Versão Inglês

Ano:  1934  Vol. 2   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (5º)

Seção: Notas Clínicas

Páginas: 399 a 406

Temperatura post-mastoidectomia. Prova de Queckenstedt (1).

Autor(es): DR. FRANCISCO HARTUNG (2)

Contava Rutin e com bastante espirito que, certa vez, um especialista de Viena operara de radical a um seu cliente, vulto de alto relevo na sociedade. Corriam as coisas em sua naturalidade, quando o operado é acometido de acentuada elevação termica. Completamente desorientado e alarmado, com a repercussão de um possivel insucesso de um tal caso em sua vida profissional e no meio em que vivia, uma unica solução encontrou para semelhante impasse; aprontou em surdina os seus haveres e fugiu para a Dinamarca. Nem ao menos chegou a averiguar si o termometro denunciava apenas um intestino em más condições ou si de fato entravam em cena reacções encefálicas!

A atitude lamentavel desse homem é tudo o que ha de mais precipitado; si é censuravel tão deselegante solução, convenhamos que o extremo oposto, a assistencia displicente a fatos que podem ter toda a relevancia, interpretando como naturais acidentes fóra do que se é de esperar na evolução postoperatoria das mastoidites, não deixa tambem de ser condenavel.

E qual o cirurgião de nossa especialidade que não passa apreensões com os seus operados de mastoide? Hoje é uma febre fóra da epoca natural, que desafia a elucidação; amanhã um corrimento exagerado da zona trepanada que nos põe a imaginar si não houve alguma celula remota que escapou á boa cúretagem; este doente queixa-se de dôr de cabeça, que póde ser por hepatismo ou de causa gastrointestinal, mas que nos leva a pensar na sua méninge exposta, enquanto que aquele tem calafrios e chama a atenção para a larga zona de seio lateral que expulsemos no ato cirurgico. Felizmente, na grande maioria dos casos, a febre vae embora, elucidada ou não a sua etiologia; o pús da ferida póde demorar mais um pouco, mas tambem acaba por desaparecer e a mastoide estava bem curetada; a cefaléa de meninge desanuviase quando os intestinos voltam a funcionar, e os possiveis fenomenos septicemicos que, tambem ao cirurgião pódem produzir calafrios, nada mais traduzem de que intolerancia á drenos medicamentosos.

Isto tudo é banal, da pratica diaria. Entretanto, estes pequenos incidentes não pódem e não devem ser desprezados de todo, porque são elementos que devem ser apreciados nas defeza da vida do operado e não raras vezes. O que se torna dificil, em certas circunstancias, é conhecer até que ponto podemos tolera-los no quadro clinico sem maior preocupação. A febre por exemplo.

Ninguém deve pretender que uma trepanação do volume de uma mastoidectomia evolua de todo apiretica, pelo menos dentro dos dois ou tres primeiros dias, e de fato, a pirexia é a regra. Mas é forçoso que o cirurgião estude os altos e baixos da coluna de mercurio, afim de poder conhecer com rapidez a oportunidade de ir em busca de outros elementos para bem julgar da situação.

Já Harris, em estudos seriados em 1902, acusando a constancia de elevação de temperatura na mastoidectomia, concluia que febre desacompanhada de qualquer outro elemento; não tem o menor valor pratico nas condições a que aludimos. Recentemente Johnson, em um estudo estatistico muito bem feito, conclue que 86 % dos mastoidectomisados experimentam uma elevação de temperatura, ha declinio em 8 %, e, em 6 % não ha mutação termica; estas variações são assinaladas tanto dentro das primeiras horas como até o 13º dia post operação. Cremos que qualquer otologista que compulse as proprias estatisticas sublinhará estes numeros. Em nossa experiencia pessoal, podemos aceitar as relações citadas; mas nunca vimos hipertermias em pacientes depois de uma semana de operados.

Esta auspiciosa percentagem, si bem que nos deixe bastante a vontade na assistencia aos operados, porque estes números dizem respeito a pacientes que não sofreram complicações, por outro lado prova que há uma parcela deles que deve convalescer apireticamente e onde a temperatura deve ter o seu valor prognostico. E' este justamente um ponto que põe em cheque a ponderação e o espirito clinico do especialista, porque um resolver precipitado, póde dar lugar a consequências lamentáveis, ao mesmo tempo que uma atitude desavisada de espera póde roubar oportunidade de se salvar uma vida. Assim, como a abertura intempestiva de um seio sigmoidêo sem trombo é uma cirurgia extremamente agressiva,
enquanto observamos demais um esboço de rigidez de nuca, pode-se perder a chance de agir em uma meninge onde o liquor já é turvo mas ainda sem germens.

Claro é que não temos a pretensão de imprimir diretrizes no modo de interpretar acidentes post-operatorios de mastoidectomias, nem tão pouco elaborar um plano de articulação de sintomas; além de ser uma atitude descabida, pecaria pela base, porque exigiria ingresso em campos os mais variados, já completamente fóra da orbita de patologia de nossa especialidade.

Pretendemos apenas alguns minutos de condescendencia, afim de trazer ao conhecimento dos colegas uma observação deste genero, muito tormentosa. Quando desinteressante teria a vantagem de assinalar na pratica um elemento de diagnostico muito em voga entre os neurologistas.

Referimo-nos á prova de Queckenstedt.

OBSERVAÇÃO: G. G. pardo de 53 anos, casado apresenta-se gripado em 28 de abril; queixa-se de muita dor de cabeça. A lº de Maio aparece forte dôr de ouvido no lado direito; guarda o leito sentindo muita febre. A 3 aparece abundantissima supuração no ouvido afectado, de aspeto seropurulento; melhoram então os fenômenos gerais, a febre, a dôr, porém o corrimento continua com a mesma intensidade. Como a rutura do timpano parecesse insuficiente e houvesse pulsação, drenou-se melhor por meio de uma paracentése; foi tambem instituido um tratamento com vacinas de Bruschettini, compressas quentes no ouvido e umas gôtas de "thigenol" .

Só vamos conhecer este caso a 17 do mês seguinte, isto com 19 dias de molestia. Viemos a saber, por informação que o corrimento se mantivera da mesma intensidade durante todo este largo periodo, além de que a temperatura, embora houvesse apresentado variações, nunca desaparecera de todo, indo quasi diariamente ás proximidades de 38º. Fôra tambem obtida uma radiografia da mastoide em questão a qual revelára, apesar de pouca nitidez, que o processo congestivo da apofise caminhava a largos passos para a supuração.

Examinando na epoca citada, vamos encontrar o paciente com temperatura de 37,6. Não se queixa de dôres expontaneas no ouvido, de onde vem abundantissimo corrimento; ha dôr á pressão somente na ponta da mastoide; a zona do antro é indiferente ao exame. Não tem mais, como no começo dôres de cabeça, mas é completamente dominado por terrivel insonia. Não se vê edema na parte externa da mastoide, ao contrario do que acontece no conduto, onde é bastante pronunciado. Timpano muito congesto; para examina-lo, mister se faz limpá-lo continuamente, porque a supuração não dá tempo. Perfuração baixa e pulsatil.

Este quadro, dada a ananese, persistencia de exsudato purulento, temperatura insidiosa e edema do conduto exigia intervenção. Não obstante, como houvesse pontos obscuros na historia clinica, que só depois ficou bem apurada, que levavam a creditar em um periodo muito mais curto de molestia, aliados ao fáto de ser nosso desejo de novamente radiografar a mastoide, apenas recomendámos na noite que examinámos, que se redobrasse de intensidade no tratamento já indicado pelo colega que nos precedéra.

Na manhã seguinte tem o doente a impressão de que está manifestamente melhor; nota que as compressas frequentissimas aumentaram sobremaneira a saída do pús. Tornando muito dificil doloroso sobre a mastoide; está apiretico apesar de nosso maior septicismo no tocante a uma possivel cura clínica, resolvemos tentar mais um dia, que aproveitamos para bater a nova chapa da mastóide. O fim confirma larga destruição da apófise.

A 20, decidimos intervir. O ato cirúrgico confirmou a impressão radiológica, denunciando quão extensa era a lesão.Facilmente explicou-se a quase nula sensibilidade á pressão pela forte espessura da cortical. Pus e granulações em grande quantidade e em toda a parte. Enorme abcesso perisinusal com larga exposição do seio; as paredes deste tinham um aspecto bastante prejudicado de cor esbranquiçada, sem o azulado característico. A parede não era entretanto deformável como acontece muitas vezes quando o vaso contem coagulo; demais, não havia sinal clínico que denunciasse uma eventual trombose, de modo que não a puncionámos; limitámo-nos a ampliar a trepanação em volta do orgão. Depois de curetar todo o sistema de celulas que se estendia em enorme area, invadindo tambem o ocipital, foi a ferida lavada com sôro e agua oxigenada. Dado o aspeto suspeito do seio, não fechámos a ferida senão em sua parte alta, deixando bem folgada a incisão em sua porção inferior.

Já no dia seguinte, 21, verificámos o quanto andámos bem não fechando a ferida, porquanto o doente que passára ótimamente o dia da operação, assim como a manhã subsequente, ao meio dia sente violentissimo calafrio a ponto de sacudir o leito, e a temperatura, que baixára com o áto cirurgico de 37,8 para 37,1 sóbe violentamente para a casa dos 40º. Incontinenti abrimos a incisão e retirámos todo o dreno; é colhido sangue para a hemocultura sob esta intensa hipertermia. Injecção de "Septicemina". A noite, a temperatura voltára quasi ao normal, 37,1; não se repetira o calafrio e continuámos a aguardar os acontecimentos. Na manhã seguinte, a temperatura é de 37,8. mas ao meio dia está de novo em 39,7; na papeleta apresentada não está assinalada esta hipertermia, porque a enfermeira achara prudente esconder da familia a possivel gravidade da situação. Novo curativo, com limpeza completa da ferida que continha muito pús. Não se repetiram os calafrios.

Eis o ponto da observação onde vamos nos deter, porque foi ai que resolvemos dar um balanço, afim de elucidar bem a situação. Era um fato, que apesar de retirado o dreno, a temperatura ainda voltara a 39,7, mais de 24 horas depois do curativo; além disso o doente tivera um calafrio. A unica coisa que tínhamos certeza, era a não existencia de erisipéla.

Esta temperatura, isolada, não teria maior interesse; mas, conjugava-se bem com o aspeto assinalado do seio e coincidia com o calafrio. Seriam fenomenos já septicemicos ou insultos passageiros de toxemia?

Não nos seduzia muito puncionar o seio; si houvesse trombo, deveria ser muito pequeno, tal a impressão que tivemos das paredes do mesmo. Sendo assim, podia falhar a tentativa. Abri-lo seria um desastre ainda maior: si ha muita autoridade que se rebela contra a rutura de um seio manifestamente bloqueado, que dizer de uma tal atitude em um vaso apenas suspeito de doente.
Esperar o possivel crescimento de germens na hemocultura, podia redundar em perda de tempo e alguma metastase surpreender-nos e obscurecer o prognostico.

Tratamos então de chamar a cena outros elementos de manifestação imediata, estudando a circulação de retorno do endocraneo: examinando o fundo de olho e lançando mão da prova de Queckenstedt.

Estase de papila não foi encontrada pelo Dr. Santiago, oftalmologista que se encarregou desta parte; acusou ele apenas certa hiperemia que, a seu vêr, dependia de algum vicio antigo de refracção e nunca de uma causa momentanea aguda.

A prova de Queckenstedt, tão apreciada pelos otologistas americanos, foi confiada ao Dr. Lance. Puncção alta por via subocipital. Liquor sob pressão normal, cristal de rocha. O meio cefaloraquidiano é ligado a um manometro, por intermedio de um tubo de borracha. A' compressão do lado esquerdo, lado são, a agulha do manometro vae prontamente para 12; contrariamente não ha a menor deslocação do ponteiro á compressão do lado operado: Este resultado traduzia, pois, um Queckenstedt positivo.

Diante dele, a tendencia natural seria abrir o seio afetado o quanto mais depressa; mas como ele não coincidia com a ausencia de edema na papila e não faltassem muitas horas para que se pudesse consultar a hemocultura, resolvemos deixar o citado vaso intáto até manhã seguinte. Aliás, esta era a vontade da familia, que alegava estar o paciente muito bem disposto desde que fôra operado. Sabemos nós quanto relativo é o valôr desta bôa disposição nos doentes de septicemia, sempre euforicos em suas fases de lucidez.

Pela manhã, 23, terceiro dia post-operatorio, quando deveriamos tomar uma atitude bem definida, em vista dos acontecimentos na noite da vespera, o resultado da hemocultura fez-nos outra vez recuar para a indecisão porque se manifesta pela negativa. E' verdade que este elemento de diagnostico tambem poderia falhar.
não obstante o sangue ter sido colhido sob 40º como era o caso. Mas de qualquer modo repugnava-nos abrir um seio em cujo sangue não fôra passivel demonstrar a presença de germens patogenos, a-pesar do resultado da prova de Queckenstedt.

Não havia duvidas que o resultado positivo desta ultima, sujeito que era ás leis da hidrodinamica, estava a coberto de sofismas em sua verdadeira essencia; não se poderia entretanto fugir a alguns comentarios.

Acontecia que esta prova fôra levada a efeito em um doente trazendo um curativo de trepanação; embora este fosse muito propositadamente frouxo para evitar novas investidas de toxinas, a sua presença não deixava de constituir uma objecção, quando se lhe quizesse emprestar um valôr matematico. Não aceitámos que esta gaze tão folgada pudesse comprimir o seio exposto ao ponta de paralisar a agulha manometrica em 0; mas tivemos de concordar com a reserva de seu resultada. Aliás, o Dr. Lange, com este elemento e outros que obteve no exame do liquido cefalo-raquidano, acusou o resultado do manometro, mas deixou a trombose sujeita á uma interrogação; demais, como já dissemos, o resultado ia de encontro ao da pesquiza no fundo do olho: si a circulação cerebral estava tão profundamente perturbada, não seria paradoxal a inexistencia de edema onde é classico ser encontrado?

Havia ainda outros considerandos: já se tinham passado 60 horas sem que o doente experimentasse novos calafrios; as três mínimas de temperatura até então, aliás sempre acompanhadas pelo pulso, haviam sido 37,1-37,5 e 37,2. incontestavelmente muito elevadas para estados septicemicos mesmo acertando a existencia do trombo, estas duas vantagens assinaladas não estariam a indicar que o organismo se defendia galhadarmente como provava a hemocultura?

Foi filosofando deste modo que de novo resistimos aos impulsos de abrir o seio da jugular, a espera de mais tempo, para o eventual crescimento no provete em cultura. Já agora estavamos muito mais á vontade, porque a temperatura neste dia não fôra nem acima de 38 e nem abaixo de 37,2.

A 24, 72 Horas depois de semeado o sangue suspeito, ainda não havia colonia de germens, que viesse perturbar o nosso raciocinio e o prognostico. Neste dia, para contentamento geral, a temperatura não passa de 36,5. Estava ganha a partida, e, si houvera trombo, a escola do não intervencionismo contava mais um sucesso. A 25 ainda ha ligeira hipertermias, talvez por falta de curativo fáto que se repete a 28.

Desse dia em diante, 9, o doente entra definitivamente em convalescença, nada mais sendo digno de registro, a não ser cicatrisação extremamente lenta devido á ampla trepanação; só ha dias teve o doente alta depois de quasi tres meses de curativos.

Epicrise. Em ultima analise, que pensar deste caso? O que concluir de todas estas vicissitudes que tantos avanços e recuos provocaram?

Houve de fato trombose do seio ou apenas insultos de toxinas de germens da propria ferida operatoria? Não é outra senão esta a finalidade de nossa presença nesta tribuna: contar os fatos tais como eles se deram, submetê-los á esclarecida opinião dos colegas, na certeza de que será tudo racionalmente elucidado.

O argumento de se ter restabelecido, apesar de não abrir o seu seio venoso, não tem a menor sinificação. Já dissemos que a escola do não intervencionismo conta com gente de muita responsabilidade e apresenta estatisticas bastante eloquentes. Ainda muito recentemente Lillie cita algarismos muito significativos neste sentido.

O sinal de alarme, o calafrio não teve maior repercussão, porque não ecoôu nos dias seguintes como sóe acontecer nas septicemias.

O fator febre, de aspeto tão inquietante nas primeiras horas, tambem acabou perdendo todo o relevo que tinha porque não se delineou a curva classica das septicemicas. Basta considerar as minimas, onde não se encontrou temperatura abaixo de 37,1.

O pulso, sempre de valôr, correndo paralelamente á temperatura não mereceu melhor atenção.

O fundo de olho, tão util no estudo das perturbações circulatorias do endocraneo, manifestou-se negativamente. É oportuno lembrar que a autoridade de Eagleton reconhece mais fidelidade para este elemento de semiotica em casos de trombose de que nas colecções purulentas do endocraneo.

A pesquisa de germens no sangue tambem foi de resultado negativo; conhecida como é a necessidade de repetidas hemoculturas para casos duvidosos, continua esta negatividade com interpretação duvidosa.

É de concluir que se torna muito dificil estabelecer uma equação entre estes elementos, porque não sabemos bem de que sinais precede-los. O unico que, pela sua propria natureza se poderia por em evidencia seria a prova de Queckenstedt; entretanto, um pequeno reparo de ultima hora no tocante a tecnica, vem lhe roubar a feição matematica que por ventura se lhe quizesse emprestar.

Continuam pois as.duas possibilidades, trombose e toxemia a desafiar a argumentação.
Uma variante de raciocinio, entretanto, talvez conciliasse as duas hipoteses, separando os valôres em duas equações: uma corresponderia á trombose e a outra á toxemia. Adicionalmente aceitariamos a organização aseptica do trombo.

Para tanto, o trombo ter-se-ia formado, não por infecção interna das paredes do vaso, como é comum, mas por um outro mecanismo.

O grande abcesso perisinusal, tal como foi encontrado, devido a desprendimento de gazes, qualidade que é peculiar a certos tipos de microorganismos, produzira uma grande compressão das paredes do seio; daí a geração mecanica e aseptica do trombo.

Assim explicar-se-ia o grande entrave á circulação na prova de Queckenstedt, assim como a negativa da hemocultura, já que o trombo não continha germens.

Quanto aos acidentes de temperatura e o calafrio perderiam completamente o seu colorido, sendo relegados a fenomenos naturais de absorpção de toxinas, dependendo da propria ferida operatoria, fato que nada tem de raro em cirurgia.

Póde este modo de interpretar parecer muito malabarismo de raciocinio ou talvez uma avançada deturpação freudiana de ideias para se amoldar á censura de uma analise do consciente.

Não é entretanto o caso porque o citado trombo de compressão é aceito e tem o endosso de um nome acatado e consagrado em nossa especialidade: o nome de Ruttin.

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(1) - Apresentado á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina em 17 de Agosto de 1934.
(2) Oto-rino-laringologista da Santa Casa de S. Paulo

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