Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 01 a 12

SERVIÇO DE OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA DO HOSPITAL GAFFRÉE E GUINLE, DO PROF. R. DAVID DE SANSON TRATAMENTO CIRURGICO DAS PRONTO - ETMOIDITES CRONICAS

Autor(es): PROF. JOSÉ KÓS (1)

Dizemos Pronto-etmoidite cronica e nunca sinusite frontal cronica porque, dada a situação e relações anatomicas da celula frontal e celulas etmoidais peri infundibulares, forradas pela mesma mucosa, afirmamos ser quasi impossivel a limitação de um processo antigo a uma unica celula. Seria o mesmo que limitar ao antro mastoidêu um processo supurativo cronico, deixando as demais celulas indenes, de acôrdo com a comparação feliz de Claoué e Vandenbosch: "O seio frontal está para o etmoide como o antro está para a mastoide.

Ha sempre associação Pronto-etmoidal. Queremos mesmo insistir no processo etmoidal porque, geralmente, está mais na dependencia deste a cura do doente. O cirurgião intervem sobre o frontal sem se descuidar do labirinto etmoidal. Este pôde ser comprometido na sua totalidade, assim corno o esfenoide e o seio maxilar, constituindo uma pari-sinusite. O antro de Highmore apresenta frequentemente uma etiologia diversa - dentaria - que lhe é propria, podendo ser ele o ponto de partida do processo infeccioso que será depois transmitido ás celulas etmoidais anteriores e ao seio frontal. Quando ha comprometimento do seio maxilar, a intervenção de Caldwell-Luc é indicada para a cura deste sem prejuizo da tecnica a empregar na fronto-etmoidite. Aconselhamos sempre a pratica das duas intervenções numa só secção operatoria. Qundo porem a sinusite maxilar, de origem dentaria, está sendo a causa de um processo de frontoetmoidite que começa a se esboçar, fazemos numa primeira sessão a cura da sinusite maxilar acompanhada de tratamento medico

Para o lado dos seios fronto-etmoidais e, não raro, verificamos a regressão da fronto-etmoidite. Não somos intervencionistas á outrance; lançamos mão dos meios medicos e fisioterapicos quando deles podemos tirar resultados, deixando a indicação cirurgica para os casos cronicos, francamente purulentos, com mucosa degenerada.

Nestes casos, insistimos, o processo nunca está limitado ao seio frontal: o etmoide peri-infundibular primeiro, depois o etmoide anterior e finalmente todo o etmoide e o esfenoide são atingidos pelo processo. A infecção dos seios da face, como se sabe, é na maioria dos casos, consequencia de estados gripais. O mau estado nasal é um grande adjuvante. A mucosa sendo primeiramente atingida, leva, por continuidade, o processo infecioso aos seios da face. No inicio ha apenas reação da mucosa que fica turgida, vasos dilatados, diapedese ativa etc. - (Rinite catarral aguda). O espessamento da mucosa pôde acarretar o fechamento dos canais de desaguamento das celulas, limitando o processo a um ou mais seios da face. A hipersecreção e descamação epitelial intensas, consequencia do procecsso inflamatorio, vêm constituir um ótimo meio de cultura para os germens piogenos. O estado de menor resistencia da mucosa pela rinite e a anatomia da região, excessivamente variavel, contribuem para a passagem do processo á cronicidade

Da mesma maneira que se observa a sucessão destas diversas fazes inflamatorias, tambem se pôde verificar a involução do processo, desde que a medicação apropriada seja instituida e a distribuição anatomica dos canais de desaguamento permita uma bôa drenagem. A retenção num surto agudo leva o especialista á pratica de cirurgia adequada, cujo estudo não nos interessa neste trabalho.

Ou a virulencia exaltada dos germens encontrando terreno apropriado ou, o que é mais frequente, as infeções repetidas da mucosa nasal, favorecem a passagem do processo á cronicidade, sempre auxiliados pela constituição anatomica, - sobretudo dificuldades de drenagem. Nestes casos cronicos são verificados geralmente processos degenerativos extensos da mucosa e o tratamento cirurgico por via externa é indicação.

Anatomia cirúrgica

Passemos a seguir um relance na anatomia cirurgica do seio frontal e celulas etmoidais anteriores, sobretudo as peri-infundibulares. O seio frontal, celula etmoidal emigrada entre as taboas do frontal, apresenta seu amplo desenvolvimento apenas aos 16 anos. Segundo Terracol pôde-se encontrar sinusite frontal a partir dos 6 anos. Os autores discutem muito em que idade se inicia a invasão do osso frontal o que é de somenos importancia para o nosso estudo. A radiografia nos indica a situação, existencia ou não do seio.

Na cirurgia do frontal têm importancia o tamanho do seio, suas expansões e sobretudo os tabiques intra sinusais. Os seios frontais, geralmente pequenos nas mulheres, podem assumir varias proporções, especialmente no homem. Algumas vezes apresentam-se rudimentares. Podemos dividi-los, então, em pequenos, medios e grandes.

a) Pequenos - São aqueles cuja porção mais externa não atinge o limite do terço interno e medio da parede superior da orbita; em altura correspondem ao rebordo orbitaria, podendo ir um pouco acima deste.

b) Medios - Os que atingem os limites dos seios pequenos ultrapassando-os ligeiramente.

c) Grandes - São aqueles que ultrapassam em largura o terço medio da orbita e em altura ficam de 1,1/2 a 3 cm. acima do rebordo orbitario. Nestes é frequente a expansão orbitaria que pôde circunscrever toda a parte superior e externa da orbita.

Têm maior significação cirurgica Os tabiques. Geralmente ausentes nos seios pequenos e medios, dificultam a drenagem e despertam a formação de fócos supurados esparsos e até osteites nos casos mais antigos.

O conhecimento do tamanho do seio e da existencia ou não de tabiques é indispensavel antes de ser praticada a intervenção, podendo mesmo acarretar pequenas variações do processo cirurgica a empregar. As radiografias de frente e perfil nos orientam neste sentido. Nos seios pequenos e medios a radiografia de frente é suficiente, mostrando um ou outro tabique que porventura exista.

Nos seios grandes a radiografia de perfil torna-se necessaria para melhor elucidação de diverticulos mais profundos. Para segura orientação do cirurgião, as chapas radiograficas estarão presentes durante todo o áto cirurgico. Os diverticulos, que podem existir em qualquer das paredes sinusais, são mais frequentes na porção orbitaria. A retirada destes torna-se necessaria desde que possam acarretar retenção.

Etmoide anterior: A anatomia cirurgica das celulas etmoidais tem mais importancia, pois aí são em maior numero as variações. Não vamos entrar no estudo de todo o etmoide e sim apenas da sua porção anterior, constituiria pelas celulas que desaguam no meato médio; nos ocuparemos com mais detalhe das celulas que cercam o canal de desaguamento do seio frontal: as peri-infundibulares.

Confórme já declaramos acima, o processo patologico pôde extender-se, não somente ao resto do etmoide, como tambem ao esfenoide e ao seio maxilar. Ocupar-nos-emos das celulas que reagem sempre no decurso das sinusites fronto-etmoidais cronicas.

Qual a disposição normal dos grupos constantes peri-infundibulares? Infundibulum ou goteira do infundibulum ou goteira unci-bular, é o sulco existente na porção mais anterior do méato medio, onde vêm desaguar os seios frontal (em cima), maxilar (em baixo), e algumas celulas etmoidais anteriores. Limitada adeante pelo processo unciforme e atraz pela bolha etmoidal, tem esta goteira a forma curvilínea. Para deante da goteira do infundibulum encontra-se um grupo celular constante que constitue o agger nasi; grupo pré-infundibular, que fica logo adeante da cabeça do cartucho medio e que é formado por uma ou mais celulas. Logo para traz da goteira, servindo de limite a esta, encontramos outro grupo tambem constante: grupo da bolha etmoidal, tambem formado de uma ou mais celulas. (Figura 1). Esta bolha etmoidal que é o ponto mais saliente da parede externa do meato medio, limita para traz a goteira retro-bular onde desaguam algumas celulas etmoidais anteriores, estando entre estas, celulas da propria bolha. Algumas vezes a cabeça do cartucho medio é formada por uma ou mais celulas. Diga-se de passagem que Mouret, na sua sistematisação etmoidal, considera o unciforme e a bolha etmoidal como cartuchos, com os seus respectivos meatos, infundibulum e goteira retrobular. Temos ainda para fóra do canal naso-fronto-etmoidal, uma ou mais celulas que servem de limite a este canal; celulas etmoidais puras ou etmoido-ungueais, ou etmoido-frontais que constituem o grupo infundibular. A disposição destas celulas peri-infundibulares torna sinuoso o canal naso-fronto-etmoidal o que dificulta sobremodo o cateterismo do seio tornando-o muitas vezes impossível e facilitando a retenção, portanto o desenvolvimento do processo infeccioso.

Normalmente é esta a constituição dos grupos das celulas peri-infundibulares. A sistematisação aí varia ao extremo, até na mesma pessôa, de um para outro lado.

As celulas etmoidais anteriores que desaguam na goteira retrobular, frequentemente acompanham o processo inflamatorio. Não despertam entretanto o mesmo interesse que as celulas que desaguam na goteira do infundibulum e que representam um blóco unico com o seio frontal. Este blóco, ao nosso vêr, é sempre atingido nos processos frontais mesmo recentes, constituindo a fronto etmoidite de cujo tratamento cirurgião nos ocuparemos neste rtabalho.

Vejamos as variações que mais interessam á cirurgia.

O tamanho das celulas apresenta um valor secundario, o numero e sobretudo a sua disposição ocupam o primeiro plano.

Grupo anterior ou do agger nasi: Em certos casos, com o desenvolvimento, a celula ou as celulas do agger nasi podem subir e vir se colocar para deante do seio frontal, entre este e a taboa externa do osso frontal, guardando com o seio as relações que normalmente observam com o seu canal de desaguamento (Figura 3). Nestes casos, feita a trepanação por via externa, caímos numa celula pré-frontal que um cirurgião menos avisado pôde tomar pela cavidade do seio, da mesma maneira que a celula de Lenoir pôde simular um antro mastoidêu. A radiografia, mostrando o tamanho do seio e a presença de pequena celula alta, dentro do mesmo, é de precioso auxilio.

Quando esta disposição se apresenta, não só o acesso ao seio frontal através o canal fronto-naso-etmoidal é dificil, como a destruição deste grupo celular torna-se quasi impossivel por via endo nasal, sobretudo se as celulas estão mais externamente situadas, escapando ás raspas e ao trepano.

    
Fig. 1, 2 e 3



Fig. 4

Grupo da bolha etmoidal: as celulas deste grupo podem tambem subir e ficar atráz do seio frontal, entre este e a taboa interna do osso frontal. A fragilidade e o aspéto do osso, nestes casos, levam o especialista habituado a trabalhar nesta região, a destruir estas celulas sem o receio de se encontrar em face da parede posterior ou cerebral do seio (Figura 2.)

A disposição anomala mais frequente, que pôde correr por conta destes dois grupos celulares ou das celulas infundibulares, é a invasão da parede orbitaria lateralmente, formando uma fileira de celulas peri-infundibulares externas cujos tétos fazem saliencia no soalho do seio frontal.

Si no primeiro caso o trepano de Halle ou as raspas de Vacher e outras similares, podem trabalhar de encontro ao maciço osseo formado, sobretudo, pelo ramo ascendente do maxilar superior, no segundo caso só será possivel a destruição das celulas retro sinusais através do seio forntal. Não existe cureta ou pinça apropriada que possa investir na porção mais alta do nariz, inteiramente fóra de qualquer reparo e desprovido da visão, contra a parede posterior do seio frontal sem o risco de ferimento da meninge e orbita. Estas disposições celulares, diga-se de passagem, não são raras e constituem o desespero dos apaixonados da vida endo-nasal. E do nosso conhecimento, o caso de um paciente operado por via endo-nasal, cerca de 8 vezes, por famoso especialista estrangeiro, sem conseguir a sua cura. Certamente, a causa deste insucesso são as celulas anomalas a que nos referimos acima e que não podem ser atingidas por esta via, entretendo supuração cronica - aflição dos doentes - e ameaça constante de complicação grave.

Pela via externa entretanto, uma perfeita visibilidade assegura a destruição das citadas celulas sem o menor risco para o doente. Nem mesmo a permanencia de cicatriz desgraciosa "cavalo de batalha" e ÚNICA objecção apresentada pelos adversarios desta via.

A cirurgica externa torna-se anti-estética apenas nos casos, felizmente raros, de osteite extensa da taboa externa do seio que implica na retirada da mesma Nestes casos entretanto, a unica terapeutica é esta, cirurgia muitiladora por via externa. Aproveitamos para declarar que, nos poucos casos em que não logramos a cura dos nossos pacientes com uma unica intervenção, por via externa, a osteite foi a mais das vezes a responsavel. A radiografia bem feita afasta ou confirma a hipotese de osteite.

Faremos a seguir a descrição do processo cirurgico para a cura das sinusites fronto-etmoidais cronicas, adoptado nos serviços clinicos de nosso mestre, Prof. David de Sanson, cuja larga experiencia nesta cirurgia nos orientou na feitura deste trabalho.

Tecnica cirúrgica

Após meticulosa limpesa do campo operatorio com conservação dos supercilios, começamos a anestesía lóco-regional. Empregamos sistematicamente a anestesía lóco-regional, embebição

e injeção, com ótimos resultados: Anestesia perfeita com isquemia do campo operatorio, o que vem facilitar muito o andamento da intervenção. O doente suporta perfeitamente a intervenção, sem a menor queixa. Nunca tivemos necessidade de empregar a anestesia geral em adultos. Em creanças usamos ás vezes a lóco-regional quando se trata de pacientes doceis, entretanto anestesia geral pôde tornar-se necessaria sendo de bôa tecnica nestes casos infiltrar tambem um pouco a região operatoria para obtermos uma relativa isquemia. Tivemos ocasião de empregar, com muito bons resultados o Evipan intra-venoso em creanças.

Anestesia: Primeiramente, será colocado na narina do lado a operar, um tampão de algodão embebido em solução a 2 % de néo-tutocaina associada á solução milesimal de adrenalina na proporção de 10 X 3. Este tampão deve ser bastante grande, bem embebido, para ocupar toda a porção alta e anterior do nariz - cabeça do cartucho medio, região nasal anterior a este cartucho e sobretudo o meato medio. Depois de colocado o tampão nasal, iniciamos a anestesia por infiltração cote solução de novocaina a 1 % (10 cc.) e solução milesimal de adrenalina (5 gotas). A primeira picada se faz na região inter superciliar ligeiramente para dentro e para baixo da porção mais interna do supercilio do lado a operar.

1) Infiltração de uma linha réta até o rebordo inferior do osso nasal e depois ligeiramente para fóra pegando em baixo os ramos terminais, palpebrais, do infra orbitario (porção terminal do maxilar superior).

2) Do ponto inicial segue-se para cima e para fóra infiltrando na direção do supercilio. Diga-se que estas injeções devem ser feitas com a agulha profundamente situada, quasi em contáto com o osso. Aproveitando a linha de infiltração já descrita e que vae ser a linha de incisão, conforme o tamanho do seio, faz-se uma infiltração das regiões visinhas tomando como ponto de partida da agulha o local da primeira picada, (vejam se linhas de infiltração na fig. 4).

3) Faz-se em seguida a anestesia do nervo frontal antes da divisão em externo e interno. Sente-se com o indicador esquerdo, no rebordo orbitario, o orificio ou goteira supra orbitaria, na união do terço interno com o terço medio. Introduz-se uma agulha de 4 cm. neste ponto até sentir o této da orbita. Guardando contáto com este, introduz-se a agulha até 3 cm. quando então se injeta 2 cm.3 de anestesico retirando em seguida a agulha (Fig. 4-a).

4) Anestesia do nervo nasal antes da saída do nasal interno. Introduz-se uma agulha de 4 cm. no angulo supero interno da orbita guardando sempre contáto com o osso até 3¹/² cm. de profundidade quando se injéta 2 cm.3 do anestesico. Em ambos os casos enquanto se retira lentamente a agulha, vae-se comprimindo o embolo da seringa e injetando anestesico em todo o caminho percorrido (Fig. 4-b).

5) Retirado o tampão nasal, infiltra-se a cabeça do cartucho medio e a região pré-turbinal. Depois de feita esta anestesia lóco-regional, coloca-se outro tampão nasal, com a mesma tecnica com que foi feito o primeiro. Espera-se 10 minutos que devem ser rigorosamente marcados. Nas pessôas muito nervosas, precede-se esta anestesia de uma injeção de morfina.

Nova asepsia, mudança dos campos operatorios enquanto passam os 10 minutos. Doente em decubito dorsal, operador na extremidade da cabeça, l .° auxiliar, do lado a operar e 2.° auxiliar, deste mesmo lado, proximo á mesa de ferros para passagem e limpesa dos mesmos. Na incisão a E. o cirurgião fica um pouco do lado a operar passando em seguida para a cabeceira. Em qualquer dos lados a operar a incisão se faz de baixo para cima e para fóra.

Fig. 5



Fig. 6



Fig. 7

Incisão da péle, tecido celular frouxo, musculos e periosteo de um só golpe até o osso. Incisão equidistando da orbita e da linha nasal mediana, ligeiramente curvilinea para cima e para fóra, acompanhando a curvatura da orbita, depois, guardando sempre a mesma distancia desta, penetra no supercilio e se-extende neste, de acôrdo com o tamanho do seio, no maximo numa distancia de um centimetro e meio (veja fig. 5). Descolamento do periosteo com rugina estreita; externamente até a entrada da orbita com exposição de parte de osso plano e inicio da goteira lacrimal - para cima a polía do grande obliquo e em baixo o saco lacrimal ficam ligeiramente recalcados pelo afastador. Para dentro o descolamento vae até a linha mediana. Dois pontos de reparo - l.°: a articulação dos ossos, nasal, frontal e ramo ascendente do maxilar superior; 2.°: parede interna da orbita (Fig. 6). Trepanação ossea com goiva estreita ligeiramente para cima e para fóra do ponto de encontro dos tres ossos. Aumento da abertura para fóra até o limite da orbita, cuja parede interna será vista pelo operador como uma lamina ossea delgada, perpendicular doente deitado, operador atráz da cabeça). Para baixo, sobretudo á custa do ramo ascendente, aumenta-se a abertura até 11/2 centimetro acima do limite inferior dos ossos proprios, para termos bôa visão sobre o etmoide. A abertura ossea não deve ser muito grande (vide fig. 7) pois poderia acarretar a invaginação secundaria do periosteo e como consequencia retração cicatricial desgraciosa. Se a abertura ossea for grande e muito alta, a invaginação encontrando no fundo a parede interna do seio traria como resultado a retenção na porção alta do seio, o que viria prejudicar a cura. Em baixo, com a destruição das celulas etmoidais não haveria este perigo, pela falta da parede interna do canal naso-fronto-etmoidal que foi destruido no áto cirurgião. Quanto ao osso plano tambem deve ser respeitado pois a sua destruição em grande extensão, além de uma possivel retenção por deslocamento do periosteo da orbita, pôde ocasionar diploplía, geralmente passageira, e tornar tamberri a cicatriz antiestética.

Com a cureta flexivel recoberta com gase, pacientemente, limpa-se toda a cavidade do seio até que a gase saia quasi limpa e o osso apareça branco (Fig. 8). Procura-se encontrar os detalhes observados na radiografia. Esta, no momento da operação, se encontra no negatoscopio da sala de cirurgia. Toda a mucosa é retirada por "brossage" com gase. Evita-se a curetagem ossea. O osso fica claro e o sangue céssa desde que seja retirada toda a mucosa degenerada. Si o paciente se queixa de dôr, coloca-se um pequeno tampão com néo-tutocaina-adrenalina dentro da cavidade sinusal durante uns 2 minutos. O cirurgião precisa ter a certeza de estar dentro do seio - para isto bastam a radiografia e o aspéto da parede interna (osso bastante resistente). No caso de se ter caído numa celula pré-frontal, a destruição da parede interna désta seria feita sem maiáres dificuldades. Verifica-se em seguida, guiados pela radiografia e consistencia ossea, se a parede interna é realmente a do seio, parede cerebral. No caso de duvidas, dirigimo-nos primeiro para baixo, em direção ao etmoide, fazendo depois uma inspeção retrogada. Limpa-se em seguida para baixo - brossage - na direção do canal nasofrontal-etmoidal. Quando a parede interna deste fica inteiramente desprovida de mucosa, nota-se perfeitamente a articulação das celulas etmoidais retro-infundibulares (mais altas) com a parede interna do seio. A destruição destas é feita com a cureta tendo a porção cortante sempre voltada para baixo (para os pés do doente que está deitado), e assim váe-se destruindo celula por celula, com uma bôa iluminação, guiados em cima pela altura da primeira celula cuja articulação constatamos (- o této destas celulas é formado pela porção horizontal do frontal -) e para fóra pela parede interna da orbita, junto da qual passamos a cureta destruindo as celulas mais externas do osso plano (Fig. 9). Com estes dois pontos de reparo e manejando a cureta com a parte cortante para baixo, afasta-se qualquer risco. As celulas pré-infundibulares são destruidas com a cureta maleavel de Halle. Introduzindo-a no canal, até dentro do nariz, com a porção cortante dirigida para o ramo ascendente do maxilar, puxa-se a cureta de deante para traz fazendo com que a mesma guarde intimo contato com as celulas anteriores, que assim são facilmente destruidas.

Fig. 8



Fig. 9

Até onde podemos destruir o etmoide em profundidade? Somos guiados pelo processo patologico. O osso doente deixa-se destruir facilmente e a mucosa se móstra degenerada. Algumas vezes, quando o processo se extende a todo o etmoide, o que não é raro, destruindo celula por celula chegamos até o esfenoide que pôde tambem ser aberto muito facilmente por esta via. No caso do seio esfenoidal não ser atingido pelo processo inflamatorio, terminamos a nossa intervenção com a abertura de grande celula etmoido-esfenoidal, a mais posterior, celula de Onodi.

Para dentro o reparo desejado seria o cartucho medio que é o limite interno das massas laterais. Para fóra dele não existe lamina crivada. A parte mais alta - limite cerebral - é representada pelo této das celulas etmoido-frontais formadas em parte á custa da porção horizontal do frontal, lamina ossea bem espessa e que dificilmente seria rompida a não ser por imperícia.

Dada a situação da trepanação, bem para fóra da linha mediana, torna-se desnecessario este reparo (cartucho medío), pois ficamos num ponto inteiramente para fóra dele e portanto da lamina crivada. Diga-se entretanto que, manejando a cureta como explicamos acima, nunca se poderá ferir a parte alta do nariz - této das celulas etmoido-frontais. Depois de bem limpa a cavidade do seio frontal e do etmoide, até serem encontradas celulas normais, passa-se pelo nariz, para fóra do cartucho medio, uma gaze longa até a brecha operatoria. Segurando uma extremidade por fóra desta e a outra saída, pela fossa nasal, fazemos com a mesma, movimentos de vae e vem, retirando alguns restos de mucosa degenerada que porventura tivesse ficado na parte mais anterior da nossa ferida cirurgica, porção correspondente ás celulas do agger-nasi. Pontos de sutura separados alcançando o periosteo, com sêda n.° 1. Se ao terminar a intervenção nota-se pequena hemorragia no interior da cavidade do seio e do nariz, o que é rarissimo, deixamos pequeno dreno frouxo, forrando a cavidade deste, retirando uma das pontas pela cavidade nasal. Fazemos em seguida a sutura da péle como foi dito acima e o dreno será retirado 24 horas depois.

O cartucho medio é conservado mas, se uma degeneração pronunciado já o tiver atingido, ou a hipertrofia acentuada constitue obstaculo mecânico, um golpe de tesoura e uma alça fria, manejados pelo nariz, o retiram facilmente.

Com o emprego desta tecnica temos obtido resultados surpreendentes na cirurgia das fronto-etmoidites cronicas, resultados que pudemos computar identicos aos obtidos com o processo de Caldwell-Luc para a sinusite maxilar. Afastada a hipótese de um processo de osteite extensa da taboa externa do frontal, o que a radiografia e inspeção local facilmente revelariam, podemos garantir aos nossos doentes a sua cura usando o metodo cirurgico que agóra aconselhamos

A nossa estatística ultrapassa 200 casos operados sem nenhuma complicação. Queremos insistir que o segredo do exito cirurgico está na bôa iluminação, bôa anestesia e bôa hemostasia. O cirurgião colocado atraz da cabeça do paciente, munido de um espelho de Clar, em camara escura, obtêm illuminação ótima de todo o etmoide. Queremos insistir na iluminação intra-nasal que atualmente empregamos em todos os casos e que nos presta precioso auxilio, mostrando com clareza absoluta todo o campo cirurgico.

Com esta iluminação nos é permitido verificar se ainda ha celulas por destruir assim como torna tambem possivel a inspeção do seio frontal através da pequena brecha cirurgica. Quando todo o etmoide foi destruido póde-se examinar com segurança o ostium esfenoidal. Para esta iluminação intra nasal usamos pequena lampada montada em cabo esterelisavel, fabricado sob nossa indicação pela Casa Lutz Ferrando. A anestesia é perfeita desde que seja seguida a tecnica que empregamos. A hemostasia é quasi absoluta com o uso de adrenalina em injeções e embebição conforme aconselhamos acima.

Nos casos de seios excessivamente grandes ou com tabiques altos, impossiveis de serem destruidos pela abertura cirurgica com o auxilio da cureta maleavel, fazemos uma pequena abertura no ponto em que se encontra o diverticulo e assim efetuamos a sua destruição. Neste caso somos guiados pela radiografia e pelos ensinamentos que obtivemos com a inspeção feita através do ponto de trepanação.

Com estes dois guias - radiografia e inspeção local - abrimos o seio no ponto que desejamos, proporcionando bôa drenagem do diverticulo existente com a destruição do tabique.

A abertura deve ser pequena para não permitir a invaginação do periosteo que, neste ponto, será suturado com muito cuidado.

Fazemos, portanto, a trepanação em ponto que depende da conformação do seio e situação do tabique; não seguimos uma tecnica preconcebida com conservação de ponte ossea conforme aconselha Killian. (Variante de Jansen Ritter).

Nos casos de osteite extensa da parede externa do seio frontal, fazemos o apagamento completo do mesmo usando o processo radical de Riedel.

SUMMARY

PROF. JOSE KóS - surgical treatment of chronic fronto-ethmoiditis.

The paper deala with the surgical treatment of chronic chronic frontal-ethmoiditis. It emphasizes that in chronical cases intervention cannot be confined to the frontal; there is always ethmoiditis of the frontal to be contended with. It makes a detailed study of the surgical anatorny of the frontal cavity and the anterior ethmoidal cells, particularly the periinfundibulara. Showing several variations of the inflammation with illustrations, it maintains the impossibility of destroying certain cella and pertitions by way of the nasal passage; the externai approach offers every facility and guaranty for succesaful operation, however.

In continuation, the papera gives a detailed account of the surgical technique advocate by Prof. David de Sanson, and his aasistenta - the writer included - a proven method used succesafully in more than two hundred cases. It outhnes the curative pointa on which the method is based to insure the complete destruction of the infected cells, at the same time maintaining absolute control in the operation and avoiding the alightest risk of meningitis or orbitary inflammation setting in.

lt stresses the value of the X-ray, which should accompany the operation it cites good illumination, anesthesia and hemostasia as necessary factors for success in surgery and shows how to obtain them. Intra-nasal illumination (by means of a small endoscopic lamp) has been used with surprising results, giving magnificent illumination of the operation. The application of this surgical technique by externai approach can result in the same percentage of cures as the Caldwell-Luc procesa in cases of the maxillary sinus.

At the same time, it deflates the erroneua conception that surgery by externai approach causes deformation - war-cry and only objection made against the method by addicts of endonasal surgery.

In cases of bi-lateral sinus inflammation, an incision is mede on each side and when there ia an extended osteitis of the external bone surface, a complete withdrawal ia made and the cavity closed by the Reidel proceas. Only in there cases, happily rare, will the patient suffer deformation.

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(1) Catedratico de Oto-rino-laringologia da Escola de Medicina e Cirurgia. Livre docente da Universidade do Rio de Janeiro. Chefe de clinica no Hospital Gaffrée e Guinle.

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