Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 4  - Julho - Agosto - (5º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 297 a 336

LAS PETROSITIS

Autor(es): Dr Justo M. Alonso (1)
DR; PEDRO REGULES (2)

Las inflamaciones y supuracioités que se producen en la pirâmide petrosa, aunque conocidas de tiempo atrás hãn sido estúdiadas clínica e terapéuticamente en estos cinco ultimos ãnos, a partir del trabajó fundamental de Kopetzky y Âlmour públicado en Annals of Otology em 1931

Seriamos felices si pudièramos dar una idea suscinta y clara del estado actual de este assunto, a lá luz de las constatacionés ajenas y de las propias.

Sê muy bien que entre los colegas que me escuchan los hay que conocen el assunto a fondo algunos como mangabeira-albernaz que son citadas universalmente pero aún así, creo que exponiendo simplificadamente e1 cuàdrò de estáafeccion, tal entiendo actualmente, podre ser util a los colegas que no han dedicado sus itrvestigaciones particularmente a este tema.

1 - NOCIONES ANATOMICAS

Sin hacer la descripción anatomica completa de la roca, algunas nociones soas necesarias para poder seguir el curso, de nuestra exposición.

La pirámide petrosa, continuada afuera y atrás por la mastoides, contiene el macizo éseo en que se encuentram los órganos nobles del. oido interno, ese macizo óseo, orientado aproximadamente en un plano perpendicular al eje de la roca, la divide en dos grandes sectores: Porción externa, o postero externa, dado que el eje de la. pirámide petrosa se dirige adentro y adelante, y porción interna o antero-interna. La zona que queda por fuera (o por fuera y atrás) del oído interno óseo, es la que se explora mediante las clásicas operaciones (mastoidectomía, vaciamiento petro-mastoideo), la zona' que queda por dentro de esa formacián (o por dentro y delante) es la zona clásicamente inascesible, por impedirlo las mismas opmaciones del oído interno y peligrosos elementos vecinos : carótida interna, facial, golfo de la yugular, conducto auditivo interno etc., de ella es que nos ocupamos ahora.

Para comprender àcabadamente la contextura de la,roca, san necesarias algunas nociones embriogénicas y de desarrollo.

En primer lugar, el oído interno óseo está formado por una capa fundamental derivada del cartílago preexistente, cuyo crecimiento está terminado al nacer en nino, de rasado que aún Guando se constata en ella algunos islotes cartilaginosos, estos no presentam actividad. Por dentro y fuera se producen capas de osificación a crecimento tangencial, endo y periostica, la externa, dá al crecer el único aumento de vólúmen del laberinto óseo.

Por el. contrario, la zona situada afuera y atrás del laberinto, más en relación com la caja del tímpano y la misma roca, sigue creciendo después del nacimiento.

En ese momento la caja, que estaba ocupada por una masa gelatinosa de tejido conjuntivo embrional, se Ilena de a ire, el resto dei hueso petro-mastoideo está formado por un tejido óseo trabecular, parecido al hueso de los cuerpos vertebrales cuyas areolas están llenas de médula activa (roja), que luego se va trarasformando en médula grasosa, la cuál conserva la facultad de volver al estadio de médula roja bajo la, influencia de exitaciónes (inflamaciones). Segun Wittmaack las células más vecinas a la caja, bajo la influencia neumatizante de ésta, ven transformarse su contenido medular en un tejido conjuntivo embrional que luego se retrae contra sus paredes arrastrando la mucosa timpánica que acaba por tapizar las paredes, transformando la cavidad medular en una célula. Este praceso se extiende de una cavidad a otra, y en la parte externa o postero externa con respecto ai laberinto ha alcanzado su desarrollo a la edad de 4 anos. Este proceso, se perturba y se detiene por las inflamaciones que se produzcan en la caja antes o durante el período de sua actividad, y alcanza según los casos un desarrollo mayor o menor.

Puede extendersé a la parte de roca antero-interna con respecto ai laberinto, formándose regueros de células que llegan aveces basta su extrema punta, y cuyo desarrollo no sabemos exáctamente a que edad está terminado. Esos regueros celulares pueden partir de las células de la mastoides o de la caja.

El processo puede producir una neumatización incompleta, encontrándose entonces en la roca, cavidades neumáticas ai lado de zonas con huecos conteniendo médula grasosa o aún roja. En las preparaciones microscópicas desaparece amenudo el contenido de las cavidades semejando células neumáticas pero lo que caracteriza a estas últimas es su revestimiento epitelial. La neumatización puede invadir en algunos puntos en que se acerca a la caja, la cápsula laberíntica, pero sólo en sua capa externa: la capa principal (encondral) y la capa interna, forman su coraza de proteción, que las supuraciones de la roca sólo pueden vencer, atravesándola por uno de sus orifícios naturales : ventana oval, ventana redonda, acueducto dei caracol o dei vestíbulo y conducto auditivo interno, o a favor de una afeccián necrosante, lo que explica que en las petrositis el laberinto sólo sufra habitualmente fenómenos congestivos de vecindad.

2 - ANATOMIA PATOLOGICA DEL PROCESO

La estructura ósea de la roca atacada determina el tipo de la. lesión a prodücirse, segán sea reumática, o medular.

El hueso ebúrneo es poco adecuado para ser el sitio de un processo inflamatorio o supurado.

En la roca y mastoides la infeccion puede tomar (A) hueso, neumatizado, cuyas cavidades como lo hemos dicho antes, están Iknas de aire y tapizadas por una mucosa, expansion directa o indirecta de la mucosa timpanica. Esa iufección mortifica las trabéculas inter celulares, haciendo cavidades mayores a contenido purulento, y acaba por mortificar y carear las capas corticalos: exberna (formando Ios abcesos superiósticos) o interna (dando lugar a la formaçión de abcesos subdurales), o aveces produciendo zonas de hueso mortificado que constituirán los secuestros. Esc proçeso constituye la osteítis.

Pero la infecciên puede tomar también (B) hueso areolar, a contenido medular rojo o grasoso (sabemos que la módula grasosa bajo la influencia de la inflamaçión vuelve al estado de médula, roja, activa), sin mucosa. & revestimiento, Este tipo de infección se propna como un reguero por los, canales vasculares y toma bien pronto todo el hueso medular: este proceso es la, osteomielitis.

Es cierto que la osteítis puede propagar-se en huesos no completamente neumatizados a zona veçinas com hueso areolar medular, ocasionando una osteomielites, pero ésta queda em 2.0 plano, en un hueso ya muy neumatizado:

Otra diferencia entre ambos procesos es que, mientras la osteitis viene por infección de la mucosa, y por tanto se origina en, la caja y se propaga por via neumática, la osteomielitis Ilega y se propaga por via vascular y canalicular, y es aveces bilateral

La primeira es la comum el adulto, la segunda es mas propiade los primeros anos de la vida (Lactante y pequeno nino) encontradose aveces formas mixtas en el nino grande y adolescente.

3 - CLASIFICACION ANATOMICA DF, LAS PETROSITIS

Diremos desde luego, que los regueros celulares de la -roca, no derivan siempre de los grupos tímpano mastoideos vecinos, ni siquiera de aquellos en que está la fístula que conduce a la lesion.

Grupos neumáticos situados en el, mismo punto, pueden tener según los casos un origen totalmente diverso. Y muchas celulas

petrosas, originadas en grupos mastoideos por ejemplo, se abren al fistulizarse, por el. reguero de paredes más debiles, por las células peri-tubarias.

Las clasificaciones dadas por diversos autores para catalogar las localizaciones de las supuraciones o focos de osteítis petrosas, son, o bien muy vagas e imprecisas, o bien. muy complicadas para ser retenidas por todos y servir en la práctica.

Tomaremos la clasificacián de Almour que es, para nosotros la más gráfica, y adecuada para la clínica, simplificando solamente los vocabulos : - fig. 1.

FIG. 1

1 - Postero superior.
2 - Postero inferior.
3 - Posterior.
4 - Antero-superior.
5 - Antero-inferior.
6 - Anterior (peri-carotidea).
7 - Apícitis (empiema del apex).


4 - EL AGENTE

Algunos autores han constatado la presencia del estreptococo mucoso o neumococo tipo III., Kopetzky entre otros niegan la frecuencia y la importancia de esa constatacián. Nosotros sin embargo, hemos encontrado f recuentemente esa variedad microbiana, que da como es sabido un cuadro insidioso y trainante, y produce com facilidad las más graves complicaciones, como pasa con las petrositis.

Todos los laboratoristas conocen perfectamente la manera clásica, de diferenciar este microorganismo, pero lo que interesa a veces tanto como una diferenciación fundamental, es poder hacer com rapidez su caracterización. Para eso podemos:

1.o - Hacer la diferenciación con la tionina fénica, en el exámen directo: fijación en lámina por calor, se cubre con solución acuosa de tionina saturada en frio y filtrada (tionina de Gruebler) a la que se agrega una gota de ácido acético cristalizable, se mantiene algunos minutos a un calor moderado: lavado, secado y lavado con alcohol.

2.° - El cultivo en medio albuminoso que hace muy visibles en claro las cápsulas por los colorantes comunes.

3-0 - E1 cultivo en medio glucosado, que hace que el desarrollo sea rápido y se puedan colorear lãs cápsulas por la tionina, estas características del microbio, hechas conocer en la última reunián de la Sociedad Rio Platense de Otorinolaringología, por el Dr. Pedro Regules y el bachiller Puppo, nos permiten no solo hacer una indicación pronostica, sino tambien seguir una conducta terapeutica, pues hemos encontrado, bajo la indicación del Dr. Hormaeche (Professor de Bacteriologia) que el cristal violeta fenicado, al 1%, es un exelente antiséptico local para el microbio.

5 - RELACIONES

A más de continuarse con as otras partes del temporal, la roca se articula atrás y adentro con el cuerpo del occipital, de que lo separa en parte el. agujero desgarrado posterior; adelante y afuera con la gran ala del esfenoi-des, de cuyo cuerpo la separa el agujero desgarrado anterior.

La pirámide petrosa presenta dos caras endocraneanas: superior o supero anterior y posterior, y una exocraneana inferior: y una base externa, que continua la región tímpano mastoidea de la que está separada por el oído interno óseo.

La cara antero superior está recubierta por una meníngea decolable pero que en los viejos puede adelgazarse y hacerse más adherente. Esa cara presenta en su I /2 ctms. más interno una foseta sobre la que descansa el ganglio semilunar del V par, formado por una expansión de la raiz sensitiva de ese nervio que ha contorneado el borde postero superior de la roca en unión con la raiz motora; en ese punto las meníngeas adhieren más ai hueso y éste es delgado y puede presentar dehiscencias: debajo de esa delgada lámina ósea está la última porción intraósea de la carótida interna. En su canto superior o postero superior, en un surco óseo paca el seno petroso superior y en su borde se implanta la tienda dei cerebelo.

En su canto anterior o antera inferior pasan los nervios grande y pequeno petrosos superficiales, en dos surcos paralelos. Es la cara quirúrgica de la roca.

La cara posterior, está tapizada por la meníngea cerebelosa, que contnúa ai seno lateral en su porc
ión descendente. Esa cara está recubierta por una meníngea fuertemente adherente e imposible de separar en dos puntos : el acueducto dei vestíbulo por donde pasa el. saco endolinfático, y el. conducto auditivo interno por donde penetran (reodeados de una vaina meníngea), el VII y VIII par con el intermediario.

La cara inferior, exocraneana, está en relación con la fosa terigoidea, vecina de la pared lateral dei rinofarinx por su lado postero interno. Está en relación con la trompa de Eustaquio que la sigue, y con la carótida que entra en ella. Por su borde posterior forma parte dei agujero desgarrado posterior, por donde pasan la yugular interna, los nervios espinal y neumogástrico, y el gloso faríngeo, el más en contacto directo con el hueso, que escava una foseta en su segmento anterior donde descansa su ganglio.

La punta de la roca forma parte dei espacio petro esfenoidal. A ese espacio llegan, pasando de atrás adelante a travez de un orifício fibroso formado por la dura, entre la parte posterior dei apex y el apófisis clinoides posterior (canal de Dorello), el VI par para entrar en el seno cavernoso; éste, que constituye el principal órgano de ese espacio contiene el patético y el motor ocular común; y también la parte de la carótida que sale de la roca. las ramas del trigémino, y principalmente la oftálmica, que es la más adherente a la dura y al seno venoso se relacionan también con ese espacio.

Hemos dicho que el VIII par entra por el. conducto auditivo interno, para terminar en el laberinto ; con él entra, el facial, que después de un trayecto en Z sale por el agujero estilo-mastoideo, y el Intermediario que dá la cuerda del tímpano. La carótida interna entra por la parte media de su cara inferior para salir por el apex : va acompanada de un plexo venoso.

Se comprende que una supuración de la roca puede repercutir ,más, según su localizacián, sobre uno u otro de esos órganos vecinos (nervios sobre todo), especialmente en el momento de irritar las meníngeas o exteriorizasse, y producir sintomas que permitan localizar clinicamente el sector de roca atacado.

6 - CUADRO CLINICO

Dentro de la variedad sintomatológica que los casos presenam, se puede destacar un cuadrá general para los dos grandes tipos de petrositis.

1.0 - La petrositis difusa osteomielítica, se presenta generalmente en el nino, con el cuadro clínico de una gran sepsis, sin Ilamar muchas veces la atención hacia su aparato auditivo, que puede o no exteriorizar una supuración del oído medio. Dentro del cuadro grave de sepsis, si pensamos en la petrositis, por el ataque de un nervio de su vecindad, o por un meningismo en desacuerdo com los datos del líquido céfalo raquídeo, encontraremos unos pefïascós velados radiográficamente, y el enfermo seguirá una evolución fatal hacia la meningitis o la muerte por septicemia con ataque de los diversos órganos, por más que se intenten terapêuticas locales inoperantes.

Estos enfermos presentan amenudo una lesión difusa bilateral del penasco con participación frecuente del cuerpo del esfenoides en el processo.

Este cuadro puede encontrarse también en el adulto y presentar en él una marcha más trainante, como en uno de nuestros enfermos, un jóven a quien hicimos sin êxito una trepanación transcoclear antero-superior del apex por presentar ya antes de haber sido operado de mastoiditis por otro colega, el lãberinto coclear y vestibular totalmente anulado, y una lesián difusa de osteomielitis en una roca no neumatizada (historia N.º10).

2.0 - La petrositis localizada en forma de zona de osteítis o abceso : es el tipo más estudiado.

Puede presentar sus sintomas, desde el principio de la afecrion auricular y aún antes de que ésta pueda ser diagnosticada, como ocurrió en nuestro caso N.° 1 presentado a la sociedad de otorinolaringologia del Uruguay - ano 1932 pag. 15. Otras veces, y constituyen el raso más común, aparecem poco después de una mastoidectomía hecha para un caso que se creia banal, pero en que, después de un período en que todo hacia creer, por el estado general del enfermo, y local de la herida, que se iba a una curación normal, aparecen los sintomas dolorosos y un corrimiento mastoideo o más amenudo de la caja y coincidiendo con ésto, o después de unos dias, un ligero estado séptico.

Otras veces es un oído que, después de operado de mastoiditis agudo sigue supurando y presentando por tiempos o continuamente fenómenos dolorosos.

Como es imposible describir cada una de las variantes que los casos clínicos presentan, describiremos el cuando más habitual, recalcando los sintomas más característicos.

Generalmente se trata de un enfermo, que ha tenido una mastoiditis aguda y que, después de 15 o 20 dias de operado, o aún más, cuando parecia que todo iba en orden, presenta nuevos trastornos.

Si hemos observado bien la mastoiditis inicial, notaremos en nuestra dbservación que ella ha sido particularmente dolorosa, con Bolores ya propagados al ojo del mismo lado, ya auriculares profundos, ya pulsátiles, a predomínio nocturno, no aliviándose mucho com la aspirina o remedios análogos.

Era, a más, en general, una mastoiditis no franca, más bien trainante, y en nuestros enfermos, presentando amenudo el estreptocococo mucoso como germen causal. A más, el proceso se desarrollaba en una mastoides que a la radiografia y luego en la operacián mastoidea demostraba ser muy neumática, es así que la enferma de la observacián N.° 1 presentaba una de las mastoides mas neumáticas que hayamos observado hasta el presente.

Los signos, pués, que llaman la atención son : la aparición de pus, la aparición o reaparicián de -dolores oculares profundos, o auriculares profundos a veces pulsátiles, a predominio nocturno, después de una mastoiditis amenudo trainante, en un hueso neumático, y acompanada de un estado deprimido y legeramente febril. A veces este último estado sólo se presenta después de algunos dias de instalado el cuadro doloroso.

Esos dolores oculares se explicarían para Eagleton, porque la congestión y a veces edema de las meningeas que recubren la punta de la roca tironean más la rama oftálmica dei trigémino, más adherente que las otras y que el mismo ganglio semilunar. El nervio gran petrosó superficial, ai ser tironeado o inflamado puede también producir ese sintoma.

Se comprende que, según la localizacián dei foco óseo en la pirámide, pueden estar otros nervios comprometidos. EI 6.° par, tiene más relacián con la parte posterior de la ponta de la roca, a paredes más gruesas, y és más probable que sea irritado por lesiones fluxionarias o inf lamatorias de las meningeas de la zona petro-esfenoidal. En realidad la parálisis de este nervio que junto con los dolores, la supuración auricular y eventualmente la parálisis facial eran clásicamente la expresión clínica de las supuraciones de la roca, pueden presentarse en otros sindromes basilares o nucleares, y coando son de origen auricular se encuentran amenudo en lesiones benignas y no en la verdadera apicitis supurada, que librada a su evolución expontánea produce generalmente la muerte. En los diez enfermos cuyas historias-resumimos, tres veces se presentó el síndrome de Gradenigo (historias 1-6-y 8), en la enferma 1V.° 1 junto con parálisis de otros nervios.

Este período, de duración de algunos dias hasta algunas semanas puede ir seguido o no de un período de calma relativa, de disminución o tese de la supuración, calma enganosa e incompleta coando existe, en que el estado general sugue deprimido, en que hay un ligero grado de sepis. Ese período de alivio corresponde a la exteriorización de pus en forma de un abceso subdural periapical, aunque aveces puede corresponder a una evolución feliz por mejora de las condiciones dei drenage expontáneo a la caja o mastoides, que hasta pueden producir la curación dei proceso : Los dolores oculares desaparecen para Eagleton porque desaparece la tensión ai nível dei ramal oftálmico dei trigémino, tensián producida por el edema e inflamación meningea. En este período la radiografia hecha en posicián de Stenvers muestra generalmente

La interrupción del canto o borde superior de la roca, y la radiografia en posición de Taylor (mento-vertical) indica, como en el estadio anterior, una pérdida de sustancia dentro de la roca.

Pero si esto es cierto para los casos corrientes que tienen una evolución y sitio de desarrollo típico, no lo es por ejemplo para tas localizaciones f.~ajas hacia atrás y abajo, evolucionando havia el agujero desgarrado posterior (historia N.O 2), o adelante y abajo, havia el canal carotideo, casos en que las radiografias en las posiciones indicadas suelen no ser de tanat utilidad.

Aveces se presenta tambien una parálisis facial, que generalmente no corresponde a un ataque profundo del nervio, pues corrientemente retrocede expontaneamente (como en uno de nuestros casos) aún cuando la petrositis no retroceda; aveces también la parálisis facial forma parte de un complejo paralítico y puede ser más persistente.

El laberinto, como lo hemos visto, raramente es atacado por una verdadera lesíón profunda, como lo hizo en nuestro caso N.° 10 eu que más bién se trataba de una forma osteomielitica; pero en cambio es frecuentemente irritado, agregando una sordera interna incompleta al cuadro clínico general, y un estado vertiginoso, con nistagmus expontaneo, que puede impresionar en a!gunos casos como el sintoma más saliente, al lado del dolor, pero que disminuye al avanzar el proceso, sin dejar una aniquilación total del laberinto.

Después de un período de calma relativa vuelven a aparecer los sintomas dolorosos; son dolores retro oculares e auriculares profundos, terribles en la noche, y amenudo aparecen, por povo que la evolución prosiga, con o sin sintomas de parálisis de los nervios vecinos, los sintomas de la meningitis que terminará con la vida del enfermo.

Es en este último período de recrudescencia que en general se diagnostica la petrositis, en nuestro medio, y como el pronóstico es muy diverso para los casos tratados en el primero período en que casi siempre curan, que para los tratados en el tercero período en que amenudo mueren, es que insisto en la necessidad de que el. otorinolaringólogo práctico conozca !bién ese complejo sintomático, para que él mismo, o quien tenga práctica especial al respecto pueda salvar la vida del enfermo.

Otras veces el cuadro en vez de tomar la marcha relativamente aguda que hemos expuesto en las lineas anteriores, con un drenage relativamente bueno, toman una marcha crônica: tal es el caso de una senora de 28 anos, que operada por mastoiditis aguda en tos primeros anos de la vida, en Montevideo, con producción de una parálisis facial operatoria, siguió sufriendo y fué operada más tarde en Alemania por un reputado especialista, pero, como seguia supurando su oído apesar de haberle ,dejado una amplia y antiestética abertuso fistulosa en la mastoides y como la enferma presentaba por tiempos cefaleas profundas junto con un estado asténico y de depresión le hice un vaciamiento petro mastoideo, lo que la alivió sin curarla, pues persistia una fístula antero inferior, que en una nueva intervención nos llevó dentro y por detrás del maciso del facial a una pequeüa cavidad supurante : Abierta y bién drenada ésta en Agosto de 1935, el oído se secó y todos los síntomas desaparecieron rápidarnente.

7 - TERAPEUTICA

En presencia de un cuadro sintomático de apicitis cual debe ser nuestra conducta?

1º - La mastoides no ha sido aun intervenida.

Debe hacerse una mastoidectomía amplia y cuidadosa, quitando todo el sistema celular de la mastoides, incluyendo las células zigomáticas : se buscará si hay una fístula profunda, en caso de que exista, ésta debe ser ampliada y cureteada.

2.° - La mastoidectomía he sido hecha, o se trata de una otitis cronica, pero los sintomas no apremian.

Se hará un vaciamiento petro mastoideo ampliado, teniendo cuidado de bajar completamente el muro de la logia, y escoplar la raiz del zigoma hasta la vecindad de la articulación temporo maxilar: se buscará siempre una fístula para tratarla.

3.0 - E1 vaciamiento ha sido hecho, gero los sintomas continuan.

En ese caso la primera tarda deve ser limpiar prolijamente la cavidad de sus granulaciones y buscar muidadosamente si hay una fístula con ayuda de finos estiletes y de preferencia con una lupa. Si se encuentra una fístula hay que cureteada con finas curetas, después de haberla agrandado algo con un estilete abotonado. Este primero agrandamiento con el estilete es seguido aveces de abundante salida de pus y mejoría immediata. Si la brecha puede agrandarse en una o dos -sesiones convenientemente, deberá lavarse con una solución ligeramente antiséptica y luego inyectarse de lipiodol o un subsedáneo, lo que permite tomar una radiografia contrastada, y aprovechar el alto valor antiséptico dei lipiodol. Sin embargo, si el germen en causa es el estreptococo mucoso o neumococo tipo III nosotros preferimos irrigaciones diarias con solución de cristal violeta f enicada ai 1%, y drenage con un fino dreno.

4.° -.Si no se encuentra fístula, o a pesar de encontrarse una fístula, y drenarla, convenientemente, los sintomas no cedeu: se procederá a le trepanación dei apex petroso. Para ello se han elaborado los más diversos y delicados procedimientos. Se puede llegar a la punta por mucoos caminos pero debemos elegir el camino adecuado ai caso. Mencionaremos la trepanación con una fina fresa a travez dei bucle dei canal semi circular superior, la via translaberíntica de Holmgren, la via trancoclear que hemos seguido en uno de nuestros enfermos (estas dos técnicos sólo pueden seguirse en caso de que el laberinto esté totalmente destruído), la via intracraneana con sus diversas variedades, y las dos vias que hoy se disputan el domínio de la cirurjía de las supuraciones intra apicales : la de Kopetzky-Almour y la de Ramadier (variante en realidad de la anterior).

Describeremos aqui sumariamente esas dos técnicas

A - Técnica de Kopetzky - Almour - (Via inter carótidococlear).

Se comienza por una trepanación petro mastoidea (radical). Como para utilizar esta via hay que comenzar por obtener una vista completa y libre dei orifício tubario Beberá empezarse por quitar la parte superior de la pared dei conducto y la raiz, dei zigoma. La pared anterior dei conducto es adelgazada tanto como sea posible sin abrir la fosa condiliana (oblicua de fuera a dentro y de delante atrás) y el zigoma hasta el nível dei tegmen timpani. Hecho esto tenemos a la vista el orifício tubario, y el pico de cuchara conteniendo el músculo tensor dei tímpano que está arriba dei orifício tubario y se extiende atrás hasta la rodilia dei facial. El canal dei músculo tensor tiene transversalmente 2 mmts. y está separado de la trompa por un septum en parte óseo, em parte. fibroso. E1 2.° paso es quitar el tensor timpani con lo que se ensancha em 2 mmts. la luz dei orifício tubario.

El pasaje para llegar ai apex está entre el caracol atrás y abajo, la carótida interna adelante y abajo, y la superficie antero superior de la roca arriba justo por encima dei orificio tubario (fig. 2). La vuelta basal dei caracol se junta a:bajo con la carótida interna, en la vecindad dei piso dei orificio tubario. I,uego, la arteria dobla hacia delante y adentro, mientras la lámina basal coclear lo hace arriba y atrás (la trompa sirgue aproximadamente en la dirección dei eje petroso), y a la altura dei techo dei canal dei músculo tensor (en la vecindad pues de la cortical de la roca en su cara antero-superior) los dos elementos importantes (ca racol y carótida) se han separado notablemente. Mientras abajo llegan a acercarse a 1 mmts., arriba, los dos elementos se separan término medio 7 1/2 mmts., como minimun 6, como maximun 9 (Kopetzky-Almour) ; en las investigaciones hechas por nuestro asistente el Dr. Mauricio Roglia, éste ha encontrado que en rocas poco neumatizadas la distancia arriba llega a no ser mayor de 4 mmts. pero no olvidemos que precisamente esta afección se presenta en general en rocas neumáticas. Kopetzky y Almour hacen notar que a expensas dei hueso del caracol se puede obtener un ensanche de 2 mmts. sin lesionar el caracol membranoso.

Fig. 2

Ese triángulo formado, adelante y abajo por la carótida, atrás y abajo por el caracol, arriba por la superficie superior de la roca. por arriba del limite superior del pico de cuchara, es el triángulo de ataque, cuyo fondo lo forman la pared interna de la trompa y la pared interna del canal del músculo tensor (f ig. 2).

Fig. 3

Por ese triángulo, atacando en la vecindad de la base, bien contra la cortical, se puede Ilegar a la punta .de la roca, siempre que se siga una dirección paralela a la linea que une la punta del caracol con la parte antero superior de la espira basal. Esa abertura se hace con una fresa de 1 Y2 mmts. o con una fina gubia, que formen con el eje del conducto auditivo externo un ángulo de 20° a 25° abierto -directamente afuera (fig. 3). Después de perforar unos 5 mmts de hueso se siente en general la sensación de cavidad, y puede verse salida de pus. Queda sólo agrandar la brecha lo más posible y aseptizar el trayecto como para el caso anterior..

Esta técnica delicada pero precisa, drena -bién las células superiores y los abcesos totales del apex, no así las inferiores. En un caso, Ruttin practicó esta operación, y como los sintomas continuaran, recurrió a la técnica de Ramadier, con lo que salvó ai enfermo. Esto creemos haya sido causado por la situacion baja dei foco a drenar.

B - Técnica de Ramadier - (Via dei canal carotídeo).

Puesto que el mayor peligro está en la carótida interna, lo mejor es descubrirla y una vez a la vista seguiria en su trayecto intea-petroso. El primer paso lo constituye un vaciamiento ensanchado a expensas de la raiz dei zigoma y dei hueso timpanal, que será más o menos ámplia según la conformación de la caja y dei conducto. Se recordará que es necesario ver bién, arriba y adelante, el orificio tubario y el canal dei músculo tensor, y abajo y adelante, la zona inferior precoclear de la pared interna de la caja.

Es necesario reconocer el orificio de la trompa, intro,duciendo en él el extremo de un estilete acodado. La trepanación dei canal carotídeo se hará en el ángulo postero inferior de ese orificio, en la unión de la porcián timpanica e inter tubo-coclear de la carótida, con golpes oblícuos mediante una gubia angosta (la arteria en ese momento describe la parte media dei cayado). La pared, aveces con células, es delgada; aparece la arteria, gris rosada, depresible, parece más bién por su constitución y resistencia una vena ; si es herida, un tapón de gasa contiene la hemorragia. Se hace saltar trabajando bacia abajo con curetas finas la pared timpánica, dei canal, hasta el piso de la caja, sobre todo si se sospecha la existencia de un foco infra-promontórico, situado atrás y afuera de la arteria.

Se quita luego el tensor timpani y se transforma, como en el proceder de Kopetzky-Almour, el cano de fusil de los canales (tubario y muscular) en una superfície única. Hecho esto, con la cureta obrando de abajo arriba se descubre la parte de carótida oculta de trás de la superfície tubo-muscular.

El borde anterior dei promontorio (caracol) aparece libre y neto y va a constituir un exelente punto de referencia. Si se insinúa el extremo de una cureta, pico arriba, entre el borde dei promontorio y la arteria, rechanzando ésta con su louro, se puede progresar bacia la profundidad eureteando el hueso según una linea casi transversal (ligeramente oblícua atrás y arriba). Como el caracol tiene 5 a 8 milímetros de extensión según esa linear más allá de esa distancia comienza el. apex y la tercera porción (horizontal o petrosa) del canal carotídeo. La cureta progresando algo más choca contra la pared interna de una superfície ósea (pared anterior del apex) que obliga a la cureta a seguir una dirección algo anterior y a unos 3 o 4 milímetros más de profundidad nos lleva al medio de ia masa apexiana. Se puede curetear y drenar con un haz de gomas f inas. Si es necesario sé puede, como en el proceder de Kopetzícy-Almour del cual es en realidad una variante, agrandar la brecha a expensas de la cortical ósea del caracol o de la parte anterior de este si hay aniquilamiento laberíntico total, pero con cuidado de no tocar 1a modiola, lo que equivaldría a abrir el conducto auditivo interno, cosa que sólo podria hacerse si hay meningitis.

5 - Si el enfermo se encuentra eis el tercer período y radiográfica o clínicamente existe un abceso subdural geri apical sin fístula o con una fístula que no drena de manera indiscutible el abceso exteriorizada, deberá recurrirse a una de las técnicas que siguen la via intracraneana. Son las más antigas y las más numerosas. Consisten en decolar da dura hasta la punta de la roca por la via anterior (p. ej. Ia- del ganglio de Gasser) o por la via superior.

Resumiremos la técnica de Eagleton por creer'.a la mejor adaptable a la mayoría de los casos, técnica que nosotros hemos seguido com êxito. A veces prosiguiendo una fístula seremos conducidos a hacer técnicas atípicas, liegando a la cortical guiados por. las lesiones que nos salen al paso. No es posible reglar 1o variable y contingente, pero recordemos que en la cara posterior de la roca existen dos graves obstáculos en el paso (el saco y canal endolinfático y el. conducto auditivo interno), mientras que la cara superior o supero-anterior de la pirámide está libre de obstáculos serios, y de decolamiento de la meníngea es más fácil; es a más, hacia esa cara que evoluciona la mayor parte de las veces el pus al exteriorizarse, cuando no lo hace en el propio apex.

Técnica de Eagleton - Incisión profunda retro-auricular liegando hasta la inserción antero-superior de la oreja. De la parte anterior de ésta, parte una Incisión vertical de 5 a 6 ctms. que interesa la piel y aponeurosis superficial y epicraneal (los vasos temporales quedan delante). Se libera sólo el. labio posterior en la parte alta, para descubrir la aponeurosis temporal. Se incide hasta el hueso bordeando la inserción postero-superior del músculo y se reclina el músculo adelante; con él van los vasos temporales profundos posteriores. Se rugina hasta ver bién el tubérculo zigomático posterior. Se trepana luego La parte baja de la escama hasta obtener un semi-círculo de 2 ½ ctms de radio a base inferior descansando sobre la brecha dei vaciamiento. Se decola la dura en unos 3 profundidad y se resecan el techo dei conducto y el de la caja hasta su inserción en la pared laberíntica.

Se quita luego a el extremo supero-anterior dei arco timpanal que dobla ia cara posterior dei tubérculo zigomático retro-glenoideo, b la parte posterior dei tubérculo retro-glenoideo en una extensión de 1 o 2 mmts., c, 2 o 3 mmts que queda de la raiz zigomática posterior después dei vaciamiento. Esa extirpación deberá oblicuar un poco hacia atrás en la profundidad, pués, como lo hemos dicho, el eje transverso de la cavidad glenoidea es, oblícuo de fuera adentro y de delante atrás.

Esas resecciones descubren bién el orificio tubario y permiten la movilidad de los instrumentos en la profundidad.

Estamos a poco más de 1 ctms. del, borde externo de la foseta dei ganglio de Gasser y a unos 2 ctms. dei apex. La espátula que decola la dura de la cara superior de la roca debe obrar transversalmente. Aborda asi el borde externo de la foseta dei ganglio de Gasser, marcado en la parte posterior (borde superior de la roca) por una saliente generalmente perceptible ai tacto y aún a la vista. La espátula en ese trayeto cruza por debajo de los nervios petrosos que. levanta, y por encima -dei canal carotídeo, muy delgado, a veces dehiscente por sitios. Siguiendo más adentro, la espátula levanta el ganglio de Gasser y sua raíz, luego cruza la cresta de la roca pasando por debajo dei seno petroso superior. Un separador de meníngeas levanta la dura, y tiende en sua parte anterior la arteria meníngea media amenudo visible.

Si hay un abceso se drena, se limpia la cavidad, y se usan los medios de desinfección prefieridos (si el estreptococo mucoso ha sido constatado empleamos el cristal violeta, solución fenicada a 1%), sino, puede explorarse la cortical con un estilete en gancho, siempre que se obre bacia, la parte postero externa de la fosetà gaseriana, a fin de no exponer la carótida a una lesión, y por esa via drenar un abceso intra apical.

Si el exámen es negativo el lambo muscular sirve para el cierre debido de la brecha; si hay abceso se hace un o j al a travez dei músculo para pasar un dreno.

HISTORIAS CLINICAS

1. - Sta. - Plácida S. 27 sãos. - 23-III-1982. - Poco después de la extracciõn de algunos molares aparecieron hace 10 dias dolores peri-oculares, del oldo, de la nuca y parálisis dei VI y rápidamente dei III y Del XII a derecha. Un especialista notõ sõlo ligara rubefaccfõn ai nível dei mango dei martillo y ligera hipoacusia de percepclõn a derecha. Los dolores eran intensísimos.

Encuentra: enferma adelgazada y deprimida, con una permanente mueca de intenso dolor: parálisis de todos los músculos de lojo y dei XII a derecha. Dolores intensos peri orbitarios, en el oido, regfõn temporal y retro mastofdeos hasta el axis. Dolores expontáneos exacerbados por la preaíõn, sobre todo ai nível de la apófisis transversa dei axis. Sordera relativa de trasmísiõn, no hay nistagmus, membrana derecha bombée; la parecentesis da salida a pus (neumococo) La radiografia muestra una mastofdes mty neumática y un enrarecimiento dei apex petroso. Temperatura oscilante, leucocitosis 8.000, líquido céfalo raquideo normal: Propidon y auto-vacunas.

6 dias después los dolores, después de fugaz mejorfa, se volvieram Intensos, la fíebre se mantuvo, se agregó la paresIa dei velo a derecha. Otra radiografia n.° 2 muestra: mastoides neumática, normal; desgaste dei apex petroso derecho rodeado por una sombra que parece Ilegar ai apex Izq.

El 4 de Abril mastoidectomfa (syuda el Dr. A. Schroeder, su médico tratante) Mastoides muy neumática, células con mucosa edematizada, contenfendo mucos espeso y en partes pus. Mastofdectomfa amplia, buscamos sin encontrar, un trayecto fistuloso. Ese miemo dia los dolores disminuyeron, ai dia siguinte, la paresIa velo palatina no existia. Lentamente, con un cuadro de dolores y fíebre variable pero en declinaciõn, las parálisis fueron ~lendo: primero la lengua luego los nervIos oculares, luego comenzõ a ceder la dal óculo motor ext. En un momento hubo algún trastorno de deglucfón, gero tanto ei estado general como los trastornos parálfticos, y la herida, evolucionaron normalmente.

2. - Sra. Clara v. M. de R. 28 anos. -- Febrero 15-1934.

Hace 21 anos fué trepanada por mastófditis post- escarlatInosa. En la operacfó se produjo una parálisis facial, que persiste.

Hace 15 anos le quitaron un secuestro en Alemania, pero la supuracfõn continuõ; Guando la supuración cesaba la caveza dolfa profundamente.

Hace 30 anos se le formõ un abceso por debajo de la herida; una vez abierto éste las cefaleas termInaron. Las cefaleas se han vuelto a presentar hace 1 mes, suando supura duele profundamente, y ou aspecto es deprimido. Tiene el conducto auditivo externo entrecho. Por detrás de la oreja se ve una cavidad dividida en dos compartimentos: uno antero-

Inferior, que representa la caja y estã cerrado por una membrana completa, y otro postero superior, cuyo fondo es de aspecto colesteatomatoso, recubierto de costras mal olientes.
HÁ { 0 D = 7 mts. voz cuer. = 6 mts. acúmetro 0 1 = 5 a 10 ctms. voz gritada (con ensordecedor)

El diapasõn vértice lo oye a derecha; con ensordecedor puesto a der. no lo oye. Con ensordecedor a der. oye el diapasõn 128 vd puesto en la mastoides izq.

No hay nistagmus expontãneo. Esbozo de Romberg a der., marcha ojos cerrados: desvia a derecha.

Con 10 cc agua fria, 1.a posiciõn.

0 D = nistagmus a Izq. (mediano), brazo desvia a derecha.

0 I = no se produce nistagmus, brazo desvIa a izq

Febrero 28 de 1934. Vaciamiento petro mastoldeo, ayuda Dr. Schroeder, anestesia local. Se quita la pieI vecina a la fistula,. se quita la punta mastoidea y el reguero de células profundas que la unen al antro, las cuales están lienas de Pus y con la mucosa necrosada. Se rebaja el muro del facial. Plastia de Siebenmann y clerre de la brecha posterior.

Agosto de 1935. La cavidad en general ha cicatrizado bien, pero se ha formado una fístula posterior al antro (seca) y una pequeflisima fístula en la vertiente timpánica del macino facial. Esa fistula supura de cuando en cuando, y a veces cuando no segrega se producen dolores de cabeza profundos y sensación de estado tóxico. La radiografia no denota leslón de la roca. Se opera por el conduto, con anestesla general, ayuda el Dr. Elfas Regules, encontrándose una zona de osteitis, del tamafio de una avellana, que contornea el muro del facial por su lado Interno (medial), de adelante atrâs. La parte posterior se cerrõ expontáneamente, pero volvió a abrirse, el resto de la cavidad se cubriõ de epitelio en tiempo normal.

Abril 2-1936. - Desde Octubre de 1935 se encuentra bien, no ha tenido mãs, cefaleas ni estados tóxicos, su humor es excelente.

3. - Sra. A. de A. - 40 años. - Noviembre 1935.

OtitIs doble supurada aguda altamente febril, Ilegando a 40.º. Perforación expontánea del oido derecho al 4.º dia. Paracentesla a Izq. ai 5.º dia, pués de ese lado había reacción mastoldea. Todo fué mejorando normalmente. EI exãmen bacteriológico destacõ el estreptococo hemolftIco (Dr. Hormaeche).

A los 15 dIas se presentan fuertes dolores oculares y Supra orbitarlos a Izq. en forma de quernadura, la mastoldes está poco sensIble, el offio supura poco, el. pus sale por el Schrapnell (se hace paracentesis a Izq.).

El dolor ocular persiste durante 15 dias.

EI exámen de fondo de ojo fué negativo, la leucocitosis de 9000. Las radioograflas Nº 3 lado derecho, N.O 4 lado Izq. denotan lesiones en ambas puntas del peftasco y Beno esfenoidal, apotisis neumáticas.

Rad n.º 1



Rad n.º 2



Rad n.º 3



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Rad n.º 9

lhor aconchego entre as populações brasileiras, deve ser incentivado com carinho e, quando as populações mesmas não se possam congregar em cenáculos, como este, que, pelo menos, se aproximem as classes sociais de que se compõe.

A amizade nasce do convivio, do intercambio de ideias, do conhecimento mutuo de pessoas e de cousas. O resentimento, as ideias preconcebidas e os malquereres se abatem quando das explicações francas e amigas e, para que estas sejam amigas, torna-se necessario aprendermos a nos conhecer mutuamente.

No Brasil tudo é grande, e é esta mesma grandeza que dificulta, o governo de seu Povo. Quasi sempre nem se conhece o que se passa em nós ,mesmos. O brasileiro pouco viaja e, com a intensidade de vida que leva, pouco lê; assim sendo, pouco sabe de seus proprios irmãos mais visinhos. Este desconhecimento, ao em vez da emulação e do esforço pela Patria comum, tende para a formação de resentimentos incompreensiveis e, por vezes, de invejas sem razão e que precisam desaparecer para que o Brasil seja o que, de facto, deve ser, no Congresso das Nações civilizadas.

A Sociedade de Medicina e Cirurgia de S. Paulo espera que a "Terceira Semana _de Oto-Rino-laringológia" se realise na apital de um-Us datados do Brasil, que não o nosso, afim de que se continue, desta forma, o íntercambio científico e de amizades.

Agradeço em nome da Sociedade de Medicina e Cirurgia de S. Paulo, a presença de todas as pessoas que, tão gentilmente, quizeram dar-lhe a honra de aceitar o convite para esta reunião.

Declaro aberta a "Segunda Semana de Oto-Rino.l.,aringologia Brasileira".

Con hielo vacunación y antitoxina escarlatinosa Bíol se cura, sin operación, el oido dejó de supurar y recobro en poco ilempo su funcion.

Un mes después oye bién, pero habiéndose resfriado tuvo cefaleas frontales que curaron rápidamente (congestión de la mucosa de los senos frontales) Tratada con el Dr. Oreggla.

4. - Sr. U. M. 62 aios. -- domo 4 de 1986. - Hospital Militar.

A fines de Mayo de 1935 tiene gripe y a loa 10 dias Bolores del ofdo derecho por otitis media supurada aguda.

Paracentesis, da salida a sangre y pus. Sin embargo persisben loa Bolores que con profundos, con exarcerbaciones y poca fiebre. El ofdo derecho presenta pus abundante, amarillo, especo, membrana roja, con perforación amplia. No hay Bolor a la presión mastoidea. Dolores expontâneos en el. ofdo tomando el hemicraneo derecho. Bacteriolõgicamente, estreptococo mucoso (Dr. Puppo) Radiografia: mastoides velada, tabiques en vias de destrucciõn, borrados apofisis neumáticos. 12 Junio de 1936. Trepanación mastoides amplia, apofisis neumática con focos muy disemínados.

POST, OPERATORIO: los dolores continuan, está apirético gero cada 2 o 3 dias la temperatura pasa de 37.°. La herida se hace sucia, con pus en el fondo. Los dolores toman luego el carácter de criais pasajeras e predominio nocturno, profundos, con propagación temporo-parietal y frontal (no hay verdadero dolor óculo- orbitario).

Se hace entonces una serie de radiografias del pefiasco que pone de manifiesto una roca neumática, y se constata la existencía de una fistula posterior retrolaberintica, por donde cale pus especo (a estreptococo mucoso). La exploración de la fístula nos conduce a unos 2 ctms de profundídad, y provoca la salida de varios ctms de pus. Esta exploración se repite en loa dias síguintes, con igual resultado, el trayecto fistuloso se agranda consíderablemente (el pus tiene siempre estreptococos mucosos). El enfermo mejora, pero, a pesar de stock y autovacunación general y local, y de sueroterapia antiestreptocõcica (con sueros diversos, incluyendo el de Vincent) el enfermo sigue presentando supuración por la fístula y cefaleas profundas nocturnas con loa miamos caracteres. Sordera casi completa del ofdo derecho, tipo de percepcü6n.

Julio 19 de 1935. - Operacibn. Ampliac16n del trayecto fistuloso, se sacan granulaciones y un secuestro de la profundidad, por medio de una 'fina cureta. Se inyecta lipiodol en el trayecto. Se hace entonces una serie de radiografias como la N.° 5 en que se ve un estilete en el trayecto. A partir de esa intervención la supuracion disminuye rapidamente y loa Bolores de cabeza desaparecen. La curación del trayecto se hace lentamente pués se deja cerrar del fondo, a la superficie.

El 26 de Agosto de 1935 es dado de alta curado.

Este enfermo murió algunos meses después de una afección aguda independiente de ou petrositis.

5- Miguel K. 35 anos griego - Setiembro 2 de 1935.

Desde hace 6 afios sífilis que trató 4 anos, dejando tratamiento ai tener H 8 en la sangre. A mediados de Agosto, resfrio, fiebre y fuerte dolor en el oído Izq. Un especialista le hizo paracentesis, saliendo sangre y luego pus, pero los dolores no se aliviaron. Algunos dias estaba sub-tebríl. Luego la supuración se hizo mão espesa y drenaba mal (algunos dias no salta pus). Entretanto los dolores aumentaban, Irradiãndose el hemierãneo lzq., obligãndole a tomar aspirinas. AI mes dei comienzo de su enfermedad se Instaló una parãllsis facial. Izq., por lo que Ingresó a nuestro servicio dei Hospital Maciel.

EXAMEN - ofilo IzquIerdo: pus abundante, amarillo espeso, membrana Infiltrada, roja, con perforación baja. Antro algo sensible a la presiõn. Parãlisis facial Izq. periférica casi completa. Dolores expontáneos Intensos en la regiõn temporal, pulsátiles. R. de Wassermann en la sangre débil. Urea 0.44. Orina normal. Pus dei oldo: cultiva un estreptococo con caracteres de mucoso.

28 Setiembre 1935. Mastoldectomia amplia: Ostettis exten.sa, pus de aspecto mucoso. Después de la operación los dolores no se aliviaron, tomando el caracter de neuralgia de las tres ramas dei trígémino; había dificultad para abrir la boca. Dolor õculo orbitario y temporal. No se presentaba flebre. La herida. supuraba en toda ou superficie. Luego se constata la formación de un trayecto fistuloso en la cara Interna dei antro, por encima y atrás dei canal semicircular horizontal (posterior supra laberIntica).

Octubre 10 - 1935. 2.a operaciõn. Trepanaciõn retrolaberIntica, se estirpan cuidadosamente las células de esa, reglón, disecando los 3 canales semi-circulares. En el período post operatorio no mejora francamente, pués los sintomas aunque más atenuados, persistem La herida continúa supurando Y aparece secreción por encima del. canal semi-circular superior.

Según el drenage los dolores aumentan o disminuyen. La parálisis facial desaparece lentamente.

La radiografia N.' 6 muestra el trayecto que Rigue un estilete.

26 - Nov. 1935. - 3.a operaciõn.. Abordaje de la cara antero-superior del ~lasco por via temporal. Osteotomía de la escama dei temporal, decolamIento de la dura madre que es; seguido de salida, de gran cantidad. de pus a haja presión, amarillo espeso, blen ligado. Limplando el foco se constata la destrueciõn de la lãmina compacta 6sea (cortical) de la cara antero-superior dei peilasco por dentro de la eminencia arcuata, pero sin encontrar secuestro. Todo esto confirma el diagnóstico de petrositis con abceso extradural. Se pone tubo de drenage.

Después de esta operactón los dolorse cesan,. gale pus abundantemente no habiendo tendencia a dejar de supurar. Se hace tratamiento específico.

A fines de Diclembre se Inicia el tratarniento local con soluciõn ai 1% de cristal violeta fenicado (lavados dei foco por medio de una sonda metálica Introducida por el trayecto de drenage). La supuracíón disminye rápidamente y se comienza a retir el tubo hasta quitarlo por completo. Curàción.

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(1) Profº de Otorinolaringologia Montevideo
(2) Prof. Agregado de O.R.L. Montevideo

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