Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (9º)

Seção: Revista de Livros

Páginas: 435 a 442

COMPLICAÇOES OFTÁLMICAS DA SINUSITE MAXILAR.

Autor(es): DR. OCTACILIO LOPES.

Empresa Gráfica da "Revista dos Tribunais", S. Paulo, 1939. Com 278 páginas e Prefácio do Professor Mangabeira Albernaz.

Dos seis capítulos componentes do livro, distingue-se o último como notável contribuição ao parecer do Professor Eduardo de Morais, que, dada a relação pretendida de causa a efeito entre sinusite maxilar e tracoma, apresentou ao Congresso de Medicina realizado em 1929 no Rio de Janeiro, á tese da cura da afeção ocular pelo tratamento da sinusite. Edgar Falcão e Mangabeira Albernaz, discípulos do Mestre, veem depois, conquanto seu quê menos convincentes, em apoio da relação geralmente repudiada em 1929 e ainda hoje por grande maioria dos especialistas. Aqueles poucos, junta-se, agora, demonstrativo como nenhum, o Dr. Octacílio Lopes, clínico em Catanduva, Estado de S. Paulo.

Por modéstia ou por prudência, "não desejo tirar conclusões dos casos citados", e são 14 observações em que expõe com apreciável clareza resultados surpreendentes de cura, ou quasi, do tracoma pela abertura cirúrgica dos antros de Highmore. Já não precisa que estejam doentes, para, tratados, darem um fim ao tracoma. Ainda que sãos, trepanados, chega-se ao mesmo resultado. Assim sucedeu em seis (dentre os 14 tracomatosos operados), de antros maxilares "normais", assim ao exame clínico, como à verificação operatória. Mais. Nos restantes, em nenhum era manifesta a sinusite no sentido clínico usual de processo inflamatório com exsudato purulento. Pus, não foi encontrado em nenhum. Ou descobriu-lhes a intervenção "liquido mucoso de cor clara", ou "catarral", ou a "mucosa de aspeto normal em quasi toda sua extensão, e só na parede superior espessura considerável, onde existia pequena bolsa efetica contendo liquido amarelo como gema de ovo", ou , finalmente, sem secreção de nenhuma espécie, apresentava-se "pálida ou atrofiada", e em outros, "hipertrofiada ou polipóide". O aspeto macroscópico destes últimos é confirmado pelo exame anatomo-patológico, em um "processo inflamatório crônico com hiperplasia vascular e hipertrofia polipóide"; em outro, a "mucosa em franco estado de atrofia com redução acentuada das formações glandulares e intensa proliferação do tecido conectivo adulto, infiltração atenuada de exsudato plasmo-Nisto-linfocitário. Diagnóstico: Mixodite crónica libro-plástica".

Sem sinal clínico apreciável, não comportam esses casos mais que denominação, a posteriori, de sinusite latente. Em nove casos, observou o A. "hiperemia de mucosa nasal", isolada ou acompanhada de "hipertrofia das conchas inferiores. Se tais dados não excluem a hipótese de "infeção focal" aventada, como partida do antro de Highmore, excluem-na os seis caspa de mucosa antral encontrada sã. A hipótese mais simples viria a ser a das lesões no nariz e no antro, consequência e não causa do tracoma. A hiperemia e hipertrofia da mucosa nasal e antral, as secreções (em quatro casos) encontradas na cavidade maxilar, parecem antes indicar efeito de irritação pela segregação conjuntiva) descida ao nariz, que subida daí aos olhos. Em a 9a. observação, nada mais revelou a rinoscopia que "secreção amarela no meato inferior", é de supor trazida do tracoma ao nariz pelo ducto naco-lacrimal:

Contraria essa hipótese, a trepanação dos antros maxilares seguir-se de manifesta melhora do tracoma, cura completa em mais de um caso, cura, ao menos "clínica" em todos êles.

Se a patogenia ainda está por encontrar, o resultado terapêutico não deixa dúvida a quem ler as observações do A., como se verá do resumo que delas vamos fazer com as mesmas palavras e estilo originais, de correção e clareza denunciantes de quem escreve de experiência real, que não da imaginária de prática inexistente. Os grifos pertencem à transcrição, afim de melhor fixar atenção do leitor sóbre o estado, dos seios, ou para os resultados alcançados pela intervenção. Numeram-se as observações na ordem correspondente às tracomatosas, as últimas da obra. Eliminam-se, por brevidade, a história pregressa de todas, qualquer, indicativa de tracoma, sem dúvida, manifesto e antigo.

Observação 1a. - Homem, 33 anos de idade. Consulta em 21 de março de 1.935. Faz muitos anos que sofre dos olhos. Vem se tratando há dois anos e dez meses, sem quasi nenhuma melhora. Conjuntivas fortemente hiperemiadas e ricas de pequenas granulações, sangrando ao menor contáto. Córneas de ambos os lados ligeiramente opacificadas e recobertas, na sua metade superior principalmente, por delgada teia vascular. Abertos os seios, amplos, apresentavam mucosa de aspeto normal. Melhoras rápidas e desconcertantes. Quinze dias depois o doente já não se queixava da fotofobia. No fim de 30, a tênue rede vascular que cobria a córnea não era mais percebida. Clinicamente curado 80 dias depois da operação. Revisto em agosto e dezembro (1935), continuava bem. Em fevereiro de 1938 é de novo examinado. Estava completamente curado. Em dezembro, novas notícias: continua completamente curado.

Observação 2a. - Mulher, 25 anos de idade. Consulta em 27 de novembro de 1935. - Ceratite tracomatosa em estado bastante adiantado. Córneas profundamente ulceradas no centro. O exame do nariz nada revelou de anormal. Lavagem dos seios maxilares. O liquido saiu limpo, não revelando a presença de catarro ou pus. Mesmo assim, a paciente sentiu-se bastante aliviada. Abertura dos seios maxilares. Seios de tamanho médio. Mucosa de aspeto normal. A fotofobia e as dores cederam ràpidamente. Operação feita em 4 de dezembro. Alta curada em 7 de fevereiro. Visão um tanto prejudicada pela opacificação cicatricial da ulceração das córneas. Mas de um ano após a alta, do tracoma e suas complicações corneanas continua completamente curada.

Observação 3a. - Homem 49 anos. Consulta em 10 de novembro de 1937. Córneas infiltradas, cobertas na parte superior por delgadissimo pannus. Vermelhidão da mucosa nasal de ambos os lados e hipertrofia das conchas inferiores. Radiografia dos seios e diafanoscopia: transparência completa dos seios maxilares. Trepanação de ambos. Seio amplo, cheio de liquido mucoso de côr clara. Mucosa bastante hipertrofiada, confirmada pelo exame anatomo-patológico. Desde os primeiros dias o paciente entrou num período de francas melhoras. 20 dias após a intervenção a fotofobia havia desaparecido por completo, assim como o pannus. Retira-se a 27 de dezembro clinicamente curado.

Observação 4a. - Homem 28 anos. Consulta em 19 de outubro de 1939. Córneas cobertas por pannus, hipertrofia tarsal considerável, ao lado de cicatrizes típicas de tracoma. Fotofobia intensa. Mucosa nasal bastante hiperemiada. Conchas inferiores hipertrofiadas. A transiluminação, os seios maxilares aparecem perfeitamente transparentes. Abertura dos seios em 19 de novembro. Mucosa antral muito pálida. Em ambas as cavidades pequena quantidade de liquido espesso e de alguns cistos pequenos. No dia 30, volta à consulta. Completa regressão das granulações, assim como notável adelgaçamento do pannus. O doente que apenas distinguia os dedos, sem os contar, a meio metro, conta-os agora a 2 metros.

Observação 5a. - Homem 18 anos. Consulta em 9 de setembro de 1936. Fotofobia, epífora, purgação abundante. Conjuntivas granulosas e congestas. Córneas cobertas de pannus crassus. Mucosa nasal muito vermelha, as conchas ligeiramente hipertrofiadas. A radiografia, seios maxilares com a transparência muito pouco diminuída. Operado. Seios de tamanho regular. Mucosa bastante espessada, principalmente a do seio direito. Em: final de fevereiro teve alta. Alguns meses depois fomos informados -por outro- cliente de Monte Azul que A. C,estava passando bem e trabalhando. Não apareceu mais ao consultório, nem deu notícias.

Observação 6a. - Homem 30 anos. Consulta em fins de novembro de 1934. Sofre de tracoma desde criança. Em consequência da molestia tem a visão bastante reduzida, estando, há anos, impossibilitado de trabalhar. Queixa-se principalmente de uma nuvem espessa, que lhe impede a visão e de grande fotofobia. O exame revela tracoma cicatricial e lesões avançadas e extensas das córneas, consideravelmente infiltradas e com várias ulcerações antigas, ao lado de cicatrizes e pannus. Durante cerca de dois meses fizemos neste paciente o tratamento clássico. Resultados quasi nulos, completamente desanimadores. Uma radiografia dos seios da face não nos trouxe grandes esclarecimentos. Animámos o doente a submeter-se a operação de Caldwell-Luc. Esta, foi realizada em fins de janeiro. Nenhum aspeto anormal apresentavam os seios, assim como sua mucosa, pálida e delgada. Entretanto, J. P. entrou a apresentar melhoras. As ulcerações, antes rebeldes ao tratamento ensaiado, cicatrizaram com relativa rapidez. O pannus não desapareceu por completo, mas tornou-se quasi imperceptível. As lesões corneanas antigas e definitivas, os leucomas e a opacificação, nenhuma modificação sofreram. Durante cerca de dois anos pudemos acompanhar o estado de J. f . Nenhuma melhora notável além da referida, nem também agravação do mal.

Observação 7a. - Mulher, 34 anos. Consulta em 2 de novembro de 1936. Sofre dos olhos há mais de três anos. Tracoma cicatricial antigo (tracoma II da classificação de Mac Callan). As córneas opacificadas parcialmente e bastante infiltradas, apresentavam, na metade superior, uma fina teia vascular. Congestão da mucosa nasal e hipertrofia das conchas inferiores. A radiografia, ligeira opacificação dos seios maxilares. Operados no dia 30 do mesmo dia. Mucosa consideravelmente hipertrofiada, verdadeiramente poliposa. Ausência completa de secreção. As melhoras fizeram notar com certa rapidez. Nenhuma vez voltou depois da alta. Um conhecido informou-nos, em Março de 1938, que J. S. continua curada.

Observação 8a. - Homem, 41 de idade. Conjuntivas palpebrais apresentam-se cobertas de granulações pouco desenvolvidas, consideravelmente congestas. Discreto pannus cobria as córneas, principalmente no seu terço superior. Nada de anormal revelou a rinoscopia, enquanto o exame da boca mostrou F. N. sofrer de piorréia alveolar. A radiografia nada revelou de anormal para o lado do seio. Aberto o direito em 20 de janeiro de 1936, apresentou-se normal. Mucosa transparente e delgada, sangrando pouco. Diagnóstico histopatológico: mixodite crônica fíbro-plástica. As melhoras verificadas com a operação foram bastantes animadoras desde os primeiros dias. A congestão conjuntival, assim como a infiltração córneana, atenuaram-se desde logo, reagindo tambem a iris à atropina, o que anteriormente não acontecia. Depois de um mês de operado, essas melhoras ainda se acentuaram, e o paciente confessa-se satisfeito.

Observação 9a. - Homem, 19 anos. Vem a consulta em 16 de julho de 1936. Conjuntivas palpebrais granulosas, principalmente as do olho esquerdo. Córnea direita de aspeto normal. Córnea esquerda recoberta por leve rede vascular, bastante infiltrada e opacificada. Secreção amarela do meato inferior esquerdo. Amígdalas hipertrofiadas e com criptas cheias de massa caseosa. A radiografia dos seios da face revelou completa opacificação do seio maxilar esquerdo. O tratamento constou, além da terapêutica comum antitracomatosa, da abertura do seio maxilar esquerdo e da extirpação total das amígdalas. (Não há indicação do estado, se normal, ou não, do seio operado. "A completa opacificação", à radiografia, inculcará possível ausência de seio o que é raríssimo, ou desenvolvimento exíguo. Êste parentese pertence ao autor da transcrição. O da obra confirmará, ou infirmará, a suposição).

Em 45 dias de tratamento, alta clínicamente curado. As conjuntivas apresentavam-se perfeitamente lisas e de côr rósea, normal, e a córnea plenamente transparente e livre da rede vascular atrás referida. Este paciente teve oportunidade de voltar ao consultório duas vezes. Uma, pouco tempo depois da alta, a pedido. Outra, cêrca de um ano depois, com irritação da córnea direita, determinada por corpo estranho. Continua passando bem, sem recidiva do tracoma.

Observação 10a. - Mulher, 27 anos. Consulta, em 11 de setembro de 1937. Conjuntivas palpebrais granulosas com pronunciada hipertrofia tarsal; hiperemia intensa de conjuntiva bulbar e reação peri-cerática notável. Córneas infiltradas e opacificadas, apresentando várias ulcerações, principalmente à direita. A córnea direita, a mais atacada, é sede de extensa e profunda ulceração central, em parte coberta por pannus.

O tratamento imediatamente iniciado (nitrato ácido, azul-dionina, ácido pícrico, mercúrio-cromo, proteinoterapia, calcioterapia intravenosa, etc.), deu resultados bem pouco satisfatórios. Dias melhor, dias pior, passou a paciente 3 longos meses em tratamento. Urna piora maior levou-nos a experimentar os efeitos da abertura dos antros de Highmore.

A rinoscopia revelou mucosa nasal muito congesta e as conchas, notadamente as inferiores, hipertrofiadas. Uma radiografia dos seios da face mostrou completa opacificação dos antros de Highmore. Operada no dia 17 de dezembro. Seios amplos e recobertos por mucosa consideràvelmente hipertrofiada. Abundante secreção catarral.

Poucos dias decorridos, após a intervenção, a paciente acusava grandes melhoras, principalmente do olho esquerdo. Deste lado a córnea tornou-se transparente, a congestão conjuntival cedeu, melhorando a fotofobia e a visão. As melhoras verificadas no ôlho direito foram menos rápidas e menos satisfatórias. Entretanto a própria doente sentia e acusava essas melhoras. Dêste lado a opacificação da córnea não cedeu completamente, e a visão ficou sériamente prejudicada em virtude da cicatriz espessa da ulceração central.

Embora não se possa considerar brilhante o resultado da operação, não se deve nem pode contestar, também, ter sido o único tratamento a produzir melhoras apreciáveis.

Observação 11a. - Homem, 23 anos. Consulta em 15 de janeiro de 1938. Conjuntivas palpebrais do O. D. principalmente as da pálpebra superior, eram sede de granulações. Congesta, como as palpebrais, a conjuntiva bulbar apresentava também intensa reação peri-cerática. A córnea infiltrada, estava recoberta no seu terço superior por delgada formação vascular. Pronunciada ptose da pálpebra superior. Nada de anormal foi encontrado no O. D.

O exame rinológico não denotou nenhuma anormalidade, além de regular hipertrofia da concha inferior direita. Seios da face perfeitamente transparentes à radiografia.

Abertura do seio maxilar direito. Mucosa pálida, delgada, de aspeto normal em quase toda a extensão, apresentava, porém, na parede superior, espessura considerável. Ali, foi com mais facilidade descolada e existia pequena bolsa cística contendo liquido amarelo como gema de ovo, que não foi examinado. Melhoras rápidas e alta curado clinicamente no fim de 30 dias, com completa regressão de todas as lesões conjuntivais e corneanas. Em agosto de 1938 mandou boas notícias. Continua curado.

Observação 12a. - Mulher, 24 anos. Consulta, em 9 de fevereiro de 1937. Fotofobia, epífora, vista muito escura e, a meúde, dores de cabeça e peri-orbitárias. Conjuntivas congestas, edemaciadas, com granulações de mistura com cicatrizes. As córneas infiltradas e cobertas por pannus muito tenue no seu terço superior. A direita, ulcerada, mais ou menos no centro.

Ulceração extensa e profunda. Nada de importante revelaram a rinoscopia e a diafanoscopia.
Pelo tratamento ocular, clássico, por que iniciou o tratamento, melhorou rapidamente do olho esquerdo, ao passo que as lesões do olho direito se mostraram bastante rebeldes. A ceratite acentuou-se e a córnea ficou completamente opacificada. Durante 3 meses foram feitas todas as tentativas, terapêuticas, inclusive tratamento anti-sifilítico. O exame radiográfico mostrou o seio maxilar direito ligeiramente opacificado. Operada no princípio de maio. Seios amplos. Mucosa bastante espêssa. (Não refere se havia segregação).

As melhoras apresentadas para o lado do ôlho direito foram impressionantes. A córnea, em poucos dias, tornou-se transparente. A ulceração, rebelde ao tratamento de 3 meses no final de 15 dias estava cicatrizada. No dia 29 de maio, 28 dias após a operação, teve alta, curada com a visão do olho direito ligeiramente prejudicada pela cicatriz resultante da ulceração corneana. Em 21 de novembro voltou, a nosso pedido; submetendo-se a novo exame. Informa que nada mais sentiu. As córneas completamente transparentes. Apenas a do olho direito ainda apresenta a cicatriz quasi imperceptivel, porém. Está usando Leucolisina, do 1.° grau.

Em 2 de fevereiro voltou ao consultório, acompanhando outra doente. Continua bem e bastante satisfeita: Novas e satisfatórias noticias em 17 de março.

Observação 13a. - Homem, 27 anos. Consulta no dia 8 de julho de 1938.

Conjuntiva palpebral do O.D. em período adiantado de cicatrização. No olho esquerdo, conjuntiva da pálpebra superior, apresenta granulações abundantes; a conjuntiva bulbar congesta e bastante vascularizada e à córnea recoberta por pannus no terço superior.

Secreção mais abundante no meato inferior esquerdo e hipertrofia da concha do mesmo lado. Diafanoscopia: obscurecimento incompleto do seio maxilar esquerdo, o que a radiografia confirma. Operação. Seio amplo. Ausência de pus. Mucosa consideravelmente espessada com aspecto polipóide: O exame anatome-patológico confirma esse estado:

Uma semana após a intervenção, a córnea tornou-se transparente com o desaparecimento quasi completo do pannus, as granulações sofreram uma involução muito acentuada e a fotofobia assim como o lacrimejamento quasi desapareceram. 25 dias depois de operado, L. C. P. curado, regressa a Lins.

Observação 14a. - Homem, 38 anos. Vem à consulta em 10 de março de 1938. Conjuntivas palpebrais congestas, edemaciadas e ricas de granulações nitidamente tracomatosas. As conjuntivas bulbares, também muito vermelhas. As córneas considerávelmente infiltradas, estão mascaradas pela rede do pannus crassus que lhe cobre o terço superior. A rede vascular é menos espessa na córnea esquerda. Conchas hipertrofiadas. Diafanoscopia e radiografia mostram os seios da face, mormente os maxilares, incompletamente opacificados. Operação. Abundante secreção transparente em ambos os seios. Mucosa espessada em alguns pontos e facilmente destacável. Exame histo-patológico: elementos glandulares participantes da mucosa em estado de hipertrofia. Espessamento do revestimento mucoso. Focos discretos de processo inflamatório crônico. Diagnóstico: Mixodite crônica maxilar.

O doente acusa melhoras desde o dia imediato ao da intervenção. Diminuiu a fotofobia e os curativos com nitrato ácido e óxido de zinco perfeitamente e tolerados. Cerca de 40 dias após o ato cirúrgico o estado ocular é o melhor possível. Com o descongestionamento das conjuntivas e o desaparecimento do pannus a acuidade visual melhorou consideravelmente. O paciente embora em condições de regressar a ltápolis, preferiu ficar mais algum tempo "por segurança". Teve alta curado em Maio de 1938. Em outubro mandou notícias. Continua bem.

De boa sombra sugeitaram-se os doentes a intervenção proposta, desenganados do tratamento ordinário que debalde experimentaram. Não o desdenha o A. Antes, emprega-o concomitantemente junto ao cirúrgico. Não se lhe pode, contudo, atribuir senão influência secundária. As observações do A., ainda que o não diga, deixam concluir caber o principal à intervenção, tanto usaram os doentes, longo espaço, os mesmos remédios agora concurrentes ao bom êxito verificado.

Porque não crer nesse tratamento?

Observações da ordem das acabadas de ler só se rebatem ou com outras da mesma natureza e de conclusões opostas, ou à luz de princípios irrefutáveis, inexistentes no caso. Não faltarão tracomatosos a se deixarem operar. Com tanta tranquilidade se lhes proporá a operação, quanto, em si, como ato cirúrgico, sua benignidade é manifesta. A sequência operatória foi invariavelmente "ótima" em todos os quatorze casos. Não cremos? Pois, operemos. Da comparação virá juizo definitivo.

J. M.

Rio de janeiro, 19 de Outubro de 1939.

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