Versão Inglês

Ano:  1954  Vol. 22   Ed. 4  - Julho - Outubro - (4º)

Seção: -

Páginas: 274 a 308

MANIFESTAZIONE OTORINOLARINGOLOGICHE DA CARENZA DI VITAMINE IDROSOLUBILI

Autor(es): Prof. MICHELE ARSLAN - Università di Padova
Prof. VITTORIO LECCOI - Università di Modena

Le attuali conoscenze fra i raporti, fra carenza vitaminiche e affezioni di pertinenza otorinolaringoiatrica non consentono ancora di stabilire una sicura relazione di causa ad effetto fra una data affezione e la carenza di una determinata vitamina; ciò che invece riesce piú agevole stabilire nella patologia sperimentale, ove, scegliendo opportunamente la specie sensibile, si può determinare una vera e propria avitaminosi, causa di un quadro morboso ben definito e specifico.

D'altra parte l'osservazione di aspetti patologici che si fanno risalire nella pratica clinica ad una disvitaminosi sono cosi frequenti che è necessario analizzare le basi teoriche e biologiche dei rapporti fisio-patologici esistenti fra i vari organi e le diverse carenze vitaminiche ricorrendo all'ausilio delle ricerche sperimentali. Le quali però non sempre hanno offerto dati univoci e concordi sia, á nostro avviso, per la frequente mancanza di uniformità nei metodi di alestimento delle diete carenzate, sia per la variabile durata del período di carenza, vale a dire, nel complesso per mancanza di sistematicità delle ricerche stesse.

Pur tuttavia, data la rarità di affezioni otorinolaringoiatriche dell'uomo che nel loro quadro completo e típico siano sicuramente riferibili a determinate carenze vitaminiche, (eccettuando forse le sindromi di Sjógren e di Plummer-Vinson o Kelly-Patterson, le sole che, secondo alcuni AA., sarebbero riportabili a carenza di vitamine rispettivamente C e B2), noi dobbiamo pur sempre ricorrere alle fonti sperimentali per stabilire nonotante tutto raffronti ed accostamenti con la clinica; i quali devono perciò rivestire valore solamente orientativo.

E' questo il motivo che ci ha suggerito di dedicare lo spazio maggiore alle alterazioni sperimentali ottenute da vari AA. nella carenza di vitamine idrosolubili, oltre alla considerazione che la Scuola italiana ha portato in questo argomento recenti ed interessanti contributi. Una grande parte delle ricerche riportate in questa relazione sono state infatti condotte nella Clinica Otorinolaringologica dell'Università di Modena e nell'Istituto di Chimica Biologica dell'Università di Bologna. Esse hanno avuto come oggetto lo studio delle principali carenze vitaminiche, fra cui le carenze da vitamine idrosolubili. E' stata studiata anche la vitamina B12, recentemente identificata, la quale per le manifestazioni carenziali cui dá luogo, assai piú specifiche di quelle prodotte da altre carenze, giustifica quivi un notevole rilievo ed una più ampia trattazione e documentazione.

VITAMINA B1

La vitamina B1 (o tiamina o aneurina) é uno dei costituenti di un fermento cellulare, la cocarbossilasi, la cui azione consiste nella decarbossilazione dell'acido piruvico e dell'acido lattico, prodotti intermedi del metabolismo degli idrati di carbonio. E nell'alterazione del ricambio dei glicidi sembra infatti risiedere il meccanismo patogenetico della avitaminosi B1. A parte la dimostrazione di alto contenuto di acido piruvico e lattico nel tessuto nervoso centrale di soggetti in avitaminosi B1, si è riscontrato glicogeno anche nell'organo dell'udito di conigli in avitaminosi B1.

Ben definita è la formula chimica della vitamina B1 la cui molecola è formata da un gruppo piridinico e da un gruppo tiazolico. La vitamina B1 si trova nei vegetali, essendo sintetizzata anche da certi organismi vegetali e da certi batteri; mentre la maggior quantità di vitamina B, proviene all'organismo mediante l'apporto alimentare, una piccola quantità di essa può essere sintetizzata dall'intestino. Ciò è importante non potendosi, per questa ragione raggiungere mai una avitaminosi completa, per cui riteniamo piú esatto parlare di carenza o ipovitaminosi che di avitaminosi B1.

Assorbita attraverso Ia parete intestinale Ia vitamina B1 è raccolta nel fegato. In seguito essa è defosforizzata ed eliminata sotto forma di vitamina libera attraverso il rene. La sua eliminazione segue molto rapidamente il suo assorbimento.

La quantità che si ritrova nel sangue è di 6-12 micron in 100 cc. ed è quasi tutta contenuta negli,elementi figurati (maggior quantità nei leucociti che nei globuli rossi).

Come già abbiamo detto Ia tiamina svolge una azione specifica sul metabolismo dei glicidi e precisamente sull'acido piruvico ed acetonico. La sua influenza è rimarchevole sul tessuto nervoso sia direttamente che attraverso il metabolismo dei glicidi. Ciò è molto importante dal punto di vista dell'azione della vitamina B1 per la regolazione trofica della mucosa che si esplica attraverso i nervi.

E tanto nota la sindrome che insorgeno nella carenza di vitamina B1 che non fa bisogno descriverla. Ricorderemo solamente in sintesi i fenomeni conseguenti al quadro polinevritico caratteristico della carenza di B1, cioz ipomobilità ed ipotonia della pareté intestinale, ipocloridria gastrica ed ipotonia muscolare.

Un eccesso di vitamina B1, provoca l'apparire di sintomi di avitaminosi PP (pellagra), esistendo una specie di "balancement" fra la vitamina B1 e la, vitamina PP.

Le osservazioni istologiche nella carenza sperimentale di vitamina B1 riguardano soprattutto l'orecchio medio ed interno, mentre scarsi sono gli studi sulle modificazioni indotte dalla avitaminosi nelle prime vie aeree e digerenti.

Hanno descritto alterazioni atrofiche della mucosa dell'orecchio medio BARLOW e TORRINI. Iperemia ed emorragie diffuse in tutto il labirinto sono state osservate da TRAINA e LEALE. Vacuolizzazione della guaina mielinica dell'acustico è stata descritta da ONO e COVELL. Quest'ultimo ha osservato inoltre uno stato edematoso e degenerativo dei neuroni del ganglio spirale. TORRINI riferisce alterazioni degenarative vacuolari dei gangli spirale e vestibolare. I raporti sono stati confermati da ONO e BARBERA. Modificazioni delle cavità nasali e paranasali consistenti in processi di riassorbimento lacunare dell'osso ed in atrofie della mucosa, sono state descritte da BUCCELLI e da CODY.

A livello della laringe e della trachea BARLOW ha osservato quadri atrofici della mucosa; questi reperti sono stati confermati dalle ricerche di SILVAGNI. PALLESTRINI ha studiato le modificazioni dell'esofago ed ha riscontrato a livello della mucosa dei piccioni lesioni di tipo degenerativo dell'epitelio, mentre ha osservato atterazioüi metaplastiche nei ratti; lo strato muscolare presentava in entrambe le specie animali fenomeni degenerativi ed atrofici.

ETZEL e STIMPSON hanno prospettato una ipovitaminosi B nella stiopatogenesi del mega-esofago per le alterazioni trofiche che essa determinerebbe a carico del plesso di AUERBACH con conseguente atonia della parete esofagea. Una riprova sperimentale di questa teoria è stata data da SIMONETTI, il quale ha ottenuto nel piccióne alterazioni ravvicinabili a mega-esofago con dieta priva di aneurina.

Ricerche dotate di una certa sistematicità sono quelle compiute recentemente da LECCO e GALETTI, i quali hanno studiato le modificazioni istologiche della lingua, faringe, esofago e trachea di ratti cãrenzati di vitamina B1.

Le ricerche sono state condotte su 12 ratti albini di ambo i sessi e del peso medio di g 300. La dieta impiegata fu quella consigliata dalla Farmacopea Statunitense, integrata, secondo HARRIS e THIMAN con tutte le vitamine del gruppo B, eccettuata la tiamina. Gli animali furono sacrificati dopo 32 giorni dall'inizio della somministrazione della dieta carente.

Le lesioni provocate dalla carenza di 13, a livello delle prime vie digerenti e respiratorie sono tutte simili fra loro e di significato univoco. Esse consistono in: riduzione di spessore dell'epitelio con sostituzione cheratinica piá o menu spiccata a secondo delle varie sedi; cospicua atrofia delle ghiandole annesse alla mucosa; ispessimento della lamina propria con fibrosi in assenza di fenomeni infiammatori. Per l'assenza di fenomeni reattivi flogistigi, gli AA. pensano giustamente che i quadri di atrofia osservati siano primitivi o consecutivi ad una alterazione delia rete nervosa causata dalla deficienza di aneurina. Tale ipotesi sarcbbe convalidata dai reperti di ONO e COVELL, i quali hanno osservato fenomeni degenerativi a livello delia guaina dell'Vlll.

Ecco la documentazione microfotografica dei reperti piá dimostrativi ilustrati da LECCO e GALETTI:

Fig.1 - Faringe normale di ratto.


Fig. 2 - Ipotrofia della mucosa con note di cheratosi. Spiccata atrofia delle ghiandole.


Fig. 3 - Atrofia della mucosa.


Fig. 4 - Lingua normale di ratto.


Fig. 5 - Lingua Ipotrofia della mucosa con sostituzione cheratinica degli strati più superficiali.


Fig. 6 - Lingua. Atrofia delle ghiandole e fenomeni di sclerosi sostitutiva


Fig. 7 - Esofago normale di ratto.


Fig. 8 - Esofago. Atrofia della mucosa con transformazione cheratinica in toto.


Fig. 9 - Trachea normale di ratto.


Fig. 10 - Atrofia della mucosa che appare in preda gravi fenomeni regressivi. Note degenerative anche a carico della carlilagine. Manca qualsiasi reazione infiammitoria.

VITAMINA B2

La vitamina B2 o lattoflavina o riboflavina appartiene ad un vasto gruppo di pigmenti naturali, denominati flavine o liocromi. Nell'uOnlo essa si trova, allo stato naturale, sia libera (retina, cornea, cristallino), che legata a proteine cellulari. Quale elemento costitutivo dei fermento respiratorio di WARBURG e CHRISTIAN (fermento giallo), essa partecipa infatti alle reazioni fondamentali ossido-riduttivo dei ricambio intermedio, tanto che si può affermare che non si attua processo fisio-patologico senza il suo intervento.

La vitamina B2 è contenuta in vari alimenti, ma viene in grau parte sintetizzata dalla flora intestinale; nel tenue viene enzimaticamente fosforilata (SEMI-E) e quindi fissata alle proteine cellulari dell'intestino stesso, dei fegato, del cuore, del reni ecc.

Tutto ciò spiega come sia oltremodo difficile avere, almeno nell'uomo una ipovitaminosi o avitaminosi B2, con un regime dietctico carente di tale vitamina a meno che non sussista tina flogosi cronica del tubo digerente.

I valori ematici della lattoflavina sono in media di 280-300 mmg; la sua eliminazione avviene per via renale.

Le manifestazioni generali conseguenti a carenza di vitamina B2 nel campo sperimentale sono ben note; esse consistono in arresto dello sviluppo, caduta dei peli, dermatosi e blefaro-congiuntiviti. Da un punto di vista otorinolaringoiatrico le osservazioni raccolte nella letteratura mondiale sono scarse.

WARKANY, NELSON, SCHRAFEENBERGER, GIROUD e BOISSELET hanno osservato in ratti nati da genítrici carenzate la precoce comparsa di fissurazioni interessanti in tuto il palato posteriore e che potevano accompagnarsi a riduzione di tutte la porzione orizzontale della mandibola.

CORTESI, PESCE, BORASI hanno condotto le loro ricerche sperimentali su alcuni organi di pertinenza otorinolaringoiatrica. PESCE e BORASI, nell'esofago del ratto, hanno riscontrato alterazioni degenerative ed úlcerative dell'epitelio associate a fenomeni zonali di metaplasia cheratinizzante, con iperemia passiva ed edema della sottomucosa; CORTESI in ricerche condotte sulle ghiandole salivari della base della lingua, sull'esofago e sullo stomaco di ratto ha ottenuto complessivamente reperti negativi. L'uriico dato di un certo interesse è rappresentato da una ipotrofia delle ghiandole mucose della lingua e dello stomaco.

Ricerche con carattere di maggiore sistematicità sono quelle condotte recentemente da LECCO e GALETTI i quali hanno studiato la lingua, la faringe, l'esofago, lo stomaco, e la trachea di ratti carenzati di vitamina B2. Gli AA. hanno sottoposto a dieta alattoflavinosica 12 ratti albini. Le prime manifestazioni carenziali comparvero dopo 45 giorni dall'inizio della somministrazione della dieta (arresto di peso ed alopecia); gli animali vennero quindi sacrificati e dei vari organi furono allestiti i preparati istologici con i metodi comuni (ematossilina-ensina, Van Gieson, Mallory, Weigert per le fibre elastiche).

I risultati ottenuti da LECCO e GALETTI sono i seguenti:

1 - Atrofia della mucosa (porzione epiteliale) a livello della faringe (fig. 11 e 12), della lingua (fíg. 13, 14, 15) e dell'esofago e non a livello della laringe e della trachea.

2 - Aspetti degenerativi associati a sclerosi con sostituzione adiposo nello strato muscolare della sola lingua (fig. 14 e 15).

3 - Nessuna alterazione a livello dello stomaco.

Fig. 11 - Faringe normale di ratto (controllo)


Fig. 12 - Faringe di ratto in carenza di B2, Atrofia della porzione epitaliale della mucosa che è ridotta al solo strato basale. Notevole il processo di corneificazione.


Fig. 13 - Lingua. Riduzione in tolo della mucosa.


Fig. 14 - Lingua. Aspetto degenerativo della muscolatura linguale con dispozione a rosario dei nuclei.


Fig. 15 - Língua. Aspetti di sostituzione adiposa.

Le conclusioni cui ovviamente pervengono gli AA. sono che nella carenza di vitamina B, del ratto sono compromesse le vie digerenti (língua, faringe, esofago), mentre indenni risultano le vie respiratorie.

La discordanza tra i risultati di LECCO e GALETTI con quelli di CORTESI viene spiegata dagli AA. con la diversa durata dell'esperimento.

Nel campo dell'osservazione clinica, le manifestazioni carenziali otorinolaringoiatriche dell'uomo nella carenza di vitamina B2 sono rappresentate da cheilite, da stomatite angolare con ragadi alle commessure labiali, da ragadi del vestibolo nasale, da eczema seborroico del solco naso-labiale e delle ali del naso; frequente il riscontro di glossiti con assottigliamento delle papille e dell'epitelio ed a volte con fissurazioni; non raro è pure il riscontro di eczema seborroico del padiglione auricolare.

Una affezione caratteristica della patologia umana e cioè la síndrome di Plummer-Vinson o Kelly-Patterson viene dalla maggioranza degli studiosi (PIETRANTONI, SIMONETTA, COJAZZI, ecc.) attribuita a carenza di lattoflavina. La síndrome caratterizzata da anemia ipocromica iposideremica, ipoachilia, esofagite, glossite, disfagia ed accompagnata saltuariamente da ragadi labiali, lesioni delle unghie e splenomegalia viene considerata uno stato precanceroso, anche per la constatazione di notevoli deficienze di vitamina B2 in portatori di neoplasie maligne della cavità orale.

STANNUS avrebbe riscontrato nella carenza di vitamina B2 una sindrome cerebellare caratterizzata da astenia muscolare, ipotonia, atassia, contrazioni cloniche, dismetria, adiadicocinesi, nistagmo, vertigini ed incoordinazione dei movimenti.

Infine GOVIAN e GARCIA hanno descritto una sindrome ariboflavinosica caractterizzata da glossite, parestesia e sensazioni di bruciore ai talloni ed alle gambe.

Poichè tuttavia le osservazioni di STANNUS, GOVIAN e GARCIA restano isolate, solo la sindrome di Plummer-Vinson sembra essere la piú certa espressione di una carenza lattoflavinica nell'uomo. Ma anche per tale sindrome potrebbe mettersi in dubbio la natura avitaminosica, se si fosse autorizzati a considerare validi per la patologia umana i risultati di carenza sperimentale ottenuti principalmente da LECCO e GALETTI.

VITAMINA B6

La vitamina B, o Piridoxina o Adernina, esplica una azione dermotrofica, neurotrofica ed emotrofica, intervenendo nel metabolismo degli aminoacidi e dei lipidi quale cofermento della desaminazione ossidativa. Secondo le ricerche di PERETTI sul rene sopravvivente, essa accelera infatti i processi di ossidazione ed il consumo di ossigeno, mentre secondo le osservazioni cliniche di FRONTALI essa avrebbe una azione enzimatica di grande importanza per la funzione del sistema nervoso-vegetativo.

Dalla letteratura risulta che le alterazioni determinate dalla sua carenza negli organi interessanti l'otorinolaringoiatria, riguardano soprattutto l'orecchio (orecchio esterno dove la avitaminosi B, provoca una dermatite; orecchio medio dove si instaurerebbero processi infiammatori).

Per il fatto che 1'VIII è il nervo cranico piá sensibile alle avitaminosi, sono state osservate lesioni degenerative a carico soprattutto della branca cocleare dell'VIII, del ganglio di CQRTI e della scala timpanica (COVELL), del tutto simili a quelle da altri AA. riscontrate nell'avitaminosi A (LECCO e LOVINO), PP, D, E, K, acido folico.

Molto recentemente PALLESTRINI ha descritto nell'esofago aspetti di metaplasia epiteliale con note di ipercheratosi, atrofia della sottomucosa ed edema dello strato muscolare.

LECCO e GALETTI hanno studiato i quadri istologici di 12 ratti alimentati con dieta carente di B6 e sacrificati dopo 46 giorni dall'inizio dell'esperimento, quando si resero evidenti le alterazioni cutanee (eritemi, desquamazioni, ulcerazioni delle zampe delle orecchie e del muso) e l'arresto della crescita.

Gli aspetti istologici delle prime vie diferenti e respiratorie (língua, faringe, esofago e trachea) furono negativi nel senso che le modeste note di atrofia dell'epitelio di rivestimento non furono tali da poter interpretare con sicurezza come lesioni specificatamente dipendenti dano stato di carenza vitaminica. In base ai loro reperti gli AA, concludono che nel corso delia carenza di vitamina B6, non sembra si istituiscano nel ratto alterazioni a carico delia mucosa delle prime vie aeree e digerenti.

VITAMINA PP

La vitamina PP (acido nicotinico; amide nicotinica), fattore antipellagroso, fa parte del complesso vitaminico B2. Essa si trova in natura sono forma o di acido libero o di amide o di cozimasi in quasi tutte le sostanze animali e vegetali. E' costituita da piú cofermenti, i quali esplicano la loro azione sul metabolismo dei glicidi e delle proteine. Cosi che si può dire che non si svolga processo ossido-riduttivo senza l'intervento dei nucleotide nicotinico oltre che di quello lattoflavinico. Come test di avitaminosi PP viene considerato nel cane (giacchè il ratto non si presta per la sua capacità di biosintetizzare la vitamina PP nell'intestino) la comparsa di stomatite e di zone necrotiche nella língua (black,tongue).

La sola síndrome umana dovuta a difetto primitivo o secondario dell'acido nicotinico è la pellagra, forma cosi nota che ci riteniamo dispensati dal descriverla. Quasi tutti gli apparati vengono in essa interessati con sintomi vari: cute, mucose, apparato digerente, sistema nervoso; ma la letteratura delia nostra specialità è invero povera per quanto riguarda le manifestazioni pellagrose delle prime viee aeree e digerenti nonchè dell'orecchio, se si accettuano i recenti contribuo di PALLESTRINI e di REMAGGI. Le alterazioni maggiormente descritte anche perchè piú precoci, sono quelle riguardanti la lingua: lingua cardinalizia (LAVINDER); lingua a scacchiera (SANDWICH); lingua calva; definizioni che rappreséntano le tappe progressive del processo carenziale a livello delia lingua. Sono stati inoltre descritte iperemia di tuna la mucosa orale, gengivite ulcerativa ed emorragica, iperemia delia mucosa del setto e disepitelizzazione del locus Valsalvae, che produce epistassi (DOROCHENK). Iperemia delia mucosa e talvolta atrofia di essa è stata riscontrata a carico dell'esofago e descritta per la prima volta da PALLESTRINI; le lesioni esofagee erano in questi casi associati talvolta a lesioni gengivali, linguali e faringee atrofiche con fissurazioni piú o meno marcate o profonde delle commessure labiali. Tali lesioni erano sempre accompagnate da una anemia ipocromica e la loro gravità mostrava un certo parallelismu con la intensità dello stato anemico.

In dispendenza dell'azione trofica esplicata dalla vitamina PP sulle mucose delle prime vie aeree e digerenti, la sua carenza verme ipoteticamente invocata quale uno dei fattori causali delle faringiti atrofiche (REMAGGI). La dipendenza di queste lesioni dalla carenza di vitamina PP si basa su un criterio prevalentemente ex iuvantibus, criterio non assolutamente specifico, in quanto queste forme risentono beneficamente anche dalla somministrazione di altre vitamine come ebbero a riscontrare PALLESTRRINI e REMAGGI. Cosi che le lesioni su riportate possono essere l'espressione anche di altre avitaminosi (avitaminose A, C e B). A questo proposito REMAGGI ha distinto una forma di faringite atrofica dipendente da carenza di vitamina A o B ed un'altra forma dipendente da carenza di acido nicotinico. Nella prima forma la mucosa faringea è pallida mentre nella seconda è di colore rosso vinoso. Le sensazioni soggettive di secchezza, di raschio e l'aspetto obbiettivo lucido e l'aumento dei diametri faringei darebbero comuni ad ambedue i tipi. Pur ammettendo che si tratta sempre in simili forme di carenze miste, intrecciate e sovrapposte, l'A. pensa che l'aspetto rosso della mucosa possa corrispondere a prevalente carenza di acido nicotinico, quando anche la pelle si presenta eritematosa prima, assottiglia e pergamenacea in seguito.

VITAMINA B12

Recenti ricerche hanno messo in evidenza l'esistenza di fattori vitaminosimili, presenti nelle proteine di origine animale ed essenziali all'accrescirnento corporeo ed alia riproduzione di numerosi organismi animali. Per la loro origine questi fattori sono genericamente indicati col termine di "fattori proteici animali" (FPA), anche se vari AA. usano denomazioni diverse (Fattore della schiusa delle uova, dell'accrescimento del pulcino, dello sterco du mucca, fattore X, zooferina, ecc.). Ma il termine "Fattore proteico animale" è tuttavia inesatto, in quanto le osservazioni biologiche e le ricerche chimiche hanno dimostrato che le sostanze in questione posseggono un'azione vitaminosimile e non sono di natura proteica. Uno di questi fattori sembra identificarsi cor la vitamina B12 o cianocobolamina, la cui scoperta mel fegato per opera di RICKERS e Coll. fu contemporanea alle ricerche chimiche relative a questi fattori. Ma mentre .alcuni AA. identificarono nella vitamina 1312 il fattore proteico animale dell'accrescimento dei pulcino, altri sembravano invece dimostrare che il complesso FPA non poteva essere completamente sostituito dalla vitamina B12. Suggestive sono ai riguardo le esperienze di PICCIONI, RABBI e MORUZZI, i quali, alimentando ratte con diete complete, nelle quali l'unica fonte di proteína animale era la caseira grezza, osservarono che bastava trattare questa con acqua acidulata per determinare nella dieta una carenza che induceva negli animali della prima generazione gravi ed estese alterazioni cutanee e parenchimali, non riscontrabili con la dieta contenente caseina non purificata. Il fattore carente non era identificabile con la vitamina B12, in quanto la somministrazione di tale vitamina non risolveva quelle manifestazioni che invece scomparivano con l'aggiunta alla dieta di piccole quantità di latte vaccino intero.

Allò stato attuale delle nostre conoscenze si può concludere che la maggioranza degli AA. propende per una molteplicità dei fattori proteici animali, nel senso che nelle proteine animali esisterebbero più fattori a composizione chimica generalmente sconosciuta, indispensabili alla nutrizione del pulcino e del mammifero, fattori che non sono completamente sostituiti dalla vitamina B12. Di questi Puno fattore a struttura chimica nota è la vitamina B12.

Secondo recenti studi il meccanismo d'azione dei fattori proteici animali sarebbe intimamente connesso ai processi di transmetilazione.

Nelle sistematiche ricerche istologiche delle prime vie aeree e digerenti che LECCO e GALETTI hanno condotto nel corso di varie carente, qualle relative alla carenza nel ratto dei complesso FPA delia caseina grezza, assumono un notevole interesse soprattutto per le specifiche lesioni cui essa dá luogo. Si deve tuttavia tenere presente che le manifestazioni carenziali si riferiscono non alla sola carenza di vitamina B12, bensì anche alla carenza di altri fattori sconosciuti del complesso FPA.

Risultando dalle precedenti ricerche di MORUZZI, RABBI e PICCIONI che le manifestazioni carenziali non compaiono nelle genitrici trattate, LECCO e GALETTI hanno ritenuto inutile l'esame istologico delle prime vie aeree e digerenti di queste, mentre sono stati presi in considerazione i nati di queste ratte. La dieta usata fu quella di RANDOIN CAUSERET, nella quale Ia cáseina grezza, che costituva 1'unica fonte di proteine animali, era stata unificata. La dieta era perciò carente di FPA in toto e cioè di vitamina B12, + fattori sconosciuti del complesso FPA.

Eccó i risultati delle esperienze di LECCO e GALETTI:

LINGUA

Lo studio dei preparati istologici di tale organo non ha messo in evidenza che alterazioni di modesta entità e solo in alcuni animali; per di più i quadri che si scostano dalla normalità si alternano a zone perfettamente integre.

L'epitelio può presentarsi, nei casi suddetti con due diversi ed opposti aspetti: cosi in qualche animale si è osservato una notevole atrofia zonale accompagnata dalla scomparsa delle papille, inqualche altro si è potuto constatare una ipertrofia epiteliale ed in particolare dello strato corneo.

La lamina propria è nella maggior parte degli animali di esile costituzione, soprattutto pelle zone colpite da atrofia.

Il tessuto muscolare appare per lo piú indenne; solo ín pochi animali si poterono osservare aspetti subnormali rappresentati da atrofia delle fibre ed atteggiamenti di sclerosi associata a sostituzione adiposa. Anche qui come a livello dell'epitelio della lamina propria le alterazioni hanno carattere zonale.

FARINGE

La caratteristica comparsa di alterazioni morfologiche zonali si ripete anche a livello della faringe degli animalis osservati. Tuttavia, mentre in alcuni animali si può osservare una preminenza di aspetti sia pure modesti di atrofia epiteliale, in altri si ha Ia prédominanza di aspetti iperplastici dell'epitelio stesso.

Negli animali per cosi dire dei primo gruppo, i quadri di ipotrofia epiteliale sono quelli che appaiono nella fig. n.° 17, nella quale si nota un modesto assottigliamento dell'epitelio; le cellule basali si presentano alquanto irregolari. La lamina propria ha uno spessore normale. Si confronti tale figura con la fig. n.° 16 che rappresenta una faringe normale di ratto.

In qualche caso si sono potuti oservare fenomeni flogestici a focolaio, costituiti da cellule rotonde e da plasmacéllule (fig. n.° 18).

Fig. 16 - Faringe normale di ratto - 520 x


Fig. 17 - Apsetti iptrofici dell'epitelio: gli strati cellulari sono ridotto a 2,3; le cellule si presentano ricche di granule basofili.


Fig. 18 - Invariati, ripetto alla fig. 17 gli aspetti generali e dell'epitelio e della lamina propria. Presenza nella sottomucosa di processi infiammatori a tipo cronico.


Fig. 19

Nei medesimi animali, nei quali sono stati osservati i quadri sopradescritti di modica atrofia, si sono riscontrati anche quadri come quelli illustrati dalla fig. n.º 19, nella quale l'epitelio si presenta in qualche punto scompagino per il sollevarsi di alte papille.

In altri animali che, per distinguerli dal primo chiameremo del secondo gruppo, gli aspetti preminenti sono rappresentati da una rilevante ipertrofia epiteliale. Ma l'elemento piú interessante è costituito dalla presenza di gittate epiteliale, che si approfondano nella sottomucosa. Gli elementi cellulari appaiono in questi punti vescicolosi, con nucleo chiaro, fusati. Per quanto manchino segni di atipia cellulare, complessivamente il quadro istologico richiama alla mente quello di una lesione pre-neoplastica (vedi fig. n.º 20, 21, 22).

ESOFAGO

Non sono state riscotitrate modificazioni apprezzahili e livello dell'esofago se si esclude qualche quadro di atrofia zonale, limitate peraltro a pochi casi.

NASO E SEM PARANASALI

La mucosa nasale sia a livello dei turhinati come a livello del setto presenta notevoli aspetti di metaplasia epiteliale: l'epitelio cilindrico vibratile si presenta in più punti sostituito da epitelio piatto pluristratificato (fig. N.º 23).

Fig. 20


Fig. 21


Fig. 22

In alcuni punti dei setto si possono anche osservare spiccalri fenomeni iperplastici-metaplasici della,, mucosa (fig. n.° 24).


Fig. 23


Fig. 24 - Setto nasale

A livello dei seni mascellari, la mucosa si presenta in alcuni casi di aspetto pressochè normale; in altri invece intensa appare la vascolarizzazioné della sottomucosa; in altri ancora la mucosa si presenta enormemente ipertrofica, poliposa tanto che appunto a guisa di poupo occupa quasi interamente la cavità del seno stesso (fig. 25 e 26).

L'epitelio cilíndrico vibratile in tuna la sua estensione, presenta più o meno marcati fenomeni regressivi che vanno dalla semplice perdita delle ciglia a fenomeni necrotici gravi con perdita delia fisionomia normale dell'epitelio. In qualche ponto si può osservare una semplice atrofia dell'epitelio che da cilindrico vibratile si trasforma in cubico monostratificato; in alcuni puno si ha una trasformazione cheratinica dell'epitelio stesso. La sottomucosa si presenta ricca di tessuto connettivo giovane e ricchissima di vasi più o meno dilatati; in qualche ponto le formazioni vasali sono cosi dilatate da assumere addirittura l'aspetto di lacune sanguigne. Queste lesioni sono generalmente monolaterali.

A livello dell'etmoide la mucosa si presenta ipertrofica; l'ipertrofia interessa in egual misura Ia sottomucosa e l'epitelio. Quest'ultimo è costituito da elementi piccoli, rotondeggianti, pluristratificati, con citoplasma in evoluzione regressiva, con nucleo intensamente picnotico. I limiti della membrana basale non sono più riconoscibili per la tendenza dell'epitelio a superarli, invadendo in vari punti la sottomucosa.

Fig. 25 - Seno mascellare. Tessuto connettivo giovane ricco di vasi sanguigni.


Fig. 26 - Seno mascellare.

Complessivamente il quadro richiama alla mente un'aspetto simile a quello che rivedremo a livello ella mucosa tracheale e coe l'aspetto di una invasione pre-neoplastica per quanto manchino segni di atipia cellulare. Tali aspetti hanno un caratere zonale; infatti in alcuni punti ta mucosa si presenta esclusivamente con caratteri iperplastici.

TRACHEA

L'epitelio di rivestimento delia trachea si presenta uniformemente con caratteri che si scostano notevolmente dalla normalità. In alcuni punti esso è ipotrofico: lo strato di cellule cilindriche pluristratificate viene sostituito da epitelio semplice a cellule cubiche ancora provviste di ciglia vibratili (fig., 27 e 28).

Fig. 27 - Trachea normale di ratto.


Fig. 28 - Aspetti ipotrofici della mucosa trachele


Fig. 29

In altri punti si osservano gravi alterazioni circoscritte dell'epitelio che si presenta costituito da elementi cellulari cubici di piccole dimensioni, sprovvisti di ciglia e contenenti un nucleo picnotico. Tali elementi, disposti a cordoni, hanno una base di impianto non ben precisabile per la impossibilità di identificare i limiti della membrana basale (fig. 29). Nella sottomucosa di zone cosi modificate si possono osservare dei bottoni costituiti da elementi cellulari simili a quelli che si rinvengono sulla superficie della mucosa (fig. 30).


Pur mancando ad essi qualsiasi carattere di atipia, per la tendenza che hanno a sconfinare dai limiti della membrana basale, richiamano alla mente i quadri già osservati a livello della faringe e soprattutto dei seni paranasali.


Fig 30

BIOTINA O VITAMINA H; ACIDO PARAMINO-BENZOICO; COLINA; INOSITE.

Senza entrare nella dibattuta e non ancora completamente risolta questione se queste sostanze possono cioè essere classificate o meno fra le vitamine, a noi interessa ricordare come finora non sia stato dimostrato alcun rapporto fra la carenza di queste sostanze e quadri morbosi e sintomi concernenti l'otorinolaringoiatria.

Solo recentemente REMAGGI ha voluto intravvedere una affinità istologica fra le lesioni cutanee del topo in abiotinosi (carenza di biotina o vitamina H) con qualle della mucosa faringea nelle faringiti atrofiche (degenerazione cherato-ialinica della mucosa), non escludendo per il ruolo che la biotina occupa nel metabolismo di includere anche la carenza di questa come fattore corresponsabile di alcune faringiti atrofiche. Anche HENNEBERT invero parla di atrofia zonale delle papille linguali (lingua a carta geografica) nella carenza di biotina.

VITAMINA C

Molto abbondante nei vegetali in genere e nei frutti acidi in particolare, la vitamina C si trova alio stato naturale sia come acido ascorbico, sia come acido deidro-ascorbico. Le due formule cliniche sono reversibili e sono l'espressione della proprietà riduttrice, caratteristica della vitamina C. La vitamina C è un fattore indispensabile ai vari metabolismi cellulari, fra i quali quello delle ossa, dei denti, dei vasi sanguigni e dei tessuti connettivi in genere. Tuttavia non sembra potersi asségnare alla vitamina C una azione ben: definita; la sua azione è infatti tanto aspecifica da essere stata assimilata a quella di un "carboidrato essenziale" allo stesso modo come "essenziali" risultano alcuni aminoacidi (REMAGGI).

Nell'uomo la vitamina C si trova in discreta quantità nel fegato, nella milza, nelle ghiandole endocrine e nei surreni, ecc.; nel sangue essa ha normalmente il tasso di 6-8 mmg per %. Dana maggior parte degli AA. viene esclusa nell'uomo la sua sintesi nell'intestino.

La classica manifestazione della carenza di vitamina C è lo scorbuto, che oggi si osserva raramente; meno raré sono invece te forme di ipovitaminosi C, che si manifestano nella pratica otorinolaringoiatrica con tendenza alle emorragie gengivali, faringee e nasali, unitamente alla comparsa di echimosi cutanee. Ci sembra importante far notare come la mucosa faringea dell'uomo non presenti in genere, nella carenza di vitamina C, alterazioni gravi quali si osservano a livello della mucosa gengivale, pur avendo le due mucose la stessa struttura; per cui vien fatto di chiedersi se le alterazioni gengivali non siano nello scorbuto secondarie ad una infezione paradentosica o dentale. D'altra parte TAILLENS riferisce ad uno stato carenziale di vitamina C molte manifestazioni emorragiche osservabili a livello dell'albero tracheo-bronchiale. A questo proposito non è inutile riportare le opinioni di TAILLENS sullo scorbuto che, secondo l'A., dovrebbe distinguersi in primitivo e secondario. Lo scorbuto primario od essenziale, rarissimo, rappresenterebbe la tipica malattiá da carenza di acido ascorbico è sarebbe dovuto a carenza alimentare. Lo scorbuto secondario o sintomatico sarebbe invece dovuto a deficiente assorbimento intestinale della vitamina C per, malattie gastro-intestinali ed epatiche o ad aumentato fabbisogno dell'organismo quale si verifica nella gravidanza, nell'allattamento, nella rapida crescita; nelle malattie infettive, e nei trattamenti terapeutici prolungati.

Lo scorbuto dell'età infantile o malattia di HOELLER-BORLOW è oggi molto rara. La sindrome è caratterizzata da anemia, da dolori e tumefazioni delle estremità per la comparsa di ematomi sotto-periostei, da emorragie delle varie mucose (gengivale, orale, tonsillare). Per quanto concerne il meccanismo patogenetico delle emorragie nello scorbuto, sembra che esse avvengano per un difetto del connettivo intercellulare, vera sostanza cementante gli endoteli vasali. Poichè i tessuti mesenchimali sono costituiti da acido ialuronico e condroitinsolforico, MANZONE, RANDOIN, PENNEY, DOLFOU prospettano una alterata sintési di essi nello scorbuto.

Le alterazioni sperimentali osservate a livello dégli organi di pertinenza otorinolaringoiatrica sono rappresentati, a carico dell'orecchio medio, da emorragie della membrana timpanica e a carico dell'orecchio interno da emorragie ed edemi dell'organo di CORTI. Inoltre sono state anche descritte alterazioni atrofiche della struttura ossea dell'orecchio medio ed interno (ONO). TORRINI ha riscontrato alterazioni atrofiche ed emorragiche nella mucosa che tappezza l'orecchio interno, associate a modificazioni osteoporotiche della capsula labirintica. Identici reperti sono stati osservati e descritti da CHIMANI. LOCH pensa che l'evoluzione cronologica delle manifestazioni carenziali sia la seguente: comparirebbero dapprima le manifestazioni emorragiche ed in seguito, perdurando la carenza, le modificazioni della struttura ossea. MARCHI non ha riscontrato alcuna modificazione degli epiteli di rivestimento e di quelli ghiandolari a livello del canale laringo-tracheale. GRONCHI, a livello dell'esofago di cavie ha riscontrato ipertrofia dell'epitelio con aumentata tendenza alla cheratinizzazione degli strati più superficiali, mentre gli strati basali presentavano una maggiore attività cariocinetica.

Dalle ricerche eseguite nella Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università di Modena sulle alterazioni indotte dalla carenza di vitamina C nelle prime vie aeree e digerenti di ratti, sono risultate:

1 - A livello della faringe modificazioni ipotrofiche della mucosa con tendenza alla ipercheratosi degli strati più superficiali e dilatazione spesso notevole delle ghiandole associata talvolta ad alterazioni degenerative degli epiteli (fig. 31).

2 - A carico della lingua è stata pure osservata una intensa ipercheratosi della mucosa con notevole ispessimento della membrana basale. Anche il connettivo intermuscolare appare notevolmente ipertrofico.

3 - A livello dell'esofago ipotrofia della mucosa con tendenza alla ipqrcheratosi e fenomeni involutivi dei tessuti connettivale e muscolare.

4 - Insignificanti alterazioni della trachea consistenti per lo più in modestissimi ed incostanti fenomeni ipotrofici (fig. 32).

Fig. 31 - Faringe di ratto in carenza do vitamina C. Ipotrofia della mucosa con ipercheratosi. Cospicua dilatazione delle ghiandole con alterazione degenerativa degli epiteli. Assenza di fenomeni emorragici.


Fig. 32 - Mucosa tracheale ipotrofica. Mancano fenomeni emorragici.

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI

Dal complesso delle sistematiche ricerche di LECCO e GALETTI e di altri AA. sulle manifestazioni carenziali indotte dalle vitamine idrosolubili, si può dedurre che, per quanto riguarda gli aspetti istologici delle prime vie aeree e digerenti, le suddette carenze determinano lesioni dotate di scarsa specificità (vedi tabella), mentre ciascuna carenza manifesta una certa specifica azione elettiva di aparato. Mentre infatti la mucosa delle prime vie digerenti è particolarmente interessata nella carenza di vitamina B2, la mucosa delle prime vie respiratorie è invece maggiormente colpita nella carenza di B12 + FPA. Una certa elettività di azione si appalesa anche in seno ai tessuti; cosi che fra i vari tessuti costituenti la mucosa il solo epitelio mostra alterazioni nelle carenze di vitamina B2 e B12 + FPA, mentre che l'intera mucosa (epitelio + corion) sia delle vie digerenti che respiratorie è alterata nella carenza di vitamina B1.

Per maggiore chiarezza raggruppiamo le principali lesioni in una unica tabella.

Come si vede, gli aspetti che si discostano dalla comune atrofia sono quelli di tipo iperplastico riscontrati e descritti nella carenze di fattore proteico animale. Essi rivestono quindi un particolare interesse in quanto, come già abbiamo ricordato, cordoni epiteliasi si spingono dall'epitelio verso la lamina propria ricordando molto da vicino il quadro di una forma precancerosa. L'interesse di questi reperti risulta ancora rnaggiore si si considera che il materiale studiato da LECCO e GALETTI proveniva da anirnali carenzati in FPA, nei quali RABBI, PICCIONI, DINA e MORUZZI dell'Istituto di Biochimica della Università di Bologna avevano riscontrato la presenza di masse tumorali di natura sarcomatosa in sede perintoneale, di mastopatie fibrocistiche e di formazioni cistiche polmonari con metaplasia pavimentosa estendentesi anche alle grosse diramazioni bronchiali.

Tableau de Vitamines

Pur non entrando in merito alla discussione del meccanismo patogenetico di queste lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche, ci sembra di poterle verosimilmente mettere in rapporto con lo stato di carenza in FPA. Le vitamine rappresentano infatti uno degliaspetti del problema del metabolismo; ed al metabolismo si collega pure il problema neoplastico in genere. Altri AA. ebbero già ad avanzare l'ipotesi che la carenza di fattori vitaminici potesse indurre alterazioni precancerose e cancerose. Cosi BURROW che attribui, nell'insorgenza dei tumori sperimentali, un ruolo importante alia sottrazione di vitamina A ai tessuti da parte degli idrocarburi cancerigeni, cosi SUZMAN e SZENES che prospettarono l'ipotesi che nell'avitatninosi B2 la rottura delle catene enzimatiche, ripercuotendosi sul ritmo nortnale della riproduzione cellulare, potesse determinare l'insorgenza di stati pre-neoplastici e neoplastici.

Il continuo approfondirsi delle ricerche sperimentali nel campo delta vitaminologia, se pure non ci permette sempre di trarre delle immediate conclusioni per la patologia umana, può tuttavia consentirci di acquisire i seguenti principi:

1 - in tutte le manifestazioni otorinolaringoiatriche l'importanza delle vitamine in genere e delle vitamine idrosolubili in specie è incontestabile.

2 - L'affinamento delle ricerche biochimiche sulle vitamine da una parte e la sempre maggior sistematicità delle ricerche istologiche nella loro carenza dall'altra, conséntiranno sempre più di delimitare e studiare nuove azioni più specifiche di esse, come è stato dimostrato a proposito dei FPA.

3 - Rappresentando infine le vitamine un aspetto dei problema del metabolismo, si prospetta un fertile campo di indagine per le interessanti lesioni che la carenza di esse può indurre, come finora gli stati precancerosi, e cancerosi, intravisti a proposito della carenza di FPA, hanno dimostrato.

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