Versão Inglês

Ano:  1939  Vol. 7   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 27 a 32

A ODYSSÉA DE UM DENTE DO SISO (*)

Autor(es): DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO

Santos

Ultimo elemento da dentição humana definitiva a installar-se nas arcadas mastigadoras, costuma o terceiro molar fazer sua apparição acompanhada muito frequentemente de incidentes, variaveis ao infinito. Numa escala que vae desde o simples desvio de implantação até as mais graves complicações para a bocca e os orgãos da vizinhança, assignala-se muitas vezes o periodo do nascimento daquelle dente por immensa serie de manifestações morbidas, já sufficientemente estudadas em livros e revistas. Basta citar, entre outros trabalhos, a monumental obra de George Winter, intitulada "PRINCIPLES OF EXODONTIA AS APPLIED TO THE IMPACTED MANDIBULAR THIRD MOLAR" , editada em 1926 nos Estados Unidos da America do Norte. Trata-se dum alentado volume de perto de mil paginas, em que o eminente professor da Universidade de Washington descreve minuciosamente tudo quanto diz respeito apenas ao terceiro molar inferior, o mais achadiço, em posição viciosa; dos dentes humanos: casos clinicos de todos os feitios, provas radiographicas completas e a technica cirurgica mais aperfeiçoada para cada especie de anomalia. Mais recentemente, conseguiu C. Bowdler Henry, de Londres, reunir cerca de setecentas observações de perturbações occasionadas pela erupção defeituosa do dente do siso, relacionadas com os dominios da oto-,rino-laringologia. E' talvez a melhor synthese organizada da materia, que já veiu a lume, até o presente, pois colligiu o especialista inglez metade dos casos de publicações esparsas e a outra metade de apontamentos ineditos de varios collegas, que lh'os cederam gentilmente. Tal trabalho foi estampado no "THE JOURNAL OF LARYNGOLOGY AND OTOLOGY", - Vol. 51, nº 5, - May 1936 - London -, sob a epigraphe "MISPLACED WISDOM TEETH AND THE OTORHINO-LARYNGOLOGIST". Diante de tão farta cópia, seria estultice de minha parte trazer a publico uma modesta observação de disturbios provocados por um terceiro molar mal implantado, si não fôra certa particularidade que a põe em relevo: a verdadeira odysséa descripta pelo elemento dentario, desde o instante em que foi tentada, pela primeira vez, sua extracção, até a phase final de sua eliminação. Passo a narrar, em seguida, as peripecias por mim acompanhadas, expondo na integra o que tive opportunidade de fazer.

OBSERVAÇÃO - Gracinda C. C., branca, casada, com 26 annos de idade, residente em Praia Grande (E. F. Juquiá), procurou, em Santos, no dia 10-06-1936, um cirurgião-dentista para tratar de certo processo fistuloso localizado ao nivel do 1º premolar superior esquerdo, julgando-o estar relacionado com determinada cacosmia subjectiva que a incommodava periodicamente, sobretudo quando se resfriava. Enviada ao radiologista, este apurou infecção apicial do aludido premolar, que foi, sem demora, extrahido, e inclusão parcial, em situação obliqua, do terceiro molar superior homologo. Cerca de um mia depois foi tentada, pelo mesmo dentista, a avulsão do siso em apreço. Após varias manobras infructiferas, sentiu aquelle profissional, num dado momento, desapparecer o dente, suppondo então que a paciente o houvesse deglutido. Sondado o alveolo, nenhum vestigio mais notou da presença do fugitivo. Sequencias operatorias sem novidade, mas a cicatrização da ferida não se processou integralmente: permaneceu um trajecto fistular por onde se eliminava, de maneira intermittente, secreção com máu gosto. Algum tempo depois, prazo este que a doente não me poude precisar, ao examinar, um bello dia, a bocca ao espelho, verificou ella que o dente em questão voltara á primitiva posição. Procurado de novo o dentista citado, tentou ente, pela segunda vez, arrancá-lo. Identico acontecimento se manifestou: sumiu-se novamente o malfadado siso, deixando desapontado o operador, que resolveu, nessa emergencia, enviar a paciente ao oto-rhino-laryngologista. No dia 16-10-1936, veiu ella ter á minha consulta. Examinando-lhe a cavidade buccal, encontrei apenas profunda fistula no ponto correspondente á implantação do terceiro molar superior esquerdo. A' rhinoscopia anterior, nenhuma secreção no segundo meato ou alteração outra foi vista. Sómente a diaphanoscopia de Heryng revelou completo obscurecimento do seio maxillar esquerdo, contrastando com absoluta transparencia do opposto e dos frontaes. Não se queixava a doente de nenhum mal-estar. Remetti-a, em seguida, ao radiologista. O laudo deste confirmou a existencia de sinusite maxillar chronica, á esquerda, e mais a presença do siso migrador no interior do antro enfermo, deitado no soalho do mesmo. Em face desse resultado só me restava um caminho: indicar a operação de Caldwell-Luc, com o duplo fim de eliminar o intruso e tratar a sinusite. Acceita minha proposta, ficou assente realizá-la logo que cessasse o fluxo catamenial, sobre vindo exactamente nessa occasião. Quarenta e oito horas após, voltou inesperadamente a observada ao meu consultorio para communicar-me que o dente reapparecera na bocca, desta vez porém em situação invertida: com as raizes para baixo. Verificado por mim o facto, acompanhei-a pessoalmente a um dentista- radiologiata, afim de documentar o flagrante, batendo-se uma chapa intra-buccal. Acto contínuo, foi realizada a extracção sem o menor traumatismo, mercê de um movimento envolvente com alavanca apropriada. O dente estava inteiramente desprovido de qualquer tecido outro. Abro espaço agora para as gravuras que mostram as successivas mudanças de posição, a saber: a) - estado anterior á primeira tentativa de arrancamento (fig. 1) ; b) - o dente no soalho do seio maxillar esquerdo (fig. 2 e 3); c) - a ultima postura tomada, inteiramente opposta á normal (fig. 4).

Eliminado o dente da fôrma pela qual expuz linhas atrás, resolvi então investigar o conteúdo do seio maxillar esquerdo e a correlação existente entre elle e a zona de implantação do referido siso. Pratiquei, de inicio, a puncção diameatica, lavando a cavidade com sôro physiologico. O liquido circulou sem difficuldade. trazendo de volta discreta secreção muco-purulenta. No instante em que injectei as primeiras porções sentiu a paciente certa pressão ao nível do alveolo correspondente ao terceiro molar. Entretanto, não houve passagem franca do mesmo para a bocca, nem fluiu secreção de vulto pela fistula. Deliberei, a seguir, realizar radiographias enchendo previamente a cavidade com iodipina a 40 %. Revelaram estas grande redução da luz do antro, a denotar alterações pronunciadas do revestimento mucoso, como se pôde apreciar nas gravuras que intercalo em seguida. (figs.5, 6 e 7).

Nada mais restava após isso do que recorrer á operação de CaldwellLuc, conforme já ficára estipulado. Preparada a doente, trepanei o seio maxillar, sob anesthesia lóco-regional, no dia 12-11-1936. . Desnudada a fossa do canino, notei, correspondendo ao alveolo do 1." premolar, extrahido alguns meses antes, determinado processo inflammatorio osseo, com o aspecto macroscopico de cysto dentario radicular. Aberta a cavidade, havia pequena quantidade de muco-púa, a banhar a mucosa profundamente modificada ao nível da metade inferior, com degenerações poliposas e cysticas. Removidas taes fungosidades, verifiquei então o trajecto communicante entre o antro e o alvado do siso migrador, o qual foi convenientemente curetado. Completada a intervenção com a ampla contra-abertura nasal, decorreu o post-operatorio sem nada digno de menção, vindo tudo a normalizar-se dentro do prazo habitual. Apenas a occlusão completa da fistula demorou um pouco. Antes de passar ás considerações que desejo tecer em torno do caso, devo declarar não ter sido feito o exame histopathologico da mucosa doente, por motivos superiores á minha vontade.

COMMENTARIOS: Encerra a observação relatada certa singularidade, que merece focalizada: o deambular repetido do dente do siso, partindo do rebordo alveolar para o interior do antro de Highmore e vice-versa. Tal facto se explica, a meu vêr, do seguinte modo: possuia o sinus desenvolvimento bastante accentuado, o que verifiquei ao trepaná-lo. Tornava-se assim muito reduzida a distancia medêante entre sua parêde inferior e a zona de implantação do alludido elemento dentario. Por outro lado, as alterações do revestimento sinusal, anteriores á primeira tentativa de extracção, possivelmente na dependencia do premolar infectado, contribuiram para diminuir a resistencia do osso nesse ponto, facilitando desta fôrma a penetração intempestiva do terceiro molar naquella cavidade, no acto da avulsão. Ao realizar tal incursão, recalcou o dente o tecido inflammatorio, sem perfurá-lo, o que se deduz da inexistencia de franca communicação entre o espaço livre do antro e a fistula, evidenciada pela falta de circulação do liquido através desta ultima, quando injectado naquelle. A compressão exercida pela massa de fungosidades, combinada com a propria gravidade, foi sufficiente para fazê-lo voltar, duas vezes, pelo mesmo caminho de entrada, dando-se por fim completa inversão. Culmina ahi a curiosidade do successo.

Antes de concluir, desejo dizer mais algumas palavras sobre o accidente operatorio occorrido, adduzindo outros exemplos singulares de migração do siso durante tentativas de extracção. Declara Bowdler Henry, no trabalho por mim citado de inicio, que é a perfuração do seio maxillar a mais encontradiça e menos grave das complicações resultantes de taes manobras infelizes. Cita, então, varias observações que lhe chegaram ao conhecimento. Narra, a seguir, um communicado recebido das Colonias, em que certa mulher procurara o especialista dizendo ter um terceiro molar superior encravado por detrás do globo ocular. O dentista desalojara-o e perdera-o de vista. Provas radiographicas, realizadas em seguida, localizaram-no na espessura do musculo temporal, acima da arcada zigomatica, donde foi retirado por meio d'uma incisão feita no couro cabelludo. O deslocamento do dente em questão para o amago dos tecidos molles circunjacentes é, de preferencia, verificado ao nivel da arcada inferior. Mais dois instructivos relatos desta eventualidade encontram-se como fecho do estudo do autor londrino. Um homem de 40 annos submetteu-se á extracção, sob anesthesia geral, dos tres molares direitos da mandibula. Ao ser apprehendido o ultimo, sumiu-se este, suppondo o cirurgião que tivesse sido deglutido. Certo mysterio envolveu o acontecimento: nem o desapparecido surgiu, posteriormente, nas fé zes, nem se evidenciou ao exame radiographico da região. Ao cabo de seis meses, soffrendo de tonsillite do mesmo lado, procurou o paciente ò oto-rhino-laryngologista, e nessa occasião cuspiu o referido dente que se achava alojado numa crypta amygdaliana. Menos feliz que o precedente, foi a moça de 26 annos, cujo siso inferior, durante uma avulsão desastrosa, praticada em plena crise inflammatoria aguda, se escondeu por detrás do. pilar anterior da amygdala, deixando a suspeita de ter descido para o estomago. Amainada a tormenta, tempos depois descobriram o fugitivo por meio dos raios X e o extrahiram através d'uma fistula do véu do paladar. Oito dias mais tarde, quando tudo já parecia normalizado, sobreveiu meningite septica, que acabou por determinar a morte, exactamente 54 dias após a deslocação inicial do dente.

Fig. 1


Fig. 2


Fig. 3


Fig. 4


Fig. 5


Fig. 6


Fig. 7

ZUSAMMENFASSUNG

DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO - "Die Odyszee eines Weisbeitszabnes ".

Der Verfasser berichtet ueber den Fall einer 26 jaehrigen Frau, die sich an einen Zahnarzt wandte, um sich den dritten linken oberen schief gewaclhsenen Backenzahn ziehen zu lassen. Nach mehreren erfolglosen Versuchen, verschwand der Zahn ploetzlich, sodas angenommen werden musste, dass der Zahn verschluckt werden war. Spaeter erschien er jedoch an derselben Stelle.Der Versuch wurde wiederholt, jedoch der Zahn verachwand neuerdings. Die Patientin wurde dem Verfasser zugeleitet, der sie roentgen liess und auf diese Weise festatellte, dass sich der Zahn im Innern der linkeren Backhoehle befand. Bevor der Verfasser einen Versuch unternehmen konnte um den Zahn "via transmaxilar" zu entfernen, erschien dieser wieder in der Zahnhoehle, dieses mal mit der Wurzel nach unten Hinzufuegung weiterer Erlaeuterungen.

RESUME

DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO - "L'odyssée d'une dent de sagesse".

L'A. rapporte le cas d'une femme, agée de 26 ans, qui a cherché le dentiate pour 1'avulsion de Ia troisième molaire supérieure gauche, dont l'implantation était anormale. Le dentiste ensaie 1'extraction, mais Ia dent disparait et on a 1'impression qu'elle a été avalée. Quelque temps après, I'organe se présente de nouveau. Le dentiste fait un autre essai, mais inutilement. La malade est alors amenée a 1'A., qui demande des radiographies. On vérifie que Ia dent se trouve au dedans du sinus maxillaire. L'opération est conseillée, mais, quelques jours après 1'examen, Ia dent se montre de nouveau dana son alvèole, cette fois en position inverse, c'est-àdire, les racines en bas, ce qui permet I'avulsion.

L'A. fait une étude détaillée de ce cas, en le régardant sous le point de vue des anomalies d'évolution et de position de Ia dent de sagesse.

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(*) Trabalho apresentado ao 1ºo Congresso Brasileiro de Oto-Rhino-Laryngologia, reunido no Rio de Janeiro de 2 a 9 de Outubro de 1938.

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