Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 3  - Maio - Junho - (6º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 271 a 281

ALGUNS DADOS DE APLICAÇÃO PRATICA NA ACUMETRIA

Autor(es): J. E. DE REZENDE BARBOSA (1)

CLINICA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA E CIRURGIA PLÁSTICA DA STA. CASA DE MISERICORDIA DE S. PAULO
(SERVIÇO DO DR. SCHMIDT SARMENTO)

A mandado do Snr. Presidente, a escolher um tema, pratico ou teorico de aplicação pratica imediata, inclinamo-nos pela acumetria.

De saída, imploramos desculpas aos colegas, conhecedores de sobejo do assunto, pois martiriza-los por alguns minutos não será nosso intuito, mas sim de reavivar na memoria de todos nós

o manejo pratico das provas mais corriqueiras de acumetria, citando somente alguns pontos, não digo controvertidos, mas pouco claros ou mesmo falhos,

O assunto é vasto. A literatura riquissima. Conhecimentos de física são necessarios. A anatomia e fisiologia da cóclea e caixa do tímpano devem ser familiares. No entanto, por hoje, não tocaremos absolutamente nesse discutido e arido campo da otologia. Dedicar-nos-emos, exclusivamente, á parte a mais pratica do assunto.

Apreciar o grau de higidez do aparelho acustico humano ou sua claudicação neste ou naquele segmento, desta ou daquela intensidade, si removível ou irremovivel, não é tarefa facil. Não possuímos, no arsenal do otologista, um só meio de exame que nos visualize os detalhes anatomicos da cóclea, como o oftalmologista possue na retinoscopia pelo oftalmoscópio. Os proprios achados de autopsia representam alterações morfologicas dos elementos nobres da cóclea, nada nos informando a respeito de suas alterações funcionais em vida.

Os tests de audição visam dois fins principais: l.º) descobrir uma queda de audição e 2.º) determinar e localizar a causa provavel da mesma, fornecendo-nos, pois, uma indicação ao tratamento.

O exame acumetrico de um paciente não póde ser executado sem o examinador conhecer e seguir certas normas. Na ausencia mesmo de elementos standard e cientificamente adotados (camaras insonoras, serie completa de diapasões, audiometros, diapasões de magnesio, etc.), o especialista tem necessidade e obrigação de conhecer as falhas dos elementos e ambiente em que lida para poder interpretar, concienciosamente, o resultado de seus exames.

Ha um ano, mais ou menos, Walter A. Wells, (') de Washington, comentando as vantagens e decepções das provas de audição, diz do pouco caso e descuido com que as mesmas são executadas. Exemplifiquemo-nos dando a palavra a Wells:

"Encontramo-nos no escritorio de um especialista de uma grande cidade. Em pleno verão. Calôr abrazador. A janela da sala de exames, entre-aberta, deixa côar quantidade de ar fresco necessario.

Ao fundo da sala, assentado de encontro á parede, cotovelo repousando sobre uma mesa ao seu lado, encontra-se o paciente cuja audição será medida.

O examinador, após ter colocado um tampão de algodão em um dos condutos auditivos do paciente, fica de pé em frente ao mesmo e pronuncia, em vóz de conversa e, logo após, em vóz cochichada, uma serie de numeros afim de investigar o ouvido não excluido. Tão rapido quanto o paciente repete os numeros o examinador afasta-se, aos poucos, repetindo os numeros até que os mesmos não sejam ouvidos ou percebidos com intensidade minima. O examinador muda, então, o algodão para o outro conduto e repete a prova, anotando a distancia em pés ou metros".

O que tem de errado nesse exame que acabamos de assistir? Todos sabem e responderão: nove são as causas de erro.

"l.º) Em média, em um escritorio médico, em uma grande cidade, mesmo com as janelas fechadas, os ruidos atingem 25 dcb. o que abaixa a audição normal de 15 % e torna impossivel descobrirmos uma ligeira alteração da mesma; com a janela entreaberta, como no exame ficticio que acabamos de assistir, os ruidos sobem para 40 ou 50 dcb., acrescidos ainda das oscilações devido ao trafico produzindo interferencia e flutuação nos tests de audição. Imaginamos ainda, que, apesar do disconforto, o examinador fecha a janela e prossegue com o exame: o ruído diminue, mas será ainda muito para um exame acurado.

"2.º) O escritório é muito pequeno. A conversa ordinaria, em quarto silencioso, pôde ser ouvida por um ouvido normal a distancia de 20 metros, mais ou menos; enquanto que a vóz cochichada standard a 6 metros, mais ou menos. Daí se infere que para a execução de prova como esta é necessario uma sala de grande dimensão.

"3.º) As palavras faladas, conversadas ou cochichadas, diferem em intensidade no tempo e entre diversas pessôas. Para um test corréto será necessario que se utilize, quando do exame pela vóz, de uma intensidade standard. No exame pela vóz cochichada, aproximar-se-ia de um cochicho standard si a pronuncia da palavra do test fosse executada somente após a expiração completa, usando o ar residual dos pulmões.

"4.º) O paciente não deve recostar-se contra a parede, nem repousar seu braço sobre a mesa, pois dessa maneira as vibrações conduzidas por esses solidos interferem na execução e delicadeza da prova.

"5.º) E' um erro estabelecer-se que um tampão de algodão obturando um conduto exclue esse ouvido, quando a prova pela vóz conversada ou cochichada é executada em compartimento de dimensões médias. Muitos relogios, como podemos provar facilmente, são claramente ouvidos á uma certa distancia de um conduto obturado par algodão; entretanto, humedecendo o algodão com substancia oleosa ou obturando-se o conduto com o tragus, o tic-tac do relogio quasi não será ouvido. Como sabemos, uma das provas mais simples usadas para despistar um simulador, em caso de surdez unilateral, consiste em excluir o ouvido normal com algodão e aproximar, ao pavilhão do ouvido tido como surdo, um relogio de ruídos graves. O simulador afirmará nada ouvir, quando, na realidade, ele deverá ouvir pelo ouvido normal atravez do tampão de algodão.

"6.º) O examinador posta-se na frente do paciente quando da execução do test. Esse é um erro crasso, pois um surdo lê nos labios facilmente, e, mesmo para o que não possua esse training, inconcientemente, auxilia-se na mímica facial e labial do examinador.

"7.º) O médico, á medida que as palavras que pronuncia são repetidas pelo paciente, afasta-se aumentando a distancia que os separa. O erro consiste, aqui, em que os sons persistem na memoria do paciente, e o mesmo pensa estar ainda ouvindo quando, na realidade, tal não se dá. O melhor será, após explicar ao paciente o que ele terá de ouvir, executar-se a prova da vóz centripetamente, de distancia não audivel para a zona audivel.

"8.º) O uso de uma serie de numeros, falados, depois cochichados, é erro evidente. Os diferentes numeros serão advinhados quando empregados repetidamente.

"9.º) As palavras diferem em frequencia e intensidade tornando a prova desigual".

Passamos agora á segunda parte, isto é, a que diz respeito á aplicação dos tests de audição no diagnostico da lesão. Inumeros são os tests de audição usados pelos otologistas para diferenciar uma surdez de condução de uma de percepção. Contentamo-nos na pratica, e de sobejo, com os tres seguintes, universalmente aplicados: as provas de Rinne, Schwabach e Weber. No manejo dessas provas, indiferentemente, devemos ter sempre em mente algemas leis fundamentais que regem a interpretação das mesmas:

a) - os sons graves, de fraca energia vibratoria, constituidos por ondas sonoras de grande amplitude, necessitam de serem amplificados pelo aparelho transmissor;
b) - os sons agudos, de forte energia vibratoria, constituidos por ondas sonoras de pequena amplitude, impressionam dirétamente a janela oval.

Constitue, tambem, força de lei, como resultado da aplicação pratica desses ultimos enunciados que:

1 ) - os sons graves encontram-se alterados, preferencialmente, nas lesões do aparelho de condução;
2) - os sons agudos encontram-se alterados, preferencialmente, nas lesões do aparelho de percepção.

Esses principios fundamentais da acumetria, entretanto, encontram-se, hoje, abalados em seus alicerces.

Ao principio estabelecido por Mach e Bezold de que uma lesão do ouvido médio terá como consequencia o aumento da condução ossea devido ao bloqueio do aparelho de transmissão, se antepôs a teoria do "screening effect" ou do efeito protetor, efeito ensurdecedor dos autores norte-americanos, segundo a qual os ruidos quotidianos do ambiente, de tonalidade grave, produzem um efeito ensurdecedor no individuo normal, e não no surdo e, particularmente, no surdo de transmissão. Quando uma prova é executada em ambiente barulhento, um surdo de transmissão ouve melhor o diapasão colocado sobre a mastoide que um individuo normal. O inverso observamos em camara insonora.

Knudsen e Jones, (cit. in 1 ) de Los Angeles, examinaram cuidadosamente uma serie enorme de indivíduos portadores de lesão do ouvido médio, possuidores, provavelmente, de um aumento da condução ossea e chegaram á conclusão de que quando esses indivíduos são examinados em camara silenciosa, esse aumento da conducão ossea não se observa em absoluto.

Daí a conclusão pratica que precisamos ter sempre em mente: para diagnosticarmos uma lesão do ouvido médio, baseados no aumento da condução ossea, devemos executar as provas de audição em compartimento comum, pois nas camaras silenciosas os resultados são opostos.

Encontra-se, também, no tablado das discussões, em vista dos ultimos estudos audiometricos, o principio até hoje tido como basico de que na surdez de condução, pura, a queda de audição é acentuadamente maior para os sons graves que para os agudos. Shambaugh (2) demonstrou, recentemente, em caso de otosclerose, com fixação da platina do estribo, uma queda acentuada da audição em relação aos sons graves com percepção normal dos sons agudos. Comparativamente, apresenta, também, o mesmo A., um caso de otite média secretoria com perda de audição para os sons altos em proporção identica áquela observada em relação aos sons baixos. Que não se tratava, esse caso, de uma lesão concomitante do ouvido interno, prova o fáto que, após a drenagem da caixa por paracentese e introdução de ar na mesma, a audição se restabeleceu pronta e igualmente para toda escala sonóra.

Segundo seu modo de vêr, diz Shambaugh, explica-se esse fáto da seguinte maneira: os sons graves ganham o labirinto atravez a membrana timpanica, cadeia ossicular e janela oval, enquanto que os sons agudos transmitem-se pela janela redonda. Si isso fôr certo, diz o A. de Chicago, nas provas de audição, teriamos, em caso de ruptura traumatica da membrana timpanica, formula auditiva identica á da otosclerose, enquanto que os casos de otite média supurada forneceriam perturbações auditivas identicas áquelas da otite secretoria, atingindo os sons agudos.

Na execução dos diferentes tests pelos diapasões, devemos

considerar os defeitos possíveis no uso dos mesmos. Wells esquematiza em cinco itens as falhas no manejo dos diapasões, senão vejamos:

-a dificuldade em se standartizar o choque vibratorio inicial. Alguns tipos de diapasões possuem dispostivos especiais para esse fim;

2.º) - o choque, como o fazemos, sobre a eminencia tenar da palma de nossa mão esquerda, deve atingir, mais ou menos, a parte média dos ramos do diapasão (centro acustico), delicadamente, afim de se evitar a interferencia dos ruidos, tão comum nos diapasões graves;

3.º) -os resultados ficarão forçosamente alterados si, quando comprimirmos o pé do diapasão contra o pericraneo, usarmos de pressão variavel em intensidade de momento a momento ou mesmo si uma certa quantidade de cabelo, ficar interposta;

4.º) - a apreensão forte do diapasão deve ser proscrita afim de evitarmos o amortecimento de suas vibrações e

5.º) - a fadiga é um fenomeno a ser considerado na bôa interpretação dos resultados."
PROVA DE RINNE: visa comparar as conduções aerea e ossea de um mesmo lado. Os graficos do texto, por nós imitados de Cinelli, ('1) visualisam os tests de uma maneira mais clara que simples palavras.

A condução aerea normal é calculada na proporção de ser duas vezes maior que a ossea, entretanto isso não pôde ser estabelecido como uma regra fixa, pois depende de inumeros fatores durante a execução da prova e, tambem, da propria maneira em executa-Ia. Si pesquizarmos em primeiro lugar a condução ossea, depois a aerea, não devemos esquecer de um amortecimento possivel das vibrações do diapasão de encontro ao osso. Ainda mais, a distancia do diapasão ao pavilhão, bem como a intensidade com que percutimos o choque vibratorio inicial, são fatores que alteram os resultados da prova, tornando-a desigual.

Quanto á interpretação em si, da prova de Rinne, não nos aventuramos em terreno tão controverso. Hoje não se admite mais a generalisação da conclusão de que surdez de condução é igual a Rinne negativo. Um exemplo frizante de que a regra não é absoluta são aqueles casos de surdez unilateral, total, secundaria a nevrite do coclear, onde podemos observar um falso Rinne negativo, pois os sons audíveis pela condução ossea são transmitidos ao lado oposto.

PROVA DE RINNE


Fig. 1 - Ouvido normal - 1, pavilhão; 2, ouvido médio; 3, ouvido interno; A, condução aerea; B, condução ossea (via diréta); C, condução ossea (via indiréta).

Os sons conduzidos pela via aerea atingem o ouvido interno, dirétamente, sem interferencia ou reflexão qualquer. Os sons conduzidos pela via ossea ganham a cóclea atravez de duas vias: a diréta (craneo-labirintica), e a indiréta (craneo-timpanica), sendo que por essa ultima uma grande fracção da energia sonóra perde-se atravez do conduto, daí a condução aerea predominar sobre a ossea (Rinne positivo).



Fig. 2 - Lesão de condução - os sons transmitidos pela via aerea, em vista da lesão do aparelho de condução, ganham a cóclea com energia diminuída. Os sons transmitidos pela via ossea atingem a cóclea em toda sua plenitude, não se observando, tambem, aquela perda de energia sonóra atravez do conduto, pois a lesão no ouvido médio obriga-a a refletir para a cóclea. Condução ossea predominando sobre a aerea (Rinne negativo).



Fig. 3 - Lesão de percepção - Aqui, como a lesão atinge o elemento nobre da cóclea, toda percepção sonóra, aerea ou ossea, encontra-se prejudicada. A percepção encontra-se diminuiria em qualquer das vias, entretanto, a condução aerea conserva-se predominando sobre a ossea (Rinne positivo patologico).


PROVA DE SCHWABACH



Fig. 4 - Ouvido normal - 1, pavilhão; 2, ouvido médio; 3, ouvido interno; 13, condução ossea (via diréta) ; C, condução ossea (via indiréta).

Na condução ossea, os sons atingem a cóclea pela via diréta (craneolabirintica) ou pela via indiréta (craneo-timpanica), e sendo que por esta ultima via uma fracção da energia sonóra perde-se pelo conduto auditivo externo.



Fig. 5 - Lesão de condução - Em vista da lesão no ouvido médio, aquela fracção de energia sonóra que, normalmente, perde-se atravez do conduto, reflete-se para o ouvido interno, reforçando, dessa maneira, a condução ossea do examinando em relação áquela do examinador (Schwabach aumentado).



Fig. 6 - Lesão de percepção - Aqui a condução ossea do examinando encontra-se diminuida em relação á do examinador, pois a lesão se assesta no orgão nóbre (Schwabach diminuido).


PROVA DE WEBER



Fig. 7 - Ouvido normal - 1, pavilhão; 2, ouvido médio; 3, ouvido interno; B, condução ossea (via diréta) ; C, condução ossea (via indiréta); D, lado direito; E, lado esquerdo.

O som, pela aplicação diréta da fonte sonóra no vertice do craneo, transmite-se igualmente, pela via ossea, em ambos ouvidos.



Fig. 8 - Lesão de condução á E. - O som é percebido com maior intensidade a esquerda e por duas razões: não ha perda, á esquerda, de energia sonóra pelo conduto, refletindo-se sobre a cóclea, e, á direita, a perda é evidente. (Weber lateralizado á esquerda).



Fig. 9 - Lesão de percepção á E. - O deficit auditivo á esquerda é evidente, pois é o elemento nóbre, a cóclea, que se encontra lesada. Daí o paciente afirmar que ouve mais a direita. (Weber lateralizado á direita).

PROVA DE SCHWABACH: estuda a condução ossea e procura comparar a condução ossea do paciente com a do examinador, tida como normal.

Esta prova é passível de inumeras criticas, pois a mesma depende de inumeros fatores variaveis: diapasão, pressão exercida contra o craneo, ambiente silencioso, fadiga do nervo, a quasi impossibilidade em se pesquizar a condução ossea absoluta, pois a via craneo-meato-timpanica é difícil de ser abolida.

Na maioria das vezes o examinador afirma estar a condução ossea do paciente aumentada, quando, na realidade, é a condução ossea do examinador que se encontra diminuída pelo ruído ambiente.

Um otologista de certa idade, acima dos 60 anos, não conseguirá diagnosticar uma surdez de percepção incipiente em jovem paciente, porque em ambos ouvidos, do examinador e examinando, os sons agudos são percebidos pelo mesmo espaço de tempo. Com os diapasões graves, geralmente, o paciente jovem terá sua condução ossea aumentada contra o ouvido presbiacustico do velho examinador. Os jovens otologistas, com ótima audição, diagnosticam, com frequencia, surdez combinada (percepção e condução), quando, de fáto, o processo é puramente obstrutivo.

Essas conclusões, acima enumeradas, foram deduzidas de um extenso trabalho de Hulka (') que remata com as seguintes palavras: "Os estudos audiometricos vieram demonstrar que o fator percepção é um elemento muito mais frequente na etiologia da dureza do ouvido do que até aqui se tem acreditado. A autoridade desmensurada dos velhos otologistas é a responsavel, provavel, por esse erro cronico".

PROVA DE WEBER: produzindo-se, artificialmente, uma vibração sonora nos tecidos do craneo, por meio da aplicação diréta da fonte sonóra sobre o pericraneo, essas vibrações ganham a cóclea sem a interferencia do aparelho de condução e, de outro lado, a energia sonora é transmitida proporcionalmente em ambos os lados. Daí a prova de Weber estudar a condução ossea de ambos ouvidos, comparando-as entre si.

A regra classica de interpretação do Weber diz: em caso de surdez unilateral o paciente acusa lateralisação do som, para o lado doente, nas lesões de condução, para o lado são quando as lesões atingem o aparelho de percepção. Nem sempre, observamos a regra, surgindo casos, e que não são raros, com resultados decepcionantes. Nas lesões bilaterais o Weber em nada nos auxilia, antes pelo contrario, nos decepciona.

Como nesta prova o mecanismo de condução sonóra encontra-se ligado estreitamente á resonancia do arcabouço osseo craneano, claro é que, devemos nos ater com as possiveis modificações dessa prova em casos de asimetrias do craneo, bem como nos empiemas dos seios da face que modificam por completo a resonancia cranica, mascarando o resultado da prova.

Nas proprias lesões inflamatorias do osso temporal, os resultados da prova de Weber não seguem a regra classica, sendo que McKenzie (cit. in 1 ) chamou atenção do especialista para a frequente ausencia de lateralisação para o lado doente, na prova de Weber, em casos de mastoidites, mesmo quando a condução ossea encontrava-se aumentada desse lado (Weber-Schwabach paradoxal).

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(1) Adjunto da Clinica.
(3) ALBERT A. CINELLI - Graphic illustrations of hearing tests. The Laryngoscope 48: 398-404; n.º 6, Junho, 1938.

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