Terapeutica da nevralgia do trigemeo (1)
Autor(es): DR. TH. BOCKHELER
Em 1930 TH. BOCKHELER, tratando de um caso de ciatica, em que a diatermia, o ar quente, o salicilato intravenoso, etc. tinham fracassado, observou que tendo sofrido a paciente, como complicação, um ataque de erisipela, com temperatura elevada, curara-se, por completo de sua nevralgia ciatica. Antes de entrar em considerações sobre o metodo atual de tratamento, faz, o autor, relação de todos os metodos terapeuticos conhecidos para tal afecção.
E' natural que um diagnostico diferencial se impõe, de principio, é obvio que naqueles casos em que a causa nocens fôr descoberta, o tratamento deverá ser a ela ajustado. Considerando, no entanto, que, o numero de casos, de nevralgia genuina, são relativamente grandes, não será sem razão o emprego de tratamentos sintomaticos, pois conhecida é a intensidade e a duração de tais ataques, que, por vezes, levam o paciente ao suicidio.
A terapeutica sintomatica é bastante conhecida: calor sob todas as fórmas, diatermia, galvanisação, raios X, radium e irradiações ultra-violetas. Os resultados são aleatorios. Medicamentos: anti-nevralgicos do piramido á morfina e scopolamina. Nos casos ligeiros a respiração de gotas de clorileno parece, ainda, ser o melhor. Sobre o tratamento dietético (evitar-se a albumina vegetal substituindo-a pelo regime vegetariano), que tamanhos e constantes resultados dá contra a enxaqueca, não produz efeito evidente nas nevralgias do trigemeo. Na enxaqueca trata-se mais de um espasmo vascular, produzido por perturbações nos troncos organicos, ao passo que na nevralgia do trigemeo trata-se de um acidente toxi-infecioso. A deficiencia nos resultados obtidos pelo tratamento medico, conduziu os praticos ao emprego da cirurgia: Esta que tanto podia ser constituida na destruição de alguns ramos nervosos, como no aniquilamento mesmo do proprio ganglio de Gasser, isto é, numa interrupção da condução dolorosa (exerese nervosa, extirpação do ganglio, secção retro ganglionar do tronco do trigemeo, metodo da injecção de alcool e a eletrocoagulação do ganglio).
Qual dos metodos o aconselhavel ainda não foi dita a' ultima palavra; o certo é que cada um deles conta resultados no sentido de livrar o doente de suas dôres. A distribuição do ganglio, ou a secção retro ganglionar, do tronco nervoso são os que melhores resultados apresentam. A terapeutica cirurgica, a que está ligada a injecção do alcool no propria ganglio, constitue, até hoje, o melhor dos metodos de, cura em todo o, mundo e, pode-se dizer, para a maioria dos casos, a unica possibilidade de lenir as dôres durante meses e mesmo anos. Isto constitue, em principio, o principal interesse do paciente. O que isto indica, no entanto, no sentido puramente medico ou melhor, na arte de curar, não nos devemos deixar enganar e esquecer sobre o que significa este modo de agir.
A destruição total de um nervo da importancia do trigemeo, sem que seja nele encontradas perturbações histo-anatomicas, constituirá uma medicação heroica, mas nunca uma cura fisiologica.
Ao lado de numerosas curas duradouras obtidas por estes metodos, devemos contar o aparecimento de recidivas. Os intervalos existentes entre as recidivas, são variaveis para os autores, desde meio a 2 anos para alguns, até pausas maiores para outros. Não é facil obter-se, em tais casos, estatisticas exatas. Se tambem, uma parte das células nervosas ganglionares não fôr destruidas, permanecerá a possibilidade de regeneração de seus cilindros eixos (ao contrario do que acontece para os nervo-motores, para os quais esperamos inutilmente consegui-la) e daí a necessidade de repetidas alcoolisações. Daqui conclue-se que todos os metodos cirurgicos trazem perigos maiores ou menores. Estes são diferentes de acordo com a espécie, e com o ponto de ataque do metodo, assim como com a habilidade do cirurgião.
Seria um nunca acabar mencionarmos, aqui, as particularidades de cada metodo operatorio, no que se refere aos perigos decorrentes. Trataremos resumidamente, de alguns pontos essenciais.
Assim, segundo PETTER, a extirpação do ganglio de Gasser, é acompanhada de uma mortalidade de perto de 10 %; para outros autores ela o é, ainda, maior. Pelas injeções de alcool, a dura poderá ser perfurada e o alcool ser injetado dentro do cérebro, produzindo uma injeção intra-dural com todas as suas consequencias. Nas injeções basais intermediarias e nas periféricas, lesões dos orgãos vizinhos, poderão ter lugar; assim é que SCHLOSSER observou paralisias do facial e oculomotores, perturbações pupilares, trismus do masseter e lesões da carotida. Além disto, foram notadas perturbações e mesmo paralisias do abducens, do glosso-faringeo e do recurrente; tambem houve casos de picadas do seio cavernoso que foram mencionados na literatura.
A keratite neuro-paralitica é a mais séria das complicações e que, não raramente dá causa a enucleação do olho. Nenhum metodo operatorio está garantido contra esta terrivel compli
cação. Cada perturbação ou secção das vias nervosas do primeiro ramo do trigêmeo, poderá ocasionar o aparecimento da keratite neuro-paralitica. Mesmo com os cuidados post-operatorios, no sentido de evitar-se o resecamento da cornea (vidro de relogio, etc.), não impedirá que a keratite possa aparecer meses depois, sobretudo naqueles casos em que a anestesia fôr completa.
Os cirurgiões afirmam que os perigos da alcoolisaçao e da coagulação, são sempre pequenos. Isto poderá acontecer nas mãos de um cirurgião experimentado, mas, mesmo para estas as estatísticas não são puras de acidentes. O autor, depois destas considerações, trata em seguida, de um metodo de cura, que aplica já ha mais de 3 anos. Trata-se do tratamento da nevralgia do trigemeo por meias da piroterapia.
PIROTERAPIA
Lembrando-se do resultado obtido no caso curado de dôres ciaticas, em que a superviniencia de uma erisipela com temperatura elevada, trouxe o desaparecimento das dôres, o autor pensou
em lançar mão da piroterapia nos que sofressem de nevrites e nevralgias, particularmente nas nevralgias do trigemeo. Para isto empregou a medicação utilizada na metalues e nas molestias ocasionadas pelo gonococus, isto é, o preparado «PYRIFER».
PYRIFER» contem albuminas de origem bacterial isolada de um grupo particular, de colibacilus, não patogenico, e é obtido, no comercio, em ampolas de 50 a 5.000 unidades, regularmente preparadas pelo Instituto de Higiene da Universidade de Freiburg e por ele provadas as respectivas culturas. A aplicação é feita pela via intravenosa, começando-se com 50 unidades e progredindo-se aos poucos a 100 - 200 - 400 unidades, etc.
A reação febril, começa cerca de 1, 2 horas depois da injeção, quasi sempre com calefrios e aumenta nas 2, 3 horas seguintes a 39º, 40º, de acordo com a dose e a resistencia individual do doente, caindo 6, 8 horas depois. Ao contrario dos preparados de enxofre, leite e semelhantes, cuja ação no sentido da terapeutica de excitação é baseada no uso de albuminas estranhas e cuja elevação termica é incerta e nas mais das vezes fraca, obtem-se com o Pyrifer, póde-se dizer, uma elevação segura. No que se refere á cura pela malaria, prototipo do tratamento pela febre, devemos procurar obter uma elevação brusca da temperatura que, de acordo com o interesse do estado geral do doente, deve atuar em espaço curto, não mais longo que 12 horas. Ao passo que os precursores da terapeutica irritativa pensam em evitar o mais possivel as reações focais, devemos, ao contrario, para obtermos uma bôa cura pela piroterapia, provoca-las. Achamos, por exemplo, que quanto mais fortes forem as reações dolorosas, nos casos de nevrites e nevralgias provocadas pela injeção, tanto melhor e prolongada será a ação curativa.
A perturbação do estado geral, é, nos dias de febre, quase sempre, insignificante. O doente queixa-se de dores de cabeça, frio, quando dos calafrios e nauseas, algumas vezes aparece herpes labiais. Nos nossos primeiros casos os vomitos eram constantes. Desde que fazemos, porém, a injeção, tendo o paciente tomado somente um pouco de chá com Zwiebaek, e só á tarde almoçando, não vimos senão raros vomitos. A injeção é feita bem cedo. Aconselhamos além disso, tonicos de circulação que serão dados, regularmente, no dia da febre, particularmente cardiazol e coramina, não pela boca, mas em injeção sub-cutanea. As injeções de grande numero de unidades aumentam as perturbações ;gerais e da circulação sanguínea. Raramente, ou quase nunca, devemos usar como uma só dose a de 500 unidades; mais comumente usamos 400 unidades e por vezes 200 unidades mesmo, como dose maxima.
O controle do pulso deve ser feito em cada hora. O numero de acessos febris necessarios ainda não pôde ser determinado; em regra 5, 6 e ás vezes 3, 4 são suficientes.
O numero de ataques febris necessarios ainda não póde ser determinado; em regra 5, 6 e ás vezes 3, 4 são suficientes. Casos ha, porém, que necessitam até 7, 8 acessos febris Nada ha de certo sobre se as recidivas sobrevêm por insuficiencias no numero de acessos. Não temos, porém, impressão deste fato.
Complicações ou prejuizos de qualquer especie não observou o autor em qualquer de seus casos. Em varias centenas de injeções que teve ocasião de praticar, contra nevrites, nevralgias, somente em uma mulher, em periodo climaterico, observou um colapso que cedeu, rapidamente, com o emprego de cardiotonicos. Nota que somente em um caso passou de 500 unidades, em dose unica. Acima desta dóse não se deve ir e, geralmente, a repetição de dóses 50 -100 unidades é suficiente. Quando necessario não se deve aumentar mais que 100 unidades por dóse.
Raros casos de morte, pelo emprego de Pyrifer nos paraliticos e tabéticos são mencionados na literatura, sobretudo naqueles em que dóses elevadas foram utilisadas, casos desta espécie já foram observados, tambem, com o emprego da inalaria na paralisia geral. Elas devem ser atribuidas mais á lues propriamente dita, que a medicação empregada. E' claro que ás pessoas idosas e ás de mau estado geral, além de doentes, e de aparelho circulatorio deficiente, não possuindo um miocardio resistente, assim como tambem para os tuberculosos, não se deve utilisar desta medicação.
Na relação de seus casos o autor, antes de encetar a cura, pratica, em cada doente, um exame geral completo, exame serologico, exame de sangue, exames das cavidades anexas do nariz, exame dos olhos, dos dentes, das amigdalas, etc. exame pelos radioscopia, radiografia dos dentes, etc. Em todos os casos experimentou, antes, medicação fisico-quimica sem obter resultados. Com o inicio da piroterapia todos os outros metodos de tratamento eram suspensos.
O autor descreve, em seguida, 7 casos em que seu método foi empregado e conclue que a nevralgia do trigêmeo é grandemente influenciada pela piroterapia. Acha que a recidiva,
que ás vezes se observa, não altera em nada a conclusão, pois que mesmo com a cirurgia ela póde ter lugar e, ainda nestes casos, a repetição do tratamento produz bons efeitos.
O metodo pode ser considerado sem perigo, tendo em vista as cautelas necessarias a serem observadas em cada caso.
M. O. R.
Sinopse do diagnostico diferencial dos tumores do cerebro, sob o ponto de vista Oto - Rino - Laringológico
A - TUMOR LOBO FRONTAL OU VISINHANÇA
Geralmente pequena, aparecendo tardiamente. Localisação não determinada, frontal, ocipital, difusa.
Ap. precose. Perturbações, diminuição interesse, apatia, depressão, etc.
Ap. tardio, anamnese vaga, ás vezes descritas como rotatorias.
As vezes nauseas, raramente vomitos.
Ataques, epilepsia geral.
Diminuição da audição uni ou bi-lateral, de pequeno grau e de acordo com o processo de estase.
Monaparalisia ou hemiparalisia alternadas.
Ap. tardio e geralmente uni lateral.
Ausente ou horizontal, de pequenas excursões 1º grau para ambos ou para um lá e de intensidade variavel de carater mutavel.
Normal ou aumentada, com a duração do processo diminuida.
Perturbação da inervação dos musculos longos do dorso, incerteza, titubeação no assentar-se em superfícies pequenas, vacilação e incerteza na marcha.
Geralmente tendencia á queda, raramente quéda verdadeira sem localisação determinada.
Nos tumores do cérebro os ventrículos laterais são deformados pela compressão e pela mudança de posição.
B - TUMOR FOSSA POSTERIOR
1º - DOR DE CABEÇA
Precoce, geralmente 1.º sintoma, domina intensamente os outros sintomas. Forma de ataques, dura durante a duração do tumor.
2º - PERTURBAÇÕES PSIQUICAS
Faltam geralmente ou existem em pequeno grau.
3º - VERTIGENS
Precoces, anamnese concisa, em ataques, rotatoria ou tactil.
4º - VOMITOS
Fortes vomitos precoces, principalmente na mudança de posição, em combinação com as vertigens, algumas vezes independente destas.
5º - SENSAÇÃO A PERCUSSÃO
Localisada atraz do processa mastoideo, faltando ás vezes Falta quasi sempre.
6º - CONTRACTURAS
Nada de contracturas a Jackson, ataques de convulsão tonica.
7º - PARALISIAS
Nada de paralisia espastico das extremidades. A's vezes para-paresia, raras hemiparesias ou hemiplegia alterara.
8º - PERTURBAÇÕES DA AUDIÇAO
Nos tumores do acustico surdez completa do lado doente.
Localisação não caraterística.
9º - PAPILA DE ESTASE
Ap. precoce em forma grave, geralmente bilateral cegueira consecutiva.
Tardia e quasi sempre do lado do tumor.
10º - NISTAGMO ESPONTANEO
Nos tumores anteriores do cerebelo nistagmo vertical para os tumores de outras zonas do cerebelo, geralmente horizontal ou horizontal-rotatorio, lº e 2.° grau e para o lado doente, algumas vezes para ambos os lados, raramente falha.
11º - IRRITABILIDADE REFLEXA DO LABIRINTO
Nos tumores do acustico inerritabilidade, nos do cerebelo as mais das vezes aumentada, raramente normal.
12.° - ATAXIA
Dismetria, asinergia, descontinuidade das contrações musculares, adiadococinesia, perturbações na sensação de gravidade.
13º - QUÉDA ESPONTANEA
Nas afecções do Vermis e do lobo mediano quéda para traz ou para deante, nas moléstias do hemisfério, queda para o lado doente.
14.° - VENTRICULOGRAFIA
Pela compressão do aqueduto de Sylvio ou pelo fechamento do Foramen de Magendie e Luschka aparecerá um hidro-cefalo biateral simétrico.
C - TUMOR FOSSA MÉDIA
Pode existir devido a presença do tumor que rouba espaço á cavidade craneana aumentando a pressão. Localisação incerta.
Poucas vezes existem e em grau insignificante.
Quasi nunca existem e quando assim aconteça, indica grande aumento da pressão intracraneana.
Nauseas raramente.
As mais das vezes localisa da na região frontal.
Ausentes.
Raramente.
Ou não existem perturbações de audição de especie alguma, ou uma perturbação afetando ambos os ouvidos e de carater central, isto é, uma discordancia entre a distancia em que a palavra é ouvida, e a em que é compreendida. Finalmente, uma discordancia entre a curta distancia em que a palavra é ouvida e a percepção, relativamente normal dos diapasões, de acordo com as provas positivas da audição que eles nos fornecem.
Tardia e quase sempre do lado do tumor.
Geralmente ausente.
Nos tumores da fossa média a prova calorica provoca um desvio conjugado dos olhos, isto é, uma predominancia do componente lento do nistagmo para o lado do tumor. Conjuntamente existe uma hiperritabilidade de ambos os labios. Após a prova calorica é comum, nesta especie de tumores, o aparecimento de fortes dores de cabeça. A prova rotatoria demonstra forte hiperritabilidade acompanhada de vertigens violentas e tendencia a quéda e desvio claro do index, sem, no entanto, haver vomitos. O nistagbo vertical para baixo, após a rotação, pode ser observado e indicará cooparticipação dos tubérculos quadrigêmeos.
Perturbações do equilibrio dificilmente pesquizaveis.
Quéda típica na direção de componente do nistagmo. Não apresenta vertigens espontaneas.
Ventrículos laterais podem aparecer deformados.
(1) In Münch. Med. Wschsft. 1933 - N.º 44 - Pag. 1740.
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