Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (6º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 485 a 516

AS VIAS VESTIBULARES NAS LESOES BULBARES - parte 1

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA

CLINICA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA STA. CASA DE MISERICORDIA DE S. PAULO
(SERVIÇO DO DR. SCHMIDT SARMENTO)

Nada podemos acrescentar, em se tratando da contribuição da oto-rino-laringologia ao diagnostico das afecções bulbo-protuberanciais, após a sintese completa sobre o assunto com que Mario Ottoni de Rezende presenteou o 1.° Congresso Brasileiro de O. R. L., reunido no Rio de Janeiro em Outubro de 1938. Ali, naquela incursão quasi que completa no vastissimo campo neurologico, atinente a nossa especialidade, poderá o especialista como os proprios neurologistas medirem o valor dessa simbióse tão auxiliar ao diagnostico neurologico e que, nos tempos hodiernos, ganha cada vez mais o seu espaço no campo da ciencia médica.

O assunto por nós escolhido, um ramo da frondosa arvore daquele relatorio, o foi, sem duvida, para. aproveitarmos algumas interessantes observações de pacientes cuidadosamente examinados e controlados na Clinica de O.R.L. da Sta. Casa de Misericordia de S. Paulo e enviados, quasi que todos, da Clinica Neurologica da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo (Serviço do Prof. Tolosa). Na sua totalidade, os exames foram praticados por quem vos relata.

Parece. errado, não resta duvida, que o titulo do presente trabalho não inclua a ponte a par das lesões bulbares, quasi que inseparaveis entre si no que diz respeito ás vias vestibulares centrais. O escopo principal deste relatorio, no entanto, é o de procurar estudar, ainda que de maneira restrita, o estado das

vias vestibulares naquelas lesões que agridem seus centros e vias centrais atravez do bulbo.
Este estudo, na pratica, é quasi que impossivel, pois bem sabemos que todas aquelas lesões que condicionam um estado de hipertensão intracraneana ou que aumentam assustadoramente de volume repercutem, numa fase posterior, diréta ou indirétamente, sobre o trajéto das fibras vestibulares, mascarando ou deturpando o sindrome vestibular puro, anulando o seu valor no diagnostico de localisação.

Em muitos desses casos estão os tumores do angulo-ponto e IV.° ventriculo que não serão objéto de estudo de nossa parte.

Antes de estudarmos as diferentes alterações vestibulares advindas por lesões que, no bulbo, comprimem, irritam ou destróem as vias vestibulares centrais, é mister recordarmos, de inicio, e resumidamente, o trajéto e distribuição das vias vestibulares naquele territorio do tronco encefalico.

CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS

Ao iniciarmos essa cansativa descrição devemos lembrar a frase com que P. Van Gebuchten abre as paginas de seu relatorio sobre a "Anatomia das vias centrais do sistema vestibular-: La description des voies centrales du système vestibularee est un problème anatomique difficile".

Estudaremos, somente, o arco reflexo primario do sistema vestibular, não entrando em nossas cogitações a apreciação e descrição dos inumeros trabalhos experimentais que procuram reunir os nucleos vestibulares aos nucleos da base, thalamus e cortex cerebral. Aliás, nessa parte, nada de positivo ainda se obteve. Magnus e De Kleyn, após decerebração do gato, respeitando o nucleo vermelho, conseguiram, por excitação do vestibulo periferico, a produção daquele fenomeno motor involuntario dos globos oculares, o nistagmo, no entanto, a clinica, e a propria experimentação não negam a existencia de relações, secundarias ou terciarias, entre os centros bulbares e os nucleos cinzentos da base e até com á propria cortex cerebral. Os ultimos trabalhos de Muskens, ainda ha pouco roubado de entre os vivos, fazem prever que, logo mais, estenderemos o trajéto das vias vestibulares, tal como acontece com as vias acusticas centrais, até a cortex cerebral, na região temporo-parietal ou, talvez, no pólo frontal.

De um modo geral, o arco reflexo primario do sistema vestibular é constituido pelas vias aferentes do nervo vestibular, um centro primario e as vias de associação com os diferentes centros e nucleos da medula e tronco encefalico.

A via aferente é constituida pelo tronco do nervo vestibular, com seu trajéto periferico até sua distribuição nas diferentes massas celulares que, escalonadas em certas regiões da medula alongada, constituem os nucleos vestibulares e que representam, de fáto, um centro primario das vias vestibulares.

Quanto ás vias de associação dos nucleos vestibulares com os centros e nucleos da medula e tronco do encefalo, considera-se somente, as tres principais e descritas até hoje como clássicas, ou melhor, as bem definidas, de trajeto determinado e fisiologia mais ou menos conhecida: as vias vestíbulo-ocular, vestíbulo-espinhal e vestíbulo-cerebelar.

As vias de associação vestibulo-rubricas, vestibulo-estriadas, as possiveis conexões com a cortex cerebral, bem como os liames entre os centros vestibulares e os centros reguladores do sistema vegetativo, não serão discutidos nessas linhas, pois comportam estudos mais dilatados, impossiveis de serem coordenados nos limites de um relatorio e por nos parecerem, ainda, de interpretação vaga e aplicação pratica problematíca.

Vias aferentes.

Separado á altura da fosseta supra-olivar dó nervo coclear, o ramo vestibular do VIII.° par craneano penetra no bulbo pela zona lateral deixando para traz o corpo restiforme e seguindo uma orientação obliqua de diante para traz e sempre em direcção à linha mediana. Logo na face interna do corpo restiforme encontra a longa raiz descendente do trigemeo, colocando-se entre esta que lhe fica para a frente e o corpo restiforme para traz. Logo após este curto trajéto intra-bulbar, o tronco do nervo vestibular, de estrutura compacta, se esgalha lançando-se nas diferentes massas celulares que constituem os nucleos vestibulares. Semelhante em tudo a um simples nervo sensitivo raquideano, o vestibular tambem se distribue, na medula alongada, em dois grandes ramos: um descendente e outro ascendente.

Fig. I - Esquema das terminações centrais do nervo vestibular
(P. Van Gehuchten).

A raiz descendente, caminhando no angulo formado pelo corpo restiforme e a raiz descendente do trigemeo, percorre o bulbo em grande extensão atingindo as alturas dos nucleos de Goll e Burdach. A terminação das fibras desse ramo descendente parece ser. a seguinte: numerosas fibras se dirigem, transversalmente, na direcção, do soalho do IV.° ventriculo e terminam no nucleo triangular, sendo que as mesmas atravessam o nucleo de Deiters sem aí terminarem (Wincklèr). Outro contingente de fibras da raiz descendente, o mais rico, termina no nucleo descendente ou de Roller.

A raiz ascendente dirige-se para o alto, para traz e para dentro, em sentido obliquo, fornece algumas fibras ao nucleo triangular, colocado logo abaixo do soalho do IV.° ventriculo,

e o restante de suas fibras prossegue para o cerebelo, sendo que parte delas termina no nucleo de Bechterew e as ultimas atravessam ou contornam o pedunculo cerebelar superior e terminam no nucleo do této. acha-se colocado no angulo externo do IV.° ventriculo e para dentro do corpo restiforme. Para dentro seus limites são imprecisos com o n. triangular e, para cima, continua com o n. de Bechterew á altura do joelho do facial. Seu limite inferior é o proprio n. descendente. Sua estrutura histologica é constituída de grandes celulas com numerosos blocos de Nissl.

b) Nucleo dorsal-interno ou triangular: localisado abaixo do soalho do IV.° ventriculo ao nível da aza branca externa. De forma verdadeiramente triangular, num corte horizontal, sua base corresponde ao soalho do IV.° ventriculo e seu vertice orienta-se ventralmente. Seus limites são os seguintes: "... extende-se desde o À. de Bechterew até os nucleos dos cordões posteriores (Winckler) e, em largura, vae desde o n. de Deiters, para fóra, até o soalho do IV.° ventriculo, nucleo do VI.°, joelho do facial e. nucleos do X.° e XII.° para dentro. E constituído, na grande maioria, por pequenas celulas e celulas médias. O nucleo do VI.° par craneano é tão estreitamente associado ao n. triangular que Winekler considera-o como um anexo do sistema vestibular-. (Apud de P. Van Gehuchten).

c) Nucleo descendente ou de Roller: não constitue mais que uma extensão, para baixo, do n. de Deiters. As fibras da raiz descendente do nervo vestibular aí terminam numa estrutura celular mixta constituída de pequenas celulas fusiformes ou de elementos celulares volumosos. Atinge, para baixo, o nucleo de Burdach, alcançando, dessa maneira, a decussação sensitiva.

d) Nucleo de Bechterew: constituído por celulas de grande volume, colocado ao lado da parede lateral do IV.° ventriculo, esse nucleo continua, para cima, o n. de Deiters. Encontra-se, pois, localisado entre o pedunculo cerebelar inferior e o angulo lateral do IV.° ventriculo. Para Winckler esse nucleo seria o de origem das fibras centrifugas, encontradas por Leidler, no nervo vestibular. Quix considera essas fibras como de natureza vegetativa. P. Van Gehuchten encontrou, tambem, essas fibras, que são bastante numerosas, podendo ser seguidas, intáctas, após secção do nervo, até o rafé mediano. O mesmo autor considera o n. de Bechterew como sendo, simplesmente, um nucleo de origem de fibras centrifugas, fibras essas que não passam, para Winekler, senão como de natureza simpatica. Esse fáto encontra-se em contradição com a opinião de A. Van Gehuchtern que faz do n. de Bechterew o ponto de partida da via ventrbulo-mesencefalica.

A esses quatro nucleos, classicos, descritos nos tratadistas, de limites mais ou menos determinados, de morfologia conhecida e fisiologia algo imprecisa, devemos juntar, tambem, como nucleo de terminação de uma parte das fibras vestibulares, uma massa cinzenta, localisada internamente á oliva cerebelar, junto á linha mediana e em contáto diréto, por sua face inferior, com o této do IV.° ventriculo e conhecido como nucleo do této. Esse nucleo é constituido por um conglomerado celular, em intima associação com a oliva cerebelar, e no qual Winckler distingue tres zonas nucleares distintas, a saber: os nucleos fastigii, globosos e emboliformis a contar de dentro para fóra.

Alem desses nucleos, acima descritos, existe, entre o soalho do IV.° ventriculo e o nucleo do VI.º par, um aglomerado celular, em intima associação com o sistema dos nucleos vestibulares, considerado como fazendo parte do mesmo e denominado nucleo de Fuse.

Em artigo recentissimo, Marburg, em sua autoridade incomensuravel sobre oto-neurologia, em comunicado á Sociedade Americana de Otologia, expõe seu ponto de vista sobre as vias e centros vestibulares centrais.

Afirma o A. vienense que, como terminação do nervus Iabyrinthicus (em substituição a n. vestibularis), têm sido descritos tres nucleos: n. ventro-caudalis, n. triangularis e n. angularis.

Fig. 2 - Nucleos vestibulares segundo Marburg.

1) Um deles, de situação caudal, colocado para dentro do corpo restiforme, na area fasciculada, e denominado por Kohnstamrn de nucleus ventro-caudalis, Marburg denomina-o de nucleus labyrinthicus para intrafascicularis.

2) Em situação cefalica, onde essa area é menor, Marburg encontrou o mesmo nucleo não somente nessa area mas, tambem, em situação mais dorsal. Essa parte dorsal é denominada nucleo triangularis, quando, na realidade, entra somente em contáto com a zona mais lateral do nucleo triangularis propriamente dito. Marburg denominou-o de nucleus labyrinthicus para suprafascicularis. O A. vienense friza: "repito, essas duas partes, para intrafascicularis e para suprafascicularis, formam somente um nucleo que se inicia, caudalmente, perto da região do hipoglosso e termina, cefalicamente, perto da região do VI.° par.

3) O terceiro nucleo, da nomenclatura primitiva, colocado em posição mais cefalica, denomina-se nucleus angularis ou de Bechterew. Marburg denomina-o de nucleus labyrinthieus para angularas.

Ao conjunto desses tres nucleos, acima enumerados, Marburg denomina de nucleus labyrinthicus e que é acompanhado pelo nucleo triangular propriamente dito, constituido por pequenos elementos celulares. Acrescenta, ainda, ao conjunto desses nucleos, certas fibras do nervo vestibular, fibras dirétas, que terminam no paleocerebelo na região do flocculus, lingula e nodulus.

Do que ficou exposto se deduz que não existe unificação de idéias e achados quanto ás terminações precisas do ramo vestibular do VIII.° par craneano. A idéia corrente, que até hoje se tem, de ser o nucleo de Deiters o principal entre os nucleos vestibulares, até certo ponto é erronea, pois o mesmo constitue, talvez, o menos vestibular dentre todos os nucleos.

Autores existem, entretanto, que descrevem algumas fibras como que terminando, dirétamente, no nucleo de Deiters ou simplesmente enviando-lhe colaterais. Entre os primeiros perfila-se Cajal e entre aqueles que descrevem colaterais do nervo vestibular penetrando no nucleo magno celular de Deiters encontra-se Marburg.

Fig. 3 - Vias vestibulares centrais (P. Van Gehuchten).

Vias de associação dos nucleos vestibulares.

Como já frisamos anteriormente, estudaremos, aqui, somente as vias vestibulo-ocular, vestibulo-espinal e vestibulo-cerebelar.

Via vestibulo-ocular: esta via constitue a mais importante entre todas, executando a associação dos nucleos vestibulares com os nucleos oculo-motores. E' a via principal do nistagmo. Essa associação é executada por vias dirétas e cruzadas, sendo que

Fig. 4 - A faixa longitudinal posterior e as associações vestibulo-oculares. (P. Van Gehuchten). na maioria dos tratadistas classicos ela é descrita como sendo quasi toda feita atravez da faixa longitudinal posterior. Entretanto tal não se dá. De acordo com P. Van Gehuchten, uma triplice via anatomica assegura a sinergia vestibulo-oculo-motora: a) a faixa longitudinal posterior; b) o feixe vestibulo-mesencefalico e c) a substancia reticulada.

a) Faixa longitudinal posterior: no homem, essa importante via de associação do tronco encefalico, constitue um conjunto de fibras mielinicas, na região dorsal do bulbo, protuberancia e cerebro médio, colocada de cada lado da linha mediana. De grande desenvolvimento e importancia nos vertebrados inferiores, no homem ela se atrofia em função, em detrimento da evolução e importancia que adquirem os sistemas cerebelar e piramidal. Entretanto, apesar de sua regressão marcada, ela constitue, no homem, um aparelho importante na consecução de certos reflexos.

Os nucleos vestibulares dão origem ás fibras ascendentes da faixa longitudinal posterior e que irão entrar em associação com os nucleos oculo-motores.

Poderemos considerar, isoladamente, duas ordens de fibras que partidas dos nucleos vestibulares ascendem na faixa longitudinal posterior: as fibras vestibulares da parte interna da F.L.P. e as fibras vestibulares da parte externa da F.L.P. ou via vestibulomesencefalica.

1) As fibras vestibulares da zona interna da F.L.P. são constituidas por fibras que se originam no nucleo descendente e n. triangular. São quasi todas cruzadas. Essas fibras ascendem até

o nucleo do III.° par, sendo que certos autores as seguiram até a camada optica.

2) As fibras vestibulares da zona externa da F.L.P. constituem o

b) Feixe vestibulo-mesencefalico: descrito por A. Van Gehuchten, esse feixe, partindo do nucleo de Bechterew, de acordo com quem o descreveu, do nucleo de Deiters, segundo Winekler, ocupa a parte mais externa da faixa longitudinal, posterior, da qual faz parte integrante, e entra em ligação com os nucleos oculomotores do IV.° e III.° pares. Suas fibras são todas dirátas e ascendentes.

c) Fibras reticulares: Foi Held quem primeiro, em 1923, descreveu a via de associação entre o vestibulo e o nucleo vermelho atravez do tractus vestibulo-reticular. No entanto esse achado careceu de confirmação anatomica.

Até certa epoca supunha-se impossivel a obtenção do nistagmo sem a participação da faixa longitudinal posterior na composição de seu arco reflexo.

No entanto, de 1930 para cá, uma serie de experiencias, sobresaindo-se entre todas aquelas de Lorente de Nó, veio provar que a exclusão, bilateral, da faixa longitudinal posterior não altera a produção do nistagmo de causa vestibular.

Lorente de Nó concluiu, após secção bilateral da F.L.P. e obtenção do nistagmo, que deve existir outra via atravez a qual se estabeleça a inter-correlação dos nucleos vestibulares e oculomotores, afóra a faixa longitudinal posterior. O mesmo autor descreveu um nucleo reticulado, localisado para diante do nucleo triangular, em intima associação com todos os nucleos vestibulares e, de sua parte, em associação com os nucleos óculo-motores. A secção concomitante da F.L.P. e da substancia reticulada aboliria o nistagmo provocado por excitação vestibular. Entretanto essas experiencias de Lorente de Nó são dotadas de um fundo mais fisiologico que anatomico (P. Van Gehuchten).

Via vestibulo-espinal: duas vias importantes perfazem a ligação entre os nucleos vestibulares e a medula: o feixe deiteroespinal e as fibras descendentes da faixa longitudinal posterior.

1 ) De trajéto conhecido e determinado nos vertebrados inferiores, o feixe vestibulo-espinal ou deitero-espinal possue, no homem, trajéto e terminação ainda imprecisos. Do nucleo de Deiters, por trajéto caprichoso atravez o bulbo, onde se inclina para diante e para dentro, por traz da oliva superior, esse feixe atinge o cordão antero-lateral da medula, onde, por um certo numero de fibras descendentes, se distribue ás celulas dos cornos anteriores da medula em toda sua altura. Parece que quasi todas essas fibras são homolaterais e que se distribuem, preferencialmente, aos centros medulares da musculatura do pescoço e tronco.

2) Fibras descendentes da faixa longitudinal posterior: aqui, a associação vestibulo-medular é tida como quasi que toda cruzada. Essas fibras originam-se nos nucleos triangular e descendente, sendo que Winckler considera-as como as fibras cruzadas do feixe deitero-espinal.

Em suma, os nucleos vestibulares encontram-se em intima união com os diferentes segmentos medulares, de ambos os lados, por vias dirétas, que predominam, e cruzadas.

Via vestibulo-cerebelar: P. Van Gehuchten, em sua magistral exposição, considera que à intercorrelação entre os nucleos vestibulares e o cerebelo é executada por duas grandes vias: o sistema de fibras aferentes e o sistema de fibras eferentes.

Fig.5 - O aiaterna vestibulo-cerebela segundo Marburg.

a) Fibras aferentes: Cajal, em seu estudo experimental sobre as terminações do nervo vestibular, executado no gato, descreve um contingente de fibras vestibulares que, dirétamente, após distribuirem colaterais aos nucleos de Deiters e Bechterew, terminam no nucleo do této, vermis e cortei cerebelar de ambos os hemisferios. Outras fibras chegam a cruzar a linha mediana e se distribuem aos nucleos vestibulares do lado oposto.

Ingvar, estudando, tambem, as terminações do nervo vestibular, operando sobre um gato congenitamente surdo, chega ás mesmas conclusões de Cajal. As terminações vestibulares cerebelares se fazem na cortei do Nodulus e Uvulus, nucleo do této, Globulus e, possivelmente, no nucleo denteado.

Entretanto essas terminações são pouco numerosas.

Sachs e Bennet Alvis consideram que algumas fibras do vestibular terminam naquele conjunto celular denominado nucleo do této.

Mesmo André-Thomas, já em 1898, em experiencias execuradas sobre o cão, considerava que algumas fibras terminais do vestibular podem ser seguidas até o nucleo do této.
Winckler nega a existencia de associações dirétas vestíbulo-cerebelares, não negando, entretanto, que, por intermedio de certas sinapsis nos nucleos vestibulares, associações indirétas possam existir entre os nucleos vestibulares e o cerebelo, descrevendo, mesmo, a via tegmento-cerebelar, ou melhor conhecida por fibras perfurantes do corpo juxta-restiforme. Partindo dos nucleos triangular, Deiters e descendente, essas fibras distribuir-se-iam, em sua quasi totalidade, aos nucleos globosus, emboliformis e fastigii (nucleo do této). Algumas delas terminariam na oliva cerebelaó.

b) Fibras eferentes: a associação cerebelo-vestibular, ou melhor, as fibras cerebelifugas, são dirétas e cruzadas.

As vias eferentes dirétas se fazem atravez das fibras perfurantes, fornecendo ao nucleo do této uma via de influencia sobre os nucleos vestibulares por via diréta.

Fig. 6 - Associação vestibulo-cerebelar (P. Van Gehuchten).

As vias cerebelifugas cruzadas se fazem atravez do feixe em "crochet" de Russel e Thomas, descrito tambem por Van Gehuchten, que, partindo do nucleo do této, cruza a linha mediana atravez do lobo mediano do cerebelo, contorna o pedunculo cerebelar superior e perde-se na zona interna desse pedunculo e na formação reticulada do bulbo. O feixe de Russel e Thomas entra em associação com os nucleos vestibulares do lado oposto, principalmente com os nucleos de Deiters e triangular.

Para nós clinicos, seria incompleta toda exposição a respeito das vias vestibulares centrais, si esquecessemos a concepção de Isaac Jones, calcada, como foi, na sua experiencia clinica e escudada pelas pesquizas de Ramon y Cajal bem como pelos inumeros achados na mesa operatoria ou no exame necroscópico. A concepção que Jones formulou quanto á distribuição e trajéto das vias vestibulares centrais, amplamente comentada por Ottoni de Rezende em seu ultimo relatorio, até certo ponto combatida pelos autores europeus, excepção feita aos italianos com Ferreri á frente, é, em linhas gerais a seguinte: (apud de Mario Ottoni de Rezende) :

1) que após a entrada, no tronco encefalico, as fibras do canal semi-circular horizontal seguem uma via isolada e distinta das dos canais semi-circulares verticais;

2) que as fibras destes ultimos canais sobem para a ponte;

3) que as fibras demonstradas por Ramon y Cajal pertencem exclusivamente ao canal semi-circular horizontal;

4) que as fibras condutoras de impulsos para os olhos são completamente separadas das que conduzem a vertigem e

5) que estas ultimas atravessam o cerebelo em caminho para o cerebro.

"Diz que ao entrar no bulbo o nervo vestibular divide-se em duas porções, a das fibras provenientes do canal horizontal e aquelas vindas dos canais verticais. Cada porção pôde ser representada por um Y, sendo que um braço do Y vae para os musculos oculares e o outro para o cerebelo. A primeira é a via vestibuloocular que recebe os impulsos de que resulta o nistagmo. A via cerebelosa é a vestibulo-cerebelar cuja resultante de sua propagação á cortex cerebral é a condução das excitações que ocasionam a vertigem.

Fig. 7 - Trajéto e distribuição das vias vestibulares segundo Jones (M. Ottoni de Rezende).

"As fibras do canal horizontal iniciando na crista deste canal, alcançam o ganglio de Scarpa e penetram no tronco do VIII.° par, com o qual entram no bulbo. Estas fibras vão ter ao nucleo de Deiters. E' neste ponto que elas se dividem em duas vias. Uma caminha atravez do nucleo triangular para a linha mediana, entrando no feixe longitudinal posterior, que está situado ao lado da linha mediana e ao longo da parte posterior do bulbo e da ponte; a outra via caminha do nucleo de Deiters pelo corpo juxta-restiforme, que é á porção medial do pedunculo cerebelar inferior, para os tres nucleos vestibulares do této do cerebelo (globosus, emboliformis e fastigii).

A concepção de Jones, resultado de uma observação minuciosa e rica de grande numero de casos, todos comprovados pelo exame diréto das lesões, na mesa operatoria ou na necroscopía, não pôde ser olvidada por todo oto-neurologista no exame clinico de seus casos, pois a mesma fornece um esquema de interpretação, de raciocinao, que nos conduz, na grande maioria dos casos, ao diagnostico de localisação exato.

Poder-se-á raciocinar, entretanto, baseado nos achados mais modernos dos anatomo-histologistas, de que a distribuição das fibras vestibulares, como quer Jones, escudado tambem nos achados de Ramon y Cajal,é erronea, pois a terminação no nucleo de Deiters nunca se faz, sendo.que somente colaterais-aí poderão ter (Marburg).

Quanto: á distribuição, em. separado, dessas, mesmas fibras, parece-nos razoavel, com a resalva, entretanto, que todas as partes do labirinto- se, comunicam, possivelmente, por meio de colaterais, com todos os nucleos vestibulares, pois doutra maneira não pocjeriamos explicar os diferentes fenomenos reacionais que se processam para o lado do tronco e membros quando do sindrome làbirinticb provocado pelas provas instrumentais.

Vem ao caso, discutindo o esquema de Jones, lembrar as idéias recentes de Marburg a respeito da terminação das fibras perifericas do nervo vestibular.

O nervo labyrinthicus (Marburg) é constituido por dois ramos principais: a) n. sacculoampullaris, advindo do saculo e canal semi-circular posterior, é o mais posterior e caminha em contato com o nervo coclear e b) o n. utriculoampullaris, constituído pelas fibras oriundas do utriculo e canais semi-circulares anterior e externo.

Fig. 8 - Distribuição do nervus labyrinthicus segundo Marburg.

O n. sacculoampullaris se distribue ao nucleo labyrinthicus em sua pars intrafascicularis e, possivelmente, na zona posterior da pars suprafascicularis e nucleo triangular propriamente dito. Alem disso, algumas fibras desse ramo sacculoampullaris, coladas ao corpo restiforme, atingem o floculus e a pars suprafascicularis.

O n. utriculoampullaris se distribue á zona anterior daqueles dois nucleos (intra e suprafascicularis) e na pars angularis do nucleus labyrinthicus, bem como no nucleo triangular propriamente dito.

Marburg acrescenta, muito judiciosamente, que "precisamos ter em mente que cada uma das partes do labirinto encontra-se em ligações com mais do que um nucleo, como Ewald estabeleceu". "Por exemplo, quando movimentamos os globos oculares para cima, inervamos não somente o réto superior mas, tambem, o obliquo inferior. Fawill explica esse fenomeno pelo fato de que, devido á abertura dos canais no utriculo, o estimulo de um determinado canal agirá, tambem, sobre seu congenere. Devido ao fato do recto superior ser, tambem, aductor, podemos compreender como o mesmo pôde ser influenciado por todos os tres canais. E' mais do que evidente que as vias vestibulares possuem uma intima relação com muitos nucleos".

A teoria de Jones será forçosamente vulneravel quanto ao fato de que a grande maioria das observações desse A. consiste em lesões neoplasicas, pois é sabido, tambem, que esses casos fornecem um quadro sintomatico versatil, impuro, mascarando quasi sempre a sede verdadeira da lesão, evoluindo, em sua fase inicial, surdamente, para quando exteriorizar seus sintomas, ocasionar um quadro morbido complexo, atingindo muitos territorios nervosos e produzindo, invariavelmente, o sindrome hipertensivo rico em uma sintomatologia difusa e falsa. Nesses casos, os sinais clínicos não representam, em absoluto, a fotografia da lesão.

Infelizmente, entretanto, em se falando de oto-neurologia, em que a experimentação é dificultada na obtenção de lesões focais, devido á delicadeza, gracilidade e riqueza das regiões onde são tentadas, visando fornecer sindromes vestibulares centrais nítidos, nesse campo da neurologia, como dissemos, a observação de casos clínicos se sobrepõe a tudo.

Somente a observação clinica de lesões bem delimitadas, e controladas pela autopsia, contribuirá de muito nesse empasse. Em parte é o que tentaremos contribuir com esse trabalho.

CONSIDERAÇÕES CLINICAS

Não foi o nosso intuito, ao rememorar esses conhecimentos anatomicos sobre as terminações e trajéto das vias vestibulares centrais, senão outro que justificar as perturbações vestibulares nos sindromes lesionais das diferentes regiões do bulbo, demonstrando, tambem, que, em grande numero de casos, os sintomas vestibulares, expontaneos ou provocados, por si só se antepõem a todos os outros como força de elemento no diagnostico de localisação.

Entre os aparelhos da economia humana, e que gozam de certa autonomia, poucos são aqueles que, como o aparelho vestibular, podem exteriorizar, experimentalmente, todo um cortejo de sintomas que caracterizam o seu sindrome patologico. Sem duvida, esse fato erige o aparelho vestibular como ótimo meio de interrogatorio de um determinado territorio nervoso inaccesivel a outros meios de diagnostico. De outro lado, o trajéto e associações das vias vestibulares centrais, articulando, por meio de suas fibras, o bulbo, com a medula para baixo, protuberancia, cerebelo, pedunculos, nucleos da base e, possivelmente, certas regiões da cortex cerebral, para cima, permitem, pela semiótica desse aparelho, o estudo de uma vasta area do tronco encefalico e apreciar, tambem, as influencias que, umas sobre as outras, fazem sentir as diferentes regiões do sistema nervoso atravez do aparelho vestibular.

O aparelho vestibular faz parte integrante do complicado sistema extra-piramidal. A principal função do labirinto é aquela de registrar os movimentos e posições da cabeça no espaço e,

secundariamente, é o ponto de partida de reflexos que regem a atitude do corpo e membros em função desses movimentos e posições cefalicas. (Rigaud).

As diferentes associações das fibras vestibulares em seu trajéto central, de que acabamos de dar um esboço baseado nos experimentadores mais abalisados, explicam a maneira como o aparelho vestibular se integra no mecanismo geral do equilibrio e regulação do tonus.

Sobre o tonus dos musculos oculares, atravez a via vestibulo-ocular, teremos, como resultado da quebra de equilibrio entre ambos aparelhos vestibulares, o fenomeno do nistagmo que não passa de uma expressão local de um fenomeno geral que atinge todos os musculos do corpo.

Sendo o ponto de partida de uma serie de reflexos que visam adaptar o corpo ás diferentes atitudes da extremidade cefalica, o aparelho vestibular enfluencía, por via diréta ou indiréta, os diversos grupos musculares do tronco e membros, modificando o tonus dos mesmos de acordo com as posições da cabeça. Nesse mecanismo de regulação do tonus muscular, do tronco e membros, as fibras deitero-espinais constituem a via diréta e o feixe vestibulo-cerebelo-rubro-espinal a via indireta.

Quanto á intercorrelação entre o vestibulo e cerebelo, muito se após ás idéias primitivas de Barany que considerava ambos aparelhos funcionando um na dependencia do outro. As excitações partidas do vestibulo, antes de exteriorizarem seus sintomas, passariam, forçosamente, por uma analise da cortex cerebelar. Aí, talvez seriam, tambem, as excitações vestibulares influenciadas pela cortex cerebral atravez da via fronto-ponto-cerebelar ou outras. No entanto, á luz dos conhecimentos modernos, pouco sé aproveita daquelas idéias de Barany. O aparelho vestibular dia a dia se corporifica e adquire autonomia. E' muito provavel que o aparelho vestibular enfluencíe o tonus muscular, preferencialmente, atravez da via deitero-espinal, dirétamente, sem sofrer a analise e controle da cortex cerebelar, e que, tambem, por via indiréta, atravez de sinapsis intercalares nos nucleos cinzentos da base sofra a analise de determinada região da córtex cerebral, sem, contudo, por isso, desviar seu trajéto pela cortex cerebelar.

Iremos agora, num esforço de sintese, procurando somente mostrar os resultados dos exames por nós praticados em um numero restrito de casos, e demonstrando sempre, com documentação alheia, o valor insofismavel do interrogatorio das vias vestibulares, estudar o estado do aparelho vestibular nas afecções mais encontradiças do bulbo.

Estudaremos as diferentes reações vestibulares, expontaneas ou provocadas, traduzidas por reações, objetivas ao nível dos musculos oculares (nistagmo), do pescoço, tronco e membros (desvio do corpo, braços, index) e pelas reações locomotoras.

Ao lado dessas reações objetivas do sindrome vestibular, consideraremos, tambem, a reação subjetiva da vertigem, expontanea ou provocada.

Siringobulbia

A siringobulbia, molestia rara, presta-se extraordinariamente a reproduzir in vivo, devido ao capricho de suas lesões anatomicas, as experiencias realisadas em animais de laboratorio visando estudar o trajéto das vias vestibulares intrabulbares. As lesões e as perturbações patologicas, que ela determina, possuem valor semelhante aos resultados experimentais obtidos em animais de laboratorio. De outro lado, o trajéto das vias vestibulares atravez o bulbo constitue uma das zonas que mais sofrem no processo de gliose siringobulbica.

Da exposição anatomica se deduz que o grande contingente de fibras vestibulares, colocadas em posição baixa e dorsal no bulbo, fibras vestibulo-oculares e fibras deitero-espinais, todas essas vias de associação do sistema vestibular são atingidas, de cheio, pelo processo siringobulbico que, sob a forma de fendas, cruza a região dorso-lateral do bulbo.

Essas fendas ocasionarão, não resta duvida, uma secção das vias vestibulares, em seu polo inferior, isto é, atingem principalmente as fibras arciformes que, do nucleo descendente do VIII.° par, recurvam-se em angulo réto para a linha mediana, á procura do feixe longitudinal posterior, onde, homo ou heterolateralmente sobem para os nucleos oculo-motores.

Daí resulta uma alteração profunda no arco reflexo. do nistagmo. Entretanto, sendo essas lesões menos marcadas nas zonas altas dos nucleos e fibras vestibulares, essas ainda conservarão uma estrutura celular que assegurará o mecanismo da produção do nistagmo. Ainda mais, mesmo nas zonas mais atacadas pelo processo siringobulbico, é observação corrente, póde-se observar que, em pleno bloco gliomatoso, a degeneração das fibras vestibulares é de pouca intensidade, o que não tolhe a fibra vestibular de conduzir o estimulo nervoso, somente exaltando-o, ou diminuindo-o, ou, como é caracteristico de uma lesão central, pervertendo-o.

"O sindrome vestibular da siringobulbia não apresenta caracteristica alguma que permite afirmar sua origem. Entretanto, na ausencia de toda manifestação otitica, achando-se intacto o ramo coclear, a constatação de um nistagmo expontaneo, de duração permanente, de grande intensidade e de forma rotatoria deve evocar a idéia de uma origem siringobulbica" (André-Thomas).

No entanto, pensamos, quando a sintomatologia expontanea e provocada do aparelho vestibular possue certos caracteres, inconfundiveis, para o lado das perturbações do tonus muscular do aparelho oculo-motor, do tronco e membros, sintomas subjetivos vertiginosos, associados a outras perturbações bulbo-nucleares homolaterais, concomitantes ás alterações cordonais controlaterais, nesses casos, pensamos, o sindrome vestibular central adquire força de elemento diagnostico não só de confirmação, mas, tambem, de localisação.

Devido á sua grande extensão, entrando em associação com regiões distantes do tronco encefalico, desde a medula até o cerebro médio, exteriorizando seu sofrimento por uma gama multicôr de sintomas objectivos, subjetivos, ainda mais, expontaneos ou provocados, o aparelho vestibular, em muitos casos, quando o processo de siringomielia atinge as zonas altas da medula, é o vector do diagnostico primitivo do acometimento bulbar, avisando ao clinico arguto, por um simples estado vertiginoso ou nistagmo rotatorio gritante, que o bulbo começa a sofrer a gliose do processo siringomiélico.

Casos existem, com observações bem documentadas, de sindromes vestibulares em siringomiélicos frustos, onde o exame acurado do sindrome vestibular expontaneo, ás vezes um simples estado vertiginoso, revelou a existencia do inicio da agressão bulbar pelas fendas medulares.

Barré e Metzger chamam a atenção para a necessidade de se descobrir, precocemente, o acometimento bulbar, tão perigoso, na siringomielia. Nos casos frustos, os sinais vestibulares são de um valor inestimavel.

Foi Schlesinger, em 1902, quem, pela primeira vez, notou a presença do nistagmo, latero-pulsão e "marcha cerebelosa" em casos de siringomielia. Após um grande intervalo, quasi todo tomado por uma serie enorme de trabalhos de ordem anatomica, experimental e clinica, sobre as terminações e trajéto das vias vestibulares centrais, surgiram, ha pouco mais de 10 anos, observações clinicas bem documentadas a respeito das perturbações vestibulares na siringobulbia. A grande maioria desses trabalhos provem dos especialistas francezes, entre os quais ressaltam André-Thornas e a inconfundivel personalidade de Barré, de Strassburg, criador de uma moderna Escola oto-neurologica que hoje se espalha por toda Europa, e que, em 1927, forneceu um estudo completo, anatomo-clinico, sobre as perturbações vestibulares na siringobulbia. Essas nossas anotações se inspiram, em sua quasi totalidade, nos trabalhos do Prof. Barré.

O mestre francês apresenta uma serie enorme de casos de siringobulbia, alguns tomados da literatura, sendo que um deles seguido de exames anatomicos dos cortes seriados do bulbo, procurando demonstrar si, de fato é possivel isolar-se um sindrome vestibular central peculiar ao processo siringobulbico, de evolução lenta e progressiva, comparando, tambem, as perturbações vestibulares da siringobulbia com aquelas determinadas nos processos hemorragicos e de amolecimento da mesma região bulbar, sindromes esses quasi sempre bruscos.

Passaremos agora a estudar, em separado, os diferentes sintomas do sindrome vestibular na siringobulbia, primeiro os expontaneos, depois os provocados.

Segundo Barré, a maioria dos autores friza pela ausencia dos sintomas vertiginosos expontaneos nos siringobulbicos. No entanto, parece, a vertigem não falta ao quadro sintornatico, pelo menos em seus prodromos onde a mesma constitue um dos sintomas iniciais do acometimento bulbar. Gradativamente, com o evoluir da lesão, ela se atenua e desaparece.

Apresentando-se, ás vezes, sob a forma de um ictus brutal, essas vertigens são, de uma maneira geral, moderadas, sobrevindo por crises e de intensidade variavel. Em suma, a vertigem, quando presente em um siringobulbico, não apresenta caracteres especiais que a individualize como propria a tal sindrome patologico.

Nistagmo: é o elemento principal do sindrome vestibular do siringobulbico. Como já frizamos, em certos casos de siringomiélicos, o aparecimento do nistagmo expontaneo constitue o sintoma de alarme do acometimento bulbar, antes mesmo que surja qualquer sintoma nucleo-radicular ou mesmo cordonal.

O nistagmo expontaneo dos siringobulbicos muita tinta tem gasto e muitas controversias tem suscitado.

De um modo geral, o nistagmo na siringobulbia possue todos os caracteres de um nistagmo típico de uma lesão central das vias vestibulares, aparecendo com o inicio da molestia, aumentando em intensidade, perdurando durante toda a evolução do mal, podendo adquirir qualquer uma das formas classicas, horizontal, obliqua ou vertical. Entretanto, é justamente na forma e direcção do nistagmo expontaneo que reside um dos sinais mais típicos da lesão das vias vestibulares pelas fendas gliosicas.

A forma do nistagmo expontaneo mais encontradiça nos siringobulbicos é a rotatoria ou giratoria.

Quanto á intensidade do nistagmo é variavel: certas vezes, na maioria dos casos mesmo, adquire o tipo de nistagmo do 111.° grau (Alexander), sendo que outras vezes a sua intensidade é minima podendo mesmo passar desapercebido ao menos precavido. Essa intensidade varia, tambem, de acordo com a posição em que o mesmo é pesquizado, aumentando sempre quando pesquizado na direcção do componente rapido.

Com frequencia, durante a evolução da molestia, observase a mudança da forma e intensidade do nistagmo expontaneo.

Constitue, mesmo, essa labilidade nistagmica, um dos caracteres nos siringobulbicos.

Jonesco-Sisesti (cit. Rigaud) cita um caso muito interessante, de um siringobulbico, em que o nistagmo expontaneo mudava de forma de acordo com a direcção do olhar: "o paciente apresentava uma sintomatologia bulbar direita, o nistagmo era horizontal esquerdo no olhar á esquerda. No olhar á direita o nistagmo transformava-se em horizonto-giratorio para a direita. No olhar para baixo, o nistagmo transformava-se em rotatorio esquerdo. No olhar para o alto, atravez dos oculos, observa-se pequenas incursões nistagmicas horizontais rotatorias para a direita".

E' comum observar-se, na siringobulbia, paresias ou paralisias dos musculos oculo-motores; ocasionando diplopia, asinergia dos globos oculares e que modificam nesse caso a forma e amplitude do nistagmo expontaneo.

Jonesco-Sisesti (cit. Cordier, Rebattu, etc.) não acredita que se trate, nesses casos, de uma verdadeira paralisia dos musculos oculo-motores, o que seria possivel, somente, si uma fenda gliosita do processo siringobulbico atingisse, em posição mais alta, os pedunculos. Esse autor crê que essas perturbações oculo-motoras correm por conta das lesões do feixe vestibulo-oculo-motor e que influenciariam, atravez a faixa longitudinal posterior, o aparelho oculo-motor produzindo uma asinergia ou asincronismo dos globos oculares.

E' hoje corrente, entre os que mais de perto se encontram com o assunto, adotar-se, para exprimir a forma e direcção do nistagmo expontaneo giratorio da siringobulbia, as expressões felizes propostas por André-Thomas, de,nistagmo horario e antihorario. Quer mais ainda, o grande mestre francês, estabelecer uma relação constante entre a direcção do nistagmo e a séde da lesão.

"Chamamos particularmente a atenção sobre o sentido do nistagmo rotatorio de direcção horaria. Um de nós já assinalou a sua frequencia nas lesões bulbares baixas e acentuou que, segundo sua experiencia pessoal, as lesões esquerdas produzem mais comumente um nistagmo horario, as lesões direitas um nistagmo anti-horario (André-Thomas e Kudelski).

Quanto ao comportamento do nistagmo expontaneo da siringobulbia ás diferentes provas instrumentais (calorica, rotatoria e galvanica), é necessario que fique assinalado um fato de grande utilidade ao diagnostico: a-pesar-de sua intensidade e forma, é possivel, com os diferentes agentes excitantes, diminuir sua intensidade, modificar sua forma e transformar sua direcção, com quantidade minima de excitante. Nesses casos pois, o limiar de produção do nistagmo encontra-se muito baixo.

De um modo geral, entretanto, nos siringobulbicos, o nistagmo provocado apresenta as caracteristicas normais habituais.

Jonesco-Sisesti (cit. Rigaud) observou, no entanto, por diversas vezes, uma inexcitabilidade dos canais verticais. Em certas ocasiões no mesmo doente, notou a excitabilidade normal dos canais horizontais coincidindo com a hiperexcitabilidade dos canais verticais anteriores e inexcitabilidade dos canais verticais posteriores". Explica esse fato emitindo a hipotese de que os influxos nervosos de cada canal, seguindo por via distinta de seus congeneres, sofrerão, no bulbo, de maneira diferente, de acordo com o maior ou menor acometimento das fibras do VIII.º par pelo processo. As impressões transmitidas por um determinado canal encontrarão o seu trajéto intra-bulbar livre e prosseguirão caminho para os nucleos oculo-motores produzindo um nistagmo dentro das cifras normais. As impressões transmitidas por outro determinado canal, encontrando suas vias irritadas, no bulbo, por um processo diréto sobre a fibra nervosa ou, simplesmente, por um processo de vizinhança, terão como consequencia uma exaltação de sua sintomatologia provocada, daí resultar a hiperirritabilidade do canal excitado. Finalmente, as impressões perifericas transmitidas atravez de determinado canal cujas vias centrais se encontram seccionadas pela fissuração da siringobulbia, não exteriorisar-se-ão, pois o arco reflexo encontra-se seccionado, daí a inexcitabilidade do canal interrogado.

Lateropulsão: a secção patologica da via deitero-espinal ocasionará a instabilidade com tendencia a queda para os lados, demonstravel facilmente pela manobia do fio a prumo de Barré, pelo Romberg e, tambem, pela marcha ás cegas de Babinski-Weil. As vezes, nos siringobulbicos, a lateropulsão é tal que chega á queda verdadeira, havendo casos, tambem, que, por longos anos, o paciente apresenta uma marcha ebriosa, sem apresentar, contudo, sintomatologia cerebelosa. A ataxia, aqui, é de causa verdadeiramente vestibular.

Desvio dos braços estendidos: esta manobra é de grande utilidade pratica, de grande sensibilidade e substituindo, até certo ponto, a pesquiza do desvio do index. Pensamos que a mesma deva ser pesquizada sistematicamente, nos siringobulbicos, a não ser que exista uma amiotrofía muito acentuada. Nesses doentes os braços estendidos desviar-se-ão para o lado em que o feixe vestibulo-espinal se encontrar mais tocado, ipso facto, para o lado da lateropulsão. Não raro, tambem, o acometimento da via sensitiva mascara o valor da prova.

O Prof. Barré formula a seguinte interpretação clinica dos fenomenos vestibulares na siringobulbia:

"Nessas condições deve-se investigar si é ligitimo apoiar-se sobre esses fatos para estabelecer a localisação de uma lesão, o lado do bulbo onde ela se assesta e seu nivel exato. Achávamos o fato possivel no inicio de nossas publicações sobre o assunto, mas a observação de novos casos, a leitura de trabalhos publicados por outros autores e especialmente por André-Thomas, nos conduziu a maior circunspecção, e, hoje, chegamos a pensar que ao lado de sindromes vestibulares simples e coerentes que permitem um diagnostico topografico do lado da lesão, existem casos de sindromes vestibulares disarmoniosos que burlam toda tentativa dessa especie".

"Terão razão os classicos quando formulam a regra seguinte: na siringobulbia, o nistagmo bate comumente do lado da lesão? Não estamos convencidos, ainda, que a mesma pareça responder á maioria dos casos, porque temos observado exemplos que parecem justificar uma proposição oposta, e porque, sobretudo, sabemos entretanto que as lesões são, na maioria dos casos, bilaterais, que são muitas vezes desiguais e que uma lesão pequena pode produzir perturbações vestibulares mais intensas que outra lesão maior, pela razão do espaço que a mesma ocupa sobre as vias vestibulares".

"Terão razão os classicos quando formulam a regra seguinte: sinal indicador da sede das alterações das vias vestibulares? Cremos que é preferivel considerar o sindrome vestibular no seu conjunto. Mas, devemos esperar para formular um julgamento definitivo sobre o valor indicador do nistagmo, de saber si, no homem, se observa, como nos animais, uma combinação especial dos sintomas vestibulares quando a lesão atinge a região retroolivar e, especialmente, a região das fibras arciformes a tal ou tal nivel".

As conclusões gerais, formuladas por Barré, a respeito das perturbações vestibulares na siringobulbia, são, em linhas gerais, as seguintes:

a) o sindrome vestibular é um dos mais importantes da siringobulbia; ele raramente falta, domina por vezes a situação, e, si não é o responsavel pela morte dos siringobulbicos, contribue grandemente modificando seu equilibrio, perturbando sua marcha, aumentando sua enfermidade;

b) até aqui, o nistagmo tem sido o sinal vestibular mais estudado, quasi que o unico;

c) o sindrome vestibular não é peculiar á siringobulbia: pode-se encontral-o, com algumas variações, em certos casos de tumores do angulo-ponto em uma fase avançada, em numerosas observações de hemorragias ou amolecimentos bulbares (sindr. de Babinski-Nageotte, sindr. de Wallemberg), na maioria dos casos de trombose da arteria cerebelar posterior e inferior e da arteria da fosseta lateral do bulbo e, de tempos em tempos, na esclerose em placas com acometimento bulbar. A-pesar-de se apresentar concomitantemente nessas inumeras afecções bulbares, o sindrome vestibular, quando se acompanha do nistagmo giratorio, deve fazer pensar na siringobulbia;

d) quando a latero-pulsão e o desvio dos braços estendidos se processam do mesmo lado, e podendo o nistagmo variar de direcção e forma, deve-se estabelecer como o lado da lesão maxima aquele para o qual se produzem os fenomenos reacionais do tronco e membros;

e) o sindrome vestibular da siringobulbia, a-pesar-de apresentar certos pontos comuns com aquele encontrado nas lesões vasculares do bulbo, deles ele se afasta pelo caracter de bilateralidade das fendas siringobulbicas, proporcionando ao quadro vestibular uma roupagem toda singular e atipica, sendo que nas lesões vasculares a unilateralidade das perturbações é a regra.

Sindrornes circunscritos e unilaterais do bulbo.

Ao lado dos sindromes bulbares que apresentam as combinações sintomaticas as mais discordantes e difusas, como acontece nos processos tumorais, hemorragicos e na siringobulbia, existem os sindromes que se caracterizam por uma grande regularidade sintomatologica, sindromes em fóco, dependentes de alterações em determinado territorio vascular e que irriga uma area nervosa conhecida. Nesses casos, a sintomatologia de base, afirmando a existencia de uma lesão bulbar, consta de alterações dos ultimos pares craneanos, homolaterais, associadas ás perturbações sensitivas, piramidais ou cerebelares contro-laterais.

Entre os sindromes bulbares classicos merecem especial menção, pelos sintomas vestibulares que apresentam, aqueles descritos sob os nomes de sindromes de Wallemberg, Babinski-Nageotte e Cestan-Chenais.

Não se diferenciam entre si pelos sintomas vestibulares que apresentam, mas sim, e principalmente, pelas perturbações cordonais (sensitivas, piramidais, cerebelares), combinadas com alterações nucleo-radiculares e simpaticas. No entanto, as alterações vestibulares, sempre relegadas ao olvido e menosprezo nos exames neurologicos, aí têm o seu lugar e de destaque. Casos existem, de sindromes bulbares agudos, de origem vascular, em que os sintomas vestibulares constituem o cartão de visita do ictus e acompanham todo o evoluir do quadro clinico, perseguindo o paciente com um estado vertiginoso intenso e perturbações objetivas do equilibrio, prejudicando, intensamente, o caracter e segurança da marcha.

Quasi sempre, nesses sindromes, as alterações cerebelares foram impugnadas como as responsaveis pelas perturbações acentuadas do equilibrio, entretanto, a grande maioria das mesmas faz parte do sindrome vestibular, e a razão dessa confusão e erro reside no fato dos clínicos se aterem, somente, dentro do síndrome vestibular, ao elemento nistagmo, não considerando o síndrome em seu conjunto, isto é, não considerando o nistagmo a par das perturbações do tonus muscular e das reações locomotoras.

O síndrome de Babinski-Nageotte é o mais comum, sendo caracterizado por um hemi-sindrome cerebelar e sindrome de Claude-Bernard-Horner homolaterais, uma hemiparesia com hemianestesia do tipo siringomiélico do lado oposto á lesão.

O síndrome de Wallemberg apresenta as mesmas características do anterior sem as perturbações piramidais.

Associando-se, ao conjunto dos sintomas presentes no sindrome de Babinski-Nageotte, o sindrome da paralisia vélo-laringéa (Avellis), homolateralmente, teremos o sindrome de Cestan-Chenais.

Condicionados, na grande maioria dos casos, por perturbações vasculares, uma simples hemorragia ou espasmo vascular com repetições, esses sindromes obedecem á uma sistematização topografica de acordo com os diferentes territorios de irrigação bulbar.

Os sindromes hemorragicos bulbares, com lesões no territorio para-mediano, do tipo descrito por Foix como "sindrome da fosseta lateral do bulbo", ocasionando um sindrome hemibulbar superior, ao nível do espaço compréendido entre o nucleo do facial e o nucleo ambíguo, comprometendo a substancia reticulada entre a raiz do trigemeo e a oliva, produzindo destruição das fibras arciformes, chegando mesmo a lesar o nucleo triangular, uma lesão dessa especie deverá produzir, pela irritação dos nucleos e vias vestibulares centrais, um sindrome vestibular harmonioso, isto é, aquele em que todos os fenomenos reacionais, lentos, se produzem de um mesmo lado: daí o deslocamento dos braços, tronco e componente lento do nistagmo para o mesmo lado, enquanto se diz que o nistagmo bate para o lado oposto, pois é determinado pela direcção de seu componente rapido, de facil pesquiza. Nesses casos, pois, devemos observar um nistagmo expontaneo contro-lateral.

Nos hemi-sindromes bulbares, por lesão do territorio bulbar lateral, em consequencia de alterações vasculares no domínio da arteria cerebelar posterior e inferior, a sintomatologia vestibular torna-se mais rica e a ela se associam as perturbações cerebelares e simpaticas. E é mais rica devido ao fato que, nesses sindromes, são acometidos de cheio o corpo restiforme, os nucleos labirínticos dorso-laterais e a raiz descendente do vestibular.

Nesses casos é observado o sindrome vestibular central.

No entanto, e não raramente, em casos de sindrome de Wallemberg, existe uma destruição concomitante da raiz periferica do VIII.° par. Nesses casos os sintomas vestibulares se.complicam.

De um modo geral, nos sindromes hemi-bulbares laterais, o nistagmo bate do lado oposto da lesão, observando-se então um sindrome vestibular harmonioso. Mas é de observação corrente, tambem, o sindrome vestibular disarmonioso, surgindo inicialmente ou se processando com o evoluir da lesão, executando mesmo uma inversão do sentido do nistagmo. Barré considera que, nesses casos de sindromes disarmoniosos, coexistem, quasi sempre, perturbações cerebelares homolaterais.

Barré distingue dois tipos de nistagmo expontaneo consequente ás perturbações das vias vestibulares no sindrome bulbar unilateral: a) a forma giratoria e b) a forma horizontal.

a) O nistagmo giratorio: as lesões que o acarretam têm a mesma sede que aquela da siringobulbia, no entanto, aqui, o nistagmo se diferencia daquele dos siringobulbicos principalmente pela sua evolução: produzido por uma lesão que se instala por um ictus brusco, consequente a uma perturbação vasculo-hemorragica, ele tambem surge bruscamente em toda sua plenitude, batendo geralmente do lado oposto á lesão, podendo, tambem, adquirir outra direcção e forma, diminuindo em intensidade como evoluir da molestia, e de acordo com a reabsorpção do fóco hemorragico.

Barré afirma que essa forma giratoria do nistagmo expontaneo no sindrome bulbar unilateral surge nas lesões baixas, ao nivel da parte inferior da raiz descendente do VIII.° par e representam alterações circulatorias no territorio da arteria cerebelar posterior e inferior.

b) Nistagmo horizontal: apresenta os mesmos caracteres expontaneos e instrumentais do nistagmo giratorio: grande maliabilidade em sua forma e direcção, de duração e intensidade condicionadas pelo evoluir da lesão, não evitando que os diferentes tests instrumentais apresentem as caracteristicas normais.

Quando as lesões bulbares unilaterais atingem as regiões mais altas, em pleno territorio da arteria da fosseta lateral do bulbo, afirma Barré, é provavel que o nistagmo expontaneo apresente, sobretudo, uma forma horizontal.

Resumindo, podemos afirmar que, esquematicamente, nos sindromes bulbares unilaterais, o nistagmo expontaneo é horizontal quando das lesões altas, no territorio para-mediano (arteria da fosseta lateral do bulbo) ; será giratorio ou horizonao-giratorio nas lesões bulbares mais baixas, territorio bulbar lateral (arteria cerebelar posterior e inferior).

No sindrome da arteria cerebelar posterior e inferior o nistagmo é quasi sempre regular. Entretanto, como vimos, podemos observar o sindrome vestibular disarmonioso, aparecendo um nistagmo a bater para o lado da lesão. Como explicar esse fáto? A explicação desse nistagmo homolateral, que, parece-nos, é o mais raro, tendo mais um valor de indicar a extensão da lesão, encontra-se na topografia da lesão: nas lesões da arteria cerebelar posterior e inferior é acometido o territorio hemi-bulbar lateral, contendo não somente diversos centros e vias vestibulares centrais, como as proprias fibras radiculares do ramo vestibular antes de terminarem em seus nucleos. Por esses fátos, teriamos reproduzido, aqui, aquela experiencia de Leidler, no coelho, em que obtinha um nistagmo batendo para o lado da lesão quando seccionava, concomitantemente, as fibras radiculares do VIII.° e as fibras arciformes?

Esclerose em placas.

De etiologia ainda obscura, doença infecciosa a germem especifico, virus filtravel ou espiroqueta, a esclerose em placas agride o sistema nervoso por surtos, com periodos de acalmia que duram, ás vezes; diversos anos. Essas fases de evolução e acalmia fornecem ao quadro morbido o seu caracter especial.

O substratum anatomo-patologico da doença consta de placas de esclerose, com predileção pela substancia branca, disseminadas pelo sistema nervoso.

Essas caracteristicas bastam, por si só, para demonstrar como a doença pode se exteriorizar ou em toda plenitude ou com sinais frustos, seguidos de periodos asintomaticos, e como a mesma pôde atingir os mais diferentes sistemas de tronco encefalico, apresentando, no mais das vezes, uma sintomatologia rica e difusa, outras vezes apresentando uma sintomatologia predominante em qualquer dos sistemas piramidal ou extra-piramidal.

De um modo geral, as principais formas de exteriorização da esclerose em placas são: a piramidal, ocular, labirintica e cerebelar.

Essa classificação, pensamos, é distituida de valor, pois apresentando a esclerose em placas uma sintomatologia polimorfa, ela exprime, somente, a predominancia da lesão sobre este ou aquele aparelho.

O diagnostico deve ser feito o mais no inicio possivel da doença, afim de se tentar uma terapeutica com probabilidades de exito.

Não devemos discutir, pois, a importancia em se diagnosticar os sintomas mais frustos e considerar o seu valor dentro do quadro morbido.

Na exploração metodica das funções vestibulares, em casos suspeitos de esclerose em placas, reside, sem duvida, um dos grandes alicerces do diagnostico da lesão.

A forma labirintica da esclerose em placas, ou forma vertiginosa, quasi sempre não falta ao quadro morbido e, ás vezes, e com muita frequencia, predomina sobre todos os outros sintomas.

Já Charcot insistira sobre a importancia da vertigem na esclerose em placas. Os sintomas vertiginosos podem dominar o quadro ou se acompanhar de outras perturbações do equilibrio. O estado vertiginoso surge por crises ou a qualquer movimento brusco da cabeça, obrigando o paciente, frequentemente, a permanecer deitado. Associado ás vertigens pôde coexistir um estado nauseoso ou surgirem os vomitos.

Nas perturbações do equilibrio predominam as pulsações laterais, e, aqui, um fato a se ater, elas se processam, predominantemente, do lado mais lesado.

A perturbação da marcha, na esclerose em placas, impugnada como consequente ás lesões cerebelares, corre por conta, não resta duvida, das alterações labirinticas, a responsavel diréta pelas lateropulsões. As perturbações da marcha se acentuam quando, ao quadro vestibular, se associam as perturbações piramidais.

Observa-se, tambem, ás vezes de um modo passageiro, o desvio expontaneo do corpo com inclinação lateral da cabeça. O Romberg, quando os sintomas de incoordenação não prejudicam a sua pesquiza, encontra-se presente na maioria dos casos.

Resta ainda enumerarmos, na sintomatologia labirintica expontanea da esclerose em placas, o nistagmo expontaneo, elemento dos mais importantes ao diagnostico e dos mais constantes no quadro morbido.

Segundo Barré, que possue talvez uma das maiores series de casos de esclerose em placas estudados sob o ponto de vista do aparelho vestibular, devido mesmo á conhecida grande frequencia dessa doença nas regiões da Alsacia francêsa, o nistagmo expontaneo encontra-se presente em 80% dos casos examinados.

Segundo Bruno Fischer que, tambem, estudou um conjunto numeroso de pacientes, 69 casos, o nistagmo encontrava-se presente em 67% dos casos examinados.

Quanto á forma desse nistagmo podemos dizer que comumente possue a forma horizontal ou a rotatoria, raramente a vertical.

Quanto ás suas caracteristicas, segundo Barré, o nistagmo expontaneo da esclerose em placas possue uma e de inegualavel valor diagnostico: o nistagmo de "convergencia", permitindo mesmo, essa forma de nistagmo, indicar, com mais precisão, a unilateralidade da lesão, ou, quando de lesões bilaterais, o lado predominante.

E do conhecimento de todos que as alterações unilaterais das vias vestibulares podem produzir nistagmo em ambas direcções, dependendo tudo da intensidade da alteração local, sendo que nesses casos não podemos, pela direcção do nistagmo expontaneo, afirmarmos da uni ou bilateralidade da lesão, nem mesmo indicarmos o lado predominante.

"O nistagmo de convergencia, ao contrario, bate em uma só direcção e do lado oposto ao labirinto lesado e irritado" (Barré).

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