Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 3  - Maio - Junho - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 247 a 254

"CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS RADIOGRAFIAS DO LARINGE"

Autor(es): MAURO PENNA(Oto-rino-laringologista)
ODUVALDO MORENO (Radiologista)

A oto-rino-laringologia moderna tem na radiologia um elemento para diagnóstico, de valor inestimavel. Assim tem sido, em todas as afecções das cavidades anexas ao nosso territorio, náquelas do esôfago e nas do tracto respiratorio inferior, quando para aí nos encaminhamos. Não é de extranhar, portanto, a nossa inscrição para uma comunicação quasi estritamente radiológica. Com a colaboração do Dr. Oduvaldo Moreno, radiologista jovem e estudioso, damos um passo no sentido da mais intima cooperação dos elementos que possam contribuir para o progresso da O.R.L.

Apesar de ter sido executada pela primeira vez em 1896, a exploração radiologica do laringe, só de alguns anos para cá, vem tendo a merecida atenção dos laringologistas; e isto, devido aos trabalhos mais recentes, realizados nos centros anti-cancerosos de varios pontos do mundo. A não ser sob o ponto de vista da fôniatría, até então, a radiografia laringéa não despertára interesse maior. Entre nós, parece-nos, não teve este recurso semiótico, quasi nenhuma aceitação. Pelo menos, assim somos levados a crêr, por não termos encontrado na literatura especializada nacional, que tivemos ocasião de compulsar, nenhum trabalho sistematico sobre o assunto.

Dispondo o especialista da laringoscopia indiréta, da stroboscopia, da laringo-fótografia, da laringoscopia diréta, da laringo-cinêmatografía, poderá parecer dispensavel a radiografia laringéa. Entretanto, devemos recordar que todos estes meios de exame fornecem-nos bôa visão, exclusivamente, no sentido do eixo vertical do orgão e quando muito, em ligeira obliquidade. E, quantas vezes, não se tornará util, quasi indispensavel, uma visão no sentido horizontal, transversal do orgão? Só a RADIOLOGIA NOS PROPORCIONARA TAL RECURSO. Como orgão ôco, cheio de ar, que proporciona um fundo radiologicamente admiravel para diferenciação entre sombras de tonalidades várias, desenhadas pelo esquêleto osteo-cartilaginoso e pelas partes móles que cobrem, o laringe fornece uma radiografia muito nitida, quando as condições técnicas röentgenologicas são exequiveis.

Um de nós, desde que teve ocasião de lêr o trabalho do Prof. Paulo Jacchia, de Trieste, sobre o valôr do exame radiologico do laringe na pratica tisiátrica, publicado em 1934, procurou submêter uma série de pacientes à radiografia laringéa, mas as dificuldades de ordem técnica não lhe permitiram levar a cabo esse intento. Desta época (Março, 1935, 20 - Ficha 347 de seu arquivo particular) data a primeira radiografia de laringe que teve ocasião de vêr, feita a seu pedido, em doente da sua clinica particular, pelo Dr. José Victor Rosa. Só ao terminar o ano de 1937, têve a oportunidade de colaborar com o Dr. Oduvaldo Moreno, em centro hospitalar, iniciando uma série de exames de laringe, e obtendo um conjunto de radiografias, algumas das quais serão apresentadas dentro em pouco.

A interpretação das imagens radiográficas do laringe, implica num minucioso conhecimento de sua anatomia radiológica e da ossificação normal de suas cartilagens, que se podem mostrar muitas vêzes alteradas. A longa série de trabalhos sobre o assunto, começando com o de Eijkmann, 1896, até 1914, não trouxe muita luz à interpretação. Destes trabalhos cumpre ressaltar o de Rethi, 1913, que foi o primeiro a obter a radiografia em incidencia frontal do laringe, até então impossivel pela superposição da sombra muito densa da coluna vertebral, introduzindo o filme no hipofaringe. E só nesta ultima decada, voltaram a aparecer trabalhos sobre o assunto, muito mais elucidativos, impondo em definitivo o exame radiográfico do laringe como elemento utilissimo. São pontos altos desta série, Baclesse e Coutard, Baldenweck e Gauillard, Terracol e Larnarque, Ducuing, Zuppinger, Ponthus, Portmann e Matthey-Cornat e Wulfson, Hautant e Lemaitre, além de Jacchia, já referido.

Rendendo nossas homenagens a esses grandes méstres, passamos à exposição das radiografias de nossa série.

CASO 1 : - INDIVIDUO NORMAL, MASCULINO, 30 anos. - FIGURA 1.

Vê-se muito bem desenhada a coluna aérea faringo-laringo-traqueal contrastando com as sombras das partes móles e do esquêleto (coluna cervical, bórdo da mandibula), além do arcabouço laringêu: osso hióide. de que se percebe nitidamente o corpo, grandes e pequenos côrnos, estes invisiveís em grande percentagem de casos; a epiglote bem desenhada, a perspectiva de sua face posterior e sua extremidade superior bem livre, de que partem as dobras ariteno-epiglóticas que se terminam sobre a massa sombreada, formada pelas partes móles que cobrem as cartilagens de Santorini e Wrisberg, não ossificadas; a cartilagem tireóide, bem desenhada na sua porção posterior pelos depositos calcareos, que se estendem aos côrnos superiores e inferiores, além de pequenos pontos margináis de calcificação no bordo superior e no anterior; a lúz laringéa, nesta mesma altura apresenta uma zona ovalar de maiór claridade, ventriculo de Morgagni, marginada por uma sombra densa superior, faixa ventricular, e outra mais densa inferior, córda vocal, com o musculo tiro-aritenoidêu; a cricóide, em vias de ossificação, da qual se póde delimitar bem o perfil de sua metade posterior.

O estudo das partes moles nos permite perceber nitidamente a curva da base da lingua, onde se destaca uma massa ligeiramente saliente (amigdala lingual) e a luz da fosseta glosso-epiglótica. A claridade faringéa destaca-se nitidamente, notando-se uma sombra obliqua partindo do osso hióide para tráz e para cima, que corresponde a um feixe muscular (hio-faringêu). Esta claridade faringéa é limitada para tráz, por uma faixa de sombra projetada pelos musculos e aponevróses dos constritores do faringe. E' importante frizar a pequena espessura desta faixa no individuo normal. A luz laringéa, com as sombras já assinaladas na exposição do arcabouço, está limitada para traz por uma faixa de sombra um pouco mais espessa, resultante da projeção dos musculos posteriores do tubo laringêu, sobrepostos aos planos pré-vertebrais. Na altura da cricóide, esta sombra densifica-se pela presença dos musculos da bôca do esôfago.

Nesta radiografia a ossificação apresenta-se sistematizada, com um nucleo póstero-inferior (blóco primário de ossificação de Baldenweck-Guaillard) e nucleos marginais na tireóide.

CASO 2: - INDIVIDUO NORMAL, FEMININO, 25 anos. - FIGURA 2.

Devemos salientar neste "cliché" a nitidêz do ventriculo de Morgagni e a calcificação diferente, além da delicadeza do orgão. São caracteristicas do sexo: - ventriculo mais nitido; ossificação não muito sistematizada, partindo do blóco primario, para cima e para baixo, indiferentemente; laringe delicado.

CASO 3: - INDIVIDUO MASCULINO, 50 anos, com TUMOR DO HIPO-FARINGE (seio pirifórme esquerdo). - FIGURA 3.

Individuo velho, com cartilagens completamente ou quasi, ossificadas. Tireóide normalmente ossificada, com as duas práias claras não calcificadas, que são as ultimas a sofrer o processo de ossificação. E' praticamente invisivel o seio de Morgagni. Cricóide completamente ossificada, nitidamente desenhada. Ha ossificação das cartilagens "tritices", dos ligamentos tiro-hióideus laterais. Aritenóides visiveis no perfil esquerdo. Chamamos a atenção para a sombra que ocupa o hipo-faringe, logo para tráz da epiglóte infiltração da parede lateral. No perfil esquerdo a zona clara anterior da cartilagem tireóide é menos perceptivel que no direito: seio pirifórme infiltrado.

Na ocasião em que esta radiografia foi feita, o exame do hipo-faringe revelou um leve apagamento do seio pirifórme esquerdo, com afastamento do laringe da parede faringéa. Além disso, apresentava o paciente um

CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS RADIOGRAFIAS DO LARINGE

ganglio cervical (carotideo) tumoral, de consistencia lenhósa e muito fixo nos planos profundos. Nesta época, um exame histo-patológico procedido em material colhido por biópsia, revelou-se negativo. Entretanto, alguns mêses mais tarde, houve uma peóra nas condições do paciente, com aumento do tumor, que tornou possivel colheita de material e um novo exame revelou tratar-se de epitelioma.

CASO 4: - INDIVIDUO MASCULINO, 62 anos, que apresentava ao exame laringoscópico INFILTRAÇÃO COM ABAULAMENTO DE UMA DAS FAIXAS VENTRICULARES NA PORÇÃO ANTERIOR - FIGURA 4.

A radiografia não apresenta o brilho das demais, o que é explicavel, por tratar-se de uma série de chapas de estudo, em que muitas vêzes a técnica radiológica éra modificada em busca de nóvos ensinamentos. Ha menos detalhe. Entretanto, podemos notar a ossificação das cartilagens, e procedendo a um estudo mais detido verificamos que a linha da FACE POSTERIOR DA EPIGLÓTE NÃO SE PROLONGA ATE O VENTRICULO, esboçado em ambos os "clichés". Além disso, nota-se mais: - O ESPAÇO PRE-EPIGLÓTICO, habitualmente claro, MUITO SOMBREADO, APRESENTANDO ESTA SOMBRA, EM SUA PORÇÃO MAIS DENSA, UM LIMITE CIRCULAR ANTERIOR, ATE' O CORPO DO OSSO HIÓIDE, que se apresenta muito deslocado para cima e para tráz; a PORÇÃO ANTERIOR DA GLÓTE ESTÁ OCUPADA POR UMA MASSA SOMBREADA, TAMBÉM DE MAIOR DENSIDADE, BEM DELINEADA, DE CONVEXIDADE POSTERIOR, prologamento da anteriormente referida.

Infelizmente, a biópsia feita por laringoscopia indiréta pegou uma zona que não esclareceu em definitivo o caso, e o paciente abandonou o serviço. Trazemos essa radiografia porque não é nosso proposito, no momento, fazer um trabalho rigorosamente contrôlado, mas contribuir para a divulgação do exame radiologico do laringe.

NOTA: - Não modificamos a redação da comunicação apresentada á Soc. O.R.L. do Rio de Janeiro, neste trecho, para não nos afastarmos do trabalho original, entretanto, pouco tempo depois (Setembro, 1938), soubemos que o doente peórando muito, procurou o serviço onde o haviamos atendido em Janeiro e que não mais frequentávamos, com a néoplasía muito evoluida, gravemente atingida a comissura anterior e espaço pré-epiglótico, e o diagnóstico não apresentava dificuldades.

CASO 5: - INDIVIDUO MASCULINO, 55 anos, com EPITELIOMA DO HIPOFARINGE E VESTIBULO LARINGÊU. - FIGURA 5.

Ossificação avançada. Distinguem-se bem as aritenóides. Lúz hipofaringéa ocupada por sombras circulares mais nitidas no perfil direito. A epiglóte está muito infiltrada, principalmente no seu bordo superior, onde se distinguem zonas irregulares de maior transparencia, correspondendo a ulcerações. A linha de sua face posterior só é nitida nos 2/3 inferiores. Não se vê a imagem das valeculas, que estão ocupadas pela massa tumoral da epiglóte. As dobras ariteno-epiglóticas apresentam-se muito infiltradas, em sombras de tonalidade mais elevada. E' de chamar a atenção o aumento da espessura da faixa de sombra faringo-laringéa posterior, que corresponde ás partes moles posteriores do faringe.

CASO 6: - INDIVIDUO MASCULINO, 42 anos, com ESTENÓSE LARINGO-TRAQUEÁL. LUES. - FIGURA 6.

Sua imagem laringoscópica resumia-se em infiltração massiva de toda porção visivel da glóte, com mucosa muito congestionada, de tom vermelho escuro. Nenhuma dôr à deglutição. Afonía. Já entrou no hospital traqueotomisado. Não conseguia absolutamente inspirar pela glóte. Éra impossivel prevêr até que ponto extendia-se tal infiltração. A radiografia surpreendeu-nos e permitiu-nos afastar a hipótese de tuberculóse laringéa estenosante, já levantada doente de uma chapa pulmonar que deixava margem ao diagnóstico de miliar hematogenica. Além da invasão traqueal da infiltração, sem ulcerações, rara ocorrência na tuberculóse, observámos a disposição irregular, anarquizada mesmo, da calcificação (como osteófitos, empregando a comparação de JACCHIA), que nos permitiu fazer o diagnóstico de LUES. O tratamento de próva resultou benéfico; após quatro ampôlas de Bismuto muito atívo, já havia passagem de ar à inspiração, pelo laringe. O doente faz tratamento especifico para mais tarde ser operado.

CASO 7: - INDIVIDUO MASCULINO, cerca de 35 anos, com LEISHMANIÓSE CUTANEO-MUCOSA (periferia das narinas, faringe, laringe). - FIGURA 7.

  

Á laringoscopia, toda porção visivel do laringe mostra-se infiltrada, apresentando tuberosidades de volume variado, em grande numero pediculadas; a mucosa está rosca. Glóte muito reduzida, anfractuósa. A radiografia, como vemos, ressalta tais massas tumoraes, esparsas cá e lá, sendo de notar a grande massa anterior, hipoglótica, que se desenha abaixo do pé da epiglóte, absolutamente invisivel á laringoscopia. Fizemos um exame com contraste para ressaltar as massas mamilonadas da epiglote e aritenóides (Fig. 7 A).

CASO 8: - INDIVIDUO MASCULINO, 25 anos, com TUBERCULÓSE LARINGÉA. - FIGURA 8.

Esta radiografia foi obtida com o intuito de verificarmos as alterações da calcificação das cartilagens na tuberculóse laringéa incipiente. O paciente apresentava sómente leve infiltração numa das aritenóides, com disturbios na motilidade da córda correspondente. A radiografia não revela grandes alterações na ossificação das cartilagens, mostrando uma ligeira sombra na região aritenoidéa, de pouca intensidade, explicavel pela infiltração das partes móles, já constatada à laringoscopia. O ventriculo está nitidamente esboçado.

CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS RADIOGRAFIAS DO LARINGE

CASO 9: - INDIVIDUO FEMININO, 25 anos, com TUBERCULÓSE LARINGÉA, tipo LÚPICA. - FIGURA 9.

Fizemos quatro "clichés", sendo 1 perfil para cada lado, com duas técnicas radiologicas, variando o contraste. (NOTA: - Só publicamos uma das chapas para não sobrecarregar o trabalho, FIGURA 9). Convem notar as alterações das partes móles, caracterizando bem o processo: infiltração massiva, com superficie aspera, rica em pequenas irregularidades. E' muito sensivel e encurtamento da epiglóte e seu espessamento muito acentuado. A' laringoscopia, a epiglóte estava reduzida a um côto espessado e muito irregular.

E' dispensavel a comparação com a chapa de individuo normal feminino, FIGURA 2, mas convém que a façamos, por tratar-se de pessôas do mesmo sexo e mesma idade. Com este recurso, acentua-se muito a impressão de infiltração da epiglóte e da dobra ariteno-epiglótica, assim como se patenteia a condensação de toda a zona glótica, com ausencia da imagem do ventriculo.

CASO 10: - INDIVIDUO MASCULINO, 25 anos, com TUBERCULÓSE FARINGO-LARINGÉA. - FIGURA 10 (E. e D.).

  

Imagem laringoscópica: - leve infiltração das aritenóides e rimula, com intensa congestão.

A radiografia em perfil DIREITO (Fig. 10-D.) revela: - Grande entumecimento das partes móles que cóbrem as cartilagens Santorini e Wrisberg, que se sobrepõem como sombras circulares muito nitidas, á sombra da rimula espessada. O perfil ESQUERDO (Fig. 10-E.) apresenta estas sombras superpostas, com muito maior densidade, o que nos leva a afirmar que a infiltração predomina á Esquerda. Em ambos os "clichés" notam-se bem os ventriculos, e, detalhe de interesse, como evidência de técnica radiologica para partes móles, A DOBRA GLOSSO-EPIGLÓTICA E' MUITO VISIVEL NO PERFIL ESQUERDO. E' importante verificarmos que, em ambas as chapas, a sombra faringéa posterior (partes móles que cóbrem a colúna) está muito alargada, e de fáto, o paciente apresentava várias ulcerações na parede posterior da faringe. (Comparar com a Fig. I, individuo normal).

Não devemos passar adeante sem registarmos que neste caso, as cartilagens mostram-se com calcificação pouco pronunciada.

CASO 11: - INDIVIDUO FEMININO, 21 anos, com SUSPEITA DE TUBERCULÓSE LARINGÉA.

Imagem laringoscópica: - Congestão acentuada, carminada da rimula e aritenóides. Léve espessamento da rimula.

Radiografia: Perfil E. (FIGURA 11 ) - Ligeira distorção.Imagem da calcificação desdobrada, assim como os côrnos do hióide. A comissura posterior apresenta nitida infiltração intensamente sombreada. No perfil D. melhor localizado, tambem nota-se o acentuado entumecimento da região interaritenoidéa (rimula). Tambem distingue-se certo entumecimento das partes móles que cóbrem as aritenóides. Os ventriculos estão livres. Calcificação normal para idade e sexo.

Terminando com esta, a série de radiografias obtidas em individuos vivos, são e donte, vamos encerrar nosso trabalho apresentando um grupo de chapas obtidas de 3 péças necrópsicas, todas de individuos tuberculósos.

PEÇA A: - ADULTO, MASCULINO, TUBERCULOSE LARINGÉA. - (FIGURAS 12 e 13).

  

Os "clichés" permitem o estudo minuciôso da calcificação, dos detalhes anatomo-radiologicos, permitindo melhor compreensão dos dados das radiografias em vivo. E' evidente que os "clichés" em frontal, só pódem ser obtídos no vivo com a técnica de RETHI, com o film introduzido no hipofaringe, o que tórna pouco prática a execução da chapa. A TOMOGRAFIA LARINGÉA fornéce imagens satisfátorias neste eixo, não prescindindo entretanto, a nosso vêr, das radiografias em perfil. E' entretanto, na projeção antero-posterior ou dorso-ventral, que melhor são apresentados os seios pirifórmes, região que muitas vêzes não é bem examinada como seria de desejar. O uso de contrastes artificiaes permite o estudo desta zona, no mesmo sentido antero-posterior, por análise das imagens negativas (moldes externo e interno do laringe) (trabalho de BOUCHET e HUET "Essai de radiographies frontales du larynx", in LES ANNALES D'OTO-LARYNGOLOGIE, 1938, n.° 2, 103-112).

Como poderão constatar na peça que apresentamos, o laringe não apresenta alterações acentuadas nas partes móles, salvo pequeno nódulo nas córdas, em perfeita concordancia com o verificado nas radiografias.

PEÇA B: - ADULTO, MASCULINO, TUBERCULOSE LARINGÉA MILIAR FOLICULAR. - FIGURA 14.

Só trazemos estes "clichés" por evidenciarem detalhes interessantes na ossificação do arcabouço laringêu, sobrelevando-se a constatação de um caso de osso hióide em BASTÃO DE HOCKEY, fôrma ossificada do hióide infantil. A permanencia, já longa, da peça, na solução conservadora, deformou-a sobremódo, impedindo a obtenção de radiografias nas incidencias desejaveis, tornando muito complexas as imagens das partes móles.

PEÇA C: - MASCULINO, ADULTO, TUBERCULOSE LARINGÉA INFILTRANTE.

  

As radiografias obtidas em perfil (FIG.15) e antero-posterior (FIG. 16), são a reprodução, a mais fiél, da peça anatomica, tanto nos detalhes do arcabouço laringêu, como das suas partes móles. A infiltração das aritenoides, predominando em um dos lados, a das faixas ventriculares, assim como da epiglóte, onde se salienta, quasi em sua extremidade livre, um cône claro correspondente a uma ulceração, estão muito nitidas nas radiografias.

CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS RADIOGRAFIAS DO LARINGE

Infelizmente não tivemos oportunidade de obter maior numero de radiografias de tumores laringêus, principalmente dos da córda vocal e da região hipoglótica, tão bem estudados por Leroux Robert, e em que a radiografia sobreleva-se a qualquer outro recurso de exame. Esperando que os colégas julguem o nosso esforço para a divulgação de um método complementar da semiótica laringéa de indiscutível utilidade, como é a radiografia, com a indulgencia que merecem os que se esforçam no sentido do progresso da nossa especialidade, agradecemos a atenção que nos foi dispensada.

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