Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 3  - Maio - Junho - (6º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 163 a 166

H. LOEBELL - Münch. Med. Woch., n.° 43 - Anno 82 - Pag. 1.715.

Autor(es): M. O. R.

Radioterapia das amigdalas (Estado atual da questão).

Ha, sempre, uma pergunta obrigatoria, quando do aparecimento de um novo metodo de cura, qual a vantagem que apresenta?

E' esta mesma pergunta que devemos ter em mente quando se nos perguntam o que achamos da radioterapia das amigdalas, empregada em substituição á cura cirurgica. Existe, em sua aplicação, uma vantagem evidente para o doente?

Não.

Nem mesmo os americanos, que a preconisaram, com entusiasmo, afim de substituir as intervenções cirurgicas, que praticam sob anestesia geral, e para evitar o espantalho dos abcessos dos pulmões que, com frequencia, costumam ser a consequencia desta especie de anestesia, utilisam-se, ainda, deste metodo.

A extirpação das amigdalas, em anestesia local, feita em poucos minutos, e sem o menor perigo para o doente, não deve ser trocada por qualquer outro metodo que, para tomar seu lugar deverá ser, no minimo, menos perigoso que o metodo que pretende substituir. A secura da boca, provavelmente causada pela cooparticipação da parotida e outras glandulas salivares, na irradiação, tem sido observada; as perturbações troficas, ocasionadas pela irradiação dos gânglios nervosos do pescoço, são fatos de observação, muito embora os radiologistas acreditam que uma técnica rigorosa poderá evita-los. Alguns autores referem-se ás hemorragias observadas durante as operações de extirpação das amigdalas, quando tenham sido irradiadas, e para as quaes, posteriormente, a intervenção se tinha tornado necessaria. A radioterapia tem sido empregada nos portadores de bacillos diftericos. Wahl e Boros mencionam resultados esplendidos; entre nós, tambem, Roxo Nobre já fez a mesma observação. No entanto, a Dra. Kraetschel, de 18 creanças, irradiadas 3 vezes, 11 permaneceram portadoras de difteria.

A radioterapia tem sido empregada, tambem, contra a hiperplasia simples do anel de Waldeyer, e muito embora as inumeras objeções, continúa a ser, assim, utilisada. Do lado dos que observaram bons resultados após sua aplicação, não existem laringologos, mas pediatras e radiologos. Os resultados consistem, excetuada a melhoria do roncar e do impedimento mecanico da deglutição, na diminuição das amigdalas. Seja dito que as amigdalas hipertroficas atendem melhor ás irradiações que as pequenas, muito embora estas, na opinião dos laringologos, sejam mais sujeitas ás inflamações cronicas. Quer isto dizer que se obtem uma diminuição, em tamanho, das amigdalas hipertroficas sem, no entanto, se obter ação alguma sobre o processo inflamatorio que continuará a recedivar facilmente. A cicatrização superficial fechará as criptas e formará, facilmente, fócos septicos profundos. As opiniões, ultimamente, contrarias á radioterapia das amigdalas hipertrofiadas, tem crescido de numero, pelo menos no que se refere ás creanças para as quaes lesões tardias não podem ser completamente evitadas.

A indicação mais importante, para a radioterapia, é a dos casos de amigdalites cronicas, sem e com anginas recedivantes, sem e com complicações. Dada, aqui, as numerosas modalidades destas especies, não se pôde limitar exatamente uma da outra. Se existem autores cuja experiencia data de anos, existem outros cujos resultados não vão além de um ou dois anos.

Muitas observações são incompletas, sobretudo de pediatras e radiologos que mencionam resultados sem se referirem ás molestias de origem amigdalianas, conhecidas dos internistas e laringologos, atacando o coração, os rins, as articulações, etc. Se compararmos as mensões de curas e melhoras, dos diferentes trabalhos, chegaremos á conclusão de que uma comparação não é possivel entre os resultados dispares das publicações. Como exemplo seja dito da importancia do tempo em que foi praticado o primeiro exame e em que foi feito, mais tarde, o controle.

E necessario se ter em consideração se as amigdalas foram vistas durante o verão ou durante o mau tempo. Só por isto grandes diferenças poderão existir quanto a seu tamanho. Interessante é a opinião contraria á irradiação nas molestias das amigdalas, dos autores que tiveram a ocasião de praticar exames histologicos nestes orgãos, depois de irradiados anteriormente.

Ech, Cemach, Ecker-Moebios, entre os mais antigos, praticaram estes exames e demonstraram, claramente, a razão da repulsa dos especialistas pelas irradiações, isto em 1931. Gentili só em dois casos observou a esperada regressão do tecido linfatico, com sua substituição pelo tecido conjuntivo. Livierno e Stoppani falam, igualmente, em uma redução parcial do tecido linfatico. Wolff, que deixou um dos lados sem irradiação, observou pequenas modificações, sem importancia, entre uma e outra amigdala, que atribuiu ás diferenças individuaes já conhecidas nos processos inflamatorios e á especie de reações atinentes a cada pessôa. O. Meyer acha que os tubos epiteliaes, cujas conformações tanto favorecem as septicemías, permanecem intactos. 2 de seus casos tiveram, depois das irradiações, abcessos de uma das amígdalas. Windboly observou, depois das irradiações, fenomenos de degeneração dos centros germinativos. Viu, ao envez de tecido linfatico, grande quantidade de tecido conjuntivo cicatricial indiferente, sem fibras elasticas. Scal encontrou, 6 mezes após a irradiação, sómente restos de tecido linfatico. Dustin e Cambrelin irradiaram as amígdalas de 50 crianças, com diferentes dóses (200 a 500 r., em ambos os lados em uma secção ou 800 r., em dóses de 100 r., com 1 dia de repouso), e retiraram as amigdalas em diferentes epocas para o fim de serem examinadas histologicamente. Estes autores encontraram, já nas primeiras horas, diminuição, seja mesmo completo desaparecimento da mitose nos centros germinativos, aparecendo a piknose, que aumenta nas 24 horas, sendo os restos piknoticos fagocitados, mais ou menos, no segundo dia. A' fase amitosica, variavel segundo a dóse de irradiação empregada, segue-se uma divisão nuclear muito viva com acceleração do ritmo. Este aumento de atividade dura de 1 á 3 mezes. Quando da cessação da mitose penetram os linfocitos nos centros germinativos de fôrma a fazer desaparecer a zona limitrofe entre estes e a área linfocitica.

Estes autores, baseados em seus exames, chegam ao resultado de que tambem para as amigdalas, que tenham sido irradiadas com dóses relativamente elevadas, não se pôde falar numa completa destruição do tecido linfatico. H. Loebell, praticou, com o fito de esclarecer melhor esta importante questão, uma serie de experiencias, em animaes, que o levaram aos seguintes resultados: No decimo primeiro dia a ação da irradiação das amigdalas, apresenta-se, principalmente, em forma de uma hiperemia, e, ao mesmo tempo, em uma diminuição da mitose. Após varios mezes não se encontra diferença no quadro histologico da amigdala irradiada e da não irradiada e, especialmente, não se observa cicatriz alguma.

Clinicamente, pôde-se, por tudo isto, concluir que a radioterapia nem de longe e tão cedo, poderá ser comparada a extirpação das amígdalas para que esta por aquela deva ser substituida. Em caso de necessidade de ser praticada a extirpação, após de a amigdala ter soffrido a acção dos raios X, deve-se esperar até que a hiperemia haja diminuído. Os resultados histologicos obtidos por Loebell em três casos de amigdalas irradiadas, podem ser resumidos:

Nos 3 casos 5 amigdalas ofereciam o quadro de uma amigdalite cronica hipertrofica (segundo Schütz) . centros germinativos numerosas, geralmente bem delimitados, parcialmente grandes mitoses. Nenhum tecido cicatricial. Sómente em uma amigdala observou uma amigdalite atrofica cronica com mortificação celular e peri-amigdalite abcedada. Interessante foi o caso de uma enfermeira de quem só tinha sido irradiada a amígdala direita é recusada a irradiação para a esquerda. Nela encontrou, em ambos os lados, amigdalite hipertrofica cronica típica. A esquerda observou, tambem, tecido cicatricial. Se se tivesse irradiado, tambem, esta amigdala, se teria suposto que as cicatrizes teriam corrido por conta das irradiações. O exame microscopico do 4:° caso descobriu uma amigdalite tuberculosa. Os exames constituem exemplo da inutilidade, da nocividade mesmo das irradiações em teses casos. Aqui ficou clara a importancia do exame histologico das amígdalas para todos os doentes com engorgitamento dos gânglios do pescoço. Os exames, no homem e nos animaes, praticados por Loebell, confirmam a maioria dos exames histologicos encontrados, sobretudo os resultados de Wolff e os de Dustin e Cambrelin. Certamente o material de Loebell não é grande e seria temeraria tirar-se conclusões de pequenas series observadas, mas os exames são tão evidentes e iguais que pareceu-lhe inutil, para a confirmação dos resultados obtidos, trabalhar com maior numero de animaes.

No ponto de vista clinico são estas as conclusões: nas hiperplasias simples das amigdalas das creanças toda irradiação deverá ser evitada. As ligeiras diminuições do orgão, aqui e ali, observadas, não são um motivo para que se fale em resultado curativo. Taes amigdalas ficariam melhor quando deixadas quietas, bastando, geralmente, a adenotomia e poderão, nas creanças, ser extirpadas quando a indicação seja formal.

Nas amigdalites cronicas de nenhum modo as irradiações podem ser consideradas como substitutas das extirpações. As perturbações existentes antes, permanecerão depois das irradiações e forçarão a extirpação.

Baseado nas observações clinicas e nos resultados histologicos mencionados na literatura, deve-se evitar as irradiações das amigdalas.

M. O. R.

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