Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (7º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 65 a 80

DO TRATAMENTO DAS MENINGITES OTITICAS. CONSIDERAÇOES EM TORNO DE 3 CASOS DE MENINGITE A ESTREPTOCÓCO. DUAS CURAS E UMA MORTE (*)

Autor(es): MARIO OTTONI DE REZENDE
J. E. DE REZENDE BARBOSA

Nosso intuito, ao apresentar essas observações, é o de fornecer uma ligeira contribuição á terapeutica moderna das meningites estreptocócicas. De passagem, tocaremos no vasto campo terapeutico das meningites, resumindo suas principais tentativas de tratamento com suas falhas e seus resultados confortadores.

OBSERVAÇOES CLINICAS

1. Observação - (Clinica particular do Dr. Mario Ottoni de Rezende) R. P. B., brasileiro, casado, com 42 anos. S. Paulo

Ha dois mezes teve flegmão da bochecha esquerda, com estado septicemico, aberto alhures pela via infra-orbitaria, onde proeminava. Cura da septicemia e do flegmão. Persistencia de uma fistula infra-orbitaria desse lado A septicemia fora atribuida a uma infecção dentaria.

Em 7-4-1936 vimos o doente pela primeira vez e, após exame rinologico e local, foi-lhe pedida radiografia dos seios da face, que revelou a existencia de uma pari-sinusite esquerda.

Em 11-4-1936, operação pelo processo de Caldwell-Luc, com esvasiamento do etmóide, drenagem do seio frontal e do esfenoide do lado esquerdo. Sequencia operatoria normal. Fistula fechada por completo já ao terceiro dia da operação. Lavagens, completamente limpas.

Em 15-4-1936 aparece-noa o doente, queixando-se de violentas dóres no ouvido esquerdo. Pela otoscopia: timpano vermelho intenso e umbelicado no quadrante postero-superior e já, apresentando pús abundante. viscoso e sob forte pressão, por pequeno pertuito em sua extremidade umbelica da Paracentéae e tratamento. A seguir alcool salicilico á 2 %.

Em 10-5-1936, com o cessar da supuração e com o estado geral magnifico, o paciente teve alta curado.
Na noite de 16 para 17 de maio de 1936, o paciente sentiu-se de novo mal pois que se lhe apresentára fortes vertigens, acompanhadas de nauseas e vomitos; estava impossibilitado de se levantar, pois que todas as vezes que tentára fazer, caíra. Foi chamado durante á noite um neurologista, que diagnosticou abcesso do cerebelo.

Examinamos o doente no dia 17-5-1936 pela manhã, encontrando-o prostrado no leito, impossibitado do menor movimento, devido ás vertigens e vomitos que o acometiam frequentemente. Observamos nistagmo, de grandes abalos, dos três graus, para o lado esquerdo (doente) que, ligado aos sintomas precedentes, indicavam comprometimento agudo do labirinto desse lado. Continuando o exame observamos endurecimento acentuado da nuca, raias meningiticas e Kernig bem esboçado. Temperatura 38°,8, pulso 90. Dôr de cabeça forte. Punção lombar: liquido francamente purulento. Cultura negativa. Celulas incontaveis.

A' vista do estado do doente, e do precedente proxímo de uma otite umbelicada (que caminha em 90 % dos casos para mastoidite), aconselhamos intervenção urgente para o esvasiamento da mastoide esquerda e, alem disto, como 80 % dos casos das otites são de origem estreptocócica, resolvemos empregar imediatamente o Prontosil pelas vias muscular e endovenosa (as primeiras ampolas deste medicamento chegadas á S. Paulo, eram para serem aplicadas por esta ultima via).

Neste mesmo dia praticamos a operação de Neumann e encontramos a mastoide repleta de substancia lardacea que nos fez suspeitar a existencia do estreptocóco mucosus (pneumocóco III dos americanos). A cultura do material confirmou esta suposição. Durante a intervenção, praticamos a punção lombar, com a retirada de 20 cc. de liquido francamente purulento. Nova injecção endovenosa de Prontosil (5 cc.) que foi repetida mais uma vez neste dia. Diéta liquida, repouso e gelo na cabeça. Cultura do liquor: estreptocóco tipo mucoso. Elementos celulares incontaveis.

Em 18-5-1936: a rigidez muscular diminuiu, assim como as dôres de cabeça O Kernig somente esboçado. Pela punção, foram retirados 20 cc. de liquido espinal apenas turvo. Repetidas foram por duas vezes as injecções endo-venosas de Prontosil, muito bem suportadas pelo doente. Estado geral bom. Temperatura maxima, 38 °.

Em 19-5-1936: estado geral ótimo. Doente apirético. Liquor claroFoi feita uma injecção endovenosa de Prontosil. Dôres de cabeça, rigidez da nuca vertigens, nauseas: ausentes. Nistagmo: abalos pequenos de 1.° grau para direita. O doente sente-se bem e com apetite Cultura do liquor negativo. Elementos celulares não alcançam 500 por mm3.

Em 20-5-1936: continuam e acentuam-se as melhoras de tal forma que o paciente já poude sentar-se sem nada sentir. Temperatura normal. Doente completamente eufórico. Deste dia em diante, e pelo espaço de 10 dias, o paciente tomou três tabletes de Prontosil por dia, estando completamente restabelecido até a data de hoje.

2.° Observação - (Clinica de O.R.L. do Hospital Municipal de S. Paulo). J. P. F., com 43 anos de idade, casado, branco, brasileiro, 2.° cscripturario, morador á Rua Pinto Ferraz, 108, procurou a Consulta em 16-6-1937 queixando-se de dôres de ouvido á direita ha 5 dias mais ou menos.

Ao exame revela a existencia de uma otite externa difusa direita, com reacção inflamatória intensa do conduto auditivo externo e uma otite média aguda supurada direita.

Os exames restantes foram completamente negativos e o paciente, que é edentado, aparenta possuir ótima saude. Jamais sofrera dos ouvidos.

O tratamento instituido constou de limpeza cuidadosa do conduto, .alcool salicilico á 2%, banhos de luz duas vezes ao dia, tres comprimidos de Prontosil por dia. Como continuasse a purgação abundante foi executada uma paracentese alargada, aumentando a drenagem da caixa e procurando diminuir a reacção mastoidéa que se esboçava A radiografia da mastoide direita demonstrou em 30-6-37: opacidade das celulas mastoidéas direitas. A-pesar-do tratamento instituido, com dois curativos diarios, a supuração continuava abundante.

Operado em 10-7-37, executando-se uma mastoidectomia direita. Anestesia: geral pelo balsoformio. Anestesia ótima sem acidentes. Ãto cirurgico: logo á primeira goivada saltou secreção purulenta sob pressão. Curetagem de todas celulas mastoidéas que se encontravam friaveis e tomadas por secreção purulenta abundante. Em uma das curetadas, o seio sigmoidêo, que era providente, foi aberto. Tamponamento imediato, sob pressão; com gaze simples Continuou-se a curetagem das celulas mastoidéas periantrais e da região da ponta. Não foi encontrado nenhum trajéto fistuloso. Agua oxigenada e sôro fisiologico. Tamponamento com gaze iodoformada sob pressão. Ponto unico de seda na ferida retro-auricular. Gaze iodoformada no conduto. Curativo com gaze simples. Post-operatorio: sem fébre; dôres do lado operado na cabeça e no pescoço Na primeira noite um sedativo (adalina). Em 14-7-37 - retirada da gaze iodoformada que se encontrava com pouca secreção; ausencia de hemorragia; lavagem da ferida com agua oxigenada; novo tampónamento com gaze iodoformada; ferida sem suturar. Em 19-7-37 -, vae muito bem, sem fébre: Ligeira secreção purulenta na ferida; banhos de agua oxigenada e Dakin; conduto seco; gaze iodoformada sem suturar. Alta do Hospital- Em 21-7-37 - secreção purulenta na ferida operatoria; banhos de agua oxigenada e Dakin; mercurio-cromo a 2% local e continuar com 3 comprimidos de Prontosil por dia. Em 23-7-37cavidade operatoria revestida de secreção purulenta; banhos de agua oxigenada e Dakin. Nitrato de prata a 3 % local. Em 24-7-37 - o aspéto da ferida melhora; curativos identicos. Em 28-7-37 - diz o paciente que gripou-se: febre: 39°, calafrios, lingua suja; o mesmo curativo da ferida operatoria que se encontra quasi limpa. Oinnadina. Em 30-7-37 - sem fébre. Em 31-7-37 - sentiu muita dór local em vista de, na vespera, terem sido cauterizadas algumas granulações. Queixa-se, também, o paciente, de dôres parietais irradiando para a raiz da orbita, sem contudo dôer o olho. Cibalena. Ferida operatoria completamente limpa e de bonito aspéto. Conduto seco Em 1-8-37 - fébre (39°), calafrios, dôres. Aspéto local da cavidade operatoria ótimo. Enviado ao Raio X que revelou: "Exerese cirurgica da mastoide direita. Opacidade difusa das celulas periantrais e da ponta, com conservação dos tabiques inter-celulares. Não existe sinais de destruição ossea a esse nivel. Osso temporal esquerdo radiologicamente normal". Internado. Colheita de sangue, em período febril, para hemocultura e pesquiza de hematozoario- Protinjectol e Campolon, 38°,5 de temperatura. Em 2-8-37 - Protinjectol mais Campolon. Pela manhã sem fébre. A' tarde e á noite 39°,5. Em 3-8-37 - hemocultura positiva, entretanto germem de difícil especificação, sendo dada a suposição de pneumocóco. Pela manhã sem fébre. Ãs 11,5 da manhã intervenção sobre o seio lateral. Ato cirurgico: anestesia geral com balsoformio sem acidentes Alargamento para baixo e para cima da ferida operatoria com exenteração da ponta da mastoide. Exposição ampla do seio sigmoidio, em toda sua extenção até o bulbo da jugular. Curetagem de todas granulações cicatriciais. Foi encontrada uma gota de pús correspondente á região cicatricial da perfuração anterior do seio. Retirada de material para cultura. Seio de coloração azul escura e ligeiramente tenso, sem pulsar. Abertura do mesmo dando saída a sangue claro, sendo logo seguido da perda de secreção clara, fluida em quantidade aproximada de 30 cc- Manobras de enchimento e esvaziamento do seio normais. Com a cureta procurou-se trombo nos segmentos superior e inferior do seio, não tendo sido encontrado entretanto. Ausencia de trajéto fistuloso purulento em qualquer outra região da ferida operatoria. Gaze iodoformada, ferida aberta e curativo compressivo.

O paciente passou o dia regularmente bem, tendo tido á noite 39°,5 de fébre. A' uma da tarde foram injectados 30 cc. de sôro anti-pneumocócico e cardiazol. A' tarde 30 cc. do mesmo sóro. Punção lombar: liquido turvo, teôr celular incontavel. Germem semelhante ao pneumocóco, mas algo atípico.

Em 4-8-37 - passou a noite muito agitado, queixando-se de dôres de cabeça. Pela manhã sem temperatura; á tarde 38° e á noite 39°,6. Psiquismo normal, ausencia da rigidez da nuca, reflexos normais. Sôro anti-pneumocócico, prontosil, campolom, sedol. Punção lombar: retirada de 10 ccde liquido turvo.

As culturas, nessa altura, todas elas, revelaram estreptocóco viridans em cultura pura.

Em 5-7-38 - passou,a noite agitadissimo. Esboço de rigidez da nuca, raias meningiticas, fotofobia. Prontosil. Punção lombar pela manhã: liquido espesso, cór de café com leite, de difícil drenagem Anarquia psíquica. A tarde nova punção: liquido com pouca drenagem. Cilotropina na veia. Meningo-encefalite aguda declarada com ataques epileptiformes. Faleceu ás 5 horas da tarde.

3ª Observação - (Clinica particular do Dr. Mario Ottoni de Rezende)T. L., 9 anos, brasileira, branca, de S- Bernardo. Entrou, em nosso Serviço, no Sanatorio de Stao Catarina de S. Paulo, no dia 12 de Junho de 1938, queixando-se do ouvido esquerdo, de que vem sofrendo ha 5 dias. Ha dois dias a temperatura mentem-se elevada, 40°,5, acompanhada de fortes dôres de cabeça e grande irritabilidade.

O exame no dia da entrada revelou supuração no ouvido esquerdo; dôres á compressão do plano mastoidêo deste lado; grande irritabilidade; rigidez de nuca Kernig esboçado a temperatura 40°,5. Punção lombar resultou liquido turvo, opalescente. Exame bacterioscopico: "citologia incontavel (neutrofilia); alguns diplocócos Grampositivos isolados é predominando cadeias, morfologicamente identicos ao estreptocóco. Feita a cultura revelou: Estreptocóco hemolitico em cultura pura". Esse exame foi praticado em 15-6-38

Diagnostico: meningite a estreptocóco hemolitico secundaria a otite média aguda post-gripal do ouvido esquerdo.

Indicação operatoria formal para erradicação do fóco.
Operada, da mastoide, verificou-se que as celulas mastoidéas encontravam-se congestas e cheias de exsudato sêro-purulento abundante. Foi realizada uma antrotomia alargada e não radical. Ferida cutanea deixada aberta para posaiveis intervenções posteriores.


Foram aplicadas, logo após a intervenção, ampolas de Cardiazol e Prontosil (2). Á tarde temperatura de 40°,6, tornou mais 2 ampolas de Prontosil (0,50)o Punção lombar turva (20 cc.).

Dia 14-6-38 - Temp. 38°9, pulso 100. Prontosil (0,50) ; Cardiazol. Ã tarde temp. 39°,7; pulso 115. Prontosil (0,50). Estado geralbom- Doente menos irritada; dôres de cabeça menos intensa. Punção lombar (20 cc.) ligeiramente mais clara.

Dia 15-6-38 - Pela manhã 39°, I ; pulso 110- Tomou durante o dia 3 ampolas de Prontosil (0,75). Temp. á tarde 39°; pulso 98. Vae bem. Punção lombar (20 cc.) ligeiramente turva

Dia 16-6-38 - Pela manhã 38°,3. Tomou uma ampola de Prontosil (0,25) e um comprimido (0,50). Á tarde' 39°,7; pulso 100; uma ampola de Prontosil (0,25) e um comprimido (0;50). Punção lombar (20 cc.) turva

Dia 17-6-38 - Temp. 36°,8; pulso, 80 pela manhã. ã tarde: 37° e pulso 92. Tomou 2 ampolas de Prontosil (0,50) e 3 comprimidos (1,50). Punção lombar (20 cc.) turva.

Dia 18-6-38 - Pela manhã 38°,3 e 94 de pulso. A' tarde 37°. Tomou 2 ampolas de Prontosil (0,50) e 3. comprimidos (1,50). Punção lombar levemente turva. Dôres. de cabeça cessaram; a irritabilidade diminuiu assim como a rigidez da nuca e o Kernig. Exame bacterioscopico e cultura do liquor demonstraram: "citologia incontavel, predominando neutrofilos. já contem maior numero de linfocitos em relação ao ultimo exame. Exame diréto: raras cadeias de estreptocócos, sendo que algumas lisadas. Cultura: estreptocóco hemolitico".

Do dia 18, em deante, até dia 25, a temperatura oscilou na linha de 37°, tendo a doentinha tomado, tão sómente, 3 comprimidos de Prontosil por dia, sem qualquer outra medicação. O estado geral da paciente melhorou dia a dia, voltando a alimentar-se bem. No dia 25 realisamos o fechamento da ferida operatoria e foi praticada uma punção que forneceu liquido praticamente claro e que ao exame revelou: "Citologia: 240 celuIas por mm'3., sendo neutrofilos 54%, e linfocitos 46%. Exame bacterioscopico: negativo. Cultura: negativo após 48 horas de incubação". Do dia 25 em deante a doente tomou um comprimido (0,50) de Prontosil por dia e durante 10 dias.

Alta curada em 30-6-38

O tratamento da meningite septica otogenica, até os ultimos anos, sempre falhou.

Em 1912, o Prof. Brieger,(1) de Breslau, falando sobre a curabilidade da meningite otogenica, após ter passado em revista numerosos casos clínicos e exposto o metodo e os resultados de sua experimentação em macacos, concluiu seu relatorio com as seguintes palavras: "Meu ponto de vista permanece o mesmo que já tinha ha muitos anos, isto é, até.agora o meio, o mais ativo, no tratamento das meningites é a ligação entre a erradicação do fóco primitivo e as punções lombares repetidas, afim de diminuir a pressão intracraneana".

Saltando para 1934, Dwyer,(2) relatando, perante a Sociedade Americana de Otologia, sobre o estado atual do tratamentodas meningites otogenicas, afirma ser esta parte do relatorio difícil de atacar, pois os diferentes processos de tratamento, até então empregados, eram de resultados muito confusos e decepcionantes. Em 384 casos de meningité, observados em seus 2 7 anos de vida profissional, Dwyer assistiu a 16 curas.

A gravidade de uma meningite decorre da especie microbiana causadora. Nessa parte todos são concordes em afirmar que, na agressão meningéa otogenica, o estreptocóco é o mais temido.

H. Preysing (3), em 1912, no Congresso dos Otologistas Alemães, reunido em Hannover, depois de citar numerosas esta tisticas de diversos autores, disse: -Por tudo isso deve-se, ainda, hoje, dizer que a infecção estreptocócica das meninges apresenta muito peior prognostico que a causada por outros germens".

Neste mesmo Congresso, o Prof. Kõrner, de Rostock, referindo-se, em discussão, ás meningites a estreptocócos, diz: "Observo, aqui, a confirmação de minha afirmativa que a meningite a estreptocóco quasi não é curavel, dos seis casos apresentados por Brieger, nenhum curou-se, quando teve como causa o estreptocóco ".

Saltando para 1935, observamos que o mesmo pessimismo perdura. Gray (4) afirma que, felizmente, o numero de casos de meningite estreptocócica é relativamente pequeno. Em uma estafante revisão da literatura, Gray coleciona, no periodo de 1901 a 1935, sómente 66 casos curados de meningite estreptocócica. Considerou uma mortalidade aproximada de 97 %.

Como que por encanto, sem duvida, de 1936 para cá o prognostico da meningite estreptocócica otogenica desanuviou-se. A introdução, na quimioterapia, dos preparados sulfamidicos, corados inicialmente, incolores modernamente, transformou completamente a marcha mortal da meningite estreptocócica. Não querendo nos estafar citando os inumeraveis casos de cura de meningites estreptocócicas, que ultrapassam, em menos de 3 anos, duas centenas, publicados pela literatura mundial, no entanto é sempre interessante citar a opinião impar, na materia, de Appelbaum (5), da Divisão de Meningite do Departamento de Saude de Nova York.. Diz, Appelbaum, que durante os 28 anos de existencia da Divisão de Meningite, a mortalidade dos casos de meningite es treptocócica foi sempre alta. Até fins de 1936, dos 274 casos de meningite a estreptocócos registrados, sómente 15 curaram-se. Dessa epoca para cá, o mesmo A. relata 26 casos de meningite a estreptocócos hemolyticus com 21 curas e 5 mortes.

Impressionante e demonstrativa é, tambem, aquela estatistica de Trachsler (cit. in 6) que em 28 casos de meningite a estreptocóco, 21 deles foram tratados em periodo anterior ao aparecimento dos preparados sulfamidicos com uma unica cura e, os 7 ultimos, após o emprego terapeutico dessa droga com 4 curas.

Comentando, por alto, o que se tem feito no campo terapeutico das meningites, excepção, é claro, das meningites epidemica, sifilitica e tuberculosa, podemos observar os esforços ingentes de nossos antepassados em combater um mal fatalmente irremediavel. Um dos fatores que mais contribuiram para a ineficacia dos processos terapeuticos adotados foi, sem duvida, a pobreza dos conhecimentos bacteriologicos, dificultando, ás vezes, um diagnostico precoce, e falhando quasi sempre na classificação dos microorganismos, retardando o fornecimento, ao padecente desse mal, dos anticorpos necessarios ou uma sôroterapia especifica.

Por outro lado, os sôros, especificos ou polivalentes, nem sempre possuiam um poder anti-bactericida elevado e eram quasi sempre de teôr opsonico minimo.

O tratamento das meningites septicas que dominou os principios desse seculo foi o cirurgico. No entanto, uma resalva nesse capitulo da cirurgia das meningites: não devemos incluir aqui a erradicação, quando possivel, do fóco primitivo,, ponto de partida forçado para toda terapeutica racional.

O tratamento primitivo e que foi o de escolha por muito tempo, consistiu na drenagem ampla dos espaços sub-arachnoidêos e a lavagem do mesmo por irrigações antissépticas.
Inumeros são os processos cirurgicos que tentam, baseados em ampla drenagem da circulação cefalo-raquideana, aliviar a pressão intra-craneana e esterilizar as meninges. Todos eles são se melhantes quanto á sua finalidade, variando sómente na técnica cirurgica e vias de acesso.

Eagleton (7), o incansavel batalhador no campo da cirurgia nervosa, foi um fervoroso adepto da cirurgia nas meningites. De todos é conhecida a sua conduta cirurgica, nas meningites septicas, procurando num diagnostico certo localizar o ponto de entrada da infecção nas meninges e daí drenar os lagos cefalo-raquideanos quando da fase localizada da meningite. A drenagem da cisterna basal, translabirintica, quando da infecção meningéa atravéz conduto auditivo interno; a drenagem das expansões laterais da cisterna interpeduncularis, sobre a face posterior do rochedo, principalmente quando a infecção caminhou das proximidades do seio sigmoidêo; e a drenagem da cisterna magna, isolada ou combinada com as anteriores, fechando-se assim o circuito intercomunicante dos lagos cerebrais.

Coadjuvando essa terapeutica audaciosa, Eagleton executa a ligadura da carotida primitiva do lado afetado procurando evitar, dessa maneira, que a carotida pulse em seu trajéto basal, favorecendo a propagação da lesão purulenta, localizada, de uma cisterna á outra e melhorando, até certo ponto, a tensão intracraneana.

Rainey e Alford (8) executam a laminectomia na região lombar e incisam a dura. Um tubo de borracha é preso aos labios da dura.

Dandy (9) trepana a cisterna. magna e drena-a por meio de um tubo de borracha de demora. Com esse tratamento, 3 de seus 4 casos curaram-se.

Ultimamente, em 1936, Ferris-Smith (10) preconizou a drenagem da cisterna pontina por meio de uma operação algo audaciosa. Transpalato ou pela via nasal, Ferris-Smith trepana o basiesfenoide dando livre escoadouro ao liquido purulento que se acumula na cisterna pontina.
Comentando, por alto, a conduta cirurgica desses diferentes autores, as mesmas não satisfazem quanto ao fim que as determinam. As simples punções lombares ou altas, cisternas, visando diminuir a tensão reinante nos espaços sub--arachnoidêos, aliviando o paciente de dôres de cabeça insuportaveis, quando executadas com técnica, retirando pequenas quantidades de liquor e repetidas vezes ao dia, preenchem de sobejo essa sua finalidade.

Poderiam argumentar em ser a punção simples insuficiente, principalmente nas meningites adeantadas, com liquor viscoso. Nesses casos, no entanto, pensamos, nem as drenagens permanentes alargadas das cisternas diminuirão a tensão nos ventrículos, pois os orifícios de Luschka e Magendie obturar-se-ão, sobrevindo o exito letal. Aqui, só as trepano-punções ventriculares darão resultado que, no entanto, não evitarão a morte do paciente.

As drenagens permanentes seriam de efeito salutar quando se quizesse fazer verdadeiras lavagens dos espaços sub-arachnoidêos com soluções antisépticas. Como veremos adiante, entretanto, essa terapeutica química é de resultados precarios pois age mais irritando do que esterilizando as meninges.

Poder-se-ia argumentar, ainda, que a perda permanente de liquor estimularia a néoformação de quantidade dupla ou tripla do mesmo, processando-se, dessa maneira, uma verdadeira lavagem fisiologica dos espaços sub-arachnoidêos.

Esse efeito benefico não se processaria, no entanto, pois essa lavagem continua afastaria para o exterior todas as defesas naturais organizadas, quer fornecidas pelo sangue quer originadas in situ.

Todos esses processos de drenagem ampla do liquido cefaloraquideano têm contra si, alem de estatísticas inteiramente desabonadoras, o grave. inconveniente dessa verdadeira sub-arachnoidostomia que veícula germens em ambas direcções.

Num grupo aparte desses diferentes processos enumerados, que procuram, drenando para o exterior o liquor purulento, esterilizar as meninges, proporcionando uma verdadeira lavagem dos espaços sub-arachnoidêos, existe um metodo muito interessante, meio cirurgico, pois proporciona o esvasiamento abundante do liquor, e meio físico pois. utilisa-se das variações artificiais da pressão dos líquidos humorais. Referimo-nos ao processo da drenagem espinal forçada, ideado por Kubie, para o tratamento de diferentes afecções do sistema nervoso central inclusive as meningites septicas.

Em 1919, Weed eMckibbon (cit. in 11) demonstraram que a injecção endovenosa de uma solução hipotonica aumenta a pressão intra-craneana. Em 1923 e 1924 Weed determinou que a injecção endovenosa, em animais, de uma solução hipotonica, determina hydrosis do sistema nervoso central. As transformações observadas foram as seguintes; hydrosis das celulas do plexo coróide, coleção de liquido nos espaços perineurais, dilatação dos :canais peri-vasculares que vão ter aos espaços sub-arachnoidêos e aumento da pressão intra-craneana.

Justamente nesse ponto em que ficaram os classicos trabalhos de Weed é que Kubie (12) retomou a questão demonstrando que, si uma solução hipotonica fôr injectada na corrente sanguinea de um animal, ocasionará um aumento da pressão endocraneana e acentuada hidratação do sistema, nervoso central. Si, entretanto, uma agulha fôr introduzida no espaço sub-arachnoidêo e liquido cefalo-raquideano, de pressão aumentada, fôr drenado, não haverá aumento da pressão endocraneana e nem se processará o encharcamento do sistema nervoso central. "E' evidente, conclue Kubie, que o abaixamento da pressão osmotica sanguinea com uma solução hipotonica, produz uma transsudação do liquido dos capilares na zona peri-vascular e peri-neural em toda superfície do sistema nervoso central, e que pela drenagem do liquido cefalo-raquideano uma livre fuga desse transsudato processar-se-á atravez a via de menor resistencia'.

Kubie consegue executar esse seu processo administrando, por via endo-venosa, de um a 3 litros de uma solução hipotonica de cloreto de sodio a 0,45 %. Quanto á drenagem - varia no tempo necessario. Desde as punções, lombares repetidas, com -duração de uma hora, até á drenagem continua por muitas horas ou, como em certos casos, por muitos dias.

O principio de Lawrence Kubie é engenhoso, tanto mais quanto leva a grande vantagem sobre as punções simples de, alem de tornar possivel uma queda da hipertensão craneana, executa a verdadeira esterilização não só dos espaços sub-arachnoidêos, como das mais reconditas regiões do tecido nervoso pela drenagem peri-vascular e peri-neural forçada.

Entretanto os seus resultados não são animadores e as estatisticas são pauperrimas a respeito. Como afirmou Kubie, em 1934, é mais facil falar a respeito de suas contra-indicações do que de suas indicações.

Uma de suas maiores contra-indicações consiste na presença de qualquer lesão em que o liquor depois de filtrado atravez dos capilares não possa ser drenado para o exterior. Os abcessos cerebrais são pois contra-indicação fechada. Igualmente, todas as lesões que bloqueiam o aqueduto de Sylvius ou as cisternas basais, inclusive um liquor excessivamente purulento, constituem contraindicação formal, pois acarretariam, mais rapidamente, a morte do paciente por um hídrocefalo.

As hemoculturas devem ser negativas, pois do contrario, levariamos, constante e forçosamente, novos contingentes de micro organismos do sangue para os espaços sub-arachnoidêos.

Finalmente, alem de outras contra-indicações, é necessario um controle cuidadoso sobre a dosagem e maneira de administrar as injecções endovenosas de solução hipotonica para evitarmos o serio acidente da hemolise dos globulos vermelhos.

Comentando os processos quimioterapicos, empregados até 1935, no tratamento da meningite septica, vamos observar que aos poucos todos eles caíram em desuso ou não passaram da simples fase experimental, pela ineficacia de cada um em separado ou combinados entre si. O Prof. Kolmer (13), lente de Bacteriologia da Universidade de Pensylvannia, foi um incansavel experimentador, no entanto, chegou ás seguintes conclusões: "Com tais resultados, de sua experiencia, diz Kolmer, abandonei todas as esperanças de conquistar a cura das meningites septicas pela quimio e bioterapia ou a combinação de ambas, até o tempo da descoberta de agente anti-pneumo e anti-estreptocócico mais poderoso, voltando minhas vistas para os metodos de drenagem".

De 1920 a 1929, Kolmer experimentou, em meningites experimentais do cão, o uso endo-venoso da ethylhydrocupreina hydrochlorica (optoquina), mercurio-cromo, metaplhen, violeta genciana, acridina, acriflavina, rivanol e o complexo iodado de Pregl, todos sem o menor efeito quanto ao prognostico quodvitam.

Com injecções intra-carotideas, em ambos os lados, de uma mistura de sôro anti-pneumocócico e optoquina, acompanhada de injecção na cisterna magna, conseguiu, Kolmer, salvar a vida de cães portadores de meningite experimental pneumocócica. No entanto, o mesmo processo, em relação ao estreptocóco, falhou por completo.

E claro que todas essas substancías quimicas combatem eficazmente a toxemia e bacteriemia, mas são distituidas de efeito sobre a evolução e prognostico da meningite septica experimental.

Passando á soroterapia, os brilhantes resultados obtidos pelo sôro anti-meningocócico não se repetiram, infelizmente, em relação ás outras diferentes formas de meningites septicas. Excepção feita do sôro anti-escarlatinoso, os outros anti-sôros não são potentes em face da supuração das meninges.

Casos existem, publicados, principalmente, na literatura franceza, dos efeitos beneficos do sôro anti-estreptocócico de Vincent nas meningites septicas.

As transfusões e imunotransfusões repetidas são citadas como de efeito benefico. Nos casos de meningite em que coexista um teôr sanguineo abaixado ou mesmo a _septicemia, as transfusões são, forçosamente, indicadas.. Na America do Norte elas tiveram o seu dia.

De 1935 para cá, hoje portanto, podemos afirmar que a meningite otogenica estreptocócica possue a sua terapeutica especifica.

A triplice orientação, de, remover o fóco primitivo, quando possivel, a administração racional dos preparados sulfamidicos e as punções lombares repetidas, resolve, na maioria das vezes, com a cura, a supuração estreptocócica das meninges.

Casos existem, no entanto, em que a infecção espalhandose ás meninges pela via vascular ou pelas vias pré-formadas, é de curso rapido e mortal, sendo a remoção do fóco primitivo improficua.

As outras manobras cirurgicas maiores têm o inconveniente, ás vezes, de removerem os anti-corpos já constituidos, espalharem a infecção para outras regiões sãs, em suma, quebrarem todas barreiras de proteção erguidas pelas defesas organicas.

As vias de introdução dos preparados sulfamidicos são a intramuscular e a oral. Não parece haver vantagem na introdução do preparado, dirétamente, nos espaços sub-arachnoidêos. Os preparados sulfamidicos incolores ou corados, são distituidos de acção irritativa sobre as meninges, no entanto, desde que ficou demonstrado a alta concentração sulfamidica do liquido cefaloraquideano, após a sua administração per os, não se deve utilisar a via raquideá.

Nas crianças, nas pessôas sofredoras de hipo ou anacloridria, a via gastrica retarda a assimilação do produto, sendo aconselhavel, nesses casos, a administração de algumas gotas de acido cloridrico oficinal.

Tratando-se de molestia mortal, a meningite estreptocócica, não devemos considerar o capitulo das contra-indicações dos preparados sulfamidicos, mas sim o de suas incompatibilidades. Contra-indicações, pensamos, não as devem existir, pois qualquer que seja o estado precario do paciente, a nossa terapeutica deverá visar, sempre, a meningite.

Quanto ás incompatibilidades, as principais são os derivados sulfurados, pois devemos evitar o aumento do teôr sulfurado no sangue, evitando-se, assim, uma sulfohemoglobinemia. Os purgativos salinos são, portanto, proscritos.

De um modo geral, é de bom aviso não se administrar conjuntamente com os preparados sulfamidicos, outros produtos de acção toxica conhecida, pois a toxicidade dos primeiros é, ainda, muito pouco conhecida.

Quanto á posologia desses preparados a literatura já regista farta messe de trabalhos fornecendo verdadeiros esquemas de tratamento.

No entanto achamos que a quantidade de medicamento a adminstrar varia, como afirma Oram Kline (14), com a idade, peso, gravidade da infecção e tolerancia do paciente ao mesmo.

Esses esquemas terapeuticos fornecidos pelos autores extrangeiros, parece-nos, não nos serve.

As doses por nós administradas, e com exito, encontram-se muito aquem da estabelecida pelos mesmos. E' muito provavel, mesmo, que lidamos, aqui, com correntes menos virulentas de estreptocócos. Mas tambem é certo que com outras terapeuticas esses casos evoluiriam fatalmente para a morte.

Long e Bliss (15), em 1937, afirmam que grandes doses, de solução de Prontosil, devem ser administradas durante as primeiras 24 horas. Individuos pesando acima de 45 quilos devem receber, por quilo de peso e por dia, 2 cc. Pesándo acima de 70 quilos, devem receber 1,5 cc. por quilo de peso e por dia.

Essa dosagem deverá ser mantida até as culturas tornaremse estereis.

Em seu ultimo relatorio, de maio de 1938, Appelbaum mostra-se mais comedido, achando que os resultados são melhores quando a droga é administrada em doses fraccionadas e em menor espaço de tempo. Nas crianças, esse A., administra 5 cc. de solução de Prontosil de quatro em quatro horas; nos adultos, 10 cc. Conjuntamente 5 a 15 gramas de sulfanilamido per os. Essa combinação, segundo Appelbaum, foi a que melhores resultados proporcionou.

A nossa dose maxima, em casos de meningite otogenica a estreptocócos hemolyticus, não passou de 10 cc. de solução de Prontosil de 12 em 12 horas e 1 gr. 50 de sulfanilamido per os.

Em suma, o tratamento deve manter um teôr elevado de concentração do preparado nos humores organicos. A dosagem deve ser controlada, tambem, pelas culturas. Uma maior demora em crescimento de colonias, de uma cultura para a anterior, bem como a presença de menor numero de colonias ou intensa fagocitóse dos germens, são dados que nos conduzirão a manter ou diminuir a dose do medicamento.

Finalmente, quanto aos acidentes do tratamento devidos ás propriedades toxicas do preparado, os principais que devem ser conhecidos, são: no sistema hematopoiético: a anemia aguda hemolitica e a agranulocitose. Nesses casos a terapeutica deverá ser sustada e aplicadas as transfusões imediatamente. A dispnéa, devida á acidosis, é previnida, de acordo com Appelbaum, administrando bicarbonato de sodio e o tratamento sulfamidico não deverá ser interrompido.

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(1) BRIEGER, PROF. - Zu Heilbarkelt der otogenen Meningitis - Deuts. Ot. Gesel. 1912, pag. 77.
(2) DWYER; J. G. - The present status of the treatment of meningitis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 43 :689-691, 1934.
(3) PREYSING, H. - Bericht uber die Heilbarkeit der otogenen Meningitis. Deuts. Ot. Gesel. 1912, pag. 23.
(4) GRAY, A. J. - Streptococcic Meningitis - J.A.M.A. 105:92, july, 1935.
(5) APPELBAUM, E. - Sulfanilamide and related compounds in the treatment of meningitis secondary to ear and sinus infections. The Laryngoscope 48: 482-497, july, 1938.
(6) CAWTHORNE, T. Streptococcal meningitis. Sulphanilamide in its managements. The Lancet 234 : 304, Feb., 5, 1938.
(7) EAGLETON, W. P. - Otitic meningitis -- J.A.M.A. 87 : 1544, Nov_ 6, 1926.
(8) RAINEY, W. R. and ALFORD, L. B. -- The treatment of septc meningitis by continuous drainage. J.A.M.A. 81 : 1516-1518, Nov_ 3, 1923.
(9) DANDY, W. E. --- The treatment of staphylococcus and streptococcus meningitis by continuous drainage of the cisterna magna. Surgery, Gynecology and Obstetrics 39 : 760-774, Dec., 1924.
(10) FERRIS-SMITH - - in J.A.M.A. 107: 189, 1936.
(11) RETAN, G. M. - Forced apinaidrainage in its relation to infectiona of the central nervous system. J.A.M.A. 99 : 826-830, Sept., 3, 1932.
(12) KUBIE, L. - Forced drainage for the treatment of meningitis secondary to ear and sinus infectiona. Annals.of Otology, Rhinology and Laryngology 4.3: 692-701, 1934.
(13) KOLMER, J. A. - Pneumococcus and streptococcus meningitis. Chemotherapy and serumtherapy, with special referente to newer methods. J.A.M.A. 92: 874-877, march, 16, 1929.
(14) KLINE, ORAN - Meningitis of otitic crigin. Arehives of Otolaryngology 27: 739, 1938.
(15)LONG and BL155 - in J.A.M.A. 108: 32, 1937.
(*) Trabalho apresentado ao 1.o Congresso Brasileiro de O.R.L. reunido no Rio de Janeiro de 2 a 9 de Outubro de 1938.

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