Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 3  - Maio - Junho - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 135 a 144

SOBRE A PUNÇAO DO SEIO MAXILAR

Autor(es): DR. WALTER MÜLLER DOS REIS (1)

A punção do seio maxilar, de uso diario em rinologia, faz com que, pelo habito de executa-la, esqueçamos a serie de acidentes a que ela pôde dar lugar.

As revistas, de quando em vez, assinalam um caso, e nós após sua leitura, deixamos com que ele se pérca entre a multidão de punções faceis e inofensivas que praticámos.

Abcessos jugais relatam-se, algumas vezes, e a experiencia nos faz presumir serem eles mais numerosos do que parecem, uma vez que o silencio encobre a maior parte deles.

A infiltração, o enfisema e o abcesso das partes moles da bochecha, são devidos á transfixação da parede externa do seio. Quando não ha pus, o edema cede facilmente com massagens, e um pequeno resto que fique é commumente absorvido, dentro de pouco tempo, sem consequencias maiores para o doente.

Quando o acidente se dá em um seio cheio de pus, a agulha leva a infeção á bochecha, e forma-se o obcesso com todo o seu sortejo de calefrios, febre etc., etc.

Hajek não culpa, nestes casos, o operador, pois diz que ha seios em fôrma de fenda e com as paredes tão finas, que tornam possivel este acidente, como sucedeu a Kronenberg.

Collet viu duas ou três vezes em seu serviço, a solução antiseptica injetada para lavar o seio, produzir um edema difuso da região malar e da arcada zigomatica, ao mesmo tempo em que o doente acusava uma dôr violenta. Não houve supuração consecutiva.

A perfuração do soalho da orbita, mais frequente outróra, decresceu muito com a eleição da via do meato inferior.

A maioria dos rinologistas abandonou, com efeito, a via do meato medio, em virtude de uma anomalia frequentemente observada nesta região.

Muitas vezes, a parede externa do meato medio é fortemente convexa para fóra, e confunde-se com a lamina orbitaria do maxilar superiôr, fáto este que torna possivel atingir-se a orbita creando um falso caminho, ao em vez do seio maxilar.

Alguns autores viram, porém, produzir-se, em consequencia da punção feita no meato inferiôr, um enfisema da orbita e das palpebras.

O sucedido deve ser atribuido ao fáto de uma anomalia ossea fazer com que o meato inferôr avançasse muito para fóra, em que o soalho da orbita estava colocado ao mesmo tempo profundamente para baixo.

Em 1907, Hajek chamou a atenção para aparecidos no decorrer de punções do seio maxilar e certos acidentes caractezados por sincopes profundas, convulsões, etc.

Pouco depois, admitia como causas deste acidente, venenamento pela cocaina, a irritação do vago, parte histero-epilepsia, e apoplexia na ocasião da punção.

Varios casos fôram publicados sem que etiologia; parte curou, e parte faleceu.

Pouco depois, varias autopsias mostraram, então, morte fôra produzida por embolia gazosa.

Gording e Boenninghaus fôram os primeiros a admiterem esta hipotese.

Aquele, após inumeras experiencias em animais, chegou a determinar com precisão, o mecanismo de tal complicação, e concluiu que esses acidentes são favorecidos pelos desgarros extensos da mucosa, nos casos de parede óssea de espessura exagerada.

A insuflação ou a lavagem levaria o ár entre o periosteo a mucósa e aos vasos dilacerados, ocasionando a embolia. Daí, se deprende, que os desgarros devem ser evitados, eliminando-se os mãos instrumentos que a isto possam levar. Em uma punção, o ár chega a uma veia; desta, através da veia cava superiôr, ao ventriculo direito, e deste ás arterias pulmonares, podendo imediatamente produzir-se a morte.

Segundo as experiencias de Brauer e Gording, a embolia gazosa do ventriculo direito e das arterias pulmonares, produz perturbações da respiração e da atividade do coração. Algumas vezes, porém, a insuflação de ár é acompanhada de manifestações nervosas.

Nestes casos, admite-se que as bôlhas de ár passando ao sistema arterial, onde, conforme o caminho tomado, por embolia dos vasos cerebráis e do bulbo, ocasionem a perda dos sentidos, paresias e hemi-paresias, espasmos, etc.

A favôr deste mecanismo, está o caso de Hirsch, que observou após punção do seio maxilar, cegueira completa de um ôlho.

O oculista, examinando o doente um minuto e meio depois, encontrou as veias normais, enquanto que as arterias visivelmente vasias de sangue.

Estas, pouco a pouco se encheram, e entre as colunas sanguineas, viam-se perfeitamente bôlhas de ár.

Brauer e Gording, observaram resultados identicos, quando injetaram, em animais, ár diretamente no sistema arterial. Explica-se, assim, que as amauróses observadas por Killian, Valliczek, e Oehmann, após insuflação de ár no seio maxilar, fôram ocasionadas por embolias gazosas da arteria central da retina.

Hajek descreveu, ha 20 anos, um caso semelhante, em que após insuflação de ár no seio, o doente cegou passageiramente dos dois ólhos, teve convulsões e emitia gritos fortissimos.

Considerou, naquela época, este acidente como manifestacão histeroide.

Stauve, Bergyin, Claus, Kubo, e Borven, tiveram casos de embolia por insuflação de ár no seio.

Pison relata três casos em que houve perda de sentidos, cianóse, e convulsões epilepticas. Os doentes curaram.

Já Borven, Neugebauer e Bacher, foram, menos felizes, pois tiveram casos mortais consequentes á embolias gazosas. Oehmann observou dois casos, sendo que um mortal, após a decima terceira punção.

Grove, consultando a literatura mundial, encontrou até 1923:

15 casos com sequencias mortais imediatas, ou nas preimeiras trinta e seis horas.

29 casos com graves colapsos, perda de sentidos, e convulsões, que chegaram contudo a curar.

Posteriormente, fôram publicados um numero consideravel de acidentes.

Ha casos, em que se deve admitir como causa de certos acidentes, a irritação do vago, por intermedio do segundo ramo do trigemio, que inerva o seio maxilar.

Gording injetando ár no seio maxilar de coêlhos, observou parada absoluta da respiração na fase expiratoria; instilando algumas gôtas de alcool absoluto, graves perturbações da respiração, seguidas de fortes convulsões nos musculos da face e nas extremidades.

Recordamos um caso, em que por um engano da enfermeira, injetamos em o seio maxilar, por ocasião de uma lavagem, agua contendo alcool dissolvido.

Tratava-se de uma doente do Hospital Santa Cruz, que operámos depois pelo Caldwel-Luc.

A enferma acusou viva dôr, perturbações francas da respiração e do pulso. Seu estado nervoso alterou-se por tal fôrma, e seus gritos eram tão intensos, que nos obrigaram a suspender a lavagem.

Houve edema da bochecha, o qual cedeu completamente, dias depois, sem maiores complicações.

Hoje, atribuimos este acidente, á irritação do vago, pelo alcool existente na solução que involuntariamente injetámos. Os acidentes septicemicos, não são, por felicidade, muito comuns.

Hajek cita um caso, em que, após punção feita no meato inferiôr, o doente sentiu fortes dôres no seio maxilar. No dia seguinte, calefrios, e temperatura de 40°.

No terceiro dia, além dos calefrios e febre alta, formou-se uma forte tumefação na região temporal esquerda.

Nos dias seguintes, os calefrios e a alta temperatura continuavam, e formou-se, além disso, uma tumefação no punho esquerdo, acompanhada de falta de motilidade.

Aberto o seio maxilar, foi encontrado um abcesso subperiostico em baixo da parede óssea da fossa canina, com o que, a mucósa fortemente edematósa, enchia o seio. A fossa canina estava deprimida, e o seio maxilar era já muito estreito por natureza. Feito o Caldwel-Luc o doente curou, sem que o processo metastatico do punho ou o da região temporal, houvessem formado abcesso. O caso era, sem duvida, de septicemia.

Hajek admite que a agulha infectada pelo conteúdo do seio, haja penetrado a sub-mucósa, em virtude da anomalia existente no seio, e que o abcesso sub-periostico consecutivo, tenha produzido as metastases do punho e da região temporal esquerda.

Halle perdeu um doente com septicemia, após punção do seio maxilar.

Uffenorde verificou após punção feita no meato inferiôr de um paciente, septicemia com metastases nas articulações e nos testiculos.

O flemão da fossa pterigo-maxilar devido á penetração do trocater nessa região, transfixando a parede óssea, muito fina e pouco resistente nesse local, tem sido descrito de vez em quando.

Pordes relata um caso de sua clinica, em que após punção feita no meato inferiôr, houve tumefação da bochecha que se alastrou para a região tonsilar do mesmo lado, depois edema palpebral, hipertermia, quemóse, protusão bulbar, etc.

1: Trocater de Bcco, modelo para creança. 2: O trocater de Becco, modelo para adulto já provido do cabo, modelo do autor. 3: A péça destinada a substituir o cabo após o instrumento haver penetrado no seio maxilar, já á extremidade do enema.

Operada a doente pelo Caldwel-Luc, foi constatado o orificio de penetração do trocater na parede posteriôr do seio maxilar, e uma vez dilatado, deu saída á grande quantidade de pus. Morte. A autopsia revelou lesões purulentas na fossa pterigo-maxilar, paquimeningite, pus acompanhando as veias oftalmica e oftalmo-meningéa; o processo purulento segue pela fissura orbitaria até a orbita. Infiltração peri-esofageana e supuração do. tecido frouxo pre-vertebral.

Sebileau assinala a hemorragia grave consequente á lesão da arteria maxilar interna pela penetração do trocater na fossa pterigo-maxilar, através a parede posteriôr do seio maxilar.

E isto é bem compreensivel, quando se recorda o trajeto desta arteria, quasi colada á parede óssea, fáto este que permite sua ligadura trans-sinusal, em os casos de hemorragias nasais, como faz Escat.

Mehler relata seis casos de hemorragias graves, após punção pelo meato inferiôr, sendo que em três houve necessidade de ligar-se a carotida primitiva.

As hemorragias, que, como vimos, sóem ser graves por vezes, pódem tambem provir do proprio meato inferiôr ou em virtude da lesão do reticulo venoso da mucósa do seio, descrito por Gurwitsch.

No meato inferiôr encontramos ramificações da arteria nasal posteriôr, ramo da esfenopalatina, e que fornece a irrigação acompanhada por duas veias. Ainda mais: o meato inferior é atravessado no sentido sagital por veias relativamente gróssas. As veias que veem pelo canal lacrimal, desembocam no meato inferiôr por meio de gróssos troncos. E, provavelmente, desta região, que provêm á hemorragia, em muitos casos.

Riegele, mostra que os papilomas primitivos do seio maxilar, pôde m ocasionar uma hemorragia relativamente abundante por ocasião de uma punção ou de uma lavagem do antro de Highmore.

Como vimos, uma serie consideravel de acidentes, assinala o uso quotidiano deste meio diagnostico e terapeutico que é a punção do seio maxilar.

Uns autores firmam sua preferencia por determinada técnica, outros chamam a atenção para certas precauções a tomar-se; ninguem porém, se anima a condenar o seu uso.

Os proprios partidarios do cateterismo, usam-na quando este não é executavel.

Hajek, com a autoridade que lhe dá sua longa experiencia, afirma que a punção deve ser executada á menor suspeita da existencia, de uma sinusite maxilar.

Cumpre, então, a cada um, procurar diminuir, na medida do possivel, as causas que possam concorrer para tornar este processo menos aplicavel.

Agulhas mais grossas ou mais finas, trocateres de todos os tipos e tamanhos, todos têm suas vantagens e desvantagens.

Os acidentes talvez nunca cheguem a serem evitados de uma maneira radical, devido ás anomalias individuais. Temos, porém, o dever de prevê-los, na medida do possivel, usando a técnica e o instrumental que melhor nos parecer.

Denker aconselha o cateterismo do osteo maxilar ao em vez da punção pelo meato inferiôr.
O perigo de lesão do soalho da orbita não existiria, então, como quando da punção no meato medio. Dintenfass acha, porém, que a técnica do cateterismo é mais dificil, exige muita pratica e grande habilidade manual.

Meyerson e Lee Hurd, acham que o cateterismo só é possivel em 70 a 80% dos casos.

As lesões do soalho da orbita, observadas, quando da punção no meato medio, fazem supôr que esse acidente se possa produzir, em casos. excecionais, pelo simples cateterismo do osteo, feito com certa violencia. E comum a existencia de uma deiscência do této do seio maxilar, de maneira que o infra-orbitario repousa sobre a mucosa do seio.

Nestas condições, em uma tentativa violenta para introduzir a canula através do meato medio, não seria impossivel lesar a mucósa e produzir o flemão da orbita. Parece-nos, assim, que o cateterismo do seio maxilar deve ser posto de lado em os casos dificeis, onde se tenha que empregar uma maior energia para fazer a canula penetrar no seio.

Hajek usa o cateterismo, ou á punção feita no meato inferiôr, com a agulha de Lichtwitz, ligada por um tubo de borracha a uma seringa metalica.

Weingaertner, conservando ainda a orientação imprimida por Killian, punciona o seio através o meato medio, usando para isto a agulha de Von Eicken.

A agulha de Lichtwitz, pelo seu pequeno calibre, algumas vezes se entópe, ou porque haja batido na outra parede do seio, ou porque em sua luz tenham ficado pequenas particulas de ôsso ou de mucósa.

Certos autores observaram, muito raramente, que uma vez o seio puncionado, o liquido da lavagem não penetrava neste, embóra a luz do trocater ou da agulha estivessem perfeitamente livres.

Hajek recomenda, então, que se não faça uma pressão exagerada no enema ou na seringa, pois isso pôde dar lugar á acidentes.

Em três casos semelhantes, ele abriu o seio maxilar, e observou duas vezes a existencia de grandes polipos intra-sinusais. No outro caso, a secreção era tão densa, que com toda a certeza, obstruia o ósteo maxilar.

Quando se usa a agulha de Lichtwitz ou a de Von Eicken, com fim terapeutico, como acontece em as clinicas alemãs, torna-se necessario puncionar novamente para cada lavagem.

As punções repetidas, porém, nem sempre são inofensivas, uma vez que pódem trazer a necróse da parede nasal do seio maxilar, tal como o observaram varios autores.

Boenninghaus e outros dizem que a aspiração deve preceder á lavagem, com o que se evita qualquer perigo.

Hajek diz que, quando a dureza da parede óssea dificulta a punção, deve-se procurar outro sitio, no této do meato inferiôr, onde aquela seja mais fina.

Aconselha a punção a três centimetros para traz da cabêca do corneto inferiôr, na parte mais alta do meato inferiôr e o mais proximo possivel da inserção do corneto. Refere, que, em apenas dois casos, não conseguiu puncionar em o meato inferiôr, o que foi possivel, através o meato medio.

A punção feita no meato inferiôr, evita, quasi sempre, os acidentes ocasionados pelos falsos caminhos para o soalho da orbita; o mesmo não sucede, entretanto, quanto ás complicações jugais e aos abcessos da fossa pterigo-maxilar.

Collet e outros autores, são acordes em que a melhor profilaxia das embolias gazósas, consiste em não injetár ár no seio. A escolha do instrumental com que se vae executar a punção, merece, sem duvida, particular atenção.

Parece-nos preferivel o uso do trocater ao emprego das agulhas tipo Lichtwitz ou Van Eicken.

Achamos, contudo, que o tracater réto deve ser pôsto de lado, assim como os de calibre exagerado. Aqueles, pelo perigo de transfixarem as duas paredes do seio, indo ter á fossa pterigo-maxilar. Estes, geralmente curvos, pela força que exigem muitas vezes para penetrarem no seio, embóra em o sitio de eleição, o que pôde trazer abcessos ou outras complicações jugais, pela rotura da parede fronteira.

Parece de bom alvitre, escolher um tipo de calibre medio, que permita posteriores lavagens com a canula, e que seja dotádo de fôrma conveniente, de modo a proteger na medida do possivel, o paciente, de alguns dos acidentes já mencionados.

Em fins de 1933, por ocasião de um estagio que fizemos na clinica do Prof. Segura, em Buenos Aires, tivemos ocasião de ver o Prof. Becco em sua clinica do Hospital italiano, usar o seu trocater-canula para punções do seio maxilar.

Desde logo, nos entusiasmou a facilidade do seu emprego, e resolvemos usá-lo em nossa clinica hospitalar, o que fizemos graças ao cavalheirismo do autor, que, gentilmente, nos ofertou dois exemplares.

Desde Maio de 1934, o empregamos sistematicamente com a maior eficiencia possivel, constatando dia a dia suas vantagens sobre os aparelhos similares, e por esse motivo julgamos oportuno relatar nossa experiencia.

O trocater-canula do Prof. Becco é destinado á lavagem dos seios maxilares, e como o seu nome o indica preenche as duas funções.

Compõe-se de um tubo de aço terminando em uma ponta em fôrma de gancho um pouco aberto.

Sua ponta é firme e aguçada, cortada em bisel. A extremidade opósta tem colocado, em sua parte superiôr um aro que se destina a indicar a direção do bico do trocater. Termina por uma rôsca, á qual se adapta um pequeno tubo metalico onde se ajusta o tubo de borracha do enema, dos vasos de pressão, ou do irrigadôr. A esterilização deste instrumente é feita pelos meios habituais.

A fôrma da ponta, em gancho aberto, permite com que se não produzam desgarros uma vez que a pressão tende sempre á fazer com que o trocater penetre no seio, sendo muito dificil, para não dizer impossivel, que se dê uma escapada.

Outra vantagem decorrente da fôrma de sua ponta, consiste na segurança que se tem contra a penetração brusca do trocater no seio, nos casos de paredes finas ou de pressão violenta. Uma vez que penetre no seio a metade da porção arqueada, o trocater pára, retido pelo arco terminal do gancho, que se choca de encontro á parede externa do seio.

Evita-se, assim, com inteira segurança, a penetração em profundidade, que, com os outros modelos, tem ocasionado abcessos julgais e da fóssa pterigo-maxilar.

A técnica da punção é a habitual, tendo-se apenas o cuidado de observar a orientação da ponta em relação ao arco indicador.

Uma vez puncionado o seio, adapta-se a porção destacavel já provida do tubo de borracha do vaso de pressão ou do enema, e se pratica a lavagem.

Em a maioria das vezes, não se faz necessario praticar novas punções, pois pode-se continuar as lavagens usando uma canula comum.

Menciona o Prof. Becco, ainda que deste fáto não tenhamos experiencia, que, quando se trata de parede extremamente resistente, pôde-se usar de um martelo com o qual se golpeia a extremidade superiôr do trocater, e este, em virtude da sua fôrma terminal, penetra com a maior segurança no seio maxilar. Usando este trocater-canula em um grande numero de punções, nunca observámos a menor escapada, ou qualquer outro acidente.

Uma unica desvantagem poderia ser observada por quem o usasse: era a falta de apoio para a mão, de modo a permittir uma punção ainda mais facil. Por sugestão de nossos distintos colegas e amigos Drs. Olavo Pires Rebello e Hermogenes Pereira, fizemos construir um cabo adaptavel a este instrumento, com o fito de remover esse inconveniente, tornando-o ainda mais manejavel. Trata-se de um cabo leve, possuindo em sua extremidade distal uma rosca que se adapta perfeitamente ao trocatercanula. Este cabo, conforme constatámos na pratica, dá maior comodidade e firmeza na ocasião da punção, e uma vez o instrumento no seio, ele é destacado facilmente, cedendo seu lugar á rosca que já estava ligada ao enema.

Pelos bons resultados, que na pratica, vimos de obter com esse pequeno instrumento, já pelas vantagens inherentes á sua fôrma, já pela simplicidade do seu manejo, sugerimos aos colegas que o experimentem, e isto o fazemos na esperança de que possa aproveitar a outrem.

RESUMÉ

DR. WALTER MOLLER-DOS-REIS - Sur la ponction du sinus maxillaire.

L'anteur passe en revue les accidents observés en conséquence des ponctions du sinus maxillaire. L'infiltration, l'emphysème et l'abcès des parties molles des joues doivent être attribués, presque toujours, aux anomalies anatomiques ou aux mauvais instruments. La perforation du plancher de l'orbite ocasionant l'emphysème ou l'abcès, plus fréquement observé dana la ponction du meat moyen, a rarement été mentionée comme complication de la ponction faite dana le meat inferieur. Les syncopes profondes, convulsiona, parésies et hémi-parésies, amauroses, etc., doivent être attribuées à des embolies gazeuses, comme l'ont dérnontré dea expériences concluantes. Ces accidents sont produita pai l'injection de l'air dana le sinus et sont favorisés par la rupture extense de la muqueuse, dana les cas d'échappement du trocart à l'occasion de Ia ponction. Les septicémies sont décrites de fois à autres. Le phlegmon de la fosse pterigo maxillaire doit, presque toujoura, être attribué à l'anormalité du sinus et est, sana doute, favorisé par l'usage du trocart droit. L'artère maxillaire interne court, dana ces cas, un péril identique et na lésion, avec des conséquences très graves, a été quelquefois mentionée. L'hémorragie peut encore provenir du propre sinus on de la région du meat inférieur. Riegele montre que les papillomes primitifs du sinus peuvent être Ia cause d'hemorragies à l'occasion de Ia ponction. Ces accidents ne doilvent pourtant, en aucune manière, concourir pour limiter l'emploi de la ponction, puisque, comme le dit Hajek, celle-ci doit être éxécutée au moindre soupçon d'une sinusite maxillaire. Le choix d'un instrument aproprié doit se joindre aux précautions à 1'occasion de la ponction. Le catheterisme du sinus est seutement possible en 70 ou 80% des cas. En certains cas difficiles, le catheteriame fait avec une certaine violente, peut mettre le plancher de l'orbite en péril, en conséquence des déhiscences osseuses qui existent souvent dana cette région, de manière que l'infraorbitaire repose sur la muqueuse du sinus. On a observé la necrose de la parois nasale du sinus en vertu de ponctions répétées, faites avec des aiguilles du type Lichtwitz ou Von Eycken. L'auteur préfère pourtant se servir du trocart et entre tous les modèles celui de Becco, spécialement éxécuté de manière à éviter, autant que possible, les accidents énoncés. L'auteur décrit cet instrument, pour lequel il a fait fabriquer un manche, afin de rendre la ponction encore plus simple et plus sure. L'emploi systématique de cet instrument, dana les services de l'auteur, a révélé les inombrables avantages de ce trocart sur les apareils similaires.

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(1) Chefe do Serviço de Oto-Rino-Laringologia do Dispensario São Vicente de Paulo. Assistente do Prof. Renato Machado na Cruz Vermelha Brasileira. Otorinolaringologista do Instituto de Assistencia e Pronto Socôrro do Rio de Janeiro.

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