Versão Inglês

Ano:  1934  Vol. 2   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 23 a 33

TUMOR DA FOSSA CRANEANA POSTERIOR. ARACNOIDITE CISTICA DA CISTERNA MAGNA DIAGNOSTICADA PELAS PROVAS MANOMETRICAS DE STOOKEY.

Autor(es): DRS. ADERBAL TOLOSA
OSVALDO LANCE (1)

O dianostico dos tumores da fossa craniana posterior, graças aos recursos semioticos atuais, não apresenta maiores dificuldades; a localização do processo neste ou naquele sector dessa fossa é facilitado pelos sinais de lesão, isolada ou combinada, dos nervos bulbo-protuberanciais. Os elementos complementares, tais como, os exames especializados dos olhos, dos ouvidos, as radiografias e o exame do liquor cefalo-raquidiano contribuem sobremodo para a consolidação do diagnostico. O interesse do caso que apresentamos não reside na sintomatologia clinica, nem nos resultados, aliás pouco brilhantes, do tratamento cirurgico a que foi o doente submetido, nem mesmo nos elementos fornecidos quer pelo exame do fundo dos olhos e dos ouvidos, quer pelo exame radiografico. Os varios exames praticados com o liquido cefalo raquidiano colhido em diferentes alturas do estojo cranio-vertebral e os resultados interessantes fornecidos pelas provas manometricas de Stookey praticadas simultaneamente nas regiões sub-occipital e lombar, nos obrigam, entretanto, a apresentar uma observação que, por obra esclusiva do acaso, de banal se transformou em rara.

E' o caso de:

Jos. Lin., brasileiro, casado, branco, com 43 anos de idade, lavrador, procedente de Mogi das Cruzes, matriculado no Serviço de Neurologia em Agosto de 1933, sob o numero 1704.

Os antecedentes familiares e pessoais nada interessam para o diagnostico da molestia atual. Sua historia morbida é de dificil sistematização pelo fáto de aferrar-se o doente a um determinado sintoma e descreve-lo com abundancia de detalhes desde seu inicio. Entretanto conseguimos coordenar os seguintes dados: ha cerca de 10 anos teve uma especie de ataque cuja descrição exata não conseguimos. Achava-se numa venda quando, repentinamente, caíu, sem perder da todo os sentidos, sendo socorrido pelos companheiros. Nega os caracteres classicos do ataque epiletico. Logo depois continuou como se nada tivesse acontecido. Dois dias depois repetiu-se o mesmo fáto, sem que, nesse intervalo, houvesse fáto digno de menção. Passaram-se 5 anos e nova repetição dos ataques com os mesmos caracteres. (Interrogado afirma que quasi sempre caía, para a direita, porem não conseguimos disso ter uma convicção segura). De 4 anos para cá faz, no seu entender, datar a molestia que sofre: em uma noite de festa, tomando frio, foi acometido por violenta dôr, na região da nuca e do occcipital, dôr essa que com maiores ou menores atenuações não mais o abandonou. Teve calafrios, que se deram no dia seguinte. Não refere febre. Uma ou outra vez nos dias seguintes vomitou. Continuou a trabalhar com essa dôr a qual incrementava-se muito principalmente após um repouso em posição horizontal. Um ano depois começou a sentir-se um pouco tonto embora não vertiginoso e apareceu-lhe acentuada tendencia para cair para a direita obrigando-o ao uso de uma bengala. Surgiu-lhe nessa ocasião diplopia. No seu dizer, ás vezes, via dois objetos em vez de um, chegando mesmo ao tentar agarra-los, atingir somente a sombra. Tais fátos foram aumentando e, dois anos depois, isto é, ha acerca de um ano, começou a perder a vista, completando-se a cegueira primeiro á esquerda e, depois de 3 ou 4 semanas, á direita. Acha-se completamente cego de alguns mezes para cá. Ao mesmo tempo dores nas orbitas (ha 1 ano) parecendo-lhes satelites da dôr posterior. Ha dois mezes começou a ficar surdo do ouvido direito, surdez hoje quasi total. Nada mais refere a não ser que suas funções se fazem bem, inclusive a sexual.

Exame do doente - Individuo de estatura media, magro, sem sinais de sifilis. Lesões cutaneas de scabies. Não ha defeito fisico nem paralisias evidentes ao primeiro exame. Cego,
surdo do ouvido direito, inteligencia integra contando bem a sua historia. Para o lado dos aparelhos circulatorio, respiratorio, digestivo e genito-urinario nada de anormal.

Sistema nervoso - Psiquismo integro. Raciocinio, memoria e atenção conservados. Fala normal, embora um tanto fanhoso e monotona, sem chegar a ser rinolalica. Apresenta-se com aspéto um tanto indiferente, ditado provavelmente pela deficiencia sensorial. Ouve entretanto quando se lhe fala proximo ao ouvido esquerdo. Quando anda nota-se que, na marcha, mais do que a cegueira, influe evidente desequilibrio: o doente abre as pernas e tende a cair para a direita. Equilibra-se bem com os dois pés juntos observando-se entretanto a dança dos tendões. Rompe-se o equilibrio com um pé no prolongamento do outro, e torna-se impossivel sobre um só pé. Romberg prejudicado. Bom equilibrio quando sentado. Não ha sensações vertiginosas em qualquer posição bem como nas
mudanças de atitude. Movimentação voluntaria e passiva normais. Ligeira perda de força muscular na mão direita. Não ha sensivel perda, de força nos membros inferiores. Não ha paralisia dos mastigadores o que se percebe pela contração nitida dos masseteres e temporais. Hipotonia discreta nos membros superiores especialmente no esquerdo, em que a flexão passiva do ante-braço sobre o braço é mais acentuada. Nos membros inferiores ha tambem um certo exagero na flexão passiva das pernas sobre as coxas, com aplicação do calcanhar sobre a nadega. Ataxia nitida nos membros direitos (dedo no nariz, e calcanhar no joelho). No membro inferior esquerdo, esta ultima manobra não muito perfeita. A prova da resistencia de Holmes-Stwart é positiva em ambos os membros superiores especialmente no direito. A prova da sinergia, com inclinação do tronco para traz é negativa. O doente flete bem as pernas. Prejudicadas as provas de dismetria na escrita. Adiadococinesia direita discreta e mais discreta á esquerda. Não ha movimentos involuntarios, a não ser leve tremor fibrilar na lingua. Não ha atrofia musculares. O nervo facial direito é ligeiramente paresiado. Essa verificação é dificil e, com muita atenção, nota-se um menor enrugamento do frontal desse lado, alem de certo desiquilibrio dos movimentos bucais.Sensibilidade perfeita em todas as suas modalidades. Reflexos patelares e aquilianos vivos, sendo o patelar direito pendular e o esquerdo com esboço de pendulismo. Medio pubiano com as duas respostas fracas sendo que a abdominal somente na parte superior. Reflexos dos membros superiores mais vivos á direita, especialmente o estilo radial. Masseterinos normais. Nervo palpebral direito diminuido; á esquerda normal. Cutaneo abdominais: presente o superior direito e abolidos os demais. Cremastericos superficiais e profundos - presentes. A' direita esboço de Babinski.

Exame de nariz, garganta e ouvidos:

a) Nistagmo espontaneo, abalos amplos e fracos, para ambos os lados, sobretudo para a esquerda.
b) Forte abaixamento da audição á direita.
c) Inexcitabilidade vestibular direita.
f) Ligeira adiadococinesia á direita.
g) Ligeira paresia do ramo superior do facial direito. Tumor do angulo ponto cerebelar direito.

(Dr. Mario Ottoni de Rezende).

Exame de olhos - A. O. - nevrite otica intensa com edema, concomitante. A. O. - visão nula.

(Dr. Pereira Gomes).

Radiografias do craneo - 167a, 167c (pequenas). Vide figuras 1 e 2. Nada revelaram de anormal. (Dr. Cassio Villaça).

Fig. 1 - pg. 26


Fig. 2 - pg. 26

Firmado o diagnostico de tumor da fossa craniana posterior, foi pedido exame do liquido com punção lombar.

Punção lombar em posição deitada. Pressão inicial 50.

(Manometro de Claude).

Embora não houvesse indicação para tanto, praticamos na mesma ocasião uma punção sub-ocipital, punções combinadas segundo a tecnica de Ayer. Foram praticadas as provas
manometricas de Stookev simultaneamente. Obtivemos resultados interessantes, como se pode ver pelo grafito anexo, no qual o traço em linhas pontilhadas traduz o resultado da prova praticada na região lombar, ao passo que o risco cheio, mostra, os resultados obtidos na região sub-ocipital.

GRÁFICO

Na região sub-ocipital só pudemos retirar, com dificuldade, por aspiração, 1,5 c. c. de liquor, ligeiramente opalescente, no seio do qual formou-se, imediatamente, um coagulo pequeno, esbranquiçado. O exame microscopico deste coagulo revelou tratar-se de fibrina, não contendo celulas, normais patologicas.

No liquido restante:

Exame citologico - 1 celula por mm3
Albumina total - 1,60 grs. por litro.

(Dissociação albumino citologica).

Na região lombar foram retirados 17 c. c. de liquor, limpido e incolor.

Exame citologico - 1 celula por mm3

Albumina total - 3,0 grs. por litro.

(Dissociação albumino citologica)

Cloretos - 6,80 grs. por litro.

Globulina (R. Pandy, R. Nonne e R. Weichbrodt) fortemente positivas ++.

R. Benjoin coloidal - 12221.02122.12210.0

R. Ouro coloidal - 444.543.333.220

R. Takta Ara, positiva+ (tipo meningitico).

R. Wassermann; negativa com 1 c. c.

R. Kahn, negativa.

R. Desvio do complemento para cisticercose, negativa.

(Dr. O. Lange).

Como vemos as provas manometricas de Stookey fornecem resultados discordantes pois, ao passo que na região lombar a prova é normal, na região sub-ocipital, pelo contrario, notamos uma insignificante elevação da coluna liquida pela compressão profunda das jugulares. Como as provas foram praticadas simultaneamente, fica excluida a causa de erro devido a uma diferente compressão das jugulares. Por outro lado como a compressão abdominal elevou igualmente as duas pressões, sub-ocipital e lombar, exclue-se a causa de erro que poderia ser atribuida a má localização da agulha superior. Praticadas assim em otimas condições, as provas fornecem resultados que somente se explicam pelo fáto de estar a agulha sub-ocipital puncionando um cisto. Esta suposição foi confirmada peelo exame do liquor, no qual se vê nitida diferenciação entre os materiais colhidos pelas vias sub-ocipital e lombar. A composição do liquor sub-ocipital fala a favor de material bloqueiado encistado, pois existe flagrante dissociação albumino citologica, ao lado de abundante quantidade de fibrina.

O exame do liquor lombar, por sua vez, apesar de serem normais as provas manometricas, mostra alterações cito-quimico, biologicas, que confirmam a hipotese de bloqueio parcial do canal raquidiano.

Exame de sangue - R. Wassermann - negativa.

R. Kahn - levemente positiva +.

R. Desvio do complemento para cisticerccose negativa.

(Dr. O. Lange)

Reserva alcalina - 50,1 % - 52 %. (19-9-933).

Foi confirmado então o diagnostico de tumor da fossa craniana posterior com aracnoidite cistica na cisterna magna.
Em vista do estado do doente, dispensou-se a radioterapia profunda, sendo indicada a intervenção cirurgica, que foi praticada em 2 tempos.


Operação - 12-9-933. Operador Dr. Carlos Gama, auxiliares: Drs. Auro Amorim e Ribeiro do Vale.

Craniotomia occipital dupla. Posição sentado. Anestesia local novocaina 1 %, 100 cm3.

Intervenção em 2 tempos. 1.º tempo - duração 3 horas, sem acidentes. Consistindo no preparo da janela osteo cutanea. Post-operatorio favoravel, salvo retenção urinaria que durou 6 dias, exigindo emprego de sonda e uso de pituitrina.

2.º tempo - O paciente estava convenientemente preparado. Pressão arterial: Max. 10,5 Min. 6,5. Pulso 75.

Operação para retirada do tumor do angulo ponto cerebelar direito. Oper. Carlos Gama, aux. H. S. Mindlin, Ribeiro do Valle.

Anestesia local: neotutocaina 1-1,000 (100cc.).

Deslocamento de retalho osteo cutaneo. Abertura das meninges das lojas cerebelosas logo abaixo dos seios laterais.

Na linha mediana, proximo ao buraco occipital, desde logo se reconheceu um enorme espessamento da dura, que, ao ser retirado, permitiu verificar-se ser um grande cisto de paredes externas se confundindo com a dura da região, da qual foi separado artificialmente. Outros pequenos cistos, translucidos, assemelhando-se a cisticercus, foram encontrados na fossa cerebelosa direita, e retirados, alguns aderentes ás meninges, e outros ao cerebelo. As suturas de brecha meningeana foram feitas por pontos milimetricos e ficou estanque. A vista do achado dos cistos e de suas enormes dimensões, a intervenção não foi proseguida á procura do tumor do angulo-ponta direito. Reposição do retalho com drenagem capilar, suturas a catgut e seda. A intervenção decorreu em ótimas condições e durou 3 horas.

Foi puncionado um cisto situado no angulo-ponto-cerebelar, fornecendo material absolutamente identico tanto sob o ponto de vista macroscopico como quimico, ao liquor que fora retirado por punção sub-occipital.

Liquor ventricular - Durante a intervenção foi puncionado o ventriculo esquerdo. Não foi medida a pressão. Liquor completamente normal (vide pag.. 74-livro 11).

Post-operatorio - o doente veio a falecer 6 horas apos a intervenção, sem ter apresentado um quadro clinico especial (Dr. Carlos Gama).

Exame anatomo patologico dos tumores retirados - Membranas conjuntivas. Tecido conjuntivo frouxo de mistura com glia. (Dr. Paulo Tibiriçá). 21-9-933. (Vide fotografias 3 e 4).

Autopsia - Foi praticada 2 horas apos o obito, revelou a ferida em boas condições e ausencia de coagulos sanguineos. Não havia aderencias durais. Varios cistos esparsos na base, serosos, do tamanho ou pouco maiores que uma ervilha. A' direita ocupando todo o angulo ponto cerebelar, recalcando o hemisferio cerebelar direito para traz e para cima, avançando para o buraco occipital, e recalcando o bulbo, havia um grande tumor de maior consistencia, mas quasi da mesma coloração que a substancia nervosa, do tamanho de uma laranja tangernia. (Dr. W. E. Maffei).

Exame anatomo-patologieo - Encefalo de adulto com as respectivas meninges, existindo no romboencefalo, aplicada sobre a face anterior do hemisferio cerebelar direito, uma formação de carater neoplasico, de forma ovoide, medindo 6 cms. X 4 cms., de cor esbranquiçada, superficie irregular cheia de altos e baixos e de consistencia firme. Essa formação se estende desde o angulo ponto-cerebelar, ao nivel da origem aparente do nervo acustico e, para fora, atinge o bordo lateral do hemisferio cerebelar direito, exercendo forte compressão sobre o respetivo hemisferio, ponte e bulbo que se mostram deprimidos, sem, porem, formar corpo com esses orgãos. A superficie de corte é de cor branca e riscada por fibras tambem esbranquiçadas que lhe dão um aspeto estriado. (Vida fotografia anexa).

Exame microscopico - Neurinoma.

(a) Dr. W. E. Maffei. 9-11-933.

Considerações clinicas

Parece, á primeira vista, extranho, que não tenhamos ido alem da afirmativa de tratar-se de um tumor da fossa, posterior, com aracnoidite cistica da cisterna magna, quando a sintomatologia, no momento do exame, era evidentemente a de um tumor do angulo ponto-cerebelar direito com melhora do acustico direito, tal como foi diagnosticado pelo aurista. Entretanto convem lembrar que a historia clinica, bem contada pelo paciente, não nos autoriza colocar no acustico a origem do tumor. Com efeito, 4 anos atribuia o doente á molestia. Para nós ela se prolongava havia dez anos, quando da primeira queda com desiquilibrio inteiramente inexplicavel para o observado. Seis anos depois, após varios "ataques" semelhantes, surgem os fenomenos gerais de um tumor endo-craniano: cefaléia e vomitos exacerbando-se com o repouso prolongado, em decubito. Um ano mais tarde acentuam-se os fenomenos cerebelares a ponto de não poder andar livremente e anunciam-se as perturbações oculares com a diplopia e depois cegueira, sendo que esta, iniciada ha 2 anos, completou-se ha 3 ou 4 semanas. Não obstante essa longuissima evolução, só se instala surdez direita 2 mezes antes do nosso, exame. Ora, um tumor que durante 2 lustros evolue iniciando-se com disturbios do equilibrio e que só lia 2 mezes iniciou a injuria ao 8º par direito, não póde logicamente ser considerado como um tumor do acustico, no sentido exato da denominação. Com a anamnése assistimos, por assim dizer, ao crescimento daquele neoplasma na fossa posterior, partindo do cerebelo para finalmente atingir o acustico direito (coclear) sem produzir notaveis alterações nas grandes vias do tronco cerebral com especialidade nas vias sensitivas. Por essas razões consideramos a nossa observação como sendo de um tumor da fossa posterior, extra-nervoso, atingindo, no fim do seu desenvolvimento o 8º par direito. Estava certo o aurista, que não possuia os dados anamnesticos, ao fazer o seu diagnostico na ocasião, pois havia nesse momento, sujeito ao seu exame, um individuo com tumor cerebral, o qual, ao lado dos disturbios cerebelares tinha inutilizado os 2 ramos do acustico direito. Mais robusta torna-se a nossa hipotese com as imagens radiologicas normais dos condutos auditivos externos conforme figura anexa. Sobrevindo o exito letal apelamos para a anatomia patologica afim de verificarmos o acerto ou erra do nosso raciocinio, mas infelizmente não tivemos a ultima palavra a esse respeito. Tão volumoso e aderente estava o tumor que não foi possivel garantir-se se partia ou não, do acustico direito. Entretanto observando-se atentamente a fotografia pode-se deduzir que aquele enorme tumor, datando de 10 anos, só poderia ter no seu desenvolvimento a orientação que assignalamos.

Fig. 3



Fig. 4



Fig. 5

RESUME'

DRS. OSWALDO LANCE et ADERBAL TOLOSA - "Tumeur de la fosse craniênne postérieure. Arachnoidite cistique de la cisterna magna, diagnostiquée par lés épreuves manométriques de Stookey.

Les AA. présentent une observation de la fosse crânienne postérieure, en simulant une tumeûr primitive de l'acoustique.

L'anamnése du malade a montrée suffisamment que l'attaque de l'acoustiqúé, fût tardivément, puisque la observation clinique fût confirméé par l'autopsie.

Une autre particularité intéressante verifiée dans ce cas, a été le diagnostique de arachnoidite cystique de la "Cisterna magna ", au moyen de ponctions sous-occipitales et lombaires combinées, selon la technique de Ayer, avec l'emploi des épreuves monométriques de Stookey.

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(1) Assistentes do Serviço de Neurologia da Faculdade de Medicina de São Paulo.

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