Versão Inglês

Ano:  1934  Vol. 2   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (7º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 417 a 425

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

Autor(es): -

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
Secção de Oto-rino-laringologia

Sessão de 17 de Agosto de 1934

Presidida pelo Dr. Homero Cordeiro e secretariada pelos Drs. Horacio de Paula Santos e Rubens V. de Brito, realizou-se a 17 de Agosto, a sexta sessão deste ano da Secção de Oto-rino-laringologia, da Associação Paulista de Medicina.

No expediente, o Sr. Presidente, aproveitando a presença do Dr. Gabriel Porto, pede ao mesmo para transmitir ao Dr. Penido Burnier os seus agradecimentos pelo gentil convite, recebido para os festejos realizados em seu Instituto, em Julho ultimo.

Em seguida o Dr. Horacio de Paula Santos diz que se acha sobre a meza, um trabalho do Dr. Olivé Leite, colega residente em Bagé, Rio Grande do Sul, sobre "Sinusite em seio maxilar anômalo", e que se dispensa de lê-lo totalmente, porque o dito trabalho sairá na integra, na «Revista Oto-Laringologica de S. Paulo». Antes de finalizar, faz comentarios, em nota prévia, sobre um caso de meningite otogenica por ele operado e em via de cura.

ORDEM DO DIA:

1.º) - DR. GABRIEL PORTO (Campinas) - «Tumor giganto-eelular do maxilar superior».

Resumo: Estudando a nomenclatura destes neoplasmas, o A. mostra a impropriedade dos termos sarcoma de mieloplastos, sarcomas mieloides, mielomas, sarcomas osteoclasticos e epulide, usados ainda por varios autores. Tumor giganto-celular é a denominação que melhor serve a estes neoplasmas. Assinalando a pouca frequencia, mostra que os tumores giganto-celulares endo-osseos do maxilar superior, são ainda mais raros. Examina o papel saliente dos traumatismos como factor etiologico e a idade que costumam aparecer.

Descreve sumariamente a anatomia microscopica e macroscopica desta variedade neoplasica, relatando a grande divergencia que existe sobre a origem e sinificação das celulas giganto-celulares. Cita a opinião de Mallory que não considera blastomas os tumores giganto-celulares e sim, um processo reabsorvente. Estuda a localisação destas neoformações é baseado em estudos numerosos, mostra que si nos ossos longos o seu diagnostico é facil, pela radiografia, nos tumores endo-osseos do maxilar superior, só a biopsia esclarece o caso. Fala da pouca frequencia das metastases, citando entretanto casos da literatura indigena em que elas foram verificadas. Indica a radioterapia profunda como tratamento ideal dos tumores giganto-celulares dos ossos longos, baseando-se em numerosos trabalhos; para os tumores endo-osseos do maxilar superior, dá preferencia ao tratamento cirurgico, ainda recentemente preconisado por Maurel e Weil. Descreve em seguida a observação de uma menina de 12 anos, portadora de um tumor giganto-celular endo-osseo do maxilar superior, em que praticou uma reseccão atipica do maxilar superior, á Moure. As sequencias foram boas, sendo minima a deformidade. Dois meses depois é de novo examinada, encontrando-se em boas condições.

DISCUSSÃO:

Dr. Francisco Hartung: - Diz que durante a comunicação perguntou se havia sangue coagulado dentro do tumor, porque já observou esse fato em um caso, no humerus de uma creança de 3 anos. Focalisa a idade, que no caso que observou, era abaixo do limite citado na literatura. Diz que o tumor apareceu depois de um traumatismo (quéda). Não concorda com o A. quando diz haver unanimidade entre os radiologistas, em relação ao diagnostico, pois quando consultou a estes, houve grande divergencia. Discorda tambem quanto ao tratamento pela radioterapia profunda, que o A. diz ser a unica, afirmando que o tratamento moderno é o cirurgico: curetagem e enxerto. Termina, dizendo da possibilidade de recidiva.

Dr.Gabriel Porto (encerrando a discussão): - Diz que o Dr. Hartung debateu um assunto que está um pouco fóra da especialidade. No entanto convida o colega a ler artigos que consultou, para se convencer que todos os autores recomendam o tratamento pela radioterapia profunda.

Quanto ao prognostico, afirma, ser bom, a-pesar-de recidivas não serem raras, pois esses tumores não dão metastases.

2º) - DR. FRANCISCO HARTUNG (S. Paulo) - "Temperatura post-mastoidectomia. Prova de Queckenstedt".
(Este trabalho está publicado na integra na secção: "Notas Clinicas".)

DISCUSSÃO:

Dr. Rubens de Brito: - Diz que antes de ter o doente em questão procurado o Dr. Hartung, esteve ele sob seus cuidados medicos. Refere-se então a evolução atipica e violentissima do caso, o que fez com que indicasse a intervenção cirurgica.

Dr. Roberto Oliva: - Diz que é de opinião que uma das causas que explicam a persistencia da febre após a operação, é o não completo desenvolvimento do processo flegmatico. Outro fator seria, uma vez a mastoide completamente curetada, sem haver comprometimento nem das meninges e nem do seio lateral, um processo da ponte da piramide. No caso citado esse fato poderia existir, explicando tambem, por alterações provaveis e possiveis do liquor, a prova de Queckenstedt positiva.

Dr. Mario Ottoni de Rezende: - Pergunta ao Dr. Hartung qual o processo que usa para a drenagem da mastoide e este responde que é o comum: uma ponta de gaze iodoformada colocada profundamente, porem folgadamente.

Apresenta algumas hipóteses que poderiam explicar a elevação termica e a prova de coagulo aseptico ou explicar a temperatura, e o tamponamento, mesmo frouxo, a positividade do Queckenstedt. Outras hipoteses seriam as toxinas e mesmo a irritação produzida pela gaze iodoformada.

A hipotese da existencia de uma trombóse tem razão de ser, pois há trombos asepticos que evoluem sem mais tratamento.

Dr. Horacio de Paula Santos: - Lembra que teria sido de toda a conveniencia uma puncção do seio, uma vez que este havia sido exposto, o que esclareceria talvez o caso e comprovaria a prova de Queckenstedt.

Dr. Gabriel Porto: - Diz não ter confiança na prova em questão, pois ela já falhou uma vez em suas mãos e o mesmo tem acontecido nas mãos de muitos especialistas estrangeiros. Lembra um seu caso, cuja sintomatologia fazia pensar em tromboflebite; mas apesar de ser positiva a prova de Queckenstedt, não foi encontrado o trombo.

Dr. Homero Cordeiro: - Lembra a hipotese da idiosincrasia pelo iodoformio e cita alguns casos que observou na sua clinica, de temperatura após mastoidectomía, que desaparecia quando fazia a substituição da gaze iodoformada por dreno fino de borracha.

Dr. Francisco Hartung (encerrando a discussão): - Diz não crer ser o iodoformio o causador da febre, pois esta permaneceu após a troca por gaze simples. Quanto ao Dr. Oliva, sobre a
hipotese da ponte da piramide, pensa que essa explicação não seria suficiente, pois ela não teria tanta influencia sobre a pressão venosa, a ponto de fazê-la cair a zéro. Alem disso seria acompanhada de fenomenos meningêos. Quanto a puncção do seio venoso, não põe duvida, mas o doente não permitiu que se a fizesse.

Termina dizendo que em sua opinião, o que houve foi um trombo aseptico produzindo os fenomenos observados.

3º) - DR. ANTONIO PRUDENTE (S. Paulo) - "Oto-néoplasticas".
(Está publicado na integra neste numero da revista).

DISCUSSAO:

Dr. Rebelo Neto: - Diz que fazer plastica de orelha, é um dos atos mais difíceis de se praticar; pensa mesmo que se um dia tiver que fazê-la, em um caso de perda total do pavilhão, substitui-la-á pela protese. A plastica total poderá dar resultados pessimos. Já com a plastica parcial, os resultados são mais animadores, principalmente quando se faz com tecidos móles. Quando se usa cartilagens, o caso muda de aspéto, dados as suas posteriores retracções. Quando se trata apenas de helix, torna-se mais simples, e daí o exito do Dr. Prudente.

Dr. Antonio Prudente: (encerrando a discussão) - Responde não estar de acórdo com o Dr. Rebelo Neto, quando diz que a protese poderá substituir a plastica. É verdade que nestas, as dificuldades são imensas, mas com tentativas pode-se obter resultados mais ou menos bons.

Na pratica não se pode substituir a plastica pela protese, pois o fator psíquico do doente não o deixaria conformar-se, permanecendo uma situação de inferioridade física.

Finaliza dizendo ser a sua contribuição bastante modesta, mas como se trata de um caso raro, não havendo mais de 20 publicacões a respeito, julga que ela tem sempre algum interesse.

Sessão de 17 de Setembro de 1934

Sob a presidencia do Dr. Homero Cordeiro e secretariada pelos Drs. Horacio de Paula Santos e Rubens V. de Brito, realisou-se a 17 de Setembro ultimo, a setima. sessão ordinaria
da Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.

ORDEM DO DIA:

1.º) - DR. ANTONIO PRUDENTE (S. Paulo) - «Sobre um caso de reconstituição total do nariz.»

Resumo: O A., que apresentou a sua doente, inicia o seu trabalho fazendo a classificação das rino-néo-plasticas em totais e parciais, e citando a opinião de Joseph que acha que
á restauração total do apendice nasal, no sentido verdadeiro da palavra, deve-se dar o nome , de rino-néo-plastica, sensu strictissimus.

Estuda em seguida a evolução da tecnica operatoria desde as epocas mais remotas (1.000 anos antes de Cristo) em que, na India, os Komaas reconstituiam os narizes dos condenados
á sua ablação, até ás fases mais recentes do aperfeiçôamento tecnico.

Mostra que, inicialmente, os que se lançaram nessa tarefa, tiveram apenas a preocupação de reconstituir o revestimento cutaneo, usando, para isso, pele seja da região frontal (indiano), seja da nadega (enxerto livre), das regiões visinhas da face (Branca) e finalmente do braço (Tagliacozzi), o que constitue o chamado metodo italiano.

Mais tarde Dieffenbach inaugurou o revestimento interno, melhorando já os resultados.

Só no fim do seculo passado é que se passou a incluir nos enxertos cutaneos um arcabouço solido. Os primeiros metodos propostos para isso foram os de Ollier e v. Langenbeck, que aproveitavam os restos das partes osseas e cartilaginosas do nariz. Franz Konig propoz o emprego de uma placa osteo-periostica retirada do craneo, o que foi grande progresso. Nélaton e Formamitti inauguraram os enxertos livres de cartilagem costal que até hoje têm grande aceitação.

Outros metodos foram propostos, mas por varias razões tiveram pouca aceitação. E entre eles, refere-se o A. á rinonéo-plastica digital proposta por Hardie e Wreden.

Os mutilados da face, vitimas da grande guerra, constituiram imenso material nas mãos dos cirurgiões europeus. Joseph, na Alemanha, aperfeiçoou de tal maneira a rino-néoplastica, que alguns de seus casos são verdadeiramente maravilhosos.

O metodo dos retalhos em tubo idealisado por Gillies, na Inglaterra, teve grande aceitação, principalmente em casos de lesões concomitantes de outras regiões da face. O chamado retalho em viseira foi muito usado depois da guerra e teve em França dois grandes adeptos: Paul Moure e Dufourmantel. Joseph, que é seguramente o cirurgião de maior experiencia no assunto, fez uso do marfim para conseguir o arcarbouço.

O caso apresentado pelo A. é o de uma senhora de 34 anos, portadora de um epitelioma baso-celular (ulcus rodens) do nariz que, submetida por varias vezes ao tratamento pelo radium e raios X, foi sempre peiorando até perder quasi o apendice nasal.

O tratamento feito pelo A. consistiu:

1º) Extirpação eletro-cirurgica dos restos nasais, inclusive metade anterior do septo cartilaginoso.

2º)Retirada de fragmento da 8ª cartilagem costal esquerda por meio de uma incisão acompanhado no seu comprimento. Anestesia local. Inclusão do fragmento cartilaginoso, após preparação conveniente, sob a pele da região frontal numa direcção obliqua, de cirna para baixo e de fóra para dentro.

3º) Tempo principal. O revestimento interno é conseguido por meio de dois retalhos cutaneos virados com sua face cruente para fóra da bochecha, acompanhando os sulcos nasogenianos, e o resto da pele que recobre os ossos proprios. E' feito um pequeno retalho vertical na parte media do labio, que é revirado para cima. Em seguida é baixado um retalho frontal com as dimensões da ferida a cobrir contendo a cartilagem enxertada (este retalho tem um prolongamento na parte media e distal que vae corresponder ao sub-septo). A perda de substancia é imediatamente recoberta por um enxerto livre de pele total obtida da parede abdominal. Avertina como anestesico - 0,01.

4º)Abaixamento da ponta a Dieffenbach. Anestesia local.

5º) Reconstrução do sub-septo. Anestesia local.

Finalmente o A. tece comentarios sobre o caso, mostrando que o metodo indiano tem a vantagem de oferecer maiores garantias quanto a nutrição do retalho e maior comodidade com respeito a adaptação do mesmo. Alem disso a perda de substancia frontal recoberta pelo enxerto total de pele, depois de um ano, tem um aspecto quasi identico ao da pele visinha.

Lembra ainda que por se tratar de um caso de cancer a preocupação de estética é secundaria, pois acha que a cobertura dos tecidos de onde foi extirpado um tumor maligno; age como verdadeira protecção contra uma recidiva.

No caso presente, ha perfeita permeabilidade das fossas nasais e o novo nariz possue todos os elementos essenciais de um nariz normal.

DISCUSSÃO:

Dr. Rebelo Neto: - Inicia dizendo que se congratula com o meio medico de S. Paulo, pelos progressos verificados na cirurgia plastica, Discorda de alguns pontos do trabalho do Dr. Prudente, principalmente no que diz respeito ao tempo que medeia entre a cicatrisação da ferida resultante da extirpação do cancer e a plastica. Acha que se deve dar um prazo maior - 6 meses a 1 ano - afim de verificar a hipotese de uma recidiva nos bordos da ferida, porque assim se evitaria perder o trabalho de paciencia e sofrimento do doente e do medico. Outra particularidade que focalisa, é a questão da tecnica operatoria empregada. Diz que no caso do Dr. Prudente, houve mutilação do sulco labio-geniano e uma cicatriz grande na região frontal. Prefere o A. o processo indiano, quando ele prefereria um processo que não somasse a cicatriz ja existente
isto é a modificação de Cubler, descrita por diversos autores e usada na Clinica Mayo. No mais, está de acordo com o A., a quem felicita.

Dr. Antonio Prudente (encerrando a discussão): - Respondendo ao Dr. Rebelo, diz que a questão de recobrir logo a ferida, da exerése do cancer é importante, por se pensar que esse trabalho lento e de grande responsabilidade pode se inutilisar, uma vez que o tumor recidive sob a plastica. Mas já observou cuidadosamente esse fato, chegando a conclusão que os retalhos tinham uma ação protectora, e é por isso que fez um pouco precocemente. Ja viu 18 casos curados com revestimento precóce. Tem 8 casos de recidiva, mas não local e sim a distancia (talvez metastases). Ja teve um caso em que o tumor recidivou localmente, porem neste, o doente havia se recusado a fazer a plastica. Permanece no seu ponto de vista; portanto acha que a ferida resultante da exerése do tumor, constitue sempre um ponto de partida para uma recidiva, mas que o enxerto age sempre como protector.

Sobre a questão do processo de enxertia usado, diz que não quis retirar um retalho do braço, afim de não aumentar os sofrimentos da doente, que assim teria de, durante algum tempo, andar com o braço colado à cabeça.

2.º) - DR. GUEDES DE MÉLO F.º (Campinas) - «Mucocele etmoidal».

Resumo: Trata-se de uma observação comentada de um caso de mucocele etmoidal que ocupava mais da metade da cavidade orbitária e cuja evolução acarretara glaucoma secundário, exigindo, por parte do oculista, a evisceração do globo.

O diagnostico clinico foi confirmado pelas provas complementares- puncção e analise do liquido, radiografia simples, radiografia com meio de contraste. Referindo-se ao diagnostico durante a fase inicial, o A., chama a atenção para os trabalhos de Gignoux e Arcelin. No periodo de exteriorisação, em que a sintomatologia é mais precisa, a mucocele tem sido,
entretanto, confundida com outras entidades morbidas, consoante diversas observações registadas na literatura especialisada.

O A. encarece o valôr dos meios complementares de diagnostico, aprecia as suas respetivas vantagens e assinala que a puncção, manobra de facil pratica, deve sempre ser empregada para evitar as causas de erro e trazer esclarecimentos nos casos duvidosos.

A radiografia com meio de contraste constitue um metodo apurado de diagnostico topografico, de resultados interessantes, mas que muito raramente tem sido utilizado.

Pelo exame histo-patologico, verificou-se néoformação de traves osseas, por metaplasia do tecido conjuntivo. A mucosa das celulas etmoidais, muito espessada, formava a capsula do cisto.

Nem sempre conforme afirmam os classicos, as complicações oculares engendradas pela mucocele, desaparecem total e rapidamente após a intervenção cirurgica. Ha casos na bibliografia, principalmente na oftalmologia, de perturbações graves, ás vezes irreparaveis. O glaucoma todavia não tem sido referido como complicação da mucocele. Admite o A., baseado na opinião de seus colegas oftalmologistas, a hipotese de o glaucoma resultar de uma uveíte ou de uma neurite dos ramos ciliares posteriores, provocadas, por seu turno, pelo desenvolvimento do tumor liquido periorbitario.

DISCUSSÃO:

Dr. Francisco Hartung: - Diz achar interessante a comunicação do Dr. Guedes de Mélo, não só pela raridade do caso, como tambem pelo processo radiografico empregado. Pede explicações sobre a anestesía. No tocante ao diagnostico diferencial, acha que o A. devia falar sobre as lesões congenitas, as quais como salientou, tem ainda alguns pontos obscuros. Em seguida cita o caso de uma moça, que apresentava uma zona de compressão tumoral, no canto interno do olho; a rinoscopia nada elucidava. A puncção deu um liquido albuminoso. Esta moça melhorou, com o tratamento anti-luetico, de modo que acha que no seu caso tratava-se de uma gôma, e não tendo sido operada pelo fato de nunca se ter sujeitado a paciente, a essa medida mais radical. Lembra finalmente, que o A. deveria para completar o seu trabalho, trazer algumas fotografias.

Dr. Rubens V. de Brito: - Relata um caso, ainda em tratamento, que apresenta alguns pontos em comum com a observação do A. O doente lhe havia sido encaminhado pelo oculista, e apresentava um tumor ao nivel da parede lateral do nariz e á região vizinha da face. A primeira parte do tratamento, consistiu na terapeutica antiflogistica, pois a impressão do oftalmologista era de que se tratasse de um flegmão do saco lacrimal. De fato, o processo agudo cedeu, mas restou uma infiltração grande da região, dura, resistente, ossea. A rinoscopia mostrava apenas uma tumefação ao nivel do corneto inferior. Não havia secreção. A radiografia revelava ausencia de transparencia das celulas etmoidais e seio maxilar do mesmo lado. Fez a puncção maxilar, que foi de resultado negativo. Apesar de ficar em duvida sobre o diagnostico exato e a negatividade da R. W., resolveu fazer o tratamento anti-luetico, tendo colhido resultados bastante favoraveis.

Dr. Guedes de Mélo F.o (encerrando a discussão): - Diz ao Dr. Hartung que o paciente suportou muito bem a intervenção, sob loco-anestesia. Não fez anestesia do etmoidal posterior, por quanto os pontos de referencia eram falhos, dada a anarquia anatomica causada pela expansão do tumor. O caso do Dr. Hartung, em que o diagnostico oscila entre gôma e mucocele, corrobora o que acabou de referir. Julga que a puncção, seguida do exame quimico e microscopico do liquido e a reacção de Wassermann no sangue, serão de muita utilidade para esclarecimento do caso. No atinente ao diagnostico diferencial da mucocele, ha ainda outras entidades mórbidas que podem ser consideradas (cistos dermoides e hidáticos, meningo-encefalocele, mucocele lacrimal, etc.).

Seus caracteres particulares, entretanto, mais dificilmente se prestam a confusão.

A observação do Dr. Rubens de Brito tambem vem em abono do que acabou de dizer. A regressão do tumor, após tratamento iodado, conduziu ao diagnostico de lesão especifica, embora, a principio, houvesse suspeita de mucocele pelos sinais fisicos presentes.

NOTA- Não se realisaram as sessões de Junho (ferias) e Julho (por impedimento dos oradores inscritos).

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