Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 4  - Julho - Agosto - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 279 a 296

CONSIDERAÇOES SOBRE O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINUSITE FRONTAL E SUAS COMPLICAÇÕES

Autor(es): DR. RAUL DAVID DE SANSON (1)

Quando recebemos o convite, que tanto nos honrou, de realizar nesta ilustre agremiação uma conferencia sobre assunto da especialidade, refletimos muito antes de resolver sobre qual tema viriamos dissertar.

Era natural que escolhessemos um capitulo onde a nossa experiencia se pudesse , pelo menos, demonstrar as nossas atividades. A fa a, e ambiente para trabalhar, da qual todos nós nos queixamos, que nos obriga a um maior esforço e grande perda de tempo, é uma das causas da nossa pouca produção científica. E, a proposito, aproveitamos para deixar, neste momento, consignada nesta Casa a nossa profunda admiração pelo esforço desenvolvido pelos Srs. Drs. Mario Ottoni de Rezende e Homero Cordeiro, com a publicação, em S. Paulo, da primeira revista da especialidade no Brasil, já no seu quarto ano de prospera vida, completa sob todos os pontos de vista, pois nós bem avaliamos os sacrifícios que representa esta publicação e a abnegação destes nossos ilustres colegas nesta tarefa que tanto honra S. Paulo.

Sempre trabalhamos com duplo esforço na manutenção dos nossos serviços, porque enquanto acudíamos aos doentes que nos procuravam, necessitavamos angariar recursos para o custeio das nossas despesas. Apesar de varias vezes apelar para os poderes publicos e nada conseguir, a bondade dos nossos amigos, tantas vezes posta a prova, sempre acudiu pressurosa ás nossas solicitações e permitiu que, no nosso modesto ambiente de trabalho, começassemos, em 1919, na velha Policlínica de Botafogo, da rua Bambina, num cubículo de dimensões exíguas, desprovidos de todo material, com o auxilio daqueles que acreditavam na nossa força de vontade, um Serviço que se tornou frequentadissimo, presentemente :bastante melhorado, mas, infelizmente, longe ainda de ser aquilo que desejariamos. Até 1918, quasi todos os especialistas do Rio de janeiro, daquele tempo, tinham pertencido ao corpo clinico da Policlínica de Botafogo. As dificuldades materiais de toda especie, em pouco tempo, desalentavam os mais esperançosos e, assim se sucederam, até chegar a nossa vez. Justiça seja feita aos esforços desenvolvidos pelo Prof. Francisco Eiras, o primeiro a dar cursos desta materia no Rio de janeiro, e pelo Prof. Guedes de Mello, por todos os titulos merecedores de maiores distinções.

Pedimos perdão por estas considerações á guiza de preambulo, razão de ser das nossas muitas e provaveis falhas no assunto desta conferencia. Era nosso desejo trazer uma completa documentação, num capitulo de todos bem conhecido. Os nossos esforços se congregaram, na medida do possível, e aqui trazemos o fruto de quasi trinta anos de experiencia, com um ponto de vista, em torno do qual se congregam todos aqueles que nos acompanham. Não pretendemos a perfeição, longe de nós semelhante pretenção. Animados pelos resultados colhidos, numa cifra bastante elevada de operados, procuramos sempre melhorar a nossa técnica.

O problema do tratamento da sinusite frontal e suas complicações de todos os tempos foi, é e será sempre um dos mais palpitantes. A bibliografia é copiosissima e, com exceção de Halle, na Alemanha, que já ultrapassou, provavelmente, o milhar, bem poucos terão na sua experiencia atingido a centena. Façamos, porém, uma restrição para este cirurgião, cujas indicações alcançam até mesmo os processos agudos, passíveis de tera-

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da fossa nasal,- todas as celulas fronto-etmoidais. já Hajek opunha-se á destruição dás celulas etmoidais com o auxilio de curetas ou pinças e preconizava o uso de um gancho especial.

Quando se analisa a anatomia do etmoide, verifica-se a puerilidade de Ballenger que pretende, com instrumental especial remover o etmoide , num so bloco, com poucas incisões e em tempo reduzido.

Todos estes processos, nós os experimentamos, com o instrumental cirurgico adequado, sem espirito preconcebido. É foi a experiencia da associação, por via externa e endonasal, que despertou a possibilidade de uma intervenção, que melhor assegurasse a cura definitiva da sinusite frontal, sempre preocupados com a estética, tão importante quanto a cura em certos casos e, espècialmente, na mulher.

Abrimos uma exceção para aqueles casos, nos quais fatores independentes dos nossos meios de ação, são os responsaveis por certas reações inflamatorias de osteo-periostite.

O insucesso compreensivel e compreendido da via endonasal, em todas as suas modalidades, a preocupação de não alterar os traços fisionomicos dos nossos doentes e' tambem a experiencia feliz da técnica d Killian nos levaram a procurar aprimorar a intervenção pela via externa. Sabido que a extirpação do saco lacrimal deixa, se cuidadosamente executada, uma cicatriz impercetivel, resolvemos, com intuito de primeiro atingir o etmoide como principal responsavel da cura incompleta da sinusite frontal, a qual este grupo etmoidal está sempre ou quasi sempre associado na doença, praticar a incisão, em principio, nos limites compreendidos entre o ligamento palpebral externo e o canto interno do olho, excecionalménte prolongada ao supercilio. Pequena na aparencia, esta incisão é mais do que suficiente para alcançar o fim a que se propõe.

O que a nossa experiencia colheu, numa. centena de casos, já !foi descrito e publicado num trabalho, em colaboração com o nosso chefe de Clinica na Fundação Gaffrée-Guinle, o Dr. José Kós, publicado no n.° de Fevereiro de 1932 da Revista Brasileira de Cirurgia do Rio e tambem no n .O de Maio de 1932 da Revue de Laryngologie de Bordeaux, sob o titulo "A via externa -- unica e verdadeira via de acesso na Cirurgia dó frontal' e do etmoide".

A técnica da via externa que adotamos, nada mais é do que uma modificação da técnica, conhecida, em França, como processo de Jacques de Nancy e pelos alemães, de Jansen Ritter. Em 1932 escrevíamos: nestes ultimos dez anos pouco temos que acrescentar ao que já dizíamos em 1923 sobre o canal naso-frontal. Em torno dele gira, incontestavelmente a cirurgia fronto-etmoidal. Não se pode em absoluto separar, nos processos cronicos, o frontal do etmoide e, presentemente, mantemos com a mesma convicção este mesmo ponto de vista que, a comunicação trazida no ano passado, aqui em S. Paulo, por ocasião do Congresso Pan Americano, pelo Dr. José Kós, focalizou com maiores detalhes. Os resultados conseguidos com esta técnica nos desinteressaram de procurar no= vos rumos, com outra qualquer intervenção. Infelizmente não podemos oferecer o mesmo otimismo nos casos complicados de osteite e toda revisão de sinusite frontal, com raras excesões, implica quasi que sistematicamente num tratamento radical, a não ser que responda por uma falha de técnica a persistencia do pús. Sem o desejo de insistir demasiado no assunto, com o nosso ponto de vista já muitas vezes repizado, não podemos deixar de sempre analisar esta dualidade de opiniões que continua a dividir a orientação cirurgica no tratamento da sinusite fronto-etmoidal. Ainda que o oto-rino-laringologista possua, apurada técnica, e profundos conhecimentos anatomicos, é de todo impossivel explorar, pelas fossas nasais, os meandros caprichosos do labirinto etmoidal. A via externa é, indicutivelmente, a unica e verdadeira via de acesso, que permite penetrar, com garantia e eficiencia, neste complicado territorio anatomico. . A via endonasal pode ter excecionalmente a. sua indicação, e mesmo assim, sempre, com um resultado muito problematico diante de si.

Nos casos de osteite atente-se bem ao termo sem confundir a inflamação infecciosa do osso com aquela que predomina na medula ossea, cuja propagação do,craneo se faz através dos canais de Breschet e termina pela supuração, com formação de sequestro, . especialmente da parede anterior - preferimos agir desassombradamente, sem preocupação de estetica, fazendo taboa rasa do seio frontal, pelo processo de Riedel.

Todas as vezes que adotamos este criterio nunca tivemos motivo de arrependimento. O risco na tentativa de uma cirurgia conservadora reside na possibilidade de levar o processo ínfeccioso á medula ossea. A osteo-mielite que então se instala muda da fossa nasal,- todas as celulas fronto-etmoidais., já Hajek opunha-se á destruição dás celulas etmoidais com o auxilio de curetas ou pinças e preconizava o uso de um gancho especial.

Quando se analisa a anatomia do etmoide, verifica-se a puerilidade de Ballenger que pretende, com instrumental especial remover o etmoide , num so bloco, com poucas incisões e em tempo reduzido.

Todos estes processos, nós os experimentamos, com o instrumental cirurgico adequado, sem espirito preconcebido. É foi a experiencia da associação, por via externa e endonasal, que despertou a possibilidade de uma intervenção, que melhor assegurasse a cura definitiva da sinusite frontal, sempre preocupados com a estética, tão importante quanto a cura em certos casos e, espècialmente, na mulher.

Abrimos uma exceção para aqueles casos, nos quais fatores independentes dos nossos meios de ação, são os responsaveis por certas reações inflamatorias de osteo-periostite.

O insucesso compreensivel e compreendido da via endonasal, em todas as suas modalidades, a preocupação de não alterar os traços fisionomicos dos nossos doentes e' tambem a experiencia feliz da técnica d Killian nos levaram a procurar aprimorar a intervenção pela via externa. Sabido que a extirpação do saco lacrimal deixa, se cuidadosamente executada, uma cicatriz impercetivel, resolvemos, com intuito de primeiro atingir o etmoide como principal responsavel da cura incompleta da sinusite frontal, a qual este grupo etmoidal está sempre ou quasi sempre associado na doença, praticar a incisão, em principio, nos limites compreendidos entre o ligamento palpebral externo e o canto interno do olho, excecionalménte prolongada ao supercilio. Pequena na aparencia, esta incisão é mais do que suficiente para alcançar o fim a que se propõe.

O que a nossa experiencia colheu, numa. centena de casos, já !foi descrito e publicado num trabalho, em colaboração com o nosso chefe de Clinica na Fundação Gaffrée-Guinle, o Dr. José Kós, publicado no n.° de Fevereiro de 1932 da Revista Brasileira de Cirurgia do Rio e tambem no n .O de Maio de 1932 da Revue de Laryngologie de Bordeaux, sob o titulo "A via externa -- unica e verdadeira via de acesso na Cirurgia dó frontal' e do etmoide".

frontais e etmoidais, ele admite a formação de um exsudato que descola a dura-mater, perturba a nutrição do osso e provoca a sua degeneração.

A infecção através dos canais de Breschet, justificando a intermitencia, na manifestação, á distancia, das lesões, foi o caminho aberto para a cirurgia muito extensiva que procura circunscrever, dentro dos limites, do osso normal, a lesão inicial.

Com as suas idéas, Fürstemberg levou de roldão aquelas que opinavam pela conservação da taboa interna e, maior ainda foi a sua autoridade, quando acentuou que a regeneração ossea, nestes processos destruitivos, não se dá exclusivamente á custa do periosteo e da taboa interna. Conseguiu acompanhar a regeneração ossea, com radiografias em série, e verificar que ela tambein se realiza na superficie da dura-mater, á custa de ilhotas perdidas tão solida que causa pasmo a resistencia dos tecidos, quando se completa a cicatrização. Em abono ao que afirma, referenda um caso .de Cushing. Este neuro-cirurgião, precisando reoperar um paciente, cuja loja posterior já fôra trepanada, encontrou tal resistencia ossea, que duvidaria da primeira intervenção se não fôra ele o cirurgião. E nós tambem podemos trazer identico testemunho em dois pacientes, que sofreram, por causa de osteomielite do frontal, complicada de abcesso cerebral, uma extensa remoção de tecido doente, dentro dos limites do ossoo normal. Em ambos a consolidação dos tecidos oferece uma resistencia que, á primeira vista, custa acreditar que antes dela se efetuar, as pulsações do encefalo na região frontal logo chamassem a atenção do menos avisado. E foi diante do resultado surpreendente destes dois casos que resolvemos, desde então, agir desassombradamente sempre que tivessemos que enfrentar um processo infeccioso que já tivesse atingido a medula ossea. A nossa ousadia chegou ao extremo de remover em certo caso, infelismente tardiamente acudido, de uma feita, o osso frontal e parte dos parietais. Fürstemberg consigna um caso, cuja remoção atingiu os limites das mastoides, com plena satisfação. No nosso caso, a meningo-encefalite handicapou o ato cirurgico.

No ponto de vista clinico ha tambem que diferenciar as fórmas inicialmente localizadas das fôrmas, difusas. Estas ultimas, são sempre anais graves devido ás complicações endo-craneanas que tornam mais sombrio o prognostico. A estas duas fôrmas acrescentam os americanos uma terceira, fulminante, pela rapidez da evolução e até mesmo, uma quarta, que se carateriza pelo extremo oposto da marcha, podendó evoluir em mêses e até em anos. Assim sucedeu com um dos nossos casos, sem indicação para uma cirurgia agressiva de inicio, tratado num dos nossos Serviços. O frontal foi descascado aos poucos e terminou pela cura, entre alternativas de esperança e, de desanimo. A evolução clinica-e cirurgia; do_caso ._não permitia indicar, como nos outros dois casos, uma remoção em massa do osso doente.

Querem aqueles que se ocupam do assunto vislumbrar na natureza men, o fator da probabilidade de cura todavia a este respeito as estatísticas são incompletas. As que existem dão ao estreptococo uma predominancia indiscutível. Nos casos de insucesso,Frank Spencer chama atenção para o estafilococo nas lesões iniciais, substituído na evolução pelo estreptococo. Nos nossos casos quasi sempre era o estafilococo o germen responsavel e tambem temos que nos penitenciar por não ter acompanhado, com exames bateriologicos repetidos, as diversas fáses da molestia. Não resta, porém, a menor duvida que sôros e vacinas de diferentes proveniencias nunca tiveram a menor inteferencia na marcha do processo infeccioso.

Os nossos seis casos de osteomielite, com tres curas e tres mortes, todos controlados pelos raios X, somam uma parcela bem reduzida em confronto com a estatística dos americanos, que se empolgaram pelas idéas de Fürstemberg. Só este especialista americano operou vinte e seis casos em dezoito anos. Num total de trinta e quatro casos, vinte e sete se restabeleceram e sete faleceram.

Antes do advento desta cirurgia audaciosa e agressiva, a trombo-flebite infecciosa da medula ossea, dos ossos chatos, assombrava pela inclemencia do seu prognostico. Luc reuniu na literatura vinte e cinco casos fatais de osteomielite secundaria e Van den Wildenberg e Tilley acreditam que a literatura forneça muito mais de 100 casos mortais de Wteomielite, post-Operatorio. Até mesmo os mais ousadós, diante das recidivas exa perarïtes e progressivas, acabaram por desistir de qualquer tentativa cirurgia. Presentemente, reconhecida a verdade dos fundamentos sobre os quais assenta o pon to de vista do especialista, americano, desanuviou-se o horizonte. A orientação cirurgia, substituiu a expetativa armada pela intervenção precoce e larga, e estabelece como principio que a operação deve ser concentrica e não excentrica, isto é, iniciada em tecido são. O edema como sinal clinico revelador coloca, em plano secundario os sinais radiograficos e, na opinião de Schilling, a presença de um abcess o sub-cutaneo sempre implica na existencia de um abcesso sub-dural.

Si a osteomielite constitue, felizmente, uma exceção entre as complicações da sinusite frontal, a trombo-flebite do seio longitudinal superior é, por sua vez rarissima e aparece na grande maioria dos casos como simples achado de autopsia, alcançando simultaneamente os outros seios. Pôde caraterizar-se com o quadro cético-pioemia ainda que a evolução do processo se termine pela supuração do coagulo. Tambem podem faltar os sinais exocraneanos classicos, dilatação dos vasos superficiais e edema da calote craneana, assinalados por Lermoyez e tão caraterísticos no seu aspecto a lembrar a cabeça de medusa, assim como os endocraneanos, representados pela ep elepsia e hemiplegia progressiva ascendente. Quando estes ultimos aparecem sem outro cortejo sintomatico, torna-se muito mais difícil firmar o diagnostico, pela confusão até certo ponto justificada com outras afecções do sistema nervoso central.

No nosso tirocínio clinico apenas temos conhecimento de um caso de trombo-flebite supurada do seio longitudinal superior. Mesmo assim constituiu um achado de autopsia, numa criança, portadora de otite latente. Internada num serviço de pediatria, quiz a providencia que a curiosidade de um dos nossos assistentes, lembrasse a punção do tímpano para dirimir duvidas sobre um diagnostico impreciso. O pús retirado em abundancia do ouvido médio, através da punção dos tímpanos, confirmou a hipotese de céticopioemia, com ponto de partida na caixa e a autopicia, praticada no dia seguinte, revelou a existencia, de-um-processo de meningite supurada que invadira todos os seios venosos.

Raros; são os casos de cura de supuração do seio longitudinal superior mencionados na literatura, constatação bem compreensível, sabidas as relações que, através das veias anastomoticas de Trollard e meningéa, este seio mantem com centros nervosos de grande significação. Si estas complicações infecciosas que acabamos de enumerar afastam toda e qualquer contemporização, outras ha que, de menor gravidade, são as vezes muito mais chocantes pelo seu aspecto, que permite, á primeira vista, um equivoco no diagnostico. O primeiro doente que operamos trazia o rotulo de molestia incuravel. Quero referir-me ao mucócele e ao piocéle do frontal, cuja etiologia encontra teorias varias, todas elas passiveis de interpretação e discussões parecendo no entanto caber ao traumatismo um papel preponderante. Não alteram estas interpretações a diretriz do tratamento cirurgico, sempre radical , apenas a exigir, por vezes, como complemento, uma intervenção plastica, quando o desenvolvimento da molestia chega a modificar o arcabouço anatomico. Admitida a mesma etiologia para os dois processos, a diferença aparente está na abundancia dos cristais de colesterina no mucocele que dão ao contendo urna cór de chocolate, enquanto que no píocéle a abundancia do pus só permite o reconhecimento da colesterina com o auxilio das reações químicas.

Não existe, propriamente, uma técnica determinada paia intervir. A garantia do sucesso operatorio está na supressão completa da cavidade, que tem os carateres de um verdadeiro kisto e a remoção total da mucosa que forra a cavidade, de modo a permitir que a pele se justaponha ao osso. Nunca esquecer que o alargamento do canal naco-fronto-etmoidal oferece todas as garantias para uma boa drenagem para dentro da cavidade nasalA nossa contribuição neste capitulo é pequena: Tres casos. Dois de Mucocéle e um de piocéle. Os dois primeiros já publicados e o ultimo, muito interessante pelo, seu aspecto radiologico. Todos três operados e curados radicalmente.

Creio não precisar acentuar a confusão pouco possivel com o, empiema do seio frontal. Não existe entre estas duas afecções a mínima aproximação. A radicigrafia do, nosso caso de piocéle apresenta uma imagem verdadeiramente curiosa. A destruição ossea numa determinada superficie da ta" externa do frontal é tão regular que deixa, á primeira vista, a impressão de remoção artificial, feita a custa de afiado saca-bocado:

Fechado os o parentesis para o mucocéle e para o piocéle, trataremos, de um modo geral,, das complicações que se extendem á cavidade orbitaria., cujo diagnostico diferencial apresenta, por vezes, particularidades bem interessantes. De todas elas a mais grave, pela brutalidade da sua evolução, é, sem duvida, a osteite necrosante difusa. Nesta entidade patologica o frontal e sempre agredido por extensão e o ponto de partida se processa numa infecção do seio maxilar, de origem dentaria ou das celulas etmoidais. A natureza do germen e a invasão, através do sistema vascular, justificam a gravidade destas lesões. A evolução, por vezes, da evolução e até mesmo, uma quárta, que se carateriza pelo extremo oposto da marcha, podendó evoluir em mêses e até em anos. Assim sucedeu com um dos nossos casos, sem indicação para uma cirurgia agressiva de inicio, tratado num dos nossos Serviços. O frontal foi descascado aos poucos e terminou pela cura, entre alternativas de esperança e, de desanimo. A evolução clinica-e. cirurgia; do_çásq._nãq_,permitiáindicar, como nos outros dois casos, uma remoção em massa do osso doente.

Querem aqueles que se ocupam do assunto vislumbrar na natureza men, o fator da probabilidade de cura õdavia a este respeito as estatísticas são incompletas. As que existem dão ao estreptococo uma predominancia indiscutível. Nos casos de insucesso,-rrank Spencer chama atenção para o estafilococo nas lesões iniciais, substituído na evolução pelo estreptococo. Nos nossos casos quasi sempre era o estafilococo o germen responsavel e tambem temos que nos penitenciar por não ter acompanhado, com exames bateriologicos repetidos, as diversas fáses da molestia. Não resta, porém, a menor duvida que sôros e vacinas de diferentes proveniencias nunca tiveram a menor inteiÊ eerencia na marcha do processo infeccioso.

Os nossos seis casos de osteomielite, com tres curas e tres mortes, todos controlados pelos raios X, somam uma parcela bem reduzida em confronto com a estatística dos americanos, que se empolgaram pelas idéas de Pürstemberg. Só este especialista americano operou vinte e seis casos em _dezoito anos. Num total de trinta e quatro casos, vinte e sete se restabeleceram e sete faleceram.

Antes do advento desta cirurgia audaciosa e agressiva, a trombo-flebite infecciosa da medula ossea, dos ossos chatos, assombrava pela inclemencia do seu prognostico. Luc reuniu na literatura vinte e cinco casos fatais de osteomielite secundaria e Van den Wildenberg e Tilley acreditam que a literatura forneça muito mais de 100 casos mortais de Wteomielite, post-Operatorio. Até mesmo os mais ousadós, -diaínte das recidivas exa perarïtes e progressivas, acabaram por desistir de qualquer tentativa cirurgia. Presentemente, reconhecida a verdade dos fundamentos sobre os quais assenta o pon especialista, americano, desanuxise o horizonte. A orientação cirurgia, substituiu a expetativa armada pela intervenção precoce e larga, e estabelece como principio que a operação deve ser concentrica e não excenausencia de lacrimejamento indicavam uma revisão da sinusite, que foi aceita e confirmou a existencia de um processo supurativo, lócalisado nas celulas perii-orbitaria e cuja drenagem fôra prejudicada por uma invaginação secundaria do periosteo. Com a intervenção, tudo voltou ao normal. A anamnese estabeleceu que o paciente fôra operado de sinusite frontal por via externa e do etmoide por via endonasal.

Não está nos designios da terapeutica cirurgica da sinusite fronto-etmoidal sustar apenas a dôr e estabelecer uma boa drenagem, porém, acabar definitivamente com o uso do lenço. A cura emplica na completa supressão 'do corrimento purulento e como corolario, no afastamento definitivo de possiveis complicações, entre as quais nos falta analisar, o abcesso encefalico, a meningite e a meningo-encefalite.

O abcesso encefalico comporta um vasto capitulo pelas modalidades que pode apresentar na sua evolução. Na sua localização extra-meningea não tem sintomatologia que o caraterize nem tão pouco gravidade. Como etapa na evolução de um processo de osteomielite, tem então outra significação, e a sua cura depende, como já nos referimos, da prestesa do socorro, dentro dos preceitos de uma cirurgia audaciosa. Intra-meningeu, pôde constituir a etapa intermediaria do chamado abcesso "en bouton de chemise", cuja evolução se 'faz dentro dos preceitos da lei de Kõrner, quasi sempre consecutivo a uma osteo-mielite inicial, de evolução lenta. E' admissivel acreditar que, neste caso, em vez da infecção convergir para baixo e para frente, pelo sistema venoso da diplõe, como quer Fürstemberg na osteo-mielite difusa, ela se faça para baixo e para dentro, á custa da paquimeningite que cria uma barreira de defesa e circunscreve o fócó. A evolução do abcesso intra-meningeu, é lenta : quando adquire um certo volume intrameningeo, ou ,ja encefalico, com os carateres da sua denominação, é que os sintomas decorrentes de perturbação vascular ou compressão admitem a hipotese de possível complicação endocraneana. As radiografias em série e os exames de laboratorio facilitam, nesta eventualidade, a tarefa do cirurgião, que fica a cavaleiro para agir com mais eficiencia, no momento oportuno. Muda inteiramente o aspecto clinico do caso si a evolução do abcesso se fizer para dentro da massa encefalica, fugindo á lei de Kõrner e á custa do sistema vascular. Neste caso o sinal de alarme é dado, num estado adiantado, pela sindrome hipertensiva, cuja sintomatologia se carateriza pela cefáléa, vómitos, bradicardia e repleição dos vasos do fundo do olho ou mesmo esboçó cie estase papilar, mais acentuada do lado da lesão.

Até bem pouco ' tempo e ainda para muitos especialistas, os abcessos encefalicos implicavam, de acôrdo com a natureza do seu envoltorio, simples membrana piogenica ou membrana fibrosa,_ na denominação de abcessos coletados e abcessos encapsulados.

Estes ultimos constituiriam o apanagio dos abcessos cronicos ou enkistados.

Os recentes trabalhos, da Escola Pitié_,provaram a possibilidade de provocar.a maturação artificial dos abcessos encefalicos e, com o auxilio deste subterfugìo, o meio de dar a cirurgia destes abcessos uma orientação muito mais garantida quanto á cura e especialmente quanto ao afastamento definitivo das sequelas, entre as quais figurava, no quadro de honra, a epilepsia. O mecanismo atribuia á capsula, que não se reabsorve, a função de espinha irritativa. Com a maturação artificial do abcesso, Clovis Vincent, Marcel David e Pierre Puech, conseguiram com o recurso de uma técnica muito simples a remoção do abcesso em um só blóco, dentro dos princípios que regem a cirurgia dos tumores encefalicos,

Nos abcessos, 'frontais, excetuados os metastaticos, cuja sintomatologia e anamnese oferecem elementos para o diagnostico diferencial, removem a causa inicial, sinusite frontal complicada quasi sempre e, com o recurso da ventri-fia, procuram na deformação das imagens a localização precisa da coleção purulenta .'~' Num primeiro tempo, praticado sempre, logo após a ventriculografia, levantam um grande retalho osteo-cutaneo na região correspondente ao tumor. A palpação, se o abcesso é volumoso, dá a sensação de flutuação. Com o auxilio da eletro-coagulação a meninge é de leve tocada, no ponto escolhido para a punção. Esta manobra tem por finalidade constituir uma defesa dos.espaços sub-arachnoideos. O abcesso é então puncionado e o seu conteudo aspirado. Nesta primeira punção o operador tem na resistencia da capsula uma noção da sua contextura. Esvasiado o abcesso, o retalho osteo-cutaneo é recolocado, sem esforço, na sua posição primitiva e a sua contenção feita com o auxilio apenas de alguns pontos de seda grossa, de Corticelli. Na reposição do retalho o operador terá o cuidado de observar que a superfície da meninge, a ser puncionada posteriormente, seja sempre a mesma e corresponda a um dos orifícios de trepanação. Não esquecer que estes detalhes se repartam á superfície da meningé foi, de leve, coagulada e onde se praticou a primeira punção. De seis ou de oito em oito dias o abcesso é puncionado e assim repetidamente até que a resistencia- da capsula á agulha de punção dê a sensação de resistencia suficiente. Dois a tres meses, habitualmente, bastam para que a capsula adquira um espassamento que permita a remoção do abcesso num so bloco. Note-se que a mobilidade do retalho osteo-cutaneo permite acompanhar, de visu, a tendencia que a coleção tem para se exteriorizar, principio sobre o qual assenta, aliás, a trepanação descompressiva. Nas ultimas semanas, o deslocamento do retalho osteo-cutaneo, para fóra, chega a medir dois centimetros. Alcançado o ponto de maturação desejada, espessamento suficiente da capsula, a remoção do abcesso é feita com o auxilio da anestesia local, infiltração pela Novocainaadrenalina. A incisão do retalho é traçada sobre a citatriz de primeira e o retalho levantado com muita cautela, por cansa de possíveis adérencias da meninge com o endocraneo. Em seguida, com a eletrocoagulação, procura-se o peno de clivagem da capsula e cuidadosamente a libertação do abcesso é feita á custa da destruição da massa encefalica que o avisinha. Consiste a segredo deste tempo evitar qua1quer solução, de continuidade.O rompimento da capsula inundaria de pús a massa encefalica, com provaveis consequencias desastrosas.

Até novembro de 1935, o serviço da Pitié Ját tinha removido, com sucesso, dez casos de abcesso encefalico. A gentileza de Marcel David apressou o décimo primeiro removido com dois meses apenas de maturação, para que tivéssemos a oportunidade de assistir de perto a intervenção e acompanhar o seu decurso cirurgico. Este curou-se como tambem curou-se o decimno segundo , operado depois do nossos regresso e do qual tivemos a noticia , ainda por gentileza de Matrer Dâvid.

Sobre o sucesso deste metodo não há que discutiu. Doze- operações,, doze curas. Curas rapidas, por primeira intenção e sem sequelas.

Qual o serviço da especialidade capaz de apresentar, estatística com igual coeficiente de cura?

Oxalá que, em breves dias, possamos, dentro de uma instalação, vasada nos moldes daquela que vimos Pitié, trazer o resultàdo da nossa experiencia, com os mesmos sucessos dos seus preconizadores. A instabilidade da terapeutica cirurgica empregada no tratamento dos abcessos encefalicos, antes do advento deste novo método, sempre nos deixou perplexos. E esta perplexidade se compreende ao cotejar os benefícios colhidos com a mesma técnica e identicos cuidados. Todo o segredo gira em torno da drenagem, causa desta discordancia. Depois que Lemaitre divulgou o seu método baseado na exclusão dos espaços arachnoideos, as revistas científicas notificaram maior numero :de casos que se beneficiaram desta modificação. Cremos, porém, que a percentagem de cura, somada aos difirentes processos empregados, não ultrapassa 54% (Hajek).

O fundamento deste método procura afastar os riscos da meningite e da hernia cerebral. Não parece, todavia, que satis4aça a todas as correntes, tão frequentes e numerosas são as modificações que as revistas, volta e meia, nos apresentam. Em tre casos de abcessos encefálicos, da região frontal, de causa sinusal, dois eram homens e um mulher. Do lado esquerda, dois, e do lado direito, um. A mulher faleceu e os outros dois curaram.

No caso de morte a hernia cerebral precedeu a meningo encefalite. Quiz a Providencia que os dois casos se seguissem com o intervalo aproximado de 3 meses e permitissem acompanhar, pari-passu, a evolução do abcesso até a sua completa. cura. Identicos no aparencia, o primeira teve como causa uma trombo-flebite retrograda. Hetero lateral se enquadrava na categoria dos chamados abcessos encapsulados, enquanto que o segunda, dentro dos preceitos da lei korner, se aproximava dos chamados abcessos "en bouton de chemise", com os carateres das abcessos coletados. Ambos foram precedidos por urna larga remoção ossea pelo facto de se ter instalado um extenso processo de osteoLrmelite e drenados com tubo de borracha flexi^M, que permaneceu, na primeiro caso, cerca de cincoenta e poucos dias e no segundo, aproximadamente, duas serranas. Os drenos não foram propriamente retiradas. Em linguagem figurada diríamos que eles foram expulsos quando a cavidade do abcesso desapareceu.

Afastada a presunção de querer doutrinar , estamos plenamente convencidos que a natureza do dreno: borracha, ebonite, vidro, metal, etc., não tem nenhuma influencia sobre o decurso dos abcessos encefalicos, coma também nos parece que os varios métodos aconselhados para lavagens e introdução de substancias medicamentosas, dentro da: cavidade do abcesso, sejam em absoluto improficuas. Qualquer dreno serve. O insucesso está na analise insuficiente de pequenos detalhes que escapam á nossa observação.

O método preconizado por King - resseção da parede externa - de modo a suprimir a cavidade e impedir a formação de abcessos secundarios, se nos afigura um pouco fóra das regras de uma cirurgia asética.

Digno de registro é a reação provocada pela introdução do dreno, dentro do tecido nervoso. Nos nossos operados a temperatura atingiu os limites de 40.°, acompanhada de grande agitação, mal estar e dôr nos membros. Na opinião de alguns, esta reação seria a consequencia de um edema cerebral passageiro, capaz de beneficiar da subtração de alguns centimetros cubicos de liquido cefalo-raquidiano. Não acudiu o nosso espirito o emprego deste recurso que, diante da volta, no dia seguinte, ao estado normal, serviria apenas para confirmar o seu valor terapeutico se os sintomas acima mencionados tivessem pouca duração ou não se manifestassem.

Apesar da oposição oferecida pelos proprios especialistas francëses ás idéas formuladas pela. Escola da Pitié, damos de bom grado a mão á palmatoria diante dos resultados que nos foi dado presenciar, e estamos convencidos que, dentro de muito pouco tempo, todos os processos até agora recomendados apenas servirão para ilustrar a historia do tratamento cirurgico dos abcessos encefalicos. Não é possivel pedir mais, com cento por cento de cura e, fala mais alto ainda, o afastamento definitivo das sequelas, tão terriveis e aborrecidas, quer para o doente como para a sua familia. Em destaque aparecem as crises da molestia de Bravais Jackson, que, frequentemente, se generalizam e sobre cujo intervalo e duração se torna dificil fazer previsões. As interpretações sobre a sua causa são vá rias e as indicações para o seu trátamento indeterminadas.

Como já acima nos referimos, até bem pouco tempo, para alguns, cabia a responsabilidade da espinha irritativa ao envoltorio, nos abcessos crônico encapsulados, que não se reabsorvia completamente; para, outros, a um processo de meningite enkistada. hidrocefalia externa ou cortical, on ventricular tabicada, ou ainda, de acôrdo com a interpretação de Boenninghaus e Fleishmann a um desequilibrio vaso-motor persistente, que por qualquer circunstancia ocasional é capaz de determinar uma crise aguda de edema meningo-encefalico. Recentemente, a escola da Pitié quer vislumbrar, como causa provavel, uma alteração nas visinhanças do této do terceiro ventrículo.

As crises, que na observação de alguns autores podem ser numerosas, não devem constituir motivo de apreensão. Decrescentes, a ultima é habitualmente muito menos acentuada e cede com o auxilio de qualquer medicação.

A nossa observação repele a hipotese da capsula não reabsorvida como responsavel pelas crises convulsivas. Dos nossos dois operados, aquele que, justamente, apresentou, tardiamente, estas manifestações, não se enquadava na categoria dos abcessos encapsulados coletados.

Para terminar, apenas mais algumas palavras sobre a meningite e a meningo-encefalite . A lepto-meningite purulenta gravïssima, principalmente nas suas manifestações super agudas, não se beneficia dos recursos terapêuticos. No caso de Mahu a evolução se fez em menos de vinte e quatro horas, no caso de Wertheim em dois dias e nos casos de Celliez, Coakley e Paulsen em tres dias. Felismente _que estas formas fulminantes as apresentam como complicação rarissima. Em quasi trinta anos de tirocinio na especialidade e temos, infelismente, um caso a registrar, com uma evolução de tres dias.

A ligadura ,da carotida primtiva, aconselhada por Eagleton, as injeções de substancias químicas ou sericas, intra-carotidianas, preconizadas por Kolmer e as recentes conquistas: injeções de gaz acetileno, por causa das suas propriedades anticéticas e nar-coticas, tentadas por Zeller,, nos espaços sub-aracnoideus e a drenagem forçada de Kerrison, são impotentes, nesta eventualidade, para deter a marcha do processo invasor.

A meningo-encefalite é o apanagio dos processos cronicos, especialmente, a ostec-mielite. Declarada, o seu prognostico é sempre grave. Companheira da osteo-mielite, que ela complica, tem, na sua fáse inicial', possibilidades de ser circunscrita com o auxilio de uma cirurgia larga e audaciosa, não esquecendo a opinião, já citada, de Fürstemberg, que todo o abcesso sub-cutaneo na osteo-mielite sempre implica na existencia de um abcesso,esta fáse, tambem se inicia a reação da meninge, primeira etapa da meningo-encefalite, se a lesão se torna difusa. A sua evolução é, via de regra, lenta e termina sempre, ou quasí sempre, com a agressão aos centros nervosos, que se traduz por perturbações no domínio da motilidade e da sensibilidade.

Faremos ponto com as palavras do Prof. Le Fort, no prefacio do livro de Jean Piguet - "Les abcés Cérebreaux et leurtraitement" - 1931 - "A especialização tornou-se hoje uma necessidade; nas seria erróneo concluir daí que a especialização dos estudos deva ser precoce, e que seja preciso preparar desde cêdo os estudantes para a arte particular que terão de exercer. Assim como as outras especialidades, a oto rino--laringologia só adquiriu pleno desenvolvimento quando os cirurgiões de carreira se consagraram a esse ramo da medicina. 0 mesmo se deu c om a ortopedia e com a cirurgia urinaria. Sólida instrução e 'boa cultora são tão indispensaveis ao exercício da medicina geral quanto ao das especialidades. Ha nisso uma lei comum: parta ser verdadeiro cirurgião é preciso ter feito boa aprendizagem medica, para ser bom medico é necessario ter vasta cultura geral. Sem esta pode-se aprender a profissão., adquirir habilidade, mas sem trazer ao exercicio ,dessa profissão aquela largueza, de vistas, aquela solidez de analise, aquela delicadeza no apreciar -os imponderaveis que são -o apanagio do clinico: e não ha cirurgião completo, especialista ou não, que não seja bom clinico".

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(1) da Academia Nacional de Medicina. Docente da Universidade do Rio de Janeiro e Chefe dos Serviços da Policlínica de Botafogo, do Hospital S. João Batista da Lagôa e da Fundação Gaffrée Guinle.

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