Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 2  - Março - Abril - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 73 a 82

ANGINA GONOCOCICA ?

Autor(es): DRA. LILY LAGES (1)

A observação que ora apresentamos, mais uma vez, vem comprovar o auxilio imprescindível do laboratorio no diagnostico até mesmo das afecções mais corriqueiras da especialidade.

As dificuldades de toda a sorte, acrescidas nos menores centros, nos privam dessa valiosa contribuição, reservando-a, apenas, para os casos obscuros, com sintomatologia grave.

Assim, as amigdalites que ocupam, em frequencia, o primeiro lugar em todos os ficharios quer da clinica hospitalar ou civil, só merecem, geralmente, tal cuidado nas formas agudas, mais ou menos alarmantes. E a suspeita de angina diftérica ou de Vincent que leva o oto-rino-laringologista, as mais das vezes, a requisitar os exames bacteriologicos.

Si possível nos fosse de outro modo, sempre, proceder, muitos sofrimentos e dissabores, respectivamente, para o doente e o medico seriam poupados, ao tempo que o patrimonio cultural da especialidade, de certo, grandemente lucraria.

Antes de relatarmos a observação que, a-pesar-de incompleta, julgamos por demais interessante, pela raridade e pelo aspecto aparentemente banal com que se revestiu, duas perguntas queremos formular e sobre elas discorrer:

- Encontra-se a gonococía no domínio da especialidade?

- Será possivel a localisação da infecção de Neisser nas amigdalas? Levada pela curiosidade, compulsámos todos os livros e revistas ao nosso alcance que podessem nos elucidar sobre o assunto.

Logo, ás primeiras buscas, Besançon e Philibert nos desanimavam com esta afirmativa:

"Certaines mugeuses et seules génitales, anales, oculaires, permettent au gonocoque deposé à leur surface de s'aclimater; lés autres mugueuses et la peau , même traumatisées, ne sont pás réceptives."

No mesmo volume, porém, paginas adiante, os mesmos autores, de certo modo, se contradizem:

"La rhinite est excépcionelle. On a assignalé des cas de atomatite oú le gonocoque était seul, d'autres oú il était en association avec le bacille fusiforme et des spirilles".

Opinam, igualmente, Cathelin e Grandjean pela possibilidade de rinite gonococica, não obstante tenha sido, por minutos, negada. Recordam que, antes mesmo da descoberta do diplococo de Neisser, foi verificada a existencia de gonococía da cavidade bucal.

Courmont assinála essa modalidade de estomatite e Jesioneki (apud Macé) a comprovou pelos exames bacteriologicos.

A rinite e estomatite gonococica, ainda, são apontadas por Blumenfeld e Bumba (J.), no magnifico tratado "Handbuch der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde", de Denker e Kahler.

Schiller (apud Bumba) fala de um caso de gonococía bucal cujo contagio se fez pelas mãos do dentista na aplicação de um aparelho protetico.

Estuda Moral (H.), no n.° de Fevereiro de 1931, do "Fortschritte der Zahnheilkunde", a estomatite gonococica, dizendo apresentar-se ora em ulcerações amareladas ou esbranquiçadas, de bordos dentados, ora em placas hiperqueratinisadas, secas, ou vermelhas, com orla brancacenta, localizadas na mucosa do véu do paladar e da face.

Hyman, Perutz, Nogué, Mikulicz, Gruenwald (apud Buba J.) ocuparam-se do assunto, alguns de seus trabalhos acompanhados de observações.

Escrevem Frazer e Menton que os casos de estomatite de origem gonococica, desde o achado de Neisser até 1931, elevam-se a 40.

O numero de observados de Bertholoty (R.) já atinge a 20. Publicou o mesmo autôr um caso a respeito nas "Actas Dermosifiligraficas", de Abril de 1933, lembrando que Morand (1885 ), Chantmesse (1891), Von Gussler (1908), Luis (1917) divulgaram identicas observações.

Referindo-se á estomatite gonococica, Coutts (W), opina:

"Nous avons toujours entendu dire, que le gonocoque ne se développe pas dans la cavité buccale, mais nous savons aussi que la fragilité de ce microbe n'est pas si grande qu'on croyait et que son activité pathogène peut se conserver pendam quelque temps, surtout quand le milieu est humide".

Zange, (apud Blumenfeld) o primeiro a comprovar bacteriologicamente tal infecção no dominio da especialidade, relata um caso interessantissimo de rinite, consequente á conjuntivite blenorragica, cuja propagação se fez pelo canal lacrimal.

Não menos curiosa a observação da Prada (E.), confirmada pelas pesquisas de laboratorio, em que o paciente, portador de antrite fronto-etmoidal, gonococica, havia dois mêses antes con
traído infecção uretral; logo após, adveio otite; mais tarde, crise reumatismal acompanhada de hipertermia.

Um pouco mais prodiga é a literatura com referencia á localização laringéa do gonococo.
Andés Baranger trouxe á Sociedade de Laringologia dos Hospitais de Paris, na sessão de 15 de Abril de 1929, um caso com comprometimento da cartilagem tiroide, após reumatismo do tornozelo direito.

Analoga comunicação fez Mygind á Sociedade dinamarquesa de O R. L, em 1920, de artrite crico-aritnoidéa dupla, acompanhada de sinovite dó pé e da mão e de metrite. Foi levado, em tal doente, a realizar a traqueotomia.

Lemaitre e Maduro apresentaram á Sociedade de Laringologia de Paris, na sessão de 1 7 de Novembro de 1930, um caso em que havia imobilidade da hemilaringe esquerda, edema, hiperemia, com complicações articulares do membro inferior.

Encontrámos, ainda, no "Paris Médical", de 27 de Fevereiro de 1932, uma observação de Alexandresco-Dresco e D. Jonesco, em que o diplococo responsavel foi encontrado em cultura pura no pús retirado da região tiroidéa.

Confirma o especialista de Praga tal preferencia do gonococo pela, laringe:

"Bekanntlich besitzt diese Erkrankung eine ganz besondere Affinitaet zu dem Gelenk und es ist daher ohne weiteres verstaendlich wenn auch die Kehlkopfgelenke in vereinzelten Faellen ergriffen werden. Wenn diese Lokalisation auch selten ist (es sind bisher in der Literatur zusammen erst acht Faelle beschrieben), no hat sie, wegen der Schwere der damit verbundenen Komplikationen, doch eine grasse Bedeutung"

A Lieberman, Simpson, Finger e Bloch (apud Bumba 1) cabe a prioridade de tais estudos.
Claus, citado pelo mesmo autor, refere-se a um doente, que, após 14 dias de infecção uretral, foi acometido de dores ao deglutir e falar. A' laringoscopia, verificou-se edema da aritnoide direita, da corda vocal, da dobra ariteno-epiglotica e da parede lateral da faringe.

Descreveu Stoerk (apud Streit), quatro anos antes da descoberta de Neisser, no n ° 48 do "Wien. med. Wochenschr.", uma entidade morbida, até então desconhecida, que denominou "Chronische Gonorrhoe " e cuja sintomatologia principal consistia em:

"Ein eitriger, spaeter trockener Katarrh der Schleimhaut des Respirationstractus sei, welcher in der Nase beginne, daselbst zu trophie der Schleimhaut fuehre und sehlieralich bis auf den Kehlkopf und Luftroehre sich herabziehe".

Adverte, porem, Streit, que a "Stoerkisch Gonorrhoe", doença contagiosa, observada na Polonia, Bessarabia, Galicia, Atito não passa uma modalidade do escleroma.

- Em resposta ao segundo quesito, acima formulado, rarissimas referencias se nos deparam em toda a literatura revolvida.

A de Cathelin e Grandjean, em parecer exarado, em "L'infection gonococcique et ses complications", é bem clara:

"L'infection peut se localiser sur les gencives ou sur les amygdales'".

E, mais adiante, referindo-se ao quadro clinico:

"L'amygdalite gonococcique évolue comme una amygdalite suppurée ou phlegmoneuse; frisson, fièvre, douler á la déglutition, voix nasonnée. La conctrature des machôires empêche parfois de voir les amygdales tendues, rouges. La salivation est abundante, 1'haleine fétide. Le diagnostique ne peut être fait que par les anamnèse toujours difficile à obtenir ou 1'éxamen microscopique".

Na observação apresentada por Frazer e Menton o paciente mostrava lesões da metade anterior da lingua, do véu, das amigdalas e estas se achavam totalmente revestidas por uma membrana branca, aderente.

Coutts (W), em Outubro de 1933, publicou nos "Annales des Maladies Venériennes", um excelente trabalho a respeito, em que aventa a possibilidade de infecção metastatica gonococica por via circulatoria, tendo por porta de entrada a amigdala.

Em favor disso, friza que a resistencia vital do diplococo é maior do que, geralmente, se pensa. Os germens são transportados com a saliva até as, criptas amigdalianas e, daí, dada a sua predileção pelas serosas articulares, passam, silenciosamente, para sangue.

O "Journal d'Urologie Med. e chir.", de Outubro de 1930, Aos forneceu esplendido achado, com o resumo da monografia de Foster (H. E.), de Sheridan (Wyo), intitulada "Amigdalite gonococica''.

E' a observação de um doente que, 49 dias depois da infecção gonococica uretral, foi acometido de crise de angina.

Interessante, repararmos que, durante 19 dias, nenhuma reacção especial, se evidenciou, isto se dando somente então, em que apareceu uma membrana ele fórma circular, grandemente aderente, como, nas modalidades pseudo-diftericas.

Em indagações sobre a via de propagação da infecção, não é propenso o autor a crer na sanguínea, antes acha mais plausível a contaminação: por meio das mãos infectadas. Tendo, posteriormente á amigdalite, surgido crises reumatismais do punho esquerdo e sopro cardíaco, atribue reforçando o parecer de Coutts,

que aquele orgão linfoide haja o gonococo invadido a corrente circulatoria:

Abrindo um parêntesis, fazemos ver que as artrites são comuns nos casos isentos de complicação amigdaliana. Si razoavel aquela explicação, em afirmativa categorica não deverá, todavia, ser feita.

Entre nós, semelhantes casos parecem ignorados.

Mangabeira Albernaz, a cuja cultura magnifica devemos alguns excelentes dados bibliográficos, acha nossa observação da maior raridade e não se recorda de ter lido nenhuma referencia ao assunto, no Brasil.

Escreveu-nos, tambem, Edgard Falcão, brilhante especialista em Santos, enviando-nos um resumo do belo caso de Foster e dizendo que, durante dez anos de clinica naquela cidade e todo o tempo de aprendizagem na Baía, não viu nem ouviu falar em localização do gonococo nas amigdalas.

Prof. Eduardo de Moraes, o eminente chefe da Escola Baíana de O. R. L., .afirma-nos, igualmente, nunca ter tido em seu vasto tirocínio clinico, observação dessa natureza.

Theophilo Falcão, com 16 e meio anos de pratica repete essa assertiva.

Ainda os colegas patricios: Aristides Monteiro, Caros Moraes, Francisco Hartung, Marco Ottoni de Rezende; Homero Cordeiro, Roberto Oliva, Arthur de Sã, José J. Cansanção, Estevam Rezende, Ildeo Duarte e Brandão Filho, os três ultimos por informação do primeiro, negam a existencia em seus fichários de amigdalite gonococica.

Expendidas as considerações indispensáveis sobre o assunto, passemos a relatar nossa observação:

M. A. de 27 anos de idade, brasileira, casada, residente em Maceió, procurou-nos, em Abril de 1932, por causa de uma forte crise de amigdalite, resistente a todos os tratamentos caseiros. -
Queixava-se de acentuadas dôres ao deglutir, salivação abundante, sintomas que lhe apareceram, mais ou menos, dez dias antes.

No inicio, (2ou 3 dias) advieram-lhe alteração da temperatura, que se elevou a 39°, e calefrios.

Negava ter tido, anteriormente, qualquer surto de angina.

A paciente, de excelente constituição; dizia haver gozado, sempre, bôa saude. Nenhum aborto. Dois filhos sadios, um deles de quatro mêses que, então, amamentava.

Boca - Otimo estado dentario. Gengivas um pouco hiperemiadas. Ausencia de secreção alveolar, á expressão. Lingua saburrosa. Hálito muito fétido. Demais partes da mucosa bucal, apenas, um pouco congesta. Ligeiro trismus.

Fossas nasais - Forte desvio do septo para a esquerda, cuja ponta tocava no cartucho medio; o referido cartucho congesto, um tanto hipertrofiado. A'direita, cartucho inferior um pouco edemaciado. Muco, á esquerda.

Faringe - Pilares anteriores com os bordos bastante hiperemiados; amigdalas engastadas, congestas, deixando bem visivel através das criptas, finos espiculos esbranquiçados que nos fizeram, de algum modo, lembrar o aspecto de certa amigdalite micosica.

A expressão deu saída a um liquido purulento, amarelo claro, em maior quantidade á esquerda. A doente acusava excessiva sensibilidade dolorosa á pressão do abaixa-lingua.

Na parede posterior da faringe, divisavam-se alguns vasos salientes.

A amigdala lingual mostrava-se avermelhada, semeada de detritos alimentares.

Laringe - Ligeira hiperemia da epiglote. Aritenoides, cordas vocais, etc., normais.

Gânglios cervicais grandemente engorgitados, sobretudo á esquerda.

Pelos sintomas subjectivos e objectivos apresentados, iniciámos a terapeutica antiinfecciosa, aplicando uma empola de Omnadina, embrocações com sol. de argirol, a 20%, e prescrevendo instilações de sol. de silvol, a 20% três vezes ao dia.

Durante uma semana, foi feito o referido tratamento local, alem do uso de injecções de Omnadina, Electragol e duas empolas de Vacina anti-piogena polivalente "Dallari". Provocaram estas ultimas forte reação.

Diminuta melhoria, então, se evidenciava. A doente queixava-se de fortes dôres á deglutição, até mesmo da saliva, que a impediam de ingerir alimentos solidos - tipo das algias que costumam apresentar-se nos abcessos amigdalianos.

Oito dias após a primeira consulta, enquanto a paciente se encontrava em uma aplicação local de raios ultra-violetas, chamou-nos, particularmente, o seu esposo para fazer-nos importante revelação: atribuía aquele incomodo a haver M. A bebido, dias antes, em um copo que um seu parente usava para lavagens uretrais. (sic).

Na mesma data, preparamos três laminas para exame microbiologico, que foram enviadas ao laboratorio do ilustre colega Emanuel Sampaio Costa. Tivemos, porém, o cuidado de não assinalar a natureza do germen a pesquisar, dizendo, apenas, ser o pus oriundo das amigdalas. Com a maior suspresa, pois, a-pesar do precioso informe, jamais acreditávamos na possibilidade de tão estranha localização gonococica, recebemos, 24 horas depois, o seguinte laudo bacteriologista:

"Diplococos Gram negativo intra e extra-celulares e muitos outros germens associados."

Telefonando, imediatamente, ao colega para falar-lhe sobre a possibilidade de uma cultura, declarou-nos estranhara a origem do material, por isso que jamais encontrara aquele diplococo localizado na amigdala, atribuindo a um engano de nossa parte. Exigiu-nos o esposo da paciente o resultado do laboratorio, pedindo-nos nada declarar-lhe a respeito. E, como anteriormente não houvera feito, por um unico instante não a deixou só, certamente receioso de um interrogatorio menos discreto.

No mesmo dia, empregámos uma empola da vacina especifica "Dallari".

Solicitou-nos o marido de M. A. a , caixa das referidas injeções para que fossem aplicadas em casa por um seu sobrinho, medico.

E, como, comumente sucede nas observações da clinica particular, a paciente não mais voltou ao consultorio, quando, maior era o nosso interesse e mais aguçada a nossa curiosidade, privando-nos, assim, da colheita de novo material, não efectuada na vespera por falta de meio de cultura apropriado.

Connosco encontrando-se mêses depois, informou-nos que, logo á primeira injecção, se sentira bastante melhorada e havia usado toda a serie prescrita.

Será verdadeira essa declaração? Ou, apenas, uma maneira gentil de desculpar-se pelo afastamento imprevisto, de nossa clinica?

Poderemos afirmar tratar-se de um caso de angina gonococica? A isso se opõe a falha dos meios laboratoriais: cultura, aglutinação, provas diversas de diferenciação do meningococo.

De outro lado, quando não encaremos o exito do tratamento especifico, o exame microscopico vem a favor de tal diagnostico e a revelação do esposo da paciente, quase que, por si só, autoriza-nos a fazer.

Alem disso o aspecto da infecção, a rebeldia com que se portou ante a terapeutica infecciosa, mesmo ao "choc", levam-nos a crer.

Quanto á ineficácia dos tópicos, não é de admirar, a propria configuração anatomica da amigdala, a dificultar uma antisepsía rigorosa, explica-º

Si, todavia, nossa observação não vale em sua essencia, os beneficios que para a especialidade advirão, em despertar a pesquisa microbiologica sistematica nos casos suspeitos, são inestimaveis, sobretudo, sob o ponto de vista da orientação clinica. E, talvez a raridade se desfaça e a exclusividade não mais caiba á conjuntiva ocular.

Não devemos esquecer que, si nas estatisticas da flóra microbiana da amigdala, se acha excluido o diplococo de Neisser, não é motivo para descrermos de sua existencia, tanto mais quanto sabemos que ele não costuma desenvolver-se nos meios de cultura, geralmente, usados.

Com relação á fonte de contagio, sem entrarmos em outras indagações etio-patogenicas, chamamos especial atenção para os doentes vindos da classe pobre, sem nenhum cultivo, que o minimo asesio não têm com as mãos e, por vezes, se utilisam das roupas mais intimas como lenço, como por exemplo, as mulheres, cujo habito de assoar-se com a camisa é conhecido.

Salientamos, igualmente, à necessidade de ser introduzido o "Método de Crede", para ás fossas nasais. Elas estão tão expostas quanto os olhos á infecção gonococica materna.

Os especialistas devem interessar-se pela adopção dessa medida, introduzindo-a nas maternidades.

As rinites e otites gonococicas são apontadas nos tratados mais antigos.

Quem poderá afirmar não caber ao terrivel diplococo uma bôa percentagem das inflamações do nariz, da orelha e do cavum, tão frequentes nos primeiros mêses de vida extra-uterina?

Haug, em 1893, no seu livro "Die Krankheiten des Ohres", responsabilisa o gonococo por parte das otites medias dos recemnascidos. Diz ter descoberto, pela anamnése, passado blenorragico (colpite) nas mães de seus pequenos observados.

As pesquisas do Pro. de Munich foram confirmadas pelo exame microscopico dos exsudatos da orelha e pela necroscopia que ele proprio efetuou em duas crianças falecidas no quinto e nono mês.

Collet, do mesmo modo, não silencia a respeito:

"Coryza blenorrhagique... souvent chez le nourrisson et le nouveau-né contamine par les secretions vulvo-vaginales."

Igualmente Laurens:

"Le coryza gonococcique survient dès le lendemais ou surlendemain de la naissance, il est du a la contagien directe lors de l'accouchement."

Escrevem Cathelin e Grandjean:

"On peut chéz le nouveau-né observer la rhinite purulente gonococcique, occasionée par la vaginite ou la vulvite gonococcique maternelle".

Identica é a opinião de Zange (apud Frese)

"Der Gonokokkus infiziert zuweilen Nase und Mundhoehle, die Uebertragung findet bei Kindern vorwiegend beim Geburtsakt statt".

Alem das observações acima citadas, a de Cabannes (apud Hajeck) em que, em uma criança de 9 dias, a infecção do antro maxilar se propagou ao sáco lacrimal, vem demonstrar a necessidade de uma profilaxia energica contra o mal de Neisser nos recemnascidos. E, para isso, a antisepsía ocular exclusiva é insuficiente, devendo, pela mesma razão, ser instituida a nasal.

Encerrando nosso trabalho, apelamos para os colegas porque não prescindam, tanto quanto possivel, das referidas pesquisas laboratoriais em todos os casos rebeldes de amigdalite, sobretudo nos agudos, com sintomatologia suspeita.

De certo, grandes surprezas e satisfação maior compensarão todos os esforços dispendidos.

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ZUSAMMENFASSUNG

DRA. LILY LAGES - Die blenorroeische Infektion auf dem Gebiete der O. R. L. kommt sehr selten vor.

Die Verfasserin stellt Betrachtungen bezueglich dieser Angelegenheit an, indem sie interessante, von Auslaendern gemachte Beobachtungen ueber Stomatitis, Rhinitis, Kehlkopfentzuendung und schliesslich Mandelentzuendung blenorrhoeischen Ursprungs zitiert.
Auf Befragen verschiedener brasilianischer Kollegen konnte sie feststellen, data solche Faelle in Brasilen nicht vorkamen.

Ausserdem berichtet sie ueber eine von ihr selbst gemachte Beobachtung, einer vermutlichen blenorrhoeiachen Mandelentzuendung.

Die Verfasserin zeigt uns an Hand ihrer Beobachtung die, obwohl unvollstaendig, doch de Interesses nicht entbehrt, da sie die Vornahme von mikrobiologischen Untersuchungen in allen verdaechtigen Faellen andeutet.

Sie ist der Meinung, dass sowohl die Schleimhaut der Nasenhoehle wie auch die Bindehaut der Infektion "Neisser" ausgesetzt sind.

Sie richtet einen Aufruf an die Kollegen, dafuer Propaganda zu machen, dass die "Methode von Credé" auch fuer die Natenhoehlen angewandt und im Woechnerinnenheim eingefuehrt werde.

Ohne auf weitere etiologische Nachforschungen einzugehen, macht die Verfasserin, darauf aufmerksam, dass die Kranken der aermeren Volkslasse ihre Haende nicht pflegen und die ueble Angewohnheit haben, sich der Leibwaesche als Taschentuch zu bedienen.
Zum Schluss fordert sie die Kollegen nochmals auf, ao weit wie moeglich mikrobiologische Nachforschungen in allen Faellen hartnaeckiger Mandelentzuendung verdaechtigen Ursprungs anzustellen.

O caso presente, embora não constitua nenhuma raridade, não é dos que surgem á nossa lida diaria e tem como interesse realçar em como são rebeldes ao tratamento, exigindo para a sua cura operações largas e ainda após estas, uma vigia atenta por prolongado tempo.

As atresias adquiridas do conduto auditivo externo podem ser devidas á queimaduras, á otite externa difusa, ao eczema do conduto, á corpos estranhos, ás ulcerações por produtos quimicos ou ação termica e mesmo ás intervenções cirurgicas sobre o ouvido, como na trepanação mastoidiana e operação radical indevidamente cuidadas em sua fase post-operatoria.

Os traumatismos tambem nos fornecem um grande contingente de atresias, notadamente os tiros na região auricular. A guerra européa deu origem a numerosos ferimentos do ouvido externo, em seguida aos quais a atresia do conduto auditivo tornou-se uma sequela importante, tenaz e frequente.

O nosso caso se refere a um ex-combatente da guerra européa.

Domingos, C. - 34 anos, italiano, casado, motorista, residente a rua Carneiro Leão.

Antecedentes hereditarios e pessoais - sem importancia para o caso.

Durante a guerra, teve um traumatismo na região auricular direita, além de outros pelo corpo. Após longo tratamento hospitalar, resultou um estreitamento acentuado do conduto -auditivo externo, deixando apenas um ligeiro pertuito. Refere o doente não haver, nessa ocasião supuração alguma do ouvido e estar a sua audição regularmente diminuida. Na Italia foi feita uma primeira intervenção, sendo pelo conduto retirado largamente o tecido cicatricial. A-pesar-de todos os cuidados post-operatorios, formou-se uma atresia completa após três meses.

Em janeiro 1929, apresentou-se-nos o doente queixando-se de uma grande diminuição da audição no O. D. Sendo motorista, desejava verificar a possibilidade de restabelece-la ao normal. Não apresentava lesão alguma no O. E.

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(1) Assistente da clinica O. R. L. da Faculdade de Medicina da Baía. (Serviço do Professor Eduardo de Moraes).

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