Versão Inglês

Ano:  1934  Vol. 2   Ed. 4  - Julho - Agosto - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 295 a 304

A LEISHMANIOSE NASAL E O SEU TRATAMENTO LOCAL PELA FULGURAÇÃO E PELA DIATERMOCOAGULAÇÃO SUPERFICIAL. (1)

Autor(es): DR. MATTOS BARRETTO (2)

A leishmaniose tropica, var. americana (leishmania brasiliensis), é uma infecção inicial na pele, onde se localisa de preferencia, e só secundariamente ou por propagação se manifesta nas mucosas das vias aereas superiores.

A afecção primaria, após um periodo de incubação, variavel, segundo o professor Terra, entre 15 dias, 2 meses e até 7 meses, começa por um eritêma papuloso, que aparece em qualquer parte do corpo que, nos trabalhadores do campo, se possa achar exposta ás picadas do insecto transmissor (mosquito do genero phiebotomus, conhecido pelas denominações de biriguy, tatucuira, mosquito palha, aza de palha). A lesão cutanea passa por fases sucessivas, que dão a formação da botão, do tuberculo ou do nodulo e da ulceração, e, por fim, a cicatrização.

A cicatriz, no começo, é vermelha, lisa, situada ao nivel da pele; mais tarde escurece e depois, sem pigmentação, torna-se esbranquiçada com aspecto caracteristico.

Só, então, após um periodo mais ou menos longo de bôa saúde, que póde durar por varios meses ou mesmo varios anos, é que surge o estado secundario, caracterisado por suas manifestações na mucosa das vias aereas superiores, de preferencia nas fossas nasais.

O processo habitualmente começa na parte anterior do septo. O primeiro sinal é uma leve infiltração edematosa e hiperemica da mucosa. A infiltração aumenta paulatinamente, dando á mucosa um espessamento granuloso, ás vezes ulcerado. Quasi sempre são granulações volumosas, arredondadas, verdadeiros granulomas; pálidas, mas dando sangue ao atrito. A sua superficie é recoberta de um enducto amarelado, que se reseca muitas vezes em uma pseudo-membrana ou crosta, exalando, ás vezes, um cheiro fetido.

São assim diferentes fases de evolução, dando aspétos diferentes que correspondem ás modalidades morfologicas do leishmaniose vegetante, ulcero-vegetante, hipertrofica e a crostosa, além da fórma mixta, cutaneo-mucosa.

O doente tem a sensação de um catarro nasal; obstrução e sensação de ardor ou mesmo sensação dolorosa.

As granulações aumentam com o tempo, se extendendo pela mucosa do corneto inferior; a principio é a sua extremidade, depois em toda a sua extensão, assim como a parte
correspondente do septo. Em seguida, invade o faringe, começando de preferencia nos pilares e na uvula e cordões laterais; por fim, a abobada palatina e os labios.

Estas granulações pódem se desenvolver de tal forma, a causar um acentuado estreitamento ou mesmo completa obstrução das fossas; assumindo ás vezes verdadeiro aspeto tumoral, sobretudo na abobada palatina.

Muito mais raramente começa o processo secundario pela, boca. A lingua só muito excepcionalmente seria atingida. Tenho noticia apenas de um caso citado pelo Dr. Bueno de Miranda. De começo as cartilagens do septo e azas nasais não são atingidas, mas por fim participam, tambem do processo e ha perfuração e destruição, dando deformações caracteristicas ao perfil do nariz, com o comprometimento da pele.

Escholmel, Klotz e Lindenberg, apresentam casos em que ha infecção ganglionar progressiva. Estamos, todavia, com a que afirma Mehrdorf, em que os ganglios não são nunca atingidos.
De evolução sempre muito longa, póde a molestia durar 15 até 30 anos. O paciente é molestado conforme progride o processo, por dôres expontaneas e á pressão no nariz, pela obstrução nasal, a secreção catarral ou a formação de crostas, salivação, perturbação á deglutição, rouquidão e mesmo afonia. Por fim é a caquexia, ajudada pelos processos intercorrentes, sobretudo das vias respiratorias, que quasi sempre são por si a causa do exito letal.

Tenho visto casos, submetidos, aliás, ao tratamento de tartaro e do Eparseno; que apresentam processo cicatricial, obstruindo completamente ora a fossa nasal ora mesmo o faringe, que fica reduzido a um orificio filiforme.

Embora não haja uma histopatogenia caracteristica da leishmaniose tegumentar, damos aqui, em resumo, a conclusão de magnifico estudo da patologia da leishmaniose nasal; de Klotz e Lindenberg, positivamente um dos melhores e mais completos trabalhos neste particular.

Os mais evidentes aspectos de transformação nos tecidos do nariz são:

1.º) - A infiltração primaria linfocitica perivascular da submucosa.

2.º) - O dominio gradual em numero das celulas do plasma e das celulas endoteliais.

3.º) - Desenvolvimento de nodulos endoteliais, que se agregam junto aos canais vasculares.

4.º) - Aparecimento de 3 tipos de nodulos: a) endotelial; b) necrotico; c) fibroso.

5.º) - A presença de acentuada endarterite com obliteração de muitos vasos.

6.º) - A presença da leishmania em todos os estados da afecção, dentro das celulas endoteliais.

Quanto a este ultimo item, devemos lembrar que isso seria, para casos jamais submetidos ao tratamento topico ou geral; pois de contrario é muito dificil de se encontrar o parasita, e assim prova a exiguidade de laminas positivas que nos deram as biopsias de quasi 4 anos, no serviço do Prof. Paula Santos.

O parasito tem por si mesmo uma ação destructiva moderada sobre os tecidos. A destruição dos tecidos móles e das cartilagens tem por origem uma evidente endarterite local progressiva, causando atrofia de nutrição e necrose.

Nunca ha uma inflamação purulenta reacionaria no tecido devido ao parasita, como ocorre nas blastomicoses e actinomicoses.

O modo de desenvolvimento da lesão do nariz sugére uma destribuição metastatica das ulceras cutaneas primarias. De outra parte, a extensão centrifuga, desde o ponto original da infecção, e o caracter microscopico do processo local, sugere a disseminação linfatica na visinhança imediata, (Klotz e Lindenberg).

Alem disso, vemos estudos preciosos e aumentos bastante sugestivos para que se pense na propagação hematogenica: a presença de parasitas no sangue periferico, demonstrada por culturas de parasitas flagelados (Upendra e Bramachari); a reação de desvio de complemento e a cuti-reação (J. Montenegro; Marques da Cunha); a reação de precipitação do serum sanguineo com a uréa-stibamina (Chopra e Grupta).

Até poucos anos atraz, era a leishmaniose uma molestia mais ou menos incuravel. Um real auxilio só se conseguia para a afecção primaria, com a extirpação cirurgica e cauterização. De mais foi debalde tentado todo um arsenal terapeutico: do arsenico ao mercurio, iodetos e salvarsan, todos sem proveito; e menos ainda, com os antiseticos, a cauterização, o radium, e os raios X (Benjamins).

Essa situação só se mudou em 1913, quando Gaspar Vianna mostrou a ação energica dos antimoniais na leishmaniose tegumentar. Essa ação, porém, não se faz sentir em todas
as modalidades da molestia, pois as fórmas secundarias, mucosas, são geralmente resistentes aos sais antimoniais.

Além da intolerancia medicamentosa para uns, o professor Aguiar Pupo observa reações locais, tipo Hexheimer. Inumeros têm sido os preparados antimoniais utilisados, todos, porém, improficuos na leishmaniose das mucosas.

Nos casos de aparente cura dessas lesões, são frequentes as recidivas.

Vêm, em seguida, os arsenicais, e entre eles o Eparseno. O prof. Aguiar Pupo, em um estudo completo deste medicamento, apresentou á Sociedade de Medicina de S. Paulo, em 1926,
3 casos de brilhante resultado com ele obtido.

Espirilicida esterilisante como os demais arseno-benzóes, tem sobre o 606 e o 914 de Ehrlich as vantagens de uma maior porcentagem em arsenico (40 %, sobre 20% de que os outros possuem); a transformação in vivo dos derivados de oxidação, em arsenoxido; menor reação local, e, sendo administrado por via intramuscular, tem uma ação mais continuada.

Em brilhante trabalho, a sua tese de doutoramento, o Dr. Horacio de Paula Santos reune um grupo de 28 observações, mostrando a extraordinaria eficacia do Eparseno na leishmarniose tegumentar, realizando muitas vezes a cura (pelo menos transitoria) de lesões mucosas e extensas.

Tres desses casos foram re-examinados, 5, 6, e 7 meses depois de receberem alta.

Casos ha, entretanto, em que a ação do Eparseno pouco ou quasi nada se faz sentir. Parece mesmo que ultimamente se conclue que, o Eparseno tem ação segura e definitiva apenas em. 30% ou menos dos casos. Nota-se, tambem aqui, por vezes, uma intolerancia mais ou menos rebelde ao medicamento.

No inicio do tratamento ha reação febril e a do tipo Hexheimer ao nivel das lesões, que se caracterizam por congestão, inflamatoria e aumento de secreção. Isso dá ao doente a impressão de que está piorando de sua molestia. O tratamento é sempre muito longo, exigindo quasi sempre umas 4 series de 15 injecções, mediadas de um descanço de 1 mês para cada serie.

Os inumeros leishmaniosos que aqui em São Paulo afluem aos serviços hospitalares da especialidade são, em quasi totalidade, doentes já desiludidos e cançados da quemoterapia -
preparados antimoniais e o Eparseno; hoje em dia bastante vulgarisados no interior do Estado.

Uma situação tal foi que nos levou a lançar mão do tratamento topico.

Em 1923, o Dr. Mario Ottoni de Rezende divulgou com muito entusiasmo o seu processo de tratamento local da leishmaniose da mucosa: curetagem e aplicação de acido lactico a, 80 %. Os resultados imediatos foram-lhe bastante satisfactorios. Observações posteriormente registradas, todavia, parecem não confirmar em absoluto o calculo ótimista que a principio se fizera a respeito da porcentagem de cura. Entre os 28 casos de leishmaniose que o Dr. Horacio Paula Santos, em 1926, reuniu em sua tese., estudando o tratamento pelo Eparseno, 15 deles eram doentes já tratados pela curetagem e acido lactico no serviço do Dr. Ottoni. E' de notar que, não obstante terem sido curetados varias vezes, sómente um desses 15 casos pudera ter alta como curado; e o seu exame de um ano após, faz registrar lesões granulo-ulcerosas em plena vigencia.

Animados pelas frequentes citações sobre a magnifica eficiencia da diatermo-fulguração no lupus nasal e nas diferentes afecções micosicas do nariz, faringe, e da boca (tendo mesma disso constatação visual diante de copioso material que nos expunha Mlle. Andreé Besson, Directora da secção de fisioterapia na clinica do Prof. Sebileau, em Paris), - resolvermos empregar em Junho de 1930 a diaternto-étincelage (e depois a fuguração) em um caso de leishmaniose cutaneo-mucosa rebelde á quemoterapia; pois já se haviam feito muitas injecções de tartaro e varias series das de Eparseno, sem que, com isso, se obtivesse a menór alteração na evolução do caso.

Após 4 aplicações a melhora era evidente: empalidecimento e desinfiltração da mucosa onde se empregára a étincelage de tensão, e desaparecimento das granulações onde havia sido feito a fulguração. Tambem a pele se desinfiltrava, como que, diminuindo as proporções gigantescas do lobulo nasal.

Aliviado da dôr e já respirando livremente o paciente julgou-se curado e deixou o hospital a pretexto de imprescindiveis afazeres na roça.

Tinhamos, assim um tratamento local, cuja energia e extensão podiamos dosar á vontade. Com efeito, a diatermo coagulação é um processo electrico já classicamente indicado nas afecções cutaneo-mucosas, quando se quer agir em superficie e na vizinhança de planos ósseos ou cartilaginosos. De uma ação desruptiva, como diz Lemoine, a faisca fria tirada do solenoide de Oudin dá escaras superficiais, mais mecanicas que diatermicas. Não deixa sequelas e quasi não modifica a estructura da mucosa, não chegando mesmo a provocar uma apreciavel hiperplasia conjunctiva. Evitam-se, assim, as retrações cicatriciais, atresias e sinequias nas fossas nasais e no véo palatino, frequentes até mesmo com a simples quemoterapia.

Esterelisante e hemostatica, por sua ação coagulante do sangue na luz dos vasos, a diatermo-coagulação impede ainda que durante a destruição dos tecidos proliferados se dissemine
a infecção pelos vasos sanguineos ou linfaticos. Não provocando maior reação, constituem a fulguração e a diatermocoagulação um processo simples, de ambulatorio, o que perrnite repetir as aplicações com intervalos aproximados.

Como vimos, a leishmania tem, de per si, uma ação destructiva moderada sobre os tecidos, cujo processo de reação se circunscreve entre a superficie epitelial e o pericondrio ou o periosteo. A destruição dos planos subjacentes é causada por uma atrofia de nutrição e necrose, consequencia de uma arterite local progressiva.

Assim nos parece racional este meio terapeutico: esterelizante, mas de ação moderada, superficial, estabelecendo em cada aplicação uma circonvalação entre os tecidos sãos e os doentes, e bem assim poupando os planos subjacentes, que não sofrem transformação, de sua estructura.

Para a diatermo-coagulação, utilisamos o electrodo de Poyet, constituido por uma haste metalica mais curta que a do tubo isolante. Ouve-se então, como diz Poyet, um ruido de tremidade da haste é mantida a uma distancia fixa da superficie sobre a qual se deseja agir (3 a 5 mm); e a faisca só se dirige ao ponto desejado, uma vez que aí se aplique o orificio do tubo isolante. Ouve-se então, como diz Poyet, um ruido de fritura caracteristico, indicando a boa qualidade da fulguração.

A maior dificuldade que se nos tem deparado no emprego da fulguração, é em se manter bem seca a fossa nasal, ao menos na superficie a ser fulgurada. E isso é necessário, pois de contrario coagula-se imediatamente o muco e se estabelece uma camada ligando a haste metalica fulguradora á superficie mucosa. A descarga perde, desta fórma, o seu ruido caracteristico; vem a carbonisação e por fim o incendio: o doente, então, reclama apavorado mais, talvez, pela fumaça que se desprende. E' pois necessario uma constante limpeza ou um revezamento do tubo isolante.

A mucosa fulgurada toma uma côr leitosa, ou pardo escuro. Nenhuma reação se produz senão uma ligeira infiltração e hiperemia da circumvizinhança nos tres primeiros dias. Vem em seguida uma escara crostosa; ás vezes tão rija e espessa como a crosta da rinite seca atrofica. Essa crosta deve ser amolecida com oleo até que se destaque expontaneamente; e isso só se dá ao fim de uns dez dias. Faz-se então uma embrocação com pyotanina ou com azul de metileno, e só 12 a 14 dias após a primeira aplicação é que repetimos a fulguração, procurando os pontos não ainda ou insuficientemente atingidos.

Não tivemos, até agora, nenhuma complicação, apesar de não usarmos antisepcia previa. Apenas com o oleo mentolado retiramos as crostas ou enducto, antes da aplicação do tampão anestesico.

Ha doentes que suportam a fulguração endonasal, ou a faringéa, sem anestesia. Nós fazemos sistematicamente a anestesia por imbibição com cocaína a 10 % e adrenalina. Nas narinas usamos de preferencia o liquido de Bonain.

Terminada a fulguração, tocamos toda a superfície coagulada com o azul de metileno.

Nos casos de grande proliferação, assumindo, ás vezes, aspecto tumoral, mais comum na boca e no orofaringe, empregamos a diatermo-coagulação.

Ultimamente temos empregado exclusivamente o moderno aparelho de alta frequencia ("Elchir Apparat", Sanitas), utilisando electrodios proprios, que mandamos construir, para as aplicações nasais e faríngéas.

Na mucosa nasal, delgada, empregamos uma dose entre a da chamada electrokoria e a da diatermo-coagulação superficial (de alta frequencia) com a corrente utilisada para a electro-cirurgia. No tecido espessado ou de grande proliferação, empregamos a corrente de diatermo-coagulação (maior intensidade e menos frequencia). Tanto a primeira como a segunda fórma, são aplicações bipolares, para o que se usa uma almofada dielectrica, na cadeira do paciente.

Os cuidados e eventualidades são sempre os mesmos. A mucosa coagulada deve tomar a côr leitosa ou, no maximo, pardo escuro. Si a coagulação é demasiadamente forte, o calor desenvolvido ao nivel da ponta desséca os tecidos, que em seguida se carbonizam e formam uma camada isolante. E' nesta circunstancias que se produz uma faísca, dando descarga ao tecido ainda humido. Esta faísca, segundo Lemoine, muda o circuito oscilante e dá origem a sensações faradicas.

Quanto á evolução de cura após as aplicações, os resultados obtidos são os mais animadores: a mucosa torna-se lisa, sem retração ou mesmo manchas cicatriciais e com um humedecimento bastante satisfactorio senão normal.

Pois como afirma Keysser em seu recente tratado de electrocirurgia, subjacente ao tecido destruido e eleminado com a disrutura e coagulação dos elementos celulares, fica sempre uma
camada com vitalidade bastante para, permitir uma epitelisação regeneradora. No exame histologico feito em tecido durante o processo de cura após a coagulação, Keysser menciona apenas "uma intensa infiltração de celulas redondas e viva proliferação de celulas conjuntivas". E assim se refere o Dr. Altino Antunes, em relatorio sobre um exame histologico de biopsia da mucosa nasal, praticada 8 meses após a cura da leishmaniose exclusivamente pela diatermo-coagulação:

"O exame histologico revelou uma mucosa nasal onde se vêm bem conservadas as glandulas de que, algumas dilatadas, contendo muco, e outras parcialmente alteradas.

O epitelio, escasso e só presente em alguns pontos da periferia do preparado, está hiperplasiado e emite prolongamenos que se aprofundam no corion lembrando a imagem que se obtem nos preparados de ulcerações em reparação. Não ha atipía celular nem figuras de mitose. O estroma é constituido por tecido conjuntivo fibroso não muito denso.

Vêm-se ainda numerosos vasos, alguns com paredes espessas. Encontra-se, por toda parte da mucosa, inclusive ao redor dos vasos, uma infiltração linfocitaria não muito acentuada, com alguns plasmocitos e leucocitos polimorfo nucleares neutrofilos. Não encontrei elementos que me autorisassem diagnostico de leishmaniose nem suspeita de formação blastomatosa."

Temos de notar que fizemos a excisão da mucosa justamente em um ponto que mais nos parecera suspeito de mão completamente curado. Fig. 1.

No período de janeiro a julho de 1932, no Serviço do Prof. Paula Santos, aplicámos a diatermo-fulguracão em 37 casos; 14 destes puderam ter alta, com uma media de 4 a 5 aplicações. Dos casos curados - ainda que aparentemente - pudemos rever dois, cujas observações passamos a resumir.

T. O. V. (apresentado na secção de O. R. L., em 17-1-33), matricula n.º 6.768, residindo em Porangaba, contraiu a leishmaniose nos membros superiores, punhos, ha 4 anos. Havia 8 meses que vinha sentindo um ardor no nariz, muito sensivel á apalpação e quasi que obstruido. Fez, sem resultado algum, injecções de tartaro emetico, eparseno e stibosan. A' rinoscopia notavam-se granulações no terço anterior de ambas as fossas nasais, umas bastante desenvolvidas, com aspeto polipoide e sangrando facilmente ao tacto do estilete. Proliferação ulcero-granulosa no véo palatino e na uvula. No pavilhão auricular direito apresentava uma ulceração comprometendo a cartilagem, já em parte destruída.

Biopsia do mucosa do septo, terço anterior, em pontos que, passados já 8 meses, havia sido curado de leishmaniose pela diatermo-coagulação. I. O. V. (matric. 6.768). Preparado histo-patologico do Dr. Altino Antunes. Vê-se, aí, a mucosa em toda a sua espessura.

Tres vezes fizemos a diatermo-fulguração no nariz, duas no pavilhão auricular e uma apenas na boca e faringe. A melhora foi imediata e evidente. Cessaram por completo os sintomas subjetivos, e a mucosa retomou o seu aspeto e cor normais. Só depois desse tratamento, feito no espaço de 2 meses e meio, é que o doente começou a tomar o Eparseno, 10 ampôlas.

O outro caso é de J. S., matricula n.º 6.768. Contraíra na perna uma ulcera de leishmaniose, havia 4 meses. Veio ao nosso exame por se queixar de ardor no nariz, que havia começado apenas 8 dias antes.

Encontravam-se, realmente, infiltração ligeira e granulações finas na pele do vestíbulo e na mucosa da parte anterior das fossas. Fizemos 4 diatermo-fulgurações no espaço de um mês e vinte dias. Apresentando-se para um exame, 8 meses depois, o paciente sentia-se curado; nada mais percebeu no nariz após as aplicações. A mucosa estava lisa e humida. Em um ponto do septo, onde se podia notar uma pequena rugosidade, fez-se a biopsia. Já mencionamos acima o resultado deste exame histologico, transcrevendo o relatorio do Dr. Altino Antunes. Fig 1. Ligeira hiperplasia do tecido conjuntivo, glândulas conservadas e invasão de células redondas: nada fazendo crer num processo racionário á infecção parasitaria, que ainda persistisse. O paciente declarava não ter tomado, até então, nem sequer uma injeção de Esparseno - o que foi aconselhado.

Assim, pois, submeto á esclarecida opinião dos presados colegas esse processo de tratamento, local, que julgo um complemento valioso - imprescindível mesmo, em muitos casos - ao tratamento geral da leishmaniose de mucosa, pelos antimoniais ou pelo Eparseno.

ZUSAMMENFASSUNG

DR. MATTOS BARRETTO - Die Nasen-Leishmaniose und ihre Behandlung durch oberflächen Diathermo - Coagulation.

Der Verfasser bezieht sich ausschliesslich auf die Tropen-Leishmaniose, var. americana (Leishmania brasiliensis).

Von einem Insekt, gen. phlebotumus ("biriguy", "tatucuira", "mosquito-palha") ist die Leishmaniose ein Initial Affekt in der Haut, wo sich vorzugweise festzetzt, und nur sekundär in der Schleimhauten der oberen Luftwege auftritt.

Nach Erwähnungen über die Symptomalogie, Verlauf u. Pathologische Anatomie, geht der Verfassen die verschiedenen Behandlungen, welche gegen Leishmaniose angewand worden sind, durch die Chemoterapie - Antimonsalze und Eparsen. Er zeigt den Mangel u. Unerträglichkeit Reaktion in grossen Prozentsatz bei Fällen der Schleimhaut-Festsetzung.

Der Verfassen wendet die Diathermo-Fulguration und die Oberflächen-Diathermo-Coagulation an, die er durch moderne Hochtension und Hochfrequenz Apparate erlangt. Ihre Wirkung ist zerstörend und gerinnbar, die trotzdem oberflächen Brandschorf geben, welche die unterliegend Gewebe schonen. Es bleibt immer eine Schicht mit Lebenskraft, um eine wiederherstellende Epithelization, selbst mit den Drüsen, zu ermöglichen. Es wirkt esterelisierend und hemostatisch, und erzeugt die Einschliessung der Gewebe und verhindet so die ansteckende Ausstreuung.

Von 37 behandelten Fällen, im Zeitraum von Januar bis Juni 1932, erlangt er 14 Genesungen. Er führt eine Beobachtung mit beitingender Microphotographie an. Letztere ist eine histopathologischer Befund, welcher die wiederhergestellte Schleimhaut zeigt. Biopsie 8 Monaten nach der Behandlung nur durch Diathermo-Coagulation.

Zum Schluss: Die Diathermo-Coagulation ist eine wertvolle Ergänzung - unerlässlich selbst in vielen Fällen - in der allgemeinen Behandlung der Nasen-Leishmaniose durch die Antimon Preparäte und Eparsen.

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(1) Extracto da nota previa apresentada á Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Dezembro de 1932.
(2) Assistente da Clinica O. R. L. da Faculdade de Medicina de S. Paulo. Serviço do Prof. Paula Santos.

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