Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 463 a 474

RELAÇÕES PATOLOGICAS ENTRE OS DENTES E OS ANTROS MAXILARES

Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE *

CLINICA DE OTO-LARINGOLOGIA DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE S. PAULO
(SERVIÇO DO DR. SCHMIDT SARMENTO)

O termo "Paradentium" constituiu grande elemento do progresso, no conhecimento pratico da terapeutica das molestias que afectam as circumvisinhanças do dente.

O complexo tissular: cimento-periodontium e parede ossea alveolar, com a orla gengival que a recobre, fôrma uma unidade biologica e funcional.

O "paradentium", conjuntamente com o corpo do dente, constitue o orgão dentario (SCHOLZ). A cavidade do dente, a cavidade pulpar, está em comunicação, por intermedio do foramen apical, com o "paradentium". O "periodontium", membrana envolvente da raiz dentaria, é um aparelho ligamentoso tendinoso, que une o cimento com a parede ossea alveolar, dando lugar a uma especie de sindesmose.

A raiz dentaria seria revestida não de um periosteo, mas por um "periodontium" que agiria, ao mesmo tempo, como periosteo alveolar, o que não é verdade, pois que aí não existe nada, nem no ponto de vista do desenvolvimento, nem no ponto de vista anatomico, que se assemelhe ao periosteo normal, que reveste o osso maxilar.

A inflamação, pois, que afecte ao "Paradentium", não é nenhuma periostite, mas sim uma paradentite, uma molestia do osso.

As relações, entre os dentes do maxilar superior e a cavidade antral, são de importancia anatomica para o estudo das afecções dos seios maxilares por eles causadas; assim, é de relevancia anotarmos que os dentes incisivos estão em contáto com o soalho do nariz, os caninos, cujas raizes, a principio afastadas de relações com os antros maxilares, com o avançar da idade, podem projectar-se dentro destes antros, deles separadas, sómente, por fina lamina óssea.

LAUTENSCHLAGER demonstrou, nos velhos, a existencia de diverticulo antral, antero-inferior, "recessos alveolaris", favorecendo este contáto.
No recem-nascido o antro maxilar, não passando de uma fenda, não entra em contáto com o rebordo dentario, só após o 2.° ano é que a expansão desta fenda alcança, já no 4.° ano de vida, as proximidades do 2.° grande molar. Aos 12 anos o antro maxilar estará completo, em fôrma e tamanho, restando, no emtanto, ainda, pequenas diferenciações a serem preenchidas até completo desenvolvimento da apofise alveolar. A formação dos recessos alveolares só terá lugar após os 40 anos. Estes recessos são de grandezas e fôrmas diversas, de acordo com o avanço dos antros mais para baixo, para deante, para traz ou lateralmente.

Quando o processo de pneumatisação alcança o soalho do nariz, as raizes dentarias só serão recobertas pela parede ossea inferior do recesso que, muitas vezes, deiscente, deixa as extremidades radiculares protegidas sómente por uma camada espessa de mucosa, ficando, assim, livre no interior do recesso. São, justamente, nos casos desta natureza que tem lugar, após as operações radicais do antro maxilar, a morte da polpa dentaria. A anatomia, aqui, está a orientar a técnica operatoria que deverá seguir as regras de precaução por ela dictadas. Nunca utilisar, sobretudo em pessôas idosas, ao operar-se os antros maxilares, de curetas cortantes, manejadas com certa energia muscular, ao nivel dos recessos alveolares onde as raizes dentarias podem estar recobertas tão só pela mucosa antral. A existencia, antes das intervenções cirurgicas, destes recessos, não pôde ser determinada pela radiografia, a não ser nos casos de grande pneumatisação em que poderá ser suspeitada; este facto é tanto mais verdadeiro quanto as radiografias dos antros maxilares nada dizem sobre os dentes e mesmo as pequenas radiografias dentarias são cheias de erros.

Os dentes posteriores, sobretudo os pequenos molares e o primeiro grande molar, estão, todos, em maior ou menor relação de intimidade com os antros maxilares em seus recessos alveolares. Mesmo os dentes incisivos podem ser afectados de processos de osteite que, por proximidade, podem irromper na cavidade antral ou irritar, como demonstrou HOPFEL, a mucosa antral, modificando-a em sua normalidade.

O melhor obturador do dente é a polpa sã. Isto quer dizer que sómente após sua morte é que o dente se torna perigoso, a principio para a circumvisinhança e, em certas circunstancias, para todo organismo. A dedução pratica deste facto é a de que não se deve cuidar sómente dos dentes, apresentando grandes obturações, mas dos que apresentem a polpa morta, pois mesmo que possuam pequenas obturações podem ser portadores de fócos de osteite. A radiografia mostrando um dente com canal pulpar parcialmente obturado, nos faz pensar na possibilidade dele poder actuar como fóco infeccioso.

A paradentose constituindo, tambem, um fóco de infecção, o é, no entanto, de importancia secundaria, quando comparado ao da paradentite por morte da polpa.

Da polpa necrotica infectada o processo transporta-se ao osso e as pesquizas de SIEGMUND, sobre as inflamações peri-apicais, trouxeram muita luz ao assunto discutido.

A paradentite agúda, segundo este. autor, se processa do seguinte modo: "Os linfaticos da polpa dentaria caminham ao longo dos vasos, atravez do "paradentium", para o espaço medular osseo do antro maxilar. Se injectarmos uma pequena quantidade de substancia corante, no canal dentario exposto, encontraremos histiocitos corados ao longo dos vasos e nas celulas da medula ossea, dentro de um limite restricto e em fôrma de cunha. Não só os espaços esponjosos do osso serão afectados pela via linfatica, mas tambem mesmo as trabeculas osseas serão destruidas por completo

Tambem nas paradentites cronicas, de tão grande importancia clinica, o processo de osteite é basico. O granuloma, que fica, ás vezes, apenso á raiz extraída, não é senão uma parte do territorio osseo inflamado. A base da inflamação cronica do maxilar é uma osteite rarefaciente. Na zona inflamada encontram-se tecidos de granulação repletos de linfocitos e plasmazellen, cujo conteúdo, em leucocitos, muda em cada surto agúdo.

No foco infeccioso podem existir duas fôrmas de cavidades néoformadas. Ou o tecido de granulação aí existente funde-se e um abcesso será a consequencia, ou no interior dos restos epiteliais se processará uma degeneração e necrose, constituindo, então, um quisto. Este espaço cavitario aumentará com a anexação de novos territorios afectados de osteite. Com o aumento do quisto, a compressão sobre os ossos envolventes produzirá nestes a destruição e ocasionará uma formação de aspecto semi-lunar envolvendo a raiz dentaria.

Está bem claro que, clinica e radiologicamente, de inicio, o granuloma, o abcesso e o quisto não são diferenciaveis.

Dividem-se os quistos dentarios em foliculares e periodontais ou quistos da raiz.

Os foliculares têm por origem uma perturbação de desenvolvimento do germen dentario, ocasionando uma degeneração quistica deste germen de causa desconhecida. São caracterisados pela ausencia de formação do dente pertencente a este germen dentario e pela sua ausencia entre seus pares.

Não farei referencia alguma á embriologia do dente, sobre que já tive oportunidade de discorrer em outro trabalho, apresentado á Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, em 155-1919: "Três casos de quistos, do antro de Highmore, originados de foliculos dentarios heterotópicos. Contribuição para sua etiologia".

Deste trabalho transladaremos para aqui as teorias que procuram explicar a origem desta especie de quistos dentarios.

O caracter mais saliente do verdadeiro quisto dentario é sua extrema lentidão no desenvolvimento e um certo limite de seu volume; desde que atinja a dimensão da metade de uma laranja, arrebenta. Este quisto deve, em geral, sua origem ao facto de um dente não ter rompido (ZUKERCKANDL).

A formação do quisto pôde ter lugar em qualquer estado do desenvolvimento do dente; a fôrma, porém, mais frequente é aquela em que a corôa está já formada; encontra-se na parede do quisto. uma corôa dentaria ou um dente já formado. Os casos em que os quistos se tenham desenvolvido durante os primeiros estados do desenvolvimento dos dentes, e não contenham senão rudimentos de um dente em formação são muito mais raros.

MAGITÔT dá, a estas duas fôrmas de quistos, o nome de quistos dentarios foliculares, porque se desenvolvem ás expensas de um folículo dentario. E' claro que podem existir quistos deste genero que não contenham dentes. Em geral o dente não rompeu. Pode-se, assim, neste ultimo caso, considerar o quisto como folicular. Entretanto, pôde um quisto ser, tambem, folicular, sem que falte dente algum na arcada. E' suficiente, então, que um germen dentario supranumerario, tenha dado lugar ao desenvolvimento do quisto, o que é raro. Ainda mais, durante a formação das diversas porções do quisto, os germens dentarios podem ser deslocados; é assim que se desenvolvem os quistos heterotópicos. Destes deve-se distinguir aqueles cujo desenvolvimento é devido a afecção de um dente, normal no começo, mas que, mais tarde, caría: Quistos das raizes dentarias ou quistos do periosteo dentario (MAGITÔT).

ALBARRAN, modificando um pouco a teoria de MALASSEZ, admite que os grãos dentarios possam se formar na parede quistica por simples desenvolvimento de alguns restos epiteliais: Ainda mais, atribue, este autor, um papel particular, no desenvolvimento dos quistos dentiferos, ao iter dentis. Este canal osseo, que vae do alveolo á gengiva, contêm um manojo fibroso com restos epiteliais, o gubernaculum. E, este o caminho seguido pelo dente quando expulso do alveolo por sua propria raiz, evolução esta que facilita a hipertrofia dos restos epiteliais do gubernaculum. Ora, ALBARRAN supõe que, pelo facto de uma malformação, o iter dentis é obliterado ou desviado, dando lugar a que o dente, não encontrando mais caminho facil, comprima o gubernaculum, provoque uma proliferação exagerada dos restos epiteliais, ou a formação do quisto dentifero. Assim se explicam a extrema raridade dos quistos dentiferos da primeira dentição e sua frequencia emtorno dos dentes heterotópicos.

F, KONIG escreve em seu manual de cirurgia: - "O maior numero - de quistos do maxilar é causado pelos dentes; os foliculares provêm, directamente, das perturbações de desenvolvimento do saco dentario. Entre estas perturbações devemos seriar as anomalias que se produzem quando o foliculo ocupa seu lugar normal, ou melhor a degeneração pôde estabelecer-se quando exista uma anomalia de posição, de direcção ou de numero. Os quistos produzem-se em pontos anormais onde se encontram, normalmente, germens desgarrados - quistos heterotópicos".

Diz WEDL: "O nascimento dos dentes notadamente aqueles dos dentes do ciso, tornado dificil, em razão da obliquidade, póde determinar a produção de quistos. Aqui dois factos se podem dar: ou o saco dentario se transforma em um quisto que contem o dente desviado, ou melhor, o dente desenvolvido numa direcção anormal produzirá uma excitação sobre a substancia ossea, envolvente, que se tornará, então, um quisto. O modo de desenvolvimento dos quistos do maxilar nos é, ainda, desconhecido, e só novos estudos anatomicos poderiam esclarecer a questão".

Para MAGITÔT nos quistos foliculares do maxilar, a parede parede do foliculo dentario; o epitelium quistico é um produto desta parede. Quando o gérmen dentário sofre, nos primeiros tempos, pertubações de nutrição, o órgão do esmalte é destruído primeiro: ás vezes o gérmen dentário resiste, de tal modo que se pode encontrar ainda, mais tarde, traços dele nos quistos; o saco dentário espessa-se e se transforma em parede quistica.

MALASSEZ reconheceu, nestes ultimos tempos, "que os restos epiteliais do orgão do esmalte gozam papel preponderante na formação dos quistos dentarios". Assim se explica que a face interna das paredes do quisto tem um epitelio pavimentoso estratificado.

SALTER, que estudou de maneira aprofundada a etiologia dos quistos, diz: Quer seja um dente enquistado, quer seja normal, sua raiz é estreitamente envolvida por um alveolo revestido de periosteo, ao passo que a corôa repousa livremente numa depressão ossea, sendo, ainda, envolvida pela chamada polpa do esmalte, tecido que possue uma especie de epitelio, "e que pôde gozar o papel de uma membrana secretante". Desde que o esmalte esteja completamente desenvolvido, "a pelicula branca, que envolve a corôa, separa-se e acumula-se, então, para dentro desta membrana um liquido seroso. Isto é produzido, provavelmente, pela acção de uma irritação ou pelas dificuldades na erupção do dente. Nos casos em que a irritação vae até a inflamação, como acontece, ás vezes, quando os dentes do ciso nascem com dificuldade, a secreção pôde tornar-se purulenta".

Vê-se, por estes dados bibliogra?icos, que os autores estão quasi de acordo a este respeito, pois quasi todos admitem que são as perturbações na dentição, a retenção, as malformações dentarias, a degeneração de germens dentarios, as causas de formação dos quistos do maxilar. Não se conhece, ainda, exactamente, porém, como se desenvolvem esses quistos, e isto pela razão bastante que os que se pôde dissecar são, já, muito desenvolvidos. Para a dedução exacta de sua patogenese necessitaríamos estuda-los em seus primeiros estadios de formação.

Das teorias apresentadas, todas, mais ou menos, acordes, a que mais claramente se adapta, aos casos de nossa observação é a de SALTER que em quasi todos os seus pontos se confunde com a de BROCA que pensa formar-se, pelo amolecimento do esmalte, uma cavidade compreendida entre "a parede do foliculo e o bulbo dentario", e é o mesmo processo da de SALTER que, aí, localisa, tambem, o quisto produzido pela retenção do liquido seroso originario da irritação da "cutícula" de NASMYTH. BROCA divide, ainda, os quistos, desta origem, em 3 variedades: 1.ª - no período "embrioplastico" a pressão do conteúdo quistico atrofia o bulbo que se póde confundir, inteiramente, com a parede do saco em que não existe dente algum, mesmo rudimentar; 2.ª - a do periodo "odontoplastico" em que o quisto conterá um dente rudimentar; 3.ª - a do período coronario em que a existencia de uma corôa, bem desenvolvida, será notada".

Os quistos periodontais (quistos da raiz), têm origem numa periodontite se processando na ponta da raiz de um dente doente. Os micro-organismos, penetrando no periodonto, pelo canal da raiz, cuja polpa está doente, ocasiona a inflamação. Desta inflamação cooparticipam, tambem, celulas epiteliais, que foram denominadas por MALASSEZ de "restos epiteliais", remanescentes no periodonto e terá como consequencia final um quisto, pequeno, da ponta da raiz dentaria que, ás vezes, como já disse, poderá ser visto apenso a esta, quando da extração do dente. Este quisto consiste em um foliculo de tecido conjuntivo revestido de um epitelio de celulas chatas e contendo um liquido.

O conteúdo do quisto é, a principio, aquoso, amarelado, ás vezes brilhante devido a cristais de colesterina.

Si supurar, o que acontece facilmente aos quistos periodontais, então o liquido quistico tornar-se-á turvo, purulento, e ás vezes, sanioso. Com o crescimento produzirá o desgaste da parede ossea, que o envolve, chegando mesmo a rompe-la. Quando da perfuração do proprio foliculo seu esvasiamento espontaneo poderá ter lugar.

Os quistos periodontais são muito mais frequentes que os foliculares e, além disto, e por isto mesmo, interessam muito mais ao clinico que estes, porque aqueles, nos casos de serem de grande volume, poderão ser confundidos com inflamações do antro maxilar.

Esta cavidade pôde apresentar-se, por vezes, completamente cheia, pelo quisto, de modo a afectar, pela compressão, a integridade de sua parede anterior, ocasionando, quando da palpação, a sensação de pergaminho, o que constitue, quando existente, um sintoma diferencial de valor.

A rutura de tal quisto, quando purulento, quer no interior do antro, quer no meato nasal inferior, dará lugar a uma afeção cuja confusão com uma sinusite maxilar é possivel. Só a existencia anterior, ou mesmo atual, da sensação de pergaminho ao apalparse a fossa canina, nos dará a diferenciação entre as duas.

De hydrops denomina-se esta coleção de liquido quando este fôr claro, e de empiema quando purulento. A existencia, por ocasião da operação, de uma camada epitelial isolada da mucosa normal do antro, confirmará o diagnostico de quisto.

Os quistos dentarios periodontais anteriores poderão ser diagnosticados, pela sua proeminencia na parte anterior do soalho nasal, visivel mesmo pela inspecção da cavidade nasal.

O tecido de granulação, o granuloma, poderá crescer sem a formação de quisto, afinar e destruir, finalmente, o soalho ósseo do antro maxilar, ocasionando, daí, a formação de um empiema que conduzirá á fôrma classica de supuração do antro maxilar.

A significação e importancia dos dentes, na origem das molestias do antro maxilar, não podem, pois, ser posta em duvida. Daí algumas considerações praticas.

O empiema do antro está em primeira plana entre as molestias do antro maxilar. Ele constitue o estado final em todas as molestias em que uma rutura, de caracter agúdo, da infecção dentaria, tenha lugar e será, ainda, um estado de transição que venha, pela modificação que ocasionar á mucosa, favorecer uma infecção de origem nasal. A terceira possibilidade de um empiema do antro é a de origem nasal pura, ou o devido a uma infecção hematogena, cuja cura se processará com a da infecção geral.

As sinusites de origem dentaria tornar-se-ão cronicas, todas ás vezes que o dente que a causou deixe de ser, convenientemente, cuidado. Esta cronicidade se caracterisará pelas transformações da mucosa antral: que se edemaciará, sofrendo, após, transformação fibrosa, com formação de polipos e quistos intra-mucosos e impossibilitando a regeneração do epitelio doente.

Outra causa de cronicidade será a perda passageira, por inferioridade constitucional, do poder regenerador da mucosa sobre a virulencia da infecção. Estes constituem os casos de cura espontaneos, ou representam as vitorias daqueles metodos empregados quando o doente recusa a cirurgia. Esta cura pôde ser radical, tanto clinica como radiografica.

Ainda uma terceira possibilidade, é a representada pelo facto de que um fóco dentario, além da acção de sua presença local, actúa, tambem, como fóco geral.

Assim é sabido que a escola alemã considera a acção da infecção focal como a de um fóco inflamatorio sero-alergico e toxico, mas não como disseminador de germens.


SIEGMUND, demonstrou a evidencia da perturbação da imunidade do organismo, por meio da infecção focal e, ainda mais, que ela tem lugar por meio de reacções do sistema reticulo-endotelial.

A polipóse recidivante alergica, do nariz e de suas cavidades anexas, constitue caso especial. Seu diagnostico nada tem de dificil desde que se proceda ao exame histologico do material retirado durante a intervenção cirurgica. Além disto a abundancia de eosinofilos, tanto no sangue, quanto localmente, vem confirmar o tipo da infecção. Os fócos dentarios peri-apicais dizem da necessidade ou da extracção do dente doente ou da resecção da ponta da raiz afectada, sobretudo quando exista indicação clinica geral. Nas indicações de caracter vital a extracção do dente. acompanhada da exposição larga do fóco de osteite, estará indicada. Para que se consiga influenciar a mucosa doente do antro maxilar, a resecção do apice da raiz, portadora do fóco infeccioso, terá a primasia sobre os processos medicamentosos conservadores.

Os fócos infecciosos distribuem-se na seguinte ordem: amigdalas, dentes e cavidades anexas do nariz. Em pratica, os seios da face são, geralmente, pouco considerados e, no entanto, se se lembrar as relações intimas dos dentes com eles, ter-se-á que aceitar a sua importancia e quiçá, preponderancia sobre os outros fócos mais em destaque.

O rinologista, quando em seu trabalho de cooperação com o clinico, deverá dar mais atenção ás molestias das cavidades paranasais. Nem todo antro cuja lavagem fôr negativa, poderá ser tido como são. A radiografia e a transíluminação, por vezes, têm descoberto muitas sinusites latentes que, sem o auxilio por elas prestados, passariam desapercebidas.

Não descreverei a patogenia, quer do empiema agírdo do antro maxilar, de origem dentaria, quer da sinusite que a ele se seguirá, quando não tratado a tempo; ela é, já, bastante conhecida.

Não deixarei, no emtanto, de dizer que os empiemas agúdos deste tipo, extremamente dolorosos, podem ser curados, sem deixar traço de sinusite concomitante, desde que, após a extracção do dente causador, se pratique lavagens diameaticas do proprio antro. Neste, e neste caso, a mucosa ainda sã, e simplesmente irritada, regride e readquire sua fisiologia normal com grande rapidez.

Os casos, porém, em que o processo infeccioso já se assestou na mucosa antral, só poderão ser resolvidos por meio de intervenção cirurgica radical.

Penso ter, assim, posto, mais uma vez, em fóco a questão da cooparticipação dos dentes, no territorio da rinologia e demonstrado a utilidade do estudo conjuncto, rino-odontologico dos pacientes desta especie.

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*Adjunto da Clinica.

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