula era muito dolorosa. Temperatura 38,5.

Pela esofagoscopia encontramos uma volumosa espinha, atravessada no terço superior do esôfago e com as suas duas extremidades completamente mergulhadas na mucosa. De ambos os lados, havia drenagem de secreção purulenta fétida. O corpo estranho foi removido, e o doente submetido a sulfamidoterapia intensiva. A febre caiu, e no terceiro dia o paciente restabeleceu-se, sem outra intervenção. (Fig. XXIV).

Um senhor de 52 anos de idade, que tinha o hábito de comer muito apressadamente, estando com mais pressa do que habitualmente, pois tinha que tomar parte num jogo de futebol, ao comer carne de pato, ficou engasgado, quando enguliu um pedaço mais volumoso.

Sentiu logo dor violenta na parte da região retro-external e no epigástrio. Procurou vomitar, mas apenas conseguiu regurgitar boa quantidade de sangue. Tinha a impressão de que, com cada batimento cardíaco, alguma cousa mais se lhe ia enterrando nos tecidos. Para acalmar estas dores, foram necessárias duas injeções de morfina.

Nós atendemos êste cliente, três horas e meia depois do acidente. Ele ainda se queixava de dores violentas, provocadas por fortes espasmos esofagianos.

Depois de acalmá-lo, carregando na dose de morfina, fizemos uma esofagoscopia, pela qual encontramos de mistura com boa quantidade de sangue, uma porção de pedaços de carne, encravados logo abaixo do estreitamento aórtico. Aos poucos, fomos removendo os diversos pedaços, e, com êles, saiu também um grande fragmento de osso. Verificamos que a hemorragia provinha de uma larga perfuração da parede póstero-lateral esquerda do 1/3 médio do esôfago. Removidos os corpos estranhos, tratamos a perfuração com Pioctanina, e passamos logo a sonda para alimentação.

Imediatamente, iniciamos o tratamento pelo Sulfatiazol. Este doente não chegou a apresentar altas temperaturas, mas, durante dois meses, tivemos que o acompanhar, até que houvesse cicatrização perfeita do esôfago. Tínhamos que, cada dois ou três dias, aspirar e favorecer a drenagem do mediastino, para evitar o acúmulo de secreção. Na falta dos curativos, a secreção tornava-se logo muito fétida.

FIG. XXV
Paciente de 52 anos que, se engasgou ao comer um pedaço de carne de pato. Teve violentos espasmos e logo depois do acidente regurgitou bôa quantidade de sangue. Removido o corpo estranho, constatamos uma grande perfuração, bem documentada na chapa n.º II. Foi colocada sonda para alimentação e feito o tratamento pelo sulfatiazol. Sob "contrôle" endoscópico acompanhámos a cicatrização da perfuração. Notar na radiografia n.º 5 a alteração da coluna dorsal que deve ter concorrido para a complicação do presente caso.

Clínica : Particular. N.º Reg.
Data : 17/10/42.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente: 52 anos.
Natureza do C. E.: CARNE E OSSO.
Localização : 1/3 médio do esôfago.
Permanência : 4 horas.
Anestesia : Sedol.
Tubos : Haslinger 12 e C. J. Es. 7 x 45.
Pinças: Meat Forceps e Forward Grasping.
Tempo de extração : - -
Problema : - Remover volumosa massa constituída de pedaços de carne e um fragmento de osso, encravados abaixo do estreitamento aórtico.

N.º do C. E.: 323. P.M.B.

Outra cousa, que, pudemos observar, é que o estado geral do doente era diretamente influenciado de acôrdo com a melhor ou pior drenagem, que conseguíamos. Assim foi que acompanhamos a cicatrização da cavidade, que se formou, até que bom tecido de granulação aparecesse na perfuração da mucosa.

Acreditamos que, se estivéssemos seguindo a opinião de Seiffert, o grande especialista de Kiel, e se tivéssemos aberto largamente o esôfago até o fundo da cavidade mediastinal, o nosso doente ter-se-ia curado mais ràpidamente.

Mas, tratava-se de um caso de grande projeção social, e nós não ousamos tentar esta manobra, que seria sempre muito arriscada, considerando a proximidade do coração, aorta e as hemorragias, que o doente havia apresentado.

FIG. XXVI
Esta prótese dentária esteve localizada no 1/3 superior do esôfago de um rapaz de 20 anos durante 76 dias. O corpo estranho produziu extensas ulcerações da mucosa esofageana e a reações mediastinal é bem evidenciada na I radiografia. Removido o corpo estranho, houve abundante drenagem de secreção purulenta muito fétida. A 2.ª radiografia mostra a estenose esofageana desenvolvida com a cicatrização das lesões.

Foram necessários quasi dois meses mais para o tratamento da estenose produzida pelo corpo estranho.

Clínica : E. P. S. C. N.º Reg.
Data :12/11/42.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente : 20 anos.
Natureza do C. E.: DENTADURA E 2 SEMENTES DE LARANJA.
Localização : Estreitamento aórtico.
Permanência : 2 meses e 17 dias.
Anestesia : Sedol.
Tubos: Espéculo Esofagoscópico C.J.
Pinças : C. Jackson em garra.
Tempo de extração : 15 minutos.

Problema:

N.º do C. E. : 326. P.M.A.

E, para que se possa irrigar da situação, que tivemos que enfrentar, mencionaremos que, ao fazer os curativos, o doente sentia sempre como que punhaladas, que lhe repercutiam até à região da ponta do coração. Alem disto, com o aspirador e pinças, podiamos sentir perfeitamente uma saliência, que identificamos como sendo um processo de osteite deformante da coluna, mas que, a princípio, julgamos ser um outro fragmento ósseo encravado nos tecidos.

Foi um caso muito trabalhoso, mas que conseguimos vencer pela drenagem interna e pela sulfamidoterapia. (Fig. XXV).

No caso seguinte, a cicatrização das lesões provocadas pelo corpo estranho, acarretaram forte estenose do esôfago, que necessitaram tratamento, durante dois meses, para que pudesse ser restabelecido o trânsito esofagiano.

Um rapaz de 20 anos, que já usava uma prótese dentária, chegando à casa no dia 25-8-1942, muito cansado, deitou-se e adormeceu. Acordou pouco depois, porque durante o sono, engoliu a dentadura. Foi logo a uma farmácia onde lhe deram um purgativo. No dia seguinte, só pôde alimentar-se com bastante dificuldade, e por isto foi procurar um médico. Este deu-lhe um pedaço de pão para engolir. Como o doente tivesse podido deglutir o pão, o médico mandou que êle esperasse que o corpo estranho fôsse expelido com as fezes. Quinze dias depois, voltou o doente queixando-se, de que sentia o corpo estranho na região retro-esternal. O médico aconselhou que o doente continuasse na expectativa, e explicou que a dor, que êle sentia, era certamente provocada por ferimentos produzidos na descida do corpo extranho. Dois meses mais tarde, o estado do doente agravou-se muito. Ele começou a sentir febre, e a ter grande dificuldade para alimentar-se, sendo obrigado a tomar sómente líquidos. Procurou outro médico, que logo o encaminhou para S. Paulo.

Quando praticamos a esofagoscopia, para remover êste corpo estranho, encontramos, além de uma intensa reação inflamatória do 1/3 médio do esôfago, duas grandes ulcerações na mucosa esofageana, que tinha sido assim traumatizada pelas bordas do corpo estranho. Removido êste, pudemos avaliar a gravidade das lesões provocadas pela longa permanência do corpo estranho. Fizemos mais uns dois ou três curativos locais, e como, o doente se sentisse bem, deixamos que êle voltasse para o interior, embora ainda não tivesse havido cicatrização das lesões.

Cêrca de um mês depois, volta o paciente, queixando-se de progressiva dificuldade, para alimentar-se. Verificamos então que se havia formado forte estenose na região traumatizada pelo corpo estranho. Fizemos com que fosse operado do gastrostomia, e, no fim de dois meses de tratamento endoscópico, o paciente estava se alimentando normalmente pela bôca. (Fig. XXVI).

Agora, porém, apresentaremos um caso de complicação fatal.

Um homem de 38 anos, um verdadeiro atleta, morador no interior do nosso Estado, engasgou-se com um osso, que lhe ficou parado na garganta. O médico, que o atendeu, tentou deslocar o corpo estranho, mas, na falta de aparelhagem, por meio de uma sonda flexível, e às cegas. Depois de várias tentativas, conseguiu empurrá-lo mais para baixo, mas teve que suspender a sua intervenção, quando o paciente começou a regurgitar uma grande quantidade de sangue.

Seis dias depois, o doente chegava ao nosso serviço.

FIG. XXVII
Indivíduo de 38 anos que chegou ao nosso serviço com sinais de mediastinite. Seis dias antes foi feita uma tentativa para deslocar o corpo estranho que estava na hipofaringe. Esta tentativa foi suspensa quando o doente teve forte hemorragia. Nós removemos o corpo estranho que estava mergulhado ao nível do estreitamento aórtico. Logo depois desta intervenção o doente teve uma grande hemorragia e faleceu dois dias depois em conseqüência de outra hemorragia. O corpo estranho tinha perfurado a parede da aórta.

Clínica : E. P. S. C. N.º Reg.
Data: 2/4/38.
Endoscopista : Dr. Plínio Mattos Barretto.
Idade do paciente: 38 anos.
Natureza do C. E.: PEDAÇO DE OSSO.
Localização: 1/3. médio esófago, perfurando a aórta.
Permanência: 6 dias.
Tubos: Haslinger 12.
Pinças: Forward Grasping.
Tempo de extração : - -

Problema : Desencravar o corpo estranho que foi encontrado ao nível do estreitamento aórtico, perfurando as paredes laterais direita e esquerda. O osso, seguro na extremidade direita foi desencravado sem dificuldade. Momentos depois da remoção do corpo estranho o paciente teve grandes hematemeses.

N.º do C. E.: 43. P. M. B.
Necrópsia n.º : SS - 10:410/38.

O pobre homem mal podia caminhar. Tanta era a dor, que se via obrigado a manter-se curvo para diante, e não podia fazer movimentos respiratórios mais amplos. Tinha febre alta, e referia calefrios repetidos.

A radiografia, que praticamos, mostrava uma nitida reação do mediastino.

Nós retiramos, pela esofagoscopia, um fragmento de osso, que estava encravado ao nivel do estreitamento aórtico, e, com as suas pontas muito finas, completamente mergulhadas nas paredes laterais do esôfago. Estas estavam grandemente lesadas, e delas drenava secreção purulenta fétida. Com todo o cuidado, procuramos desencravar a extremidade, que estava para a direita, e removemos o corpo estranho. Com surpresa, verificamos que saiu um pequeno coágulo de sangue, que estava aderente à extremidade esquerda. Quando nos preparavámos para fazer a desinfeção das leões provocadas pelo corpo estranho, um grande jacto de sangue foi lançado fora do esofagoscopio. Logo após mais um e ainda um terceiro, antes que tivéssemos tempo, para retirar o tubo.

O nosso doente parecia ter sido fulminado. Respiração superficial e sem pulso. Com o auxilio de outros colegas, fizemos logo perto de meio litro de sôro gomado. Mantivémos o doente em absoluto repouso, e com uma bôlsa de gelo na região pré-cordial. Ele recuperou os sentidos, e a tempestade parecia terminada com aquela cena.

O doente faleceu dois dias depois, em consequencia de novas e, desta vez, realmente fulminantes hemorragias. A autópsia veio mostrar-nos que uma das extremidades do corpo estranho, aquela, em que tinha ficado aderente o coágulo sanguíneo, havia atravessado a parede direita da aórta.

A Fig. XXVII mostra parte da documentação que temos dêste caso.

Se nos alongamos em demasia, apresentando esta série de casos de complicações por corpos estranhos, foi porque pretendermos demonstrar, com as nossas observações, que a quase totalidade dos casos de corpos estranhos, mesmo os complicados, pode ser resolvida satisfatóriamente.

Procuramos demonstrar a importância da longa permanência do corpo estranho como um dos principais fatores de complicações, e apresentamos as normas, que devem. ser seguidas, para evitar o atraso do diagnóstico.

Creio que deixamos também bastante patente a importância da crise inicial e do intervalo assintomático, e, para melhor compreensão, apresentamos a seguir, numa rápida recapitulação, os princípios, que nortearam o nosso procedimento.

I) - A crise inicial de tosse, sufocação e engasgamento, que pode passar despercebida ou ser esquecida, mas que existe sempre (com exceção nos casos ocorridos durante um período de inconsciência) pode ser muito alarmante, mas raramente é fatal.

II) - Esta crise inicial costuma ser seguida por um intervalo assintomático, que pode durar horas, semanas ou meses, estando o corpo estranho alojado em qualquer parte do organismo. Este intervalo assintomático é que faz com que a vitima ou seus responsáveis esqueçam o acidente do corpo estranho e a crise inicial, e que os sintomas, aparecidos mais tarde, sejam errôneamente interpretados.

A crise inicial pode ser combatida nos adultos pelo emprêgo da morfina e escopolamina, que servem para preparar o doente para a remoção do corpo estranho, e que, em muitos casos, é suficiente para resolver o acidente.

Assim é que, repetidas vezes, temos visto descer para o estômago corpos estranhos, retidos na hipofaringe e no esôfago, pela ação anti-espasmódica da morfina.

III) - Sempre que houve uma tentativa instrumental anterior, e as condições do acidentado nos permitem, esperamos dois ou três dias, para fazer nova tentativa. Com isto damos tempo para que o doente se restabeleça e para que diminuam as reações locais provocadas pela instrumentação.

IV) - Quando o doente apresenta temperatura elevada, procuramos baixá-la, e usamos as sulfanilamidas ou o sulfatiazol, para combater a infeção, já no pré-operatório.

V) - Nos casos de corpo estranho da faringe e do esôfago, quando no momento da intervenção encontramos grande infiltração edematosa dos tecidos, avançamos cautelosamente os nossos espéculos, procurando diminuir o edema pelo emprêgo local da adrenalina e anestesia.

VI) - Quando encontramos uma perfuração da mucosa, depois de removido o corpo estranho, procuramos alargar com a pinça a perfuração, para aumentar a drenagem; isto, é claro, se suspeitamos de coleção purulenta junto ao ponto de perfuração, ou se realmente a verificamos.

VII) - Se a perfuração fôr recente, removido o corpo estranho, fazemos a desinfeção das lesões da mucosa, usando, de preferência a Solução de Pioctanina Merck, a 2%, e mantemos
o doente em observação. Novo exame, é feito, dois dias depois. Se a mucosa estiver cicatrizada, e não houver sinal de infiltração dos tecidos, o doente recebe alta. Caso contrário, procuramos favorecer a drenagem interna.

VIII) - Em todos os casos de lesões mais graves da mucosa, usamos passar uma sonda de alimentação, e sempre fazemos o tratamento intensivo pelas sulfas. Quando a lesão é da faringe ou do esôfago cervical, e nós não conseguimos manter uma drenagem suficiente, por via interna, recorremos à mediastinotomia cervical. Interessante assinalar que para combater complicações provocadas por corpo estranho, tivemos que praticar esta intervenção apenas duas vezes.
Pelos meios conservadores, conseguimos evitar a intervenção externa em casos, em que havia perfuração da mucosa, verificada clinica e radiològicamente.

Em mais de 600 casos, nunca tivemos que praticar uma traqueotomia de urgência. Por outro lado, temos vários casos, em que as vítimas passaram por séria crise de asfixia, e mesmo por períodos de inconsciência. Em três casos, que chegaram às nossas mãos, as traqueotomias praticadas fóra do nosso serviço tiveram o seguinte resultado:

Em dois, de nada adiantaram, porque a asfixia era devida a corpos estranhos múltiplos, obstruindo ambos os brônquios axiais.

No terceiro, uma traqueotomia de urgência, praticada em muito más condições, foi certamente a causa da bronco-pneumonia, que matou uma criança de pouco mais de um ano, a qual havia aspirado um grão de feijão.

Conhecemos mais três outros casos, nos quais a traqueotomia poderia ter salvo a vida dos pacientes, se tivesse sido praticada a tempo:

Um homem asfixiado por um pedaço de carne encravada na laringe, e duas crianças asfixiadas, uma por uma abotoadura, e a outra por um parafuso, ambos também retidos na laringe.

Por outro lado, temos conhecimento de vários casos perdidos, em consequência de intervenções, praticadas com aparelhagem deficiente e inadequada. Com a apresentação do mapa de nosso Estado, onde se vêem assinaladas as localidades, de onde recebemos casos de corpos estranhos, pensamos que fica definitivamente demonstrado que, na imensa maioria dos casos, não ha tão grande urgência para a remoção dos corpos estranhos. Quase sempre, os doentes podem ser transportados para um centro endoscópico, convenientemente aparelhado.

Fig. XXVIII

Nenhum dos nossos doentes teve necessidade de servir-se a não ser dos meios usuais de transporte, ainda representados pelos trens e automóveis. A fig. XXVIII reproduz mapa de nosso Estado, figurando apenas aquelas localidades de onde recebemos casos de C. E.

Não nos precipitamos nas nossas intervenções. Procuramos realizá-las com segurança, depois de minuciosos exames clínicos e radiográficos, e depois de bem estudado o problema endoscópico, que teremos a resolver.

Assim é que, em nossos serviços profissionais, também nós temos conseguido resolver satisfatoriamente na alta percentagem de 98% os vários casos apresentados.

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(1) Assistente da Fac. de Medicina de S. Paulo, da Sanatório Esperança e da Santa Casa de Misericórdia de S. Paulo. Ex-Assistente da Clinica Broncoscópica de Chevalier Jackson.

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